中醫(yī)診斷學(xué)下篇診斷綜合運用課件

中醫(yī)診斷學(xué)

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診斷綜合運用中醫(yī)診斷學(xué)

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診斷綜合運用1第十一章診斷思路與方法第一節(jié)病情資料的綜合處理第二節(jié)診斷思維的一般方法第三節(jié)主癥診斷思路第四節(jié)證候診斷思路第五節(jié)疾病診斷思路第十一章診斷思路與方法第一節(jié)病情資料的綜合處理2第一節(jié)病情資料的綜合處理一、病情資料的完整性和系統(tǒng)性完整性：病情資料盡可能完整、全面。不完整或過于簡單，則容易造成漏診、誤診。系統(tǒng)性：指病情資料的條理化。若雜亂無章，主次不明，則難以下診斷結(jié)論。措施：必須牢固樹立整體審察的觀念，四診合參，不可偏廢。還要結(jié)合必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查或?qū)？茩z查。對病情資料必須進(jìn)行綜合歸納整理，使之條理清晰、主次分明。第一節(jié)病情資料的綜合處理一、病情資料的完整性和系統(tǒng)性3二、病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性

病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性是臨床正確診斷的關(guān)鍵。其影響因素有主觀和客觀兩個方面：主觀因素：1、醫(yī)生應(yīng)防止主觀性和片面性，避免先入為主的主觀臆或暗示；實事求是，對病情資料既不夸大，也不縮小，分級量化盡量準(zhǔn)確，不能含混，似是而非。2、由于受年齡、文化程度、表達(dá)能力、心理因素及神志狀況等因素的影響，病人陳述病情的準(zhǔn)確程度有較大差異，出現(xiàn)不準(zhǔn)、不全、不清、隱晦、夸大等，醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，積極引導(dǎo)、彌補?？陀^因素：指疾病本身或難以客觀表達(dá)，或隱藏而難以發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)一些假象。采取措施：1、準(zhǔn)確應(yīng)用各種診察方法，善于分清病情的主次，透過現(xiàn)象看本質(zhì)；2、合理運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)檢查手段，以彌補直觀感覺的不足。二、病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性4三、病情資料的一致性程度大多數(shù)情況下，病情資料（癥、征、舌、脈等）所提示的病理意義一致，病機統(tǒng)一，所主病證一致，即所謂“脈癥相應(yīng)”，“舌脈相應(yīng)”，“癥舌相符”。說明病證不復(fù)雜，比較單一，容易辨證。然而有的時候，病與癥并不一致，其臨床意義各不相同，體現(xiàn)出疾病的復(fù)雜性，它反映了疾病過程中的某些特殊規(guī)律。其一、病情復(fù)雜。有多種病機同時存在。其二、病情發(fā)展的特殊性，存在因果交替，標(biāo)本相錯，病情發(fā)展不一致。其三、治療措施的影響。應(yīng)認(rèn)真診察，全面掌握病情，熟悉中醫(yī)學(xué)理論，善于分析思考，綜合考慮，全面分析，正確從舍，從紛紜復(fù)雜的病情中把握病證的本質(zhì)。三、病情資料的一致性程度5四、病情資料屬性分類

劃分原則：病情資料在辨病辨證中的意義（作用）和性質(zhì)而定。（一）、必要性資料這類資料對病證的診斷是必備的，缺少這類資料就不能診斷為該病或該證。這類資料一般是該病、證的主要表現(xiàn)。例如：咳嗽之于肺咳??；高熱之于陽明經(jīng)證證；煩躁之于熱擾胸膈證等。但必要性資料并不是排他性資料，即并非該病證所獨有。例如上述之咳嗽亦見于哮病、肺癆等病；高熱亦見于溫病氣分證等各種里實熱證；而煩躁亦見于各種熱證，乃熱擾心神之表現(xiàn)。四、病情資料屬性分類劃分原則：病6（二）、特征（異）性資料此類資料對某一病證的診斷具有確定性的意義，即這種病情資料只見于該病、證，而不見于其他病、證，但此類資料在該病證中又不一定必然出現(xiàn)。例如：便蛔之于蛔蟲??；盜汗之于陰虛；往來寒熱之于半表半里證；日晡潮熱之于陽明腑實證等。另外，特征性資料還包括一些非特異性資料的有機組合，使該組合對某些病證的診斷具有特異性。例如：“四大癥”之于陽明經(jīng)證；惡寒發(fā)熱之于表證等。（二）、特征（異）性資料7（三）、偶見性資料

此類資料在病證中出現(xiàn)率低，可見可不見，診斷意義不大。例如：少陽證之心煩、口渴、腹中痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛證之吐血、衄血；肺氣虛證之畏風(fēng)易感冒等。須注意的是，偶見性資料常提示病證病情的轉(zhuǎn)化，故不可忽視。例如：上述心火亢盛見吐衄，乃熱迫血妄行之征；肺氣虛見畏風(fēng)易感冒，為衛(wèi)外不固之候；若胃脘痛見黑便，則示絡(luò)脈受損；年高者長期干咳少痰，若見痰血，則有肺癌之可能。（三）、偶見性資料8（四）、一般性資料

該資料對任何病證的診斷既非必備，又非特異，僅具有一般診斷意義。臨床所見癥狀大多屬于一般性資料，單獨出現(xiàn)時對任何病證的診斷意義都不大，即缺乏特異性。而當(dāng)這些資料組合在一起時，就具有診斷意義。例如：神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡紅、苔薄白、脈弦緩或濡緩等。若見神疲、乏力、頭暈、少氣、懶言等癥組合在一起同時出現(xiàn)時，則提示為氣虛；若神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困思睡、口不渴、脈濡緩等癥組合在一起時而同時出現(xiàn)時，則又為濕證之征。（四）、一般性資料9（五）、否定性資料這些資料對病證的診斷具有否定性意義，于病證的鑒別診斷尤其重要。如感冒者若“無汗”，則否定風(fēng)熱感冒和傷風(fēng)感冒，一般情況下即為風(fēng)寒感冒；若感冒過程中“不惡寒”，則說明已不再是表證；若感冒“口不渴”，說明不是風(fēng)熱感冒，多為風(fēng)寒?？梢婈幮园Y狀也是病情資料的重要組成部分。

小結(jié)：必要性資料和特異性資料是診斷病證的主要依據(jù)；偶見性資料診斷意義不大，但常可提示病證轉(zhuǎn)化的可能性；一般性資料具有綜合定性的意義；否定性資料則能為病證鑒別診斷提供依據(jù)。（五）、否定性資料10第二節(jié)診斷思維的一般方法一、常用的診斷思維方法（一）、類比法

即對比法，通過已知和未知之間的對比而明確診斷的方法。臨床只要發(fā)現(xiàn)病人的臨床表現(xiàn)與我們掌握的病、證的臨床表現(xiàn)或診斷依據(jù)（或診斷要點）相符合，即可診斷為該病、證。在中醫(yī)癥狀的歸類或抽象中也常常應(yīng)用類比法。如將具有“動搖”特點的證候，或具有游走性質(zhì)的，均歸為“風(fēng)證”。類比法是一種直接的對應(yīng)思維主式，迅速而簡捷，熟練掌握各個病證的臨床診斷要點是采用該法的先決條件。第二節(jié)診斷思維的一般方法一、常用的診斷思維方法11（二）、歸納法即歸類法，對比較復(fù)雜的病情通過歸類分析而明確診斷的思維方法。即將患者的臨床表現(xiàn)按照辨證的基本要素（如病因、病位、病性、病勢等）進(jìn)行歸類，或按病類進(jìn)行區(qū)分，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)。按辨證的基本要素進(jìn)行歸類實際上是一種病機歸類，如浮腫、尿少、舌胖、苔滑等為水液內(nèi)停；神疲、乏力、少氣、倦怠、聲低、懶言、舌淡苔白、脈弱等為氣虛功能減退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉遲弱等為陽虛溫煦失職等等。若患者出現(xiàn)食少、食后腹脹、便溏、神疲乏力、少氣、聲低、舌淡脈弱，前三個癥為脾氣虛功能減退，后面的癥是氣虛，應(yīng)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證分析，可知此證為脾氣虛證；若該病人為女性，又見月經(jīng)過多，崩中漏下不止，則又應(yīng)辨證為脾不統(tǒng)血證。面對眾多癥候，如果遂一進(jìn)行分析，必將雜亂無章，不得要領(lǐng)，無所適從。因此該法是分析復(fù)雜證候較好的方法。（二）、歸納法12（三）、演繹法

對病情進(jìn)行由淺入深、由粗到精的層層深入分析，直到明確診斷的思維方法。再如，根據(jù)臟腑的生理功能來推導(dǎo)其病理變化，也是一種演繹法。又如，臨床上根據(jù)某一疾病的常見證型，選擇其中最符合患者病情的證作為診斷，也是一種演繹方法。（四）、反證法

即否定法。在辨證中通過否定而確定診斷的方法。（三）、演繹法13（五）、模糊判斷法

對眾多不精確、非特異性的癥狀信息，進(jìn)行模糊的綜合評判，從而明確診斷的思維方法。例如氣虛、血虛、濕阻等所表現(xiàn)的癥狀非常多，具有很大的模糊性和不確定性，比如其中的“眩暈”、“麻木”、“腰酸”等。根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論及病證特點，求得近似的結(jié)論，看似不夠精確，但由于它是對各種信息進(jìn)行了綜合分析后作出的評判，因而能從整體上認(rèn)識事物的本質(zhì)。（六）、其他辨證思維方法

其他還有諸如預(yù)測法，即根據(jù)生理病理及病機演變規(guī)律，預(yù)測疾病的變化和預(yù)測新的證型；試探法，通過“診斷性治療”來確診病證。（五）、模糊判斷法14二、診斷的思維線索（一）、以主癥為中心的思維線索（抓住重點）診法：以主癥為中心進(jìn)行臨床資料的收集，有利于診法思路條理清楚，病情資料重點突出、主次分明；辨證：抓住主癥，通過對主癥的辨析，可確定病變位置，提示診斷的大致方向。（二）、全面分析以保證診斷正確（照顧一般）綜合分析，可經(jīng)全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)。結(jié)合主癥進(jìn)行分析，對病證作出總體的判斷。（三）、特殊性癥常是診斷的關(guān)鍵（掌握特殊）某些癥狀對病證診斷具有特殊價值，是診斷的特異性指標(biāo)。二、診斷的思維線索（一）、以主癥為中心的思維線索（抓住重點）15第三節(jié)主癥診斷思路

一、主癥的診斷意義主癥是患者表現(xiàn)的最具有代表性的主要癥狀和體征，通過主癥可以了解診察和辨證的線索，在診斷中具有主導(dǎo)作用。在圍繞主癥進(jìn)行比較和相關(guān)分析的思維中，通過對主癥的辨析，?？纱_定病位和病性。第三節(jié)主癥診斷思路一、主癥的診斷意義16例一：咳嗽：1、確定為主癥：咳嗽明顯，在病人的所有臨床表現(xiàn)中最為突出，病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析：如因受涼而起，病程短，咳聲重濁緊悶，為實；如病程日久，咳聲清輕，為虛。3、伴隨癥狀：有否咯痰及痰的性狀；有否氣喘、胸悶、胸痛、喉癢痛、鼻塞流涕（均為肺系癥狀）；再次了解全身情說，有無寒熱、汗出、以及飲食、二便，舌象、脈象等的情況，有關(guān)病史等。如此則診察有序，線索清楚，不致有重要遺漏，有利于辨證。例一：咳嗽：17黃疸：1、確定為主癥：最易引起病人注意。2、黃疸的辨析：根據(jù)色澤特征，辨其為陽黃還是陰黃。3、辨伴隨癥狀：為濕熱癥狀者為陽黃；屬寒濕癥狀者為陰黃。例二：黃疸：例二：18二、確定主癥的方法1、正確確定主癥主癥是患者表現(xiàn)的一個或數(shù)個最主要的癥狀和體征。主癥的正確確定，依賴扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、熟練的四診技巧、豐富的臨床經(jīng)驗及細(xì)致認(rèn)真的工作態(tài)度，尊重客觀事實，實事求是，不可主觀臆斷。2、明確辨別主癥對于已經(jīng)確定的主癥，須通過仔細(xì)觀察，明確其真實含義（主要是病位、病性等），以利于鑒別診斷。3、詳審主癥特征主癥的特征包括其確切部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、性質(zhì)、加重或減輕的原因及病變的新久緩急等。二、確定主癥的方法1、正確確定主癥19三、圍繞主癥進(jìn)行詢查1、詢查伴隨癥狀主癥的伴隨癥狀，在病理上常與主癥密切相關(guān)，往往可以進(jìn)一步提示主癥的病因病機。2、診察全身其他癥診察全身其他癥狀體征，作全面了解，以免漏診，遺誤病情。臨證之初，可參考“十問歌”內(nèi)容進(jìn)行。3、作相關(guān)的檢查根據(jù)病情需要，作相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，包括體格檢查、實驗室檢查和必要的功能檢查。三、圍繞主癥進(jìn)行詢查1、詢查伴隨癥狀20四、圍繞主癥進(jìn)行診病主癥是疾病診斷的主要依據(jù)，中醫(yī)傳統(tǒng)病名中有很多就是以癥狀作為疾病名稱的，其條件是這些癥狀所含蓋的病種較少，用其主癥即可代表該病，如痛經(jīng)、頓咳、哮、癡呆等。如一個癥狀有眾多病機，可能在十余種甚至幾十種疾病中出現(xiàn)，則不宜作為病名。但如能明確主癥，圍繞主癥進(jìn)行辨證，即可抓住重點，有利于疾病的診斷。四、圍繞主癥進(jìn)行診病主癥是疾病診斷的主要21五、圍繞主癥進(jìn)行辨證辨證即是在深入了解主癥特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合兼癥及其他相關(guān)臨床資料如起病情況、發(fā)病季節(jié)、病變經(jīng)過、診治情況等綜合分析，并概括為某證的診斷思維過程。以“發(fā)熱”為例，根據(jù)其特點、兼癥、舌脈象，可以辨其病因、病位、病性和病勢等證候的本質(zhì)?；驗轱L(fēng)寒表證，或為風(fēng)熱表證，或為傷風(fēng)表證，或為里熱熾盛氣分證（陽明經(jīng)證），或為陽明腑實證，或為營、血分證，或為陰虛內(nèi)熱，或為氣虛發(fā)熱，或為氣郁發(fā)熱，或為暑熱內(nèi)郁，或為各臟腑之熱。五、圍繞主癥進(jìn)行辨證辨證即是在深入了解22第四節(jié)證候診斷思路一、辨證諸法的關(guān)系與特點（一）、辨證諸法的特點及相互關(guān)系八綱辨證：為辨證的綱領(lǐng)，從總體上反映證候的證候的部位、性質(zhì)、邪正斗爭趨勢及類別。病性辨證：是八綱寒熱虛實辨證的深化，病因討論邪氣侵襲為病，與外感病辨證關(guān)系更為密切；氣血津液辨證和陰陽虛損辨證主要分析氣血、津液及陰陽等正氣失常所表現(xiàn)的變化，與內(nèi)傷雜病辨證的關(guān)系更為密切。第四節(jié)證候診斷思路一、辨證諸法的關(guān)系與特點23臟腑辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等則是八綱中表里病位辨證的具體深化，在明確病位的基礎(chǔ)上，以辨病性為主要內(nèi)容。其中，臟腑及經(jīng)絡(luò)辨證重點是從“空間位置”上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)，主要適用于“內(nèi)傷雜病”的辨證；而六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦辨證則主要是從“時間層次”上區(qū)分病情的不同階段和層次，主要適用于“外感時病”的辨證。臟腑辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦24八綱辨證

表里寒熱虛實陰陽臟腑辨證經(jīng)絡(luò)辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證病因辨證六淫辨證陰陽虛損辨證氣血津液辨證辨病位為主辨病性為主內(nèi)傷雜病外感時病寒溫濕六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證邪氣侵留空間位置時間層次正氣失常八綱辨證表里寒25（二）、諸種辨證方法的運用首先辨其是外感還是內(nèi)傷，然后用八綱辨證初步明確其他病位、病性。內(nèi)傷雜?。阂耘K腑辨證為主，結(jié)合氣血陰陽等具體內(nèi)容進(jìn)行辨證；外感時病：選用六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證及六淫（包括疫疬）辨證。感寒為主者用六經(jīng)辨證；以溫?zé)釣橹髡撸x用衛(wèi)氣營血辨證；以濕溫為主者選用三焦辨證。六經(jīng)辨證中邪入三陰，病及臟腑氣血，亦用于內(nèi)傷雜病辨證；三焦辨證亦可用作外感溫?zé)岵⌒氨孀C的補充，臨床亦有用作病位歸類方法者。經(jīng)絡(luò)辨證除用于外感、內(nèi)傷病中，經(jīng)絡(luò)循行部位證候明顯時外，主要用于針灸、推拿的診療。（二）、諸種辨證方法的運用首先辨其是外26二、辨證的統(tǒng)一體系

證是對疾病當(dāng)前病因、病位、病性及病勢的病理概括，從大的方面來看，病因、病勢及病性均為疾病的性質(zhì)，因此，辨證的中心內(nèi)容及基本要求是辨病位和病性，辨明了證候的位置和性質(zhì)，便抓住了證候的實質(zhì)。（一）、辨病位的內(nèi)容辨別病變現(xiàn)階段的空間位置及時間位置。臨床可根據(jù)各個病位的特定表現(xiàn)而加以確定?？臻g病位概念：大的有表、里、半表半里、上、下，具體的有臟、腑、經(jīng)絡(luò)、以及形體官竅等等。時間病位概念：六經(jīng)及衛(wèi)氣營血所括內(nèi)容均為時間病位，而隨著病程的變化，又有層次深淺的含義。二、辨證的統(tǒng)一體系證是對疾病當(dāng)前病因、27（二）、辨病性的內(nèi)容證候的性質(zhì)由各種病因的性質(zhì)和致病特點、陰陽的盛衰和邪正斗爭的趨勢所決定。有的比較籠統(tǒng)，如陰證、陽證、虛證、實證等，屬于抽象的病性概念；更多的是具體的病性，如風(fēng)淫證、痰證、食積證、氣滯證、血瘀證、氣虛證、亡陽證、精虧證、憂思證等等。每一病性概念都有特定的證候表現(xiàn)，掌握這些基本臨床表現(xiàn)，有利于辨別該證候的性質(zhì)。辨病性是辨證中的重要環(huán)節(jié)。（二）、辨病性的內(nèi)容28（三）、規(guī)范證名構(gòu)成一個規(guī)范的證候名稱，通常由病位病性加上一個病理關(guān)連詞構(gòu)成，如風(fēng)寒（病性）犯（病理連詞）肺（病位）證，有的則沒有關(guān)連詞，如心（病位）血虛（病性）證，肝膽（病位）濕熱（病性）證等等。某些特殊證名，從病理本質(zhì)來看，也包含病位病性這一基本內(nèi)容，如心腎不交證，實為心腎（病位）陰虛陽亢（病性）證；水不涵木證則實為肝腎（病位）陰虛陽亢（病性）證等等。（三）、規(guī)范證名構(gòu)成29三、證候診斷的要求總的要求：全面、準(zhǔn)確、精煉、規(guī)范，能準(zhǔn)確揭示病變當(dāng)前階段的病理本質(zhì)。（一）、辨證七步（基本內(nèi)容）簡介探求病因——查詢疾病原發(fā)病因，審癥求因；落實病位——病變所在的表里上下、臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅等位置；分辨病性——區(qū)分病因病性、氣血津液陰陽失常及寒熱虛實病性；判斷病情——辨別其輕重、標(biāo)本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；審度病勢——分辨邪正的盛衰，從而把握病變發(fā)展演變的趨勢，推測疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后；闡釋病機——根據(jù)中醫(yī)理論，綜合分析其病因、病位、病性、病勢，作出統(tǒng)一的病機概括。確定證名——通過對病機的高度概括，提出完整而規(guī)范的證名診斷。三、證候診斷的要求總的要求：全面、準(zhǔn)30辨證舉例

張某，女，36歲。主述月經(jīng)提前，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多色淡三年。自衛(wèi)96年6月流產(chǎn)后，每次月經(jīng)均提前7~8天，行經(jīng)十余日，量多色淡，同時皮膚經(jīng)常出現(xiàn)紫斑。前后經(jīng)中西藥治療，未見明顯效果。癥見精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯澀，自覺頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢，食欲減退，食后腹脹，時有便溏，肢體常覺麻木。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。辨證舉例張某，女，36歲。主述月經(jīng)31辨證分析探求病因：流產(chǎn)失血過多。落實病位：屬里，血分，心脾肝三臟。分辨病性：屬虛，血虛、氣虛。判斷病情：流產(chǎn)，失血過多，氣隨血耗，脾失濡養(yǎng)，功能減退，生化減少，統(tǒng)血無力，血不養(yǎng)心養(yǎng)肝，氣不攝血，又加重出血。審度病勢：血耗氣損為因，心肝失養(yǎng)及脾氣虛弱隨之而發(fā)，脾不統(tǒng)血，生化減少，反過來又加重血虛，致正氣不足為該病之主要病理。闡釋病機：流產(chǎn)出血，沖任受損，脾失濡養(yǎng)，致脾氣虧虛；脾氣虛，生化減少，統(tǒng)血失職，致氣血兩虛，且加重出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養(yǎng)。確定證名：脾不統(tǒng)血，心肝血虛。辨證分析探求病因：流產(chǎn)失血過多。32（二）、證名診斷的具體要求1、內(nèi)容要準(zhǔn)確全面：應(yīng)有病位、病性等本質(zhì)性要素，不可漏判、誤判。2、證名要精煉規(guī)范：應(yīng)包括病位、病性或相關(guān)病理連詞，一般為四字，亦有用三字者，病理連詞要準(zhǔn)確，如閉、擾不同，而亡、說亦有別。3、癥變證名亦變：辨證是一個動態(tài)的過程，隨著病情的變化，證候診斷結(jié)論亦應(yīng)隨之而變。4、不受證型的拘泥：常見而典型的證，稱為證型，這是臨床辨證時應(yīng)首先考慮的。但臨床所見并都是典型的、常見的，當(dāng)出現(xiàn)非典型的，不常見的證候表現(xiàn)時，就不要受證型的拘泥，知常達(dá)變，根據(jù)實際情況，概括出正確的證名。（二）、證名診斷的具體要求1、內(nèi)容要33第五節(jié)疾病診斷思路病是對疾病全過程的特點（如病因、病機、臨床表現(xiàn)等）與規(guī)律（如發(fā)病條件、演變趨勢、轉(zhuǎn)歸預(yù)后）所作的病理性概括。病證癥是中醫(yī)診斷學(xué)中最基本的概念，癥是臨床表現(xiàn)，是診病和辨證的主要依據(jù)；證揭示疾病當(dāng)前的主要矛盾，病體現(xiàn)疾病全過程的根本矛盾。病的本質(zhì)規(guī)定了癥的表現(xiàn)和證的變化規(guī)律，任一個病在其過程中可有不同的證，而同一個證又可見于不同的疾病中，既有同病異證，又有異病同證。臨床既要辨病，又要辨證。第五節(jié)疾病診斷思路病是對疾病全34一、疾病診斷的意義1、把握病變規(guī)律每一種病都有自身的本質(zhì)和規(guī)律（一定的病因、病機、變化規(guī)律、治法、以及預(yù)后），明確疾病診斷，便可根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，依據(jù)該病的常見證型進(jìn)行辨證，有利于對該病本質(zhì)的認(rèn)識和辨證論治，從而掌握診療的主動權(quán)。一、疾病診斷的意義1、把握病變規(guī)律352、針對疾病治療專病專法、專方、專藥，是中醫(yī)治療學(xué)的一個重要內(nèi)容。專法：如枯痔釘、結(jié)扎治內(nèi)痔；燈火灸角孫治痄腮；針撥白內(nèi)障等。專方：炙甘草湯治心動悸；大黃牡丹皮湯及薏苡附子敗醬散治腸癰；消遙散治郁??；烏梅丸治蛔厥等。專藥：如茵陳退黃，常山青蒿治瘧，黃連鴉膽子治痢，海藻昆布治癭，水銀硫磺療疥等。同病異證者，辨證用方加專藥；異病同證者，大法雖同，但亦應(yīng)加專藥。2、針對疾病治療36二、疾病診斷的一般途徑1、主要根據(jù)發(fā)病特點辨?。夯颊吣挲g、性別、發(fā)病情況（如起病快慢）不同，?？商崾舅疾》N。2、主要根據(jù)病因病史辨病：某些疾病發(fā)病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病診斷。疾病常常有較特殊的發(fā)展演變趨勢，這也是臨床診斷的思路之一。3、主要根據(jù)主癥或特征癥辨?。褐靼Y和特征癥是許多疾病診斷的主要線索和根據(jù)。4、主要根據(jù)特發(fā)人群辨?。喝鐙D女之經(jīng)帶胎產(chǎn)，男女之生殖功能障礙，老年人有其特殊的疾病譜，小兒又有其常見病多發(fā)病，此外還有各種地方病等。二、疾病診斷的一般途徑1、主要根據(jù)發(fā)37三、疾病分類的診斷意義在邏輯學(xué)上，分類是根據(jù)對象的本質(zhì)屬性或顯著特征將對象分為若干個類，使每個類相對于其他類都具有確定的地位。劃分是分類的基礎(chǔ)，其規(guī)則是：劃分必須是相稱的（即不能遺漏或超過被分類的對象）；劃分的子項應(yīng)是相互排斥的（子項不相容，但又是相對的）；劃分的依據(jù)必須同一（否則會“混淆根據(jù)”）。疾病診斷即是對疾病的一種劃分。1、病性分類法2、病狀分類法3、病位分類法4、按科分類法三、疾病分類的診斷意義在邏輯學(xué)上，分類38四、疾病命名的診斷意義（一）、中醫(yī)疾病命名的形式1、本質(zhì)屬性式：指以癥狀、體征、病因、病理性質(zhì)及時令氣候來命名者。2、形象寓意式：根據(jù)癥狀特征進(jìn)行比喻命名（狐臭、雀目等），或有的疾病病名含有特殊寓意（花柳病、瘧疾等）。3、特征組合式：將幾種本質(zhì)屬性相結(jié)合而命名?；虿∥患硬±恚ㄐ乇裕?，或病因加病理（濕溫、蛔厥），或病因加病位（臍風(fēng)），或病因加體征（濕疹），或病位加主癥（脅痛），或病位加體征（臍疝），或病理加體征（紅絲疔），或病理加形象比喻（羊癇風(fēng)）等。4、附加條件式：或突出其傳染性（天行赤眼），或提示病之新久（休息痢、走馬牙疳），或闡發(fā)發(fā)病條件（子嗽）。四、疾病命名的診斷意義（一）、中醫(yī)疾病命名的形式39（二）、正確運用中醫(yī)病名1、繼承：有很多病名是非常科學(xué)的，如白喉、濕疹、破傷風(fēng)等，有的病名為中西醫(yī)所共用，如麻風(fēng)、子癇、感冒等。2、發(fā)掘：古代有不少好的具有中醫(yī)特色的病名，如臟躁、狐惑等，應(yīng)加以采用。3、整理：病、證、癥不分，有以癥狀命名者（如咳嗽、水腫、泄瀉），有分化不夠者（如痹、厥、風(fēng)溫），或一病多名（如鼻淵，又名腦漏、腦滲、腦崩、控腦砂、腦砂等），病名定義不確，其內(nèi)涵、外延不清。4、臨床運用：允許多個病名同時存在；也允許不確定性診斷（“XX待查？”）（二）、正確運用中醫(yī)病名1、繼承：40第十二章病歷書寫與要求

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中所形成的所有資料的總和。主要有門診病歷和住院病歷。1、病歷的內(nèi)容和要求2、中醫(yī)病歷書寫格式第十二章病歷書寫與要求病歷是醫(yī)務(wù)人員41中醫(yī)病歷沿革

最早記錄：殷商時代的甲骨文。最早的醫(yī)案記錄：漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”，25案，包括姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。第一部病案專著：宋代許叔微《傷寒九十論》。病案最豐的時期：明、清兩代，近代亦有不少醫(yī)案。新中國有關(guān)中醫(yī)病歷書寫大事記：1953年衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等定名為病案；1982年擬定“中醫(yī)病歷書寫格式和要求”；1991年國家中醫(yī)藥管理局制定了“中醫(yī)病案書寫規(guī)范（試行）”；2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）”，并將病案定名為“病歷”。中醫(yī)病歷沿革42病歷的意義1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行診治的科學(xué)記錄，不僅能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及診治的全過程，也反映了醫(yī)務(wù)人員在診治過程中的思維活動，因此它是保證病人得到正確診治的先決條件之一；是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會診的重要資料；是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、工作態(tài)度和業(yè)務(wù)水平，以及醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。

病歷的意義1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。病432、是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。能促進(jìn)理論與臨床實踐的聯(lián)系，不僅能強化學(xué)生專業(yè)理論知識，還有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和解決實際問題的能力，是學(xué)生臨床實習(xí)的重要步驟之一。3、是臨床科研的重要資料。4、是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等的重要資料和法律依據(jù)。病歷書寫是每一個臨床醫(yī)生必要的基本功，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)水平。2、是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。能促進(jìn)理論與臨床實44病歷書寫的基本要求1、嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是。記錄收集病情應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、突出中醫(yī)特色，使用中醫(yī)術(shù)語。體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念、辨證論治及理法方藥完整統(tǒng)一的原則。3、內(nèi)容完整，語言精煉，語句通順，字跡清楚，文字標(biāo)點正確，書寫整潔。4、按病歷書寫規(guī)范及要求逐項詳細(xì)記錄。5、中醫(yī)病證名稱按國家標(biāo)準(zhǔn)如“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”“中醫(yī)病證分類與代碼”等書寫；西醫(yī)病名及手術(shù)記錄參看“國際疾病分類”及有關(guān)規(guī)定書寫。注意一些特殊醫(yī)療活動的責(zé)任書的簽訂，注意實施保護(hù)性醫(yī)療措施。病歷書寫的基本要求1、嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是45中醫(yī)病歷書寫的重點內(nèi)容（一）、主訴的確定與正確書寫主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。1、主訴的確定主訴是疾病的主要矛盾所在，具有重要診斷價值。通過診察，仔細(xì)分析思考之后方能確定。其意義在于：①提示病情的輕重緩急及其救治原則；②確定詢問或檢查的主次的順序，須圍繞主訴進(jìn)行；③是確定病種和辨別病位病性的主要依據(jù)；④決定現(xiàn)病史與既往史的書寫內(nèi)容。

中醫(yī)病歷書寫的重點內(nèi)容（一）、主訴的確定與正確書寫462、主訴的書寫要求突出重點，簡明扼要，高度概括。①主訴只能寫癥狀或體征；②主訴為主要的癥狀或體征1~3個；③寫明主訴的時間；④主訴的確切部位、性質(zhì)、程度應(yīng)描述清楚；⑤主訴應(yīng)以精煉的醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫。2、主訴的書寫要求47（二）、現(xiàn)病史與既往史的劃分現(xiàn)病史：患者當(dāng)前所患疾病的情況，包括疾病的發(fā)生、演變和診治的全過程，以及患者就診時的全部自覺癥狀。既往史：患者過去的健康狀況與疾病的情況。二者的時間定界主要是根據(jù)主訴所定病證及其時間為準(zhǔn)。在某些時候，二者難以區(qū)分。（二）、現(xiàn)病史與既往史的劃分現(xiàn)病史：患者48（三）、現(xiàn)病史書寫要求1、準(zhǔn)確記錄發(fā)病原因、誘因、發(fā)病緩急等，尤其應(yīng)注意主要癥狀的出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時間。2、入院前在其他醫(yī)院的診治情況的詳細(xì)記錄，尤其應(yīng)注意各種檢查結(jié)果，所用藥物的名稱、方法、時間及效果。3、圍繞主訴，結(jié)合“十問歌”寫清楚現(xiàn)在癥的所有內(nèi)容。（三）、現(xiàn)病史書寫要求1、準(zhǔn)確記錄發(fā)49（四）、“診斷”內(nèi)容及書寫內(nèi)容：中醫(yī)診斷包括病名診斷和證名診斷。中醫(yī)診斷的書寫：1、使用中醫(yī)病名與證名，以“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”為依據(jù)。2、病名與證名為不同的診斷概念，不可混同或合并。3、有幾種病時，按輕重、急緩、本科他科的順序依次排列。4、允許不明確的診斷。如“xx待查”“xx？”一但確診，立即糾正。5、注意證名的規(guī)范及完整性，可有多個病名診斷，但只能有一個證名診斷。（四）、“診斷”內(nèi)容及書寫內(nèi)容：中醫(yī)診斷包50中醫(yī)病歷書寫格式1、門診病歷格式封面內(nèi)容姓名：性別：年齡：工作單位：

住址：

藥物過敏史：

中醫(yī)病歷書寫格式1、門診病歷格式51初診病歷記錄內(nèi)容就診時間：年月日時科別：主訴：病史：（現(xiàn)病史及既往病史）檢查：望聞切診（舌象脈象放在最后）輔助檢查：診斷：中醫(yī)診斷（病名、證名）西醫(yī)診斷處理：中醫(yī)治療（治法方藥及煎服法）醫(yī)囑醫(yī)師：（簽名）初診病歷記錄內(nèi)容就診時間：年月日時科別：522、住院病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫1、主述的書寫2、首次病程記錄的書寫2、住院病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫1、主述的書寫53本課程到此結(jié)束謝謝!主講：楊在綱本課程到此結(jié)束謝謝!主講：楊在綱54樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Tuesday,December27,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。14:33:4414:33:4414:3312/27/20222:33:44PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2214:33:4414:33Dec-2227-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。14:33:4414:33:4414:33Tuesday,December27,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2214:33:4414:33:44December27,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月27日2:33下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。27十二月20222:33:44下午14:33:4412月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月222:33下午12月-2214:33December27,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2714:33:4414:33:4427December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。2:33:44下午2:33下午14:33:4412月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2214:3314:33:4414:33:44Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/2714:33:44Tuesday,December27,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2714:33:4412月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2255樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Tuesday,December27,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。14:33:4414:33:4414:3312/27/20222:33:44PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2214:33:4414:33Dec-2227-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。14:33:4414:33:4414:33Tuesday,December27,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2214:33:4414:33:44December27,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月27日2:33下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。27十二月20222:33:44下午14:33:4412月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月222:33下午12月-2214:33December27,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2714:33:4414:33:4427December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。2:33:44下午2:33下午14:33:4412月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2214:3314:33:4414:33:44Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/2714:33:44Tuesday,December27,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2714:33:4412月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2256生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-22Tuesday,December27,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。14:33:4414:33:4414:3312/27/20222:33:44PM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。12月-2214:33:4414:33Dec-2227-Dec-22日復(fù)一日的努力只為成就美好的明天。14:33:4414:33:4414:33Tuesday,December27,2022安全放在第一位，防微杜漸。12月-2212月-2214:33:4414:33:44December27,2022加強自身建設(shè)，增強個人的休養(yǎng)。2022年12月27日2:33下午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。27十二月20222:33:44下午14:33:4412月-22讓自己更加強大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。十二月222:33下午12月-2214:33December27,2022這些年的努力就為了得到相應(yīng)的回報。2022/12/2714:33:4514:33:4527December2022科學(xué)，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標(biāo)志。2:33:45下午2:33下午14:33:4512月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2214:3314:33:4514:33:45Dec-22相信命運，讓自己成長，慢慢的長大。2022/12/2714:33:45Tuesday,December27,2022愛情，親情，友情，讓人無法割舍。12月-222022/12/2714:33:4512月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-2257中醫(yī)診斷學(xué)

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診斷綜合運用58第十一章診斷思路與方法第一節(jié)病情資料的綜合處理第二節(jié)診斷思維的一般方法第三節(jié)主癥診斷思路第四節(jié)證候診斷思路第五節(jié)疾病診斷思路第十一章診斷思路與方法第一節(jié)病情資料的綜合處理59第一節(jié)病情資料的綜合處理一、病情資料的完整性和系統(tǒng)性完整性：病情資料盡可能完整、全面。不完整或過于簡單，則容易造成漏診、誤診。系統(tǒng)性：指病情資料的條理化。若雜亂無章，主次不明，則難以下診斷結(jié)論。措施：必須牢固樹立整體審察的觀念，四診合參，不可偏廢。還要結(jié)合必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查或?qū)？茩z查。對病情資料必須進(jìn)行綜合歸納整理，使之條理清晰、主次分明。第一節(jié)病情資料的綜合處理一、病情資料的完整性和系統(tǒng)性60二、病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性

病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性是臨床正確診斷的關(guān)鍵。其影響因素有主觀和客觀兩個方面：主觀因素：1、醫(yī)生應(yīng)防止主觀性和片面性，避免先入為主的主觀臆或暗示；實事求是，對病情資料既不夸大，也不縮小，分級量化盡量準(zhǔn)確，不能含混，似是而非。2、由于受年齡、文化程度、表達(dá)能力、心理因素及神志狀況等因素的影響，病人陳述病情的準(zhǔn)確程度有較大差異，出現(xiàn)不準(zhǔn)、不全、不清、隱晦、夸大等，醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，積極引導(dǎo)、彌補?？陀^因素：指疾病本身或難以客觀表達(dá)，或隱藏而難以發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)一些假象。采取措施：1、準(zhǔn)確應(yīng)用各種診察方法，善于分清病情的主次，透過現(xiàn)象看本質(zhì)；2、合理運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)檢查手段，以彌補直觀感覺的不足。二、病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性61三、病情資料的一致性程度大多數(shù)情況下，病情資料（癥、征、舌、脈等）所提示的病理意義一致，病機統(tǒng)一，所主病證一致，即所謂“脈癥相應(yīng)”，“舌脈相應(yīng)”，“癥舌相符”。說明病證不復(fù)雜，比較單一，容易辨證。然而有的時候，病與癥并不一致，其臨床意義各不相同，體現(xiàn)出疾病的復(fù)雜性，它反映了疾病過程中的某些特殊規(guī)律。其一、病情復(fù)雜。有多種病機同時存在。其二、病情發(fā)展的特殊性，存在因果交替，標(biāo)本相錯，病情發(fā)展不一致。其三、治療措施的影響。應(yīng)認(rèn)真診察，全面掌握病情，熟悉中醫(yī)學(xué)理論，善于分析思考，綜合考慮，全面分析，正確從舍，從紛紜復(fù)雜的病情中把握病證的本質(zhì)。三、病情資料的一致性程度62四、病情資料屬性分類

劃分原則：病情資料在辨病辨證中的意義（作用）和性質(zhì)而定。（一）、必要性資料這類資料對病證的診斷是必備的，缺少這類資料就不能診斷為該病或該證。這類資料一般是該病、證的主要表現(xiàn)。例如：咳嗽之于肺咳病；高熱之于陽明經(jīng)證證；煩躁之于熱擾胸膈證等。但必要性資料并不是排他性資料，即并非該病證所獨有。例如上述之咳嗽亦見于哮病、肺癆等病；高熱亦見于溫病氣分證等各種里實熱證；而煩躁亦見于各種熱證，乃熱擾心神之表現(xiàn)。四、病情資料屬性分類劃分原則：病63（二）、特征（異）性資料此類資料對某一病證的診斷具有確定性的意義，即這種病情資料只見于該病、證，而不見于其他病、證，但此類資料在該病證中又不一定必然出現(xiàn)。例如：便蛔之于蛔蟲??；盜汗之于陰虛；往來寒熱之于半表半里證；日晡潮熱之于陽明腑實證等。另外，特征性資料還包括一些非特異性資料的有機組合，使該組合對某些病證的診斷具有特異性。例如：“四大癥”之于陽明經(jīng)證；惡寒發(fā)熱之于表證等。（二）、特征（異）性資料64（三）、偶見性資料

此類資料在病證中出現(xiàn)率低，可見可不見，診斷意義不大。例如：少陽證之心煩、口渴、腹中痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛證之吐血、衄血；肺氣虛證之畏風(fēng)易感冒等。須注意的是，偶見性資料常提示病證病情的轉(zhuǎn)化，故不可忽視。例如：上述心火亢盛見吐衄，乃熱迫血妄行之征；肺氣虛見畏風(fēng)易感冒，為衛(wèi)外不固之候；若胃脘痛見黑便，則示絡(luò)脈受損；年高者長期干咳少痰，若見痰血，則有肺癌之可能。（三）、偶見性資料65（四）、一般性資料

該資料對任何病證的診斷既非必備，又非特異，僅具有一般診斷意義。臨床所見癥狀大多屬于一般性資料，單獨出現(xiàn)時對任何病證的診斷意義都不大，即缺乏特異性。而當(dāng)這些資料組合在一起時，就具有診斷意義。例如：神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡紅、苔薄白、脈弦緩或濡緩等。若見神疲、乏力、頭暈、少氣、懶言等癥組合在一起同時出現(xiàn)時，則提示為氣虛；若神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困思睡、口不渴、脈濡緩等癥組合在一起時而同時出現(xiàn)時，則又為濕證之征。（四）、一般性資料66（五）、否定性資料這些資料對病證的診斷具有否定性意義，于病證的鑒別診斷尤其重要。如感冒者若“無汗”，則否定風(fēng)熱感冒和傷風(fēng)感冒，一般情況下即為風(fēng)寒感冒；若感冒過程中“不惡寒”，則說明已不再是表證；若感冒“口不渴”，說明不是風(fēng)熱感冒，多為風(fēng)寒?？梢婈幮园Y狀也是病情資料的重要組成部分。

小結(jié)：必要性資料和特異性資料是診斷病證的主要依據(jù)；偶見性資料診斷意義不大，但常可提示病證轉(zhuǎn)化的可能性；一般性資料具有綜合定性的意義；否定性資料則能為病證鑒別診斷提供依據(jù)。（五）、否定性資料67第二節(jié)診斷思維的一般方法一、常用的診斷思維方法（一）、類比法

即對比法，通過已知和未知之間的對比而明確診斷的方法。臨床只要發(fā)現(xiàn)病人的臨床表現(xiàn)與我們掌握的病、證的臨床表現(xiàn)或診斷依據(jù)（或診斷要點）相符合，即可診斷為該病、證。在中醫(yī)癥狀的歸類或抽象中也常常應(yīng)用類比法。如將具有“動搖”特點的證候，或具有游走性質(zhì)的，均歸為“風(fēng)證”。類比法是一種直接的對應(yīng)思維主式，迅速而簡捷，熟練掌握各個病證的臨床診斷要點是采用該法的先決條件。第二節(jié)診斷思維的一般方法一、常用的診斷思維方法68（二）、歸納法即歸類法，對比較復(fù)雜的病情通過歸類分析而明確診斷的思維方法。即將患者的臨床表現(xiàn)按照辨證的基本要素（如病因、病位、病性、病勢等）進(jìn)行歸類，或按病類進(jìn)行區(qū)分，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)。按辨證的基本要素進(jìn)行歸類實際上是一種病機歸類，如浮腫、尿少、舌胖、苔滑等為水液內(nèi)停；神疲、乏力、少氣、倦怠、聲低、懶言、舌淡苔白、脈弱等為氣虛功能減退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉遲弱等為陽虛溫煦失職等等。若患者出現(xiàn)食少、食后腹脹、便溏、神疲乏力、少氣、聲低、舌淡脈弱，前三個癥為脾氣虛功能減退，后面的癥是氣虛，應(yīng)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證分析，可知此證為脾氣虛證；若該病人為女性，又見月經(jīng)過多，崩中漏下不止，則又應(yīng)辨證為脾不統(tǒng)血證。面對眾多癥候，如果遂一進(jìn)行分析，必將雜亂無章，不得要領(lǐng)，無所適從。因此該法是分析復(fù)雜證候較好的方法。（二）、歸納法69（三）、演繹法

對病情進(jìn)行由淺入深、由粗到精的層層深入分析，直到明確診斷的思維方法。再如，根據(jù)臟腑的生理功能來推導(dǎo)其病理變化，也是一種演繹法。又如，臨床上根據(jù)某一疾病的常見證型，選擇其中最符合患者病情的證作為診斷，也是一種演繹方法。（四）、反證法

即否定法。在辨證中通過否定而確定診斷的方法。（三）、演繹法70（五）、模糊判斷法

對眾多不精確、非特異性的癥狀信息，進(jìn)行模糊的綜合評判，從而明確診斷的思維方法。例如氣虛、血虛、濕阻等所表現(xiàn)的癥狀非常多，具有很大的模糊性和不確定性，比如其中的“眩暈”、“麻木”、“腰酸”等。根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論及病證特點，求得近似的結(jié)論，看似不夠精確，但由于它是對各種信息進(jìn)行了綜合分析后作出的評判，因而能從整體上認(rèn)識事物的本質(zhì)。（六）、其他辨證思維方法

其他還有諸如預(yù)測法，即根據(jù)生理病理及病機演變規(guī)律，預(yù)測疾病的變化和預(yù)測新的證型；試探法，通過“診斷性治療”來確診病證。（五）、模糊判斷法71二、診斷的思維線索（一）、以主癥為中心的思維線索（抓住重點）診法：以主癥為中心進(jìn)行臨床資料的收集，有利于診法思路條理清楚，病情資料重點突出、主次分明；辨證：抓住主癥，通過對主癥的辨析，可確定病變位置，提示診斷的大致方向。（二）、全面分析以保證診斷正確（照顧一般）綜合分析，可經(jīng)全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)。結(jié)合主癥進(jìn)行分析，對病證作出總體的判斷。（三）、特殊性癥常是診斷的關(guān)鍵（掌握特殊）某些癥狀對病證診斷具有特殊價值，是診斷的特異性指標(biāo)。二、診斷的思維線索（一）、以主癥為中心的思維線索（抓住重點）72第三節(jié)主癥診斷思路

一、主癥的診斷意義主癥是患者表現(xiàn)的最具有代表性的主要癥狀和體征，通過主癥可以了解診察和辨證的線索，在診斷中具有主導(dǎo)作用。在圍繞主癥進(jìn)行比較和相關(guān)分析的思維中，通過對主癥的辨析，?？纱_定病位和病性。第三節(jié)主癥診斷思路一、主癥的診斷意義73例一：咳嗽：1、確定為主癥：咳嗽明顯，在病人的所有臨床表現(xiàn)中最為突出，病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析：如因受涼而起，病程短，咳聲重濁緊悶，為實；如病程日久，咳聲清輕，為虛。3、伴隨癥狀：有否咯痰及痰的性狀；有否氣喘、胸悶、胸痛、喉癢痛、鼻塞流涕（均為肺系癥狀）；再次了解全身情說，有無寒熱、汗出、以及飲食、二便，舌象、脈象等的情況，有關(guān)病史等。如此則診察有序，線索清楚，不致有重要遺漏，有利于辨證。例一：咳嗽：74黃疸：1、確定為主癥：最易引起病人注意。2、黃疸的辨析：根據(jù)色澤特征，辨其為陽黃還是陰黃。3、辨伴隨癥狀：為濕熱癥狀者為陽黃；屬寒濕癥狀者為陰黃。例二：黃疸：例二：75二、確定主癥的方法1、正確確定主癥主癥是患者表現(xiàn)的一個或數(shù)個最主要的癥狀和體征。主癥的正確確定，依賴扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、熟練的四診技巧、豐富的臨床經(jīng)驗及細(xì)致認(rèn)真的工作態(tài)度，尊重客觀事實，實事求是，不可主觀臆斷。2、明確辨別主癥對于已經(jīng)確定的主癥，須通過仔細(xì)觀察，明確其真實含義（主要是病位、病性等），以利于鑒別診斷。3、詳審主癥特征主癥的特征包括其確切部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、性質(zhì)、加重或減輕的原因及病變的新久緩急等。二、確定主癥的方法1、正確確定主癥76三、圍繞主癥進(jìn)行詢查1、詢查伴隨癥狀主癥的伴隨癥狀，在病理上常與主癥密切相關(guān)，往往可以進(jìn)一步提示主癥的病因病機。2、診察全身其他癥診察全身其他癥狀體征，作全面了解，以免漏診，遺誤病情。臨證之初，可參考“十問歌”內(nèi)容進(jìn)行。3、作相關(guān)的檢查根據(jù)病情需要，作相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，包括體格檢查、實驗室檢查和必要的功能檢查。三、圍繞主癥進(jìn)行詢查1、詢查伴隨癥狀77四、圍繞主癥進(jìn)行診病主癥是疾病診斷的主要依據(jù)，中醫(yī)傳統(tǒng)病名中有很多就是以癥狀作為疾病名稱的，其條件是這些癥狀所含蓋的病種較少，用其主癥即可代表該病，如痛經(jīng)、頓咳、哮、癡呆等。如一個癥狀有眾多病機，可能在十余種甚至幾十種疾病中出現(xiàn)，則不宜作為病名。但如能明確主癥，圍繞主癥進(jìn)行辨證，即可抓住重點，有利于疾病的診斷。四、圍繞主癥進(jìn)行診病主癥是疾病診斷的主要78五、圍繞主癥進(jìn)行辨證辨證即是在深入了解主癥特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合兼癥及其他相關(guān)臨床資料如起病情況、發(fā)病季節(jié)、病變經(jīng)過、診治情況等綜合分析，并概括為某證的診斷思維過程。以“發(fā)熱”為例，根據(jù)其特點、兼癥、舌脈象，可以辨其病因、病位、病性和病勢等證候的本質(zhì)。或為風(fēng)寒表證，或為風(fēng)熱表證，或為傷風(fēng)表證，或為里熱熾盛氣分證（陽明經(jīng)證），或為陽明腑實證，或為營、血分證，或為陰虛內(nèi)熱，或為氣虛發(fā)熱，或為氣郁發(fā)熱，或為暑熱內(nèi)郁，或為各臟腑之熱。五、圍繞主癥進(jìn)行辨證辨證即是在深入了解79第四節(jié)證候診斷思路一、辨證諸法的關(guān)系與特點（一）、辨證諸法的特點及相互關(guān)系八綱辨證：為辨證的綱領(lǐng)，從總體上反映證候的證候的部位、性質(zhì)、邪正斗爭趨勢及類別。病性辨證：是八綱寒熱虛實辨證的深化，病因討論邪氣侵襲為病，與外感病辨證關(guān)系更為密切；氣血津液辨證和陰陽虛損辨證主要分析氣血、津液及陰陽等正氣失常所表現(xiàn)的變化，與內(nèi)傷雜病辨證的關(guān)系更為密切。第四節(jié)證候診斷思路一、辨證諸法的關(guān)系與特點80臟腑辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等則是八綱中表里病位辨證的具體深化，在明確病位的基礎(chǔ)上，以辨病性為主要內(nèi)容。其中，臟腑及經(jīng)絡(luò)辨證重點是從“空間位置”上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)，主要適用于“內(nèi)傷雜病”的辨證；而六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦辨證則主要是從“時間層次”上區(qū)分病情的不同階段和層次，主要適用于“外感時病”的辨證。臟腑辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦81八綱辨證

表里寒熱虛實陰陽臟腑辨證經(jīng)絡(luò)辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證病因辨證六淫辨證陰陽虛損辨證氣血津液辨證辨病位為主辨病性為主內(nèi)傷雜病外感時病寒溫濕六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證邪氣侵留空間位置時間層次正氣失常八綱辨證表里寒82（二）、諸種辨證方法的運用首先辨其是外感還是內(nèi)傷，然后用八綱辨證初步明確其他病位、病性。內(nèi)傷雜病：以臟腑辨證為主，結(jié)合氣血陰陽等具體內(nèi)容進(jìn)行辨證；外感時?。哼x用六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證及六淫（包括疫疬）辨證。感寒為主者用六經(jīng)辨證；以溫?zé)釣橹髡?，選用衛(wèi)氣營血辨證；以濕溫為主者選用三焦辨證。六經(jīng)辨證中邪入三陰，病及臟腑氣血，亦用于內(nèi)傷雜病辨證；三焦辨證亦可用作外感溫?zé)岵⌒氨孀C的補充，臨床亦有用作病位歸類方法者。經(jīng)絡(luò)辨證除用于外感、內(nèi)傷病中，經(jīng)絡(luò)循行部位證候明顯時外，主要用于針灸、推拿的診療。（二）、諸種辨證方法的運用首先辨其是外83二、辨證的統(tǒng)一體系

證是對疾病當(dāng)前病因、病位、病性及病勢的病理概括，從大的方面來看，病因、病勢及病性均為疾病的性質(zhì)，因此，辨證的中心內(nèi)容及基本要求是辨病位和病性，辨明了證候的位置和性質(zhì)，便抓住了證候的實質(zhì)。（一）、辨病位的內(nèi)容辨別病變現(xiàn)階段的空間位置及時間位置。臨床可根據(jù)各個病位的特定表現(xiàn)而加以確定。空間病位概念：大的有表、里、半表半里、上、下，具體的有臟、腑、經(jīng)絡(luò)、以及形體官竅等等。時間病位概念：六經(jīng)及衛(wèi)氣營血所括內(nèi)容均為時間病位，而隨著病程的變化，又有層次深淺的含義。二、辨證的統(tǒng)一體系證是對疾病當(dāng)前病因、84（二）、辨病性的內(nèi)容證候的性質(zhì)由各種病因的性質(zhì)和致病特點、陰陽的盛衰和邪正斗爭的趨勢所決定。有的比較籠統(tǒng)，如陰證、陽證、虛證、實證等，屬于抽象的病性概念；更多的是具體的病性，如風(fēng)淫證、痰證、食積證、氣滯證、血瘀證、氣虛證、亡陽證、精虧證、憂思證等等。每一病性概念都有特定的證候表現(xiàn)，掌握這些基本臨床表現(xiàn)，有利于辨別該證候的性質(zhì)。辨病性是辨證中的重要環(huán)節(jié)。（二）、辨病性的內(nèi)容85（三）、規(guī)范證名構(gòu)成一個規(guī)范的證候名稱，通常由病位病性加上一個病理關(guān)連詞構(gòu)成，如風(fēng)寒（病性）犯（病理連詞）肺（病位）證，有的則沒有關(guān)連詞，如心（病位）血虛（病性）證，肝膽（病位）濕熱（病性）證等等。某些特殊證名，從病理本質(zhì)來看，也包含病位病性這一基本內(nèi)容，如心腎不交證，實為心腎（病位）陰虛陽亢（病性）證；水不涵木證則實為肝腎（病位）陰虛陽亢（病性）證等等。（三）、規(guī)范證名構(gòu)成86三、證候診斷的要求總的要求：全面、準(zhǔn)確、精煉、規(guī)范，能準(zhǔn)確揭示病變當(dāng)前階段的病理本質(zhì)。（一）、辨證七步（基本內(nèi)容）簡介探求病因——查詢疾病原發(fā)病因，審癥求因；落實病位——病變所在的表里上下、臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅等位置；分辨病性——區(qū)分病因病性、氣血津液陰陽失常及寒熱虛實病性；判斷病情——辨別其輕重、標(biāo)本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；審度病勢——分辨邪正的盛衰，從而把握病變發(fā)展演變的趨勢，推測疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后；闡釋病機——根據(jù)中醫(yī)理論，綜合分析其病因、病位、病性、病勢，作出統(tǒng)一的病機概括。確定證名——通過對病機的高度概括，提出完整而規(guī)范的證名診斷。三、證候診斷的要求總的要求：全面、準(zhǔn)87辨證舉例

張某，女，36歲。主述月經(jīng)提前，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多色淡三年。自衛(wèi)96年6月流產(chǎn)后，每次月經(jīng)均提前7~8天，行經(jīng)十余日，量多色淡，同時皮膚經(jīng)常出現(xiàn)紫斑。前后經(jīng)中西藥治療，未見明顯效果。癥見精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯澀，自覺頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢，食欲減退，食后腹脹，時有便溏，肢體常覺麻木。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。辨證舉例張某，女，36歲。主述月經(jīng)88辨證分析探求病因：流產(chǎn)失血過多。落實病位：屬里，血分，心脾肝三臟。分辨病性：屬虛，血虛、氣虛。判斷病情：流產(chǎn)，失血過多，氣隨血耗，脾失濡養(yǎng)，功能減退，生化減少，統(tǒng)血無力，血不養(yǎng)心養(yǎng)肝，氣不攝血，又加重出血。審度病勢：血耗氣損為因，心肝失養(yǎng)及脾氣虛弱隨之而發(fā)，脾不統(tǒng)血，生化減少，反過來又加重血虛，致正氣不足為該病之主要病理。闡釋病機：流產(chǎn)出血，沖任受損，脾失濡養(yǎng)，致脾氣虧虛；脾氣虛，生化減少，統(tǒng)血失職，致氣血兩虛，且加重出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養(yǎng)。確定證名：脾不統(tǒng)血，心肝血虛。辨證分析探求病因：流產(chǎn)失血過多。89（二）、證名診斷的具體要求1、內(nèi)容要準(zhǔn)確全面：應(yīng)有病位、病性等本質(zhì)性要素，不可漏判、誤判。2、證名要精煉規(guī)范：應(yīng)包括病位、病性或相關(guān)病理連詞，一般為四字，亦有用三字者，病理連詞要準(zhǔn)確，如閉、擾不同，而亡、說亦有別。3、癥變證名亦變：辨證是一個動態(tài)的過程，隨著病情的變化，證候診斷結(jié)論亦應(yīng)隨之而變。4、不受證型的拘泥：常見而典型的證，稱為證型，這是臨床辨證時應(yīng)首先考慮的。但臨床所見并都是典型的、常見的，當(dāng)出現(xiàn)非典型的，不常見的證候表現(xiàn)時，就不要受證型的拘泥，知常達(dá)變，根據(jù)實際情況，概括出正確的證名。（二）、證名診斷的具體要求1、內(nèi)容要90第五節(jié)疾病診斷思路病是對疾病全過程的特點（如病因、病機、臨床表現(xiàn)等）與規(guī)律（如發(fā)病條件、演變趨勢、轉(zhuǎn)歸預(yù)后）所作的病理性概括。病證癥是中醫(yī)診斷學(xué)中最基本的概念，癥是臨床表現(xiàn)，是診病和辨證的主要依據(jù)；證揭示疾病當(dāng)前的主要矛盾，病體現(xiàn)疾病全過程的根本矛盾。病的本質(zhì)規(guī)定了癥的表現(xiàn)和證的變化規(guī)律，任一個病在其過程中可有不同的證，而同一個證又可見于不同的疾病中，既有同病異證，又有異病同證。臨床既要辨病，又要辨證。第五節(jié)疾病診斷思路病是對疾病全91一、疾病診斷的意義1、把握病變規(guī)律每一種病都有自身的本質(zhì)和規(guī)律（一定的病因、病機、變化規(guī)律、治法、以及預(yù)后），明確疾病診斷，便可根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，依據(jù)該病的常見證型進(jìn)行辨證，有利于對該病本質(zhì)的認(rèn)識和辨證論治，從而掌握診療的主動權(quán)。一、疾病診斷的意義1、把握病變規(guī)律922、針對疾病治療專病專法、專方、專藥，是中醫(yī)治療學(xué)的一個重要內(nèi)容。專法：如枯痔釘、結(jié)扎治內(nèi)痔；燈火灸角孫治痄腮；針撥白內(nèi)障等。專方：炙甘草湯治心動悸；大黃牡丹皮湯及薏苡附子敗醬散治腸癰；消遙散治郁??；烏梅丸治蛔厥等。專藥：如茵陳退黃，常山青蒿治瘧，黃連鴉膽子治痢，海藻昆布治癭，水銀硫磺療疥等。同病異證者，辨證用方加專藥；異病同證者，大法雖同，但亦應(yīng)加專藥。2、針對疾病治療93二、疾病診斷的一般途徑1、主要根據(jù)發(fā)病特點辨?。夯颊吣挲g、性別、發(fā)病情況（如起病快慢）不同，常可提示所患病種。2、主要根據(jù)病因病史辨?。耗承┘膊“l(fā)病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病診斷。疾病常常有較特殊的發(fā)展演變趨勢，這也是臨床診斷的思路之一。3、主要根據(jù)主癥或特征癥辨?。褐靼Y和特征癥是許多疾病診斷的主要線索和根據(jù)。4、主要根據(jù)特發(fā)人群辨?。喝鐙D女之經(jīng)帶胎產(chǎn)，男女之生殖功能障礙，老年人有其特殊的疾病譜，小兒又有其常見病多發(fā)病，此外還有各種地方病等。二、疾病診斷的一般途徑1、主要根據(jù)發(fā)94三、疾病分類的診斷意義在邏輯學(xué)上，分類是根據(jù)對象的本質(zhì)屬性或顯著特征將對象分為若干個類，使每個類相對于其他類都具有確定的地位。劃分是分類的基礎(chǔ)，其規(guī)則是：劃分必須是相稱的（即不能遺漏或超過被分類的對象）；劃分的子項應(yīng)是相互排斥的（子項不相容，但又是相對的）；劃分的依據(jù)必須同一（否則會“混淆根據(jù)”）。疾病診斷即是對疾病的一種劃分。1、病性分類法2、病狀分類法3、病位分類法4、按科分類法三、疾病分類的診斷意義在邏輯學(xué)上，分類95四、疾病命名的診斷意義（一）、中醫(yī)疾病命名的形式1、本質(zhì)屬性式：指以癥狀、體征、病因、病理性質(zhì)及時令氣候來命名者。2、形象寓意式：根據(jù)癥狀特征進(jìn)行比喻命名（狐臭、雀目等），或有的疾病病名含有特殊寓意（花柳病、瘧疾等）。3、特征組合式：將幾種本質(zhì)屬性相結(jié)合而命名。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（濕溫、蛔厥），或病因加病位（臍風(fēng)），或病因加體征（濕疹），或病位加主癥（脅痛），或病位加體征（臍疝），或病理加體征（紅絲疔），或病理加形象比喻（羊癇風(fēng)）等。4、附加條件式：或突出其傳染性（天行赤眼），或提示病之新久（休息痢、走馬牙疳），或闡發(fā)發(fā)病條件（子嗽）。四、疾病命名的診斷意義（一）、中醫(yī)疾病命名的形式96（二）、正確運用中醫(yī)病名1、繼承：有很多病名是非?？茖W(xué)的，如白喉、濕疹、破傷風(fēng)等，有的病名為中西醫(yī)所共用，如麻風(fēng)、子癇、感冒等。2、發(fā)掘：古代有不少好的具有中醫(yī)特色的病名，如臟躁、狐惑等，應(yīng)加以采用。3、整理：病、證、癥不分，有以癥狀命名者（如咳嗽、水腫、泄瀉），有分化不夠者（如痹、厥、風(fēng)溫），或一病多名（如鼻淵，又名腦漏、腦滲、腦崩、控腦砂、腦砂等），病名定義不確，其內(nèi)涵、外延不清。4、臨床運用：允許多個病名同時存在；也允許不確定性診斷（“XX待查？”）（二）、正確運用中醫(yī)病名1、繼承：97第十二章病歷書寫與要求

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中所形成的所有資料的總和。主要有門診病歷和住院病歷。1、病歷的內(nèi)容和要求2、中醫(yī)病歷書寫格式第十二章病歷書寫與要求病歷是醫(yī)務(wù)人員98中醫(yī)病歷沿革

最早記錄：殷商時代的甲骨文。最早的醫(yī)案記錄：漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”，25案，包括姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。第一部病案專著：宋代許叔微《傷寒九十論》。病案最豐的時期：明、清兩代，近代亦有不少醫(yī)案。新中國有關(guān)中醫(yī)病歷書寫大事記：1953年衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等定名為病案；1982年擬定“中醫(yī)病歷書寫格式和要求”；1991年國家中醫(yī)藥管理局制定了“中醫(yī)病案書寫規(guī)范（試行）”；2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）”，并將病案定名為“病歷”。中醫(yī)病歷沿革99病歷的意義1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行診治的科學(xué)記錄，不僅能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及診治的全過程，也反映了醫(yī)務(wù)人員在診治過程中的思維活動，因此它是保證病人得到正確診治的先決條件之一；是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會診的重要資料；是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、工作態(tài)度和業(yè)務(wù)水平，以及醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。

病歷的意義1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高