抗血小板治療研究新展進(jìn)課件

抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療研究新展進(jìn)抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療現(xiàn)狀與展望東莞石龍人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科抗血小板治療現(xiàn)狀與展望概述常用抗血小板治療藥新的抗血小板藥物新的抗血小板藥物靶抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用討論抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療1抗血小板治療研究新展進(jìn)課件2抗血小板治療研究新展進(jìn)課件3抗血小板治療研究新展進(jìn)課件4抗血小板治療研究新展進(jìn)課件5血栓形成形成富含血小板的白色血栓是血管損傷后最初的止血反應(yīng)，然后纖維蛋白交織在血小板骨架間形成一種細(xì)網(wǎng)，其間網(wǎng)羅有白細(xì)胞和大量紅細(xì)胞，最后形成不滲透的牢固栓子。血栓形成形成富含血小板的白色血栓是血管損傷后最初的止血反應(yīng)，6血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體血小板聚集是由血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體介導(dǎo)的，通過纖維蛋白原將血小板聯(lián)接在一起而形成血栓骨架，GPⅡb/Ⅲa受體還參與血小板的粘附。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體血小板聚集是由血小板膜GPⅡ7血小板活化三種途徑血管內(nèi)皮損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小板；各種疾病中形成的病理產(chǎn)物具有激活血小板作用；狹窄血管中產(chǎn)生高切變應(yīng)力；除上述三種原因外，血小板遺傳因素也是使血小板反應(yīng)性增高，導(dǎo)致血栓形成的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。血小板活化三種途徑血管內(nèi)皮損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小8常用抗血小板治療藥環(huán)氧化酶（COX）抑制劑（阿司匹林）環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑（噻吩并吡啶類）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑（阿昔單抗、替羅非班、埃替非巴肽）常用抗血小板治療藥環(huán)氧化酶（COX）抑制劑（阿司匹林）9環(huán)氧化酶（COX）抑制劑作用機(jī)制：阿司匹林可使COX絲氨酸位點(diǎn)乙?；瘡亩钄嗝傅拇呋稽c(diǎn)與底物結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板TXA2生成受到抑制。藥代動(dòng)力學(xué)：胃和小腸中快速吸收，吸收后30－40分鐘達(dá)血漿峰濃度，1小時(shí)后對(duì)血小板有明顯的抑制作用，腸溶片在給藥3－4小時(shí)后血漿濃度達(dá)峰。常規(guī)片劑口服生物利用度約40%－50%環(huán)氧化酶（COX）抑制劑作用機(jī)制：阿司匹林可使COX絲氨酸位10環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林最佳劑量：支持選擇最低劑量阿司匹林（75－325mg/d），因?yàn)樵谠搫┝拷M已達(dá)到對(duì)血小板COX最大的抑制，再增加劑量和增加服藥次數(shù)對(duì)血小板以外有核細(xì)胞COX抑制增強(qiáng)，而抗栓作用沒有明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為抗炎作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)也增加，而抗栓作用沒有增強(qiáng)。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林最佳劑量：支持選擇最低劑量阿11環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抵抗不能保護(hù)個(gè)體免受血栓并發(fā)癥；不能引起出血時(shí)間延長(zhǎng)；不能抑制TXA2形成；在體外血小板檢測(cè)中不能達(dá)到預(yù)期作用；從治療學(xué)角度，確定阿司匹林抵抗是否能被增加劑量所克服是非常重要的。但目前沒有針對(duì)此問題研究數(shù)據(jù)。以血小板聚集率的檢測(cè)來(lái)確定阿司匹林抵抗同樣存在較多問題，目前沒有一種檢測(cè)血小板功能的方法可以作為全面反映阿司匹林在個(gè)體中抗血小板效果的指標(biāo)。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抵抗12環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抗栓作用動(dòng)脈粥樣硬化血栓心房纖顫：大量試驗(yàn)證實(shí)抗栓治療可有效降低患者卒中的發(fā)生，其中華法林鈉的治療效果明顯比阿司匹林有效，可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)率約60%，阿司匹林約22%。深靜脈血栓：與阿司匹林相比，抗凝治療可更有效降低靜脈血栓的發(fā)生率?？寡“逯委煂?duì)于動(dòng)脈系統(tǒng)血栓防治非常重要，不推薦阿司匹林用于靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抗栓作用13環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林不良反應(yīng)：出血并發(fā)癥，胃腸道刺激癥狀、皮疹和腹瀉等。胃腸道出血：與安慰劑相比其發(fā)生率絕對(duì)值增加0.12%/年，出血控制后可用氯吡格雷代替。顱內(nèi)出血發(fā)生率增加的絕對(duì)值僅為0.03/年。75mg與150mg相比胃腸道出血可減少30%，與300mg相比可減少40%。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林不良反應(yīng)：出血并發(fā)癥，胃腸道14環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：雙嘧達(dá)莫抑制環(huán)核苷磷酸二酯酶并阻礙腺苷攝取，造成血小板內(nèi)cAMP濃度升高，血小板聚集抑制。不良反應(yīng)：頭痛聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫和低劑量阿司匹林已被批準(zhǔn)用于卒中預(yù)防，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合阿司匹林治療，雙嘧達(dá)莫臨床有效性始終未在冠心病患者中得到證實(shí)。環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：雙嘧達(dá)莫抑制環(huán)核苷磷酸二酯酶15二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑作用機(jī)制：選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集而對(duì)花生四烯酸代謝無(wú)直接影響，通過抑制ADP介導(dǎo)的放大效應(yīng)間接干擾了膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑作用機(jī)制：選擇性抑制ADP誘導(dǎo)16二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑噻氯匹定：?jiǎn)未慰诜?50mg，1－3小時(shí)血漿濃度達(dá)到高峰，重復(fù)每日兩次給藥可在2－3周后因藥物積蓄而使血漿濃度升高大約3倍，藥物消除半衰期24－36小時(shí)，而重復(fù)給藥14天后則延長(zhǎng)至96小時(shí)。在TIA或輕度卒中患者中噻氯匹定預(yù)防卒中發(fā)生的作用略強(qiáng)于阿司匹林，在近期心肌梗死患者效果相同，在血栓栓塞性卒中患者降低卒中、心肌梗死或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑更有效。副反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少癥，還常出現(xiàn)血小板減少癥、再障、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑噻氯匹定：?jiǎn)未慰诜?50mg，17二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集呈劑量依賴性，在400mg時(shí)具有最大的效應(yīng)（40%抑制）。口服400mg2小時(shí)可觀察對(duì)血小板聚集的抑制并保持相對(duì)穩(wěn)定直至48小時(shí)。不服用負(fù)荷劑量，每日重復(fù)給藥50－100mg次日25－30%抑制，4－7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（50－60%）。研究顯示，以50mg,75mg,100mg未發(fā)現(xiàn)最大抑制作用發(fā)生明顯差別，提示每日50mg可能處于或接近劑量－效應(yīng)曲線的頂點(diǎn)，給予負(fù)荷劑量（如300mg）可以比75mg更快達(dá)到血小板抑制作用。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小18二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑副作用：總體出血事件發(fā)生率在阿司匹林和氯吡格雷組相同（9.3%），嚴(yán)重皮疹和嚴(yán)重腹瀉在氯吡格雷組發(fā)生率高于阿司匹林組，而胃腸道不適和出血發(fā)生率低于阿司匹林組。氯吡格雷組無(wú)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥發(fā)生率與阿司匹林組相同。TTP可發(fā)生于氯吡格雷初次治療后，常見于治療最初兩周內(nèi)。氯吡格雷被證實(shí)可減少近期發(fā)生卒中、心肌梗死、或已診斷外周動(dòng)脈疾病患者的動(dòng)脈粥樣硬化事件。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑副作用：總體出血事件發(fā)生率19糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑阿昔單抗：給予負(fù)荷劑量0.25mg/kg靜脈注射，快速結(jié)合于GPⅡb/Ⅲa受體，游離血漿濃度迅速下降（初始半衰期大約30分鐘），2小時(shí)可觀察到受體阻斷、血小板聚集和出血時(shí)間達(dá)到效應(yīng)頂點(diǎn)，通過10ug/min靜脈滴注維持。副作用：血小板減少癥，用藥后2－4小時(shí)需檢查血小板計(jì)數(shù)，如血小板減少停藥后數(shù)天內(nèi)可恢復(fù)正常。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑阿昔單抗：給予負(fù)荷劑量0.25mg20糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑替羅非班：選擇性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體酷氨酸非肽類衍生物，經(jīng)腎和膽汁排泄，尿和排泄物可發(fā)現(xiàn)替羅非班原型。以0.15ug/kg/min給藥后使出血時(shí)間延長(zhǎng)2.5倍，ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制率達(dá)97%。血漿半衰期1.6小時(shí)，停藥后4小時(shí)出血時(shí)間恢復(fù)正常而對(duì)血小板聚集抑制下降至20%。與阿司匹林合用后抑制血小板聚集達(dá)50%所需替羅非班血漿濃度從12ng/L下降至9ng/L。替羅非班血漿濃度峰值大約40ng/mL,治療中止后6小時(shí)血漿濃度下降至<3ng/mL。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑替羅非班：選擇性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲ21糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑埃替非巴肽：對(duì)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制具有高度特異性。腎臟清除是分解重要途徑。由于2ug/kg/min靜脈滴注時(shí)埃替非巴肽穩(wěn)態(tài)水平約1900ng/ml，埃替非巴肽分子與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體比例為50：1，因此血小板輸注可能無(wú)法逆轉(zhuǎn)藥物的作用。埃替非巴肽治療使接受肝素治療患者的ACT時(shí)間延長(zhǎng)，提示其對(duì)凝血酶的生長(zhǎng)有抑制作用。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑埃替非巴肽：對(duì)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體22新的抗血小板藥物激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑凝血酶受體（PAR1）阻斷劑血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑新的抗血小板藥物激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑23激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑普拉格雷：為前體藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性成分R－138727，后者與ADP受體結(jié)合使受體永久失活。藥物為口服型，首次服用負(fù)荷劑量為60mg,維持量10mg/d。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑普拉格雷：為前體藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性24激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑AZD6140：口服型ADP受體可逆性阻斷劑，并不是噻恩和吡啶衍生物，而是環(huán)戊基三唑嘧啶衍生物，其在體內(nèi)不需肝臟細(xì)胞色素酶的轉(zhuǎn)化而直接具有生物活性。起效快，阻止血小板活化和聚集作用較氯吡格雷強(qiáng)。但半衰期只有12小時(shí)。該藥存在呼吸困難和心動(dòng)過緩并發(fā)癥，適應(yīng)癥為心房血栓形成。而在周圍動(dòng)脈疾病和腦血管疾病中臨床意義正在評(píng)估中，目前尚在進(jìn)行III期臨床研究。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑AZD6140：口服型ADP受體可逆性25激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑Cangrelor（AR-C69931MX）是一種可供靜脈途徑給藥的強(qiáng)效ADPP2Y12受體阻斷劑，在體外有抑制活性，平均半衰期為2.6分鐘，靜脈注射后20分鐘內(nèi)血小板聚集作用可回復(fù)到注前水平，輸注速度在4mcg/kg/min，血小板聚集抑制作用達(dá)90%，半衰期為5－9分鐘，60分鐘迅速恢復(fù)。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑Cangrelor（AR-C6993126凝血酶受體（PAR1）阻斷劑SCH530348在TRA－PCI的II期臨床研究中對(duì)573例行PCA患者作了觀察，口服40mg負(fù)荷量，2.5mg/d維持量，共60天與對(duì)照比較顯示該藥在降低TIMI分級(jí)，減少總體死亡率或主要不良反應(yīng)，以及在減少心臟病發(fā)作危險(xiǎn)方面均有一定效果?，F(xiàn)進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)。E5555為口服型，在體外試驗(yàn)有顯示抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和血管內(nèi)膜增厚和平滑肌增生的作用。在體內(nèi)試驗(yàn)中不延長(zhǎng)出血時(shí)間，可能會(huì)降低出血發(fā)生有較好的安全性。現(xiàn)進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)。凝血酶受體（PAR1）阻斷劑SCH530348在TRA－PC27血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑Terutroban（S18886）：非前列腺素TP受體阻斷劑，口服，體外試驗(yàn)顯示有抑制ADP，膠原或切變應(yīng)力誘導(dǎo)的血小板聚集，同時(shí)有擴(kuò)張血管和改善血管內(nèi)皮功能。已完成II期臨床試驗(yàn)，現(xiàn)正在觀察該藥的抗血小板外治療作用。血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑Terutroban（S128新的抗血小板藥物靶激動(dòng)劑受體粘附受體第二聚集受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑新的抗血小板藥物靶激動(dòng)劑受體29抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用在動(dòng)脈血栓形成中，激活血小板最主要因素是凝血酶，膠原，花生四烯酸和ADP。后二種是血小板活化過程中由血小板自身形成，起著放大血小板活化，導(dǎo)致血小板不可逆性聚集主要機(jī)制。血小板活化可來(lái)自不同刺激劑，而聯(lián)合不同作用機(jī)制或途徑的抗血小板藥以多種途徑來(lái)抑制血小板活化達(dá)到抑制聚集和血栓形成，具有合理的理論基礎(chǔ)?？寡“逅幬锫?lián)合應(yīng)用在動(dòng)脈血栓形成中，激活血小板最主要因30抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用成功應(yīng)用報(bào)道：1999年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Aggrenox膠囊（25mgASA+200mg緩釋潘生?。╋@示聯(lián)合用藥意義。使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低37%，單用ASA僅減少22%。2001年Yusuf等報(bào)道了CURE研究結(jié)果，證實(shí)了ASA+氯吡格雷可降低血管事件死亡，心肌梗死和腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)20%，且較ASA+華法林在冠脈支架中更安全有效。CREDO研究報(bào)道ASA+氯吡格雷在PCI中應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)一年組的心梗和腦卒中病死率較一個(gè)月組低了27%。目前在非ST段抬高ACS及進(jìn)行PCI的患者中已廣泛接受雙抗血小板治療，形成了基礎(chǔ)用藥方案。

抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用成功應(yīng)用報(bào)道：31抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝藥在心腦血管血栓性疾病中聯(lián)合應(yīng)用在過去幾年中也廣泛的開展，其應(yīng)用效果在最近文獻(xiàn)中有了初步的評(píng)估。并按其療效將其應(yīng)用狀態(tài)分為四類?？寡“逅幬锫?lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝藥在心腦血管血栓性疾病32抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用1.已證明抗血小板藥與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一抗血小板藥的疾病包括ACS發(fā)病時(shí)及其長(zhǎng)期治療。2.抗血小板藥與抗凝藥聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單一抗凝的疾病為心臟機(jī)械瓣膜。3.房顫，非心源性腦卒中和周圍動(dòng)脈疾病的研究中，并未獲得令人信服的證據(jù)證明抗血小板藥與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于各自單獨(dú)應(yīng)用時(shí)效果。4.有些疾病譬如經(jīng)皮冠脈介入或PCI+支架置入（普通肝素+ASA、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa阻斷劑），在適度的抗凝治療（ASA+華法林）仍發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈栓塞癥。雖然缺乏增效的證據(jù)但在臨床仍因?yàn)檫@些疾病存在著應(yīng)用的指征而仍經(jīng)常在采用聯(lián)合用藥?？寡“逅幬锫?lián)合應(yīng)用1.已證明抗血小板藥與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于33討論針對(duì)入院時(shí)急性腦梗死抗血小板治療方案：ASA300mg/波立維150mg/ASA100mg+波立維75mg？？？進(jìn)展型腦梗死聯(lián)合用藥方案：波立維+抗凝/抗凝？？急性腦梗死合并房顫用藥方案：?jiǎn)斡每鼓?抗凝+抗血小板？？長(zhǎng)期抗凝患者行腦血管支架植入術(shù)后聯(lián)合用藥：抗凝+雙抗血小板/抗凝+單抗血小板？？討論針對(duì)入院時(shí)急性腦梗死抗血小板治療方案：34謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說(shuō)好的教師是幸福，不如說(shuō)好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha35抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療研究新展進(jìn)抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療現(xiàn)狀與展望東莞石龍人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科抗血小板治療現(xiàn)狀與展望概述常用抗血小板治療藥新的抗血小板藥物新的抗血小板藥物靶抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用討論抗血小板治療研究新展進(jìn)服從真理，就能征服一切事物抗血小板治療36抗血小板治療研究新展進(jìn)課件37抗血小板治療研究新展進(jìn)課件38抗血小板治療研究新展進(jìn)課件39抗血小板治療研究新展進(jìn)課件40血栓形成形成富含血小板的白色血栓是血管損傷后最初的止血反應(yīng)，然后纖維蛋白交織在血小板骨架間形成一種細(xì)網(wǎng)，其間網(wǎng)羅有白細(xì)胞和大量紅細(xì)胞，最后形成不滲透的牢固栓子。血栓形成形成富含血小板的白色血栓是血管損傷后最初的止血反應(yīng)，41血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體血小板聚集是由血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體介導(dǎo)的，通過纖維蛋白原將血小板聯(lián)接在一起而形成血栓骨架，GPⅡb/Ⅲa受體還參與血小板的粘附。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體血小板聚集是由血小板膜GPⅡ42血小板活化三種途徑血管內(nèi)皮損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小板；各種疾病中形成的病理產(chǎn)物具有激活血小板作用；狹窄血管中產(chǎn)生高切變應(yīng)力；除上述三種原因外，血小板遺傳因素也是使血小板反應(yīng)性增高，導(dǎo)致血栓形成的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。血小板活化三種途徑血管內(nèi)皮損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小43常用抗血小板治療藥環(huán)氧化酶（COX）抑制劑（阿司匹林）環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑（噻吩并吡啶類）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑（阿昔單抗、替羅非班、埃替非巴肽）常用抗血小板治療藥環(huán)氧化酶（COX）抑制劑（阿司匹林）44環(huán)氧化酶（COX）抑制劑作用機(jī)制：阿司匹林可使COX絲氨酸位點(diǎn)乙?；瘡亩钄嗝傅拇呋稽c(diǎn)與底物結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板TXA2生成受到抑制。藥代動(dòng)力學(xué)：胃和小腸中快速吸收，吸收后30－40分鐘達(dá)血漿峰濃度，1小時(shí)后對(duì)血小板有明顯的抑制作用，腸溶片在給藥3－4小時(shí)后血漿濃度達(dá)峰。常規(guī)片劑口服生物利用度約40%－50%環(huán)氧化酶（COX）抑制劑作用機(jī)制：阿司匹林可使COX絲氨酸位45環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林最佳劑量：支持選擇最低劑量阿司匹林（75－325mg/d），因?yàn)樵谠搫┝拷M已達(dá)到對(duì)血小板COX最大的抑制，再增加劑量和增加服藥次數(shù)對(duì)血小板以外有核細(xì)胞COX抑制增強(qiáng)，而抗栓作用沒有明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為抗炎作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)也增加，而抗栓作用沒有增強(qiáng)。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林最佳劑量：支持選擇最低劑量阿46環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抵抗不能保護(hù)個(gè)體免受血栓并發(fā)癥；不能引起出血時(shí)間延長(zhǎng)；不能抑制TXA2形成；在體外血小板檢測(cè)中不能達(dá)到預(yù)期作用；從治療學(xué)角度，確定阿司匹林抵抗是否能被增加劑量所克服是非常重要的。但目前沒有針對(duì)此問題研究數(shù)據(jù)。以血小板聚集率的檢測(cè)來(lái)確定阿司匹林抵抗同樣存在較多問題，目前沒有一種檢測(cè)血小板功能的方法可以作為全面反映阿司匹林在個(gè)體中抗血小板效果的指標(biāo)。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抵抗47環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抗栓作用動(dòng)脈粥樣硬化血栓心房纖顫：大量試驗(yàn)證實(shí)抗栓治療可有效降低患者卒中的發(fā)生，其中華法林鈉的治療效果明顯比阿司匹林有效，可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)率約60%，阿司匹林約22%。深靜脈血栓：與阿司匹林相比，抗凝治療可更有效降低靜脈血栓的發(fā)生率?？寡“逯委煂?duì)于動(dòng)脈系統(tǒng)血栓防治非常重要，不推薦阿司匹林用于靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林抗栓作用48環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林不良反應(yīng)：出血并發(fā)癥，胃腸道刺激癥狀、皮疹和腹瀉等。胃腸道出血：與安慰劑相比其發(fā)生率絕對(duì)值增加0.12%/年，出血控制后可用氯吡格雷代替。顱內(nèi)出血發(fā)生率增加的絕對(duì)值僅為0.03/年。75mg與150mg相比胃腸道出血可減少30%，與300mg相比可減少40%。環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林不良反應(yīng)：出血并發(fā)癥，胃腸道49環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：雙嘧達(dá)莫抑制環(huán)核苷磷酸二酯酶并阻礙腺苷攝取，造成血小板內(nèi)cAMP濃度升高，血小板聚集抑制。不良反應(yīng)：頭痛聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫和低劑量阿司匹林已被批準(zhǔn)用于卒中預(yù)防，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合阿司匹林治療，雙嘧達(dá)莫臨床有效性始終未在冠心病患者中得到證實(shí)。環(huán)核苷磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：雙嘧達(dá)莫抑制環(huán)核苷磷酸二酯酶50二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑作用機(jī)制：選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集而對(duì)花生四烯酸代謝無(wú)直接影響，通過抑制ADP介導(dǎo)的放大效應(yīng)間接干擾了膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑作用機(jī)制：選擇性抑制ADP誘導(dǎo)51二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑噻氯匹定：?jiǎn)未慰诜?50mg，1－3小時(shí)血漿濃度達(dá)到高峰，重復(fù)每日兩次給藥可在2－3周后因藥物積蓄而使血漿濃度升高大約3倍，藥物消除半衰期24－36小時(shí)，而重復(fù)給藥14天后則延長(zhǎng)至96小時(shí)。在TIA或輕度卒中患者中噻氯匹定預(yù)防卒中發(fā)生的作用略強(qiáng)于阿司匹林，在近期心肌梗死患者效果相同，在血栓栓塞性卒中患者降低卒中、心肌梗死或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑更有效。副反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少癥，還常出現(xiàn)血小板減少癥、再障、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑噻氯匹定：?jiǎn)未慰诜?50mg，52二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集呈劑量依賴性，在400mg時(shí)具有最大的效應(yīng)（40%抑制）?？诜?00mg2小時(shí)可觀察對(duì)血小板聚集的抑制并保持相對(duì)穩(wěn)定直至48小時(shí)。不服用負(fù)荷劑量，每日重復(fù)給藥50－100mg次日25－30%抑制，4－7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（50－60%）。研究顯示，以50mg,75mg,100mg未發(fā)現(xiàn)最大抑制作用發(fā)生明顯差別，提示每日50mg可能處于或接近劑量－效應(yīng)曲線的頂點(diǎn)，給予負(fù)荷劑量（如300mg）可以比75mg更快達(dá)到血小板抑制作用。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小53二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑副作用：總體出血事件發(fā)生率在阿司匹林和氯吡格雷組相同（9.3%），嚴(yán)重皮疹和嚴(yán)重腹瀉在氯吡格雷組發(fā)生率高于阿司匹林組，而胃腸道不適和出血發(fā)生率低于阿司匹林組。氯吡格雷組無(wú)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥發(fā)生率與阿司匹林組相同。TTP可發(fā)生于氯吡格雷初次治療后，常見于治療最初兩周內(nèi)。氯吡格雷被證實(shí)可減少近期發(fā)生卒中、心肌梗死、或已診斷外周動(dòng)脈疾病患者的動(dòng)脈粥樣硬化事件。二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑副作用：總體出血事件發(fā)生率54糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑阿昔單抗：給予負(fù)荷劑量0.25mg/kg靜脈注射，快速結(jié)合于GPⅡb/Ⅲa受體，游離血漿濃度迅速下降（初始半衰期大約30分鐘），2小時(shí)可觀察到受體阻斷、血小板聚集和出血時(shí)間達(dá)到效應(yīng)頂點(diǎn)，通過10ug/min靜脈滴注維持。副作用：血小板減少癥，用藥后2－4小時(shí)需檢查血小板計(jì)數(shù)，如血小板減少停藥后數(shù)天內(nèi)可恢復(fù)正常。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑阿昔單抗：給予負(fù)荷劑量0.25mg55糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑替羅非班：選擇性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體酷氨酸非肽類衍生物，經(jīng)腎和膽汁排泄，尿和排泄物可發(fā)現(xiàn)替羅非班原型。以0.15ug/kg/min給藥后使出血時(shí)間延長(zhǎng)2.5倍，ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制率達(dá)97%。血漿半衰期1.6小時(shí)，停藥后4小時(shí)出血時(shí)間恢復(fù)正常而對(duì)血小板聚集抑制下降至20%。與阿司匹林合用后抑制血小板聚集達(dá)50%所需替羅非班血漿濃度從12ng/L下降至9ng/L。替羅非班血漿濃度峰值大約40ng/mL,治療中止后6小時(shí)血漿濃度下降至<3ng/mL。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑替羅非班：選擇性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲ56糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑埃替非巴肽：對(duì)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制具有高度特異性。腎臟清除是分解重要途徑。由于2ug/kg/min靜脈滴注時(shí)埃替非巴肽穩(wěn)態(tài)水平約1900ng/ml，埃替非巴肽分子與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體比例為50：1，因此血小板輸注可能無(wú)法逆轉(zhuǎn)藥物的作用。埃替非巴肽治療使接受肝素治療患者的ACT時(shí)間延長(zhǎng)，提示其對(duì)凝血酶的生長(zhǎng)有抑制作用。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑埃替非巴肽：對(duì)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體57新的抗血小板藥物激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑凝血酶受體（PAR1）阻斷劑血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑新的抗血小板藥物激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑58激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑普拉格雷：為前體藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性成分R－138727，后者與ADP受體結(jié)合使受體永久失活。藥物為口服型，首次服用負(fù)荷劑量為60mg,維持量10mg/d。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑普拉格雷：為前體藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性59激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑AZD6140：口服型ADP受體可逆性阻斷劑，并不是噻恩和吡啶衍生物，而是環(huán)戊基三唑嘧啶衍生物，其在體內(nèi)不需肝臟細(xì)胞色素酶的轉(zhuǎn)化而直接具有生物活性。起效快，阻止血小板活化和聚集作用較氯吡格雷強(qiáng)。但半衰期只有12小時(shí)。該藥存在呼吸困難和心動(dòng)過緩并發(fā)癥，適應(yīng)癥為心房血栓形成。而在周圍動(dòng)脈疾病和腦血管疾病中臨床意義正在評(píng)估中，目前尚在進(jìn)行III期臨床研究。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑AZD6140：口服型ADP受體可逆性60激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑Cangrelor（AR-C69931MX）是一種可供靜脈途徑給藥的強(qiáng)效ADPP2Y12受體阻斷劑，在體外有抑制活性，平均半衰期為2.6分鐘，靜脈注射后20分鐘內(nèi)血小板聚集作用可回復(fù)到注前水平，輸注速度在4mcg/kg/min，血小板聚集抑制作用達(dá)90%，半衰期為5－9分鐘，60分鐘迅速恢復(fù)。激動(dòng)劑受體的新的阻斷劑Cangrelor（AR-C6993161凝血酶受體（PAR1）阻斷劑SCH530348在TRA－PCI的II期臨床研究中對(duì)573例行PCA患者作了觀察，口服40mg負(fù)荷量，2.5mg/d維持量，共60天與對(duì)照比較顯示該藥在降低TIMI分級(jí)，減少總體死亡率或主要不良反應(yīng)，以及在減少心臟病發(fā)作危險(xiǎn)方面均有一定效果?，F(xiàn)進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)。E5555為口服型，在體外試驗(yàn)有顯示抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和血管內(nèi)膜增厚和平滑肌增生的作用。在體內(nèi)試驗(yàn)中不延長(zhǎng)出血時(shí)間，可能會(huì)降低出血發(fā)生有較好的安全性。現(xiàn)進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)。凝血酶受體（PAR1）阻斷劑SCH530348在TRA－PC62血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑Terutroban（S18886）：非前列腺素TP受體阻斷劑，口服，體外試驗(yàn)顯示有抑制ADP，膠原或切變應(yīng)力誘導(dǎo)的血小板聚集，同時(shí)有擴(kuò)張血管和改善血管內(nèi)皮功能。已完成II期臨床試驗(yàn)，現(xiàn)正在觀察該藥的抗血小板外治療作用。血栓烷A2/前列腺素H2阻斷劑Terutroban（S163新的抗血小板藥物靶激動(dòng)劑受體粘附受體第二聚集受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑新的抗血小板藥物靶激動(dòng)劑受體64抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用在動(dòng)脈血栓形成中，激活血小板最主要因素是凝血酶，膠原，花生四烯酸和ADP。后二種是血小板活化過程中由血小板自身形成，起著放大血小板活化，導(dǎo)致血小板不可逆性聚集主要機(jī)制。血小板活化可來(lái)自不同刺激劑，而聯(lián)合不同作用機(jī)制或途徑的抗血小板藥以多種途徑來(lái)抑制血小板活化達(dá)到抑制聚集和血栓形成，具有合理的理