婦產(chǎn)科常見癥狀的診斷與鑒別診斷課件

婦產(chǎn)科常見癥狀的

診斷與鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科萬希潤婦產(chǎn)科常見癥狀的

診斷與鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科1四大常見婦科癥狀帶血痛塊四大常見婦科癥狀帶血痛塊2血陰道出血腹腔內(nèi)出血血陰道出血腹腔內(nèi)出血3陰道出血的原因卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動妊娠：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病炎癥：感染性及非感染性腫瘤：良性，惡性，功能性創(chuàng)傷及異物外源性激素非生殖系統(tǒng)疾患陰道出血的原因卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動4卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血功能失調(diào)性子宮出血無排卵性：時間及血量無法預(yù)料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常經(jīng)前或經(jīng)后出血排卵期突破出血其他因素導(dǎo)致的卵巢內(nèi)分泌功能的變化下丘腦-垂體-卵巢軸疾病及藥物應(yīng)激卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血功能失調(diào)性子宮出血5婦產(chǎn)科常見癥狀的診斷與鑒別診斷課件6妊娠相關(guān)的陰道出血流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細胞疾病月經(jīng)情況人絨毛膜促性腺激素（hCG）體檢影像學(xué)有創(chuàng)手段妊娠相關(guān)的陰道出血流產(chǎn)7炎癥相關(guān)的陰道出血陰道炎感染性非感染性：老年性，藥物及其他宮頸炎：糜爛，息肉子宮內(nèi)膜炎盆腔感染性疾病(PID)炎癥相關(guān)的陰道出血陰道炎8腫瘤相關(guān)的陰道出血子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增生/息肉惡性腫瘤外陰陰道腫瘤宮頸腫瘤子宮腫瘤附件腫瘤具有內(nèi)分泌功能的腫瘤性索間質(zhì)腫瘤其他腫瘤腫瘤相關(guān)的陰道出血子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮9其他因素相關(guān)的陰道出血創(chuàng)傷及異物性:自我或他人手術(shù)或其他治療其他：騎跨傷等外源性激素藥物：激素類藥物，乳腺癌治療“保健品”節(jié)育器：炎癥，纖溶活性增強，活性藥物。其他因素相關(guān)的陰道出血創(chuàng)傷及異物10其他因素相關(guān)的陰道出血非生殖系統(tǒng)疾患凝血障礙性/出血性疾病內(nèi)分泌疾病：甲狀腺、腎上腺疾患，下丘腦-垂體疾患，代謝綜合癥肝臟疾患抗凝治療影響激素分泌的藥物（如皮質(zhì)激素、抗精生病藥物等）非生殖道出血有時多個因素同時存在，尤其嚴重出血時。其他因素相關(guān)的陰道出血非生殖系統(tǒng)疾患11陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)年齡：不同年齡階段有不同常見出血原因婚育：有無性生活？避孕措施如何？孕產(chǎn)情況？月經(jīng)：與月經(jīng)是否相關(guān)？末次月經(jīng)？前次月經(jīng)？伴隨或前驅(qū)癥狀：帶，痛，塊其他婦科癥狀：出血相關(guān)，炎癥相關(guān)，腫瘤相關(guān)系統(tǒng)癥狀陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)年齡：不同年齡階段有不同常見出12不同年齡階段陰道出血的常見原因青春期前：炎癥，異物，損傷，誤服激素類制劑，性早熟，惡性腫瘤青春期：無排卵型功血，出/凝血障礙，妊娠相關(guān)疾患育齡期：妊娠相關(guān)疾患，子宮/宮頸病變，有排卵型功血圍絕經(jīng)期：無排卵型功血，惡性腫瘤，老年性陰道炎不同年齡階段陰道出血的常見原因青春期前：炎癥，異物，損傷，誤13陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)合并癥出/凝血障礙內(nèi)分泌/代謝性疾病其他藥物及其他治療或操作既往史及治療情況倫理、心理與策略陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)合并癥14陰道出血的鑒別診斷：出血的特點時間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)時間，是否與某些事件相關(guān)？量：如何出血？有無血塊？顏色如何？其他特點陰道出血的鑒別診斷：出血的特點時間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)15陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml>60ml即可造成鐵儲備減少內(nèi)膜止血機制首先依賴于局部血管的收縮，然后啟動外援性/內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應(yīng)，形成血栓。血小板的作用相對較小。陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期正常：2-7/28±7，30-416陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期相關(guān)的陰道出血經(jīng)量增多：子宮肌瘤，子宮肌腺癥，節(jié)育器，子宮單純肥大經(jīng)間出血：排卵期出血，節(jié)育器經(jīng)前/經(jīng)后點滴出血：有排卵性功血，節(jié)育器，子宮內(nèi)膜異位癥周期紊亂：無排卵性功血停經(jīng)后出血：妊娠相關(guān)疾病陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期相關(guān)的陰道出血經(jīng)量增多：子宮肌17陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期不相關(guān)的陰道出血接觸性出血炎癥腫瘤絕經(jīng)后出血炎癥激素相關(guān)腫瘤創(chuàng)傷后出血：性，手術(shù)，其他其他不規(guī)律的出血：腫瘤，激素相關(guān)陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期不相關(guān)的陰道出血接觸性出血18陰道出血的鑒別：婦科查體出血量及性狀第二性征：毛發(fā)，乳腺下腹部體征：壓痛/反跳痛，移動性濁音，包塊倫理、心理與策略陰道出血的鑒別：婦科查體出血量及性狀19陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體凝血障礙性疾病相關(guān)體征貧血相關(guān)體征內(nèi)分泌疾患相關(guān)體征精神/心理狀況陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體凝血障礙性疾病相關(guān)體征20陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查影像學(xué)檢查超聲檢查其他常規(guī)化驗血常規(guī)尿常規(guī)，便常規(guī)，肝功能激素化驗?zāi)[瘤標(biāo)記物/宮頸刮片出血/凝血相關(guān)化驗陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查影像學(xué)檢查21陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查

后穹隆/腹腔穿刺診斷性刮宮宮頸活檢宮腔鏡檢查陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查

后穹隆/腹腔穿刺22一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionaluterinebleeding)：功能失調(diào)性子宮出血，據(jù)估計有超過20%的育齡期婦女有過DUBAUB(abnormaluterinebleeding)：異常子宮出血，往往指異常陰道出血Menorrhagia：月經(jīng)過多HMB(heavymenstrualbleeding)：經(jīng)量過多Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā)一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionalu23CASE118歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。否認性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次錯后5天，量偏少。血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。腹腔鏡：左卵管妊娠破裂。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。CASE118歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰24CASE216歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。否認性生活。平素刷牙易出血血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。CASE216歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。25CASE345歲，經(jīng)量增多一年，加重2個月。月經(jīng)規(guī)律，量多，有血塊。頭暈，乏力，尿頻。子宮增大如孕12周大小，不平而硬，活動。B超：子宮多發(fā)中-低回聲，最大5cm血色素70g/LCASE345歲，經(jīng)量增多一年，加重2個月。26少量透明蛋清樣/白色稀糊狀無腥臭味PH<4.5帶正常白帶少量帶正常白帶27激素相關(guān)特征隨月經(jīng)周期變化隨妊娠變化隨年齡變化激素相關(guān)特征隨月經(jīng)周期變化28疾病相關(guān)特征性狀，量伴隨癥狀血、痛、塊其他癥狀：瘙癢，性交不適，泌尿系癥狀相關(guān)體征皮膚及粘膜體征其他體征相關(guān)病史合并癥治療情況疾病相關(guān)特征性狀，量29異常白帶的鑒別：病史與體檢白帶性狀粘膜形態(tài)伴發(fā)癥狀異常白帶的鑒別：病史與體檢白帶性狀30異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大量，瘙癢，粘膜紅：滴蟲性陰道炎白色/黃白色，凝乳/豆渣樣，少-中量，奇癢，痛，粘膜紅腫：霉菌性陰道炎灰白色，均質(zhì)，魚腥味：細菌性陰道病黃/黃綠色，膿狀，臭：細菌感染似正常白帶，但量明顯增多，有味：衣原體/支原體感染，慢性炎癥異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大31異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征血性，多少不一，有時惡臭：宮頸病變，腫瘤，節(jié)育器水樣/泔水樣，多而臭：腫瘤間歇性排液：輸卵管積水/癌絕經(jīng)婦女，臭，有時帶血，癢，痛，粘膜紅：萎縮性陰道炎異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征血性，多少不一，有時惡臭：宮32異常白帶的鑒別：相應(yīng)的輔助檢查陰道滴片生理鹽水10%KOH陰道PH值及氨試驗：胺+10%KOH產(chǎn)氨線索細胞：>20%有意義微生物學(xué)檢查：正常vs異常血尿常規(guī)及血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查異常白帶的鑒別：相應(yīng)的輔助檢查陰道滴片33CASE435歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。白帶白色豆渣樣，粘膜紅。10%KOH滴片：見大量菌絲。CASE435歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。34CASE527歲，白帶增多，有味，稍癢。白帶似稀牛奶狀，腥臭。氨試驗陽性，線索細胞>20%。CASE527歲，白帶增多，有味，稍癢。35CASE644歲，白帶黃而多，癢，臭。大量黃色白帶，有泡沫，臭。生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。CASE644歲，白帶黃而多，癢，臭。36痛下腹痛性交痛痛下腹痛性交痛37下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì)急性vs慢性內(nèi)臟痛/軀體痛/牽涉痛局限/彌漫/轉(zhuǎn)移嚴重程度及發(fā)作情況周期性進行性加重下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì)急性vs慢性38下腹痛的鑒別診斷：伴隨癥狀血、帶、塊其他癥狀：腹腔內(nèi)出血/腹水，暈厥，惡心/嘔吐，性交痛，等等既往發(fā)作與診治情況下腹痛的鑒別診斷：伴隨癥狀39下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查血、帶、塊宮頸舉痛/擺痛腹部體征后穹隆穿刺影像學(xué)檢查實驗室檢查會診問題：toconsultornottoconsult?Itisaproblem.下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查血、帶、塊40下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病理妊娠有關(guān)流產(chǎn)/異位妊娠/妊娠滋養(yǎng)細胞疾病伴發(fā)熱，有或無寒戰(zhàn)：感染所致伴腰背痛/泌尿系癥狀伴陰道分泌物異常伴包塊，無停經(jīng)史：附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂，子宮肌瘤變性非婦科疾患導(dǎo)致的急性下腹痛下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病41下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性下腹痛慢性炎癥與粘連子宮內(nèi)膜異位癥殘余卵巢綜合癥盆腔靜脈淤血綜合癥腫瘤非婦科疾患下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性下腹痛慢性炎癥與粘連42下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下腹痛經(jīng)期慢性下腹痛子宮內(nèi)膜異位癥：繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進加重子宮腺肌癥子宮肌瘤生殖道畸形炎癥與粘連原發(fā)性痛經(jīng)月經(jīng)間期慢性下腹痛：排卵期疼痛下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下腹痛經(jīng)期慢性下腹痛43下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題患者對于妊娠的否認往往是靠不住的被忽略的停經(jīng)史私隱的考慮盲目自信一項研究顯示，盡管患者否認，仍有7%的患者確為懷孕巧借查體與輔助檢查下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題患者對于妊娠的否認往往是靠不住44CASE727歲，痛經(jīng)。繼發(fā)性，進行性加重，性交痛，肛墜。子宮活動稍差，子宮后方小觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)5-6cm包塊，欠活動。B超：左附件區(qū)5cm囊中，內(nèi)見細小光點。CA12547CASE727歲，痛經(jīng)。45CASE813歲，周期性下腹痛，脹。尚未初潮，前兩個月曾有類似發(fā)作，漸重。陰毛少，會陰體膨隆，未見陰道口，在相當(dāng)于陰道處粘膜發(fā)藍。CASE813歲，周期性下腹痛，脹。46CASE932歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。末次月經(jīng)2月前，早孕，1周前開始少量出血。陰道較多鮮血，宮口可見組織物。CASE932歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。47CASE1026歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。人流術(shù)后一直出血，腹痛，時輕時重，一周前起加劇，發(fā)燒，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治療。宮口見一膿性組織梗阻，拔除后流出膿液。術(shù)后輔以抗生素，一周后痊愈。CASE1026歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。48塊外陰、陰道腫物子宮、宮頸腫物塊外陰、陰道腫物子宮、宮頸腫物49盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀囊性/囊實性/實性囊性：生理性（非贅生性），良性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，炎性包塊，異位妊娠囊實性：畸胎瘤，交界性腫瘤，惡性腫瘤，炎性包塊實性：子宮肌瘤，子宮畸形，性索間質(zhì)腫瘤，惡性腫瘤活動度良性vs惡性子宮內(nèi)膜異位癥炎性包塊盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀囊性/囊實性/實性50盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀單房，多房包塊位置附件vs子宮后穹隆結(jié)節(jié)包塊大小生理性vs病理性：5/6cm生長速度與月經(jīng)相關(guān)性盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀單房，多房51盆腔包塊的鑒別診斷年齡，婚育史，月經(jīng)史伴隨癥狀血、帶、痛其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等體檢：常規(guī)婦科檢查，三合診，系統(tǒng)體檢輔助檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物其他化驗盆腔包塊的鑒別診斷年齡，婚育史，月經(jīng)史52盆腔包塊的鑒別診斷：病史年齡婚育史/月經(jīng)史伴隨癥狀血、帶、痛其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等盆腔包塊的鑒別診斷：病史年齡53盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助檢查體檢常規(guī)婦科檢查，三合診腹部查體，系統(tǒng)體檢輔助檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物：CA125，AFP，hCG其他化驗盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助檢查體檢54盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源卵巢囊腫大小，活動度增長速度，與月經(jīng)關(guān)系伴隨癥狀卵巢惡性/交界性腫瘤囊實性/實性年齡伴隨癥狀/體征：腹脹，腹水，消瘦，消化道癥狀盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源卵巢囊腫55盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源子宮內(nèi)膜異位癥囊性，活動差，觸痛結(jié)節(jié)散在細小光點破裂與惡變炎性包塊囊性/囊實性炎性假囊盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源子宮內(nèi)膜異位癥56盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源子宮肌瘤，子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌子宮畸形宮腔積血/積膿盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源子宮肌瘤，子宮肉瘤57CASE1152歲，腹脹，納差，消瘦。絕經(jīng)2年，無絕經(jīng)后出血。移動性濁音陽性，雙附件區(qū)囊實性包塊，欠活動。B超：雙附件區(qū)囊實性包塊，內(nèi)見乳頭，大量腹水。CA1252300CASE1152歲，腹脹，納差，消瘦。58CASE1242歲，陰道不規(guī)則出血。近半年來月經(jīng)不規(guī)律。左附件區(qū)實性包塊5cmB超：左附件實性包塊，盆腔少量積液。激素五項：雌激素水平稍升高。CASE1242歲，陰道不規(guī)則出血。59TheMostRecentCase：Feb2173歲，左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂？下肢深靜脈血栓。手術(shù)室置濾器。擬剖腹探查。17日左下腹痛，外院CT：左髂外靜脈處5cm囊腫，血腫?轉(zhuǎn)我院。外科腹腔穿刺：順利抽得不凝血，轉(zhuǎn)婦科。17-20日，兩科不斷會診并超聲及血常規(guī)。均主要考慮為血腫。TheMostRecentCase：Feb2173歲60TheMostRecentCase：Feb2121日，盆檢左附件囊腫，考慮可能為囊腫破裂出血，擬剖腹探查。發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，術(shù)前置濾器。高血壓10余年，160/90，腦血栓史，肥胖。血色素：17-18日，11降至9，之后為9-8.3。左下腹包塊，高而界欠清，張力低，不活動，壓痛不明顯。TheMostRecentCase：Feb2121日61TheMostRecentCase：Feb21復(fù)查血色素：8.6與血管外科會診后，向主任匯報。家屬談話，技巧與策略。22日B超：腹直肌下血腫。親自仔細了解病史與疾病進展情況全面看待病人的表現(xiàn)TheMostRecentCase：Feb21復(fù)查血62Tobeanbetterrecognizer眼觀六路，耳聽八方。個體化，整體觀。Tobeanbetterrecognizer眼觀六路63樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Wednesday,December28,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。12:18:2612:18:2612:1812/28/202212:18:26PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:18:2612:18Dec-2228-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。12:18:2612:18:2612:18Wednesday,December28,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2212:18:2612:18:26December28,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月28日12:18下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。28十二月202212:18:26下午12:18:2612月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:18下午12月-2212:18December28,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2812:18:2612:18:2628December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:18:26下午12:18下午12:18:2612月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2212:1812:18:2612:18:26Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/2812:18:26Wednesday,December28,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2812:18:2612月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2264樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Wednesday,December28,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。12:18:2612:18:2612:1812/28/202212:18:26PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:18:2612:18Dec-2228-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。12:18:2612:18:2612:18Wednesday,December28,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2212:18:2612:18:26December28,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月28日12:18下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。28十二月202212:18:26下午12:18:2612月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:18下午12月-2212:18December28,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2812:18:2612:18:2628December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:18:26下午12:18下午12:18:2612月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2212:1812:18:2612:18:26Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/2812:18:26Wednesday,December28,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2812:18:2612月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2265婦產(chǎn)科常見癥狀的

診斷與鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科萬希潤婦產(chǎn)科常見癥狀的

診斷與鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科66四大常見婦科癥狀帶血痛塊四大常見婦科癥狀帶血痛塊67血陰道出血腹腔內(nèi)出血血陰道出血腹腔內(nèi)出血68陰道出血的原因卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動妊娠：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病炎癥：感染性及非感染性腫瘤：良性，惡性，功能性創(chuàng)傷及異物外源性激素非生殖系統(tǒng)疾患陰道出血的原因卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動69卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血功能失調(diào)性子宮出血無排卵性：時間及血量無法預(yù)料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常經(jīng)前或經(jīng)后出血排卵期突破出血其他因素導(dǎo)致的卵巢內(nèi)分泌功能的變化下丘腦-垂體-卵巢軸疾病及藥物應(yīng)激卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血功能失調(diào)性子宮出血70婦產(chǎn)科常見癥狀的診斷與鑒別診斷課件71妊娠相關(guān)的陰道出血流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細胞疾病月經(jīng)情況人絨毛膜促性腺激素（hCG）體檢影像學(xué)有創(chuàng)手段妊娠相關(guān)的陰道出血流產(chǎn)72炎癥相關(guān)的陰道出血陰道炎感染性非感染性：老年性，藥物及其他宮頸炎：糜爛，息肉子宮內(nèi)膜炎盆腔感染性疾病(PID)炎癥相關(guān)的陰道出血陰道炎73腫瘤相關(guān)的陰道出血子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增生/息肉惡性腫瘤外陰陰道腫瘤宮頸腫瘤子宮腫瘤附件腫瘤具有內(nèi)分泌功能的腫瘤性索間質(zhì)腫瘤其他腫瘤腫瘤相關(guān)的陰道出血子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮74其他因素相關(guān)的陰道出血創(chuàng)傷及異物性:自我或他人手術(shù)或其他治療其他：騎跨傷等外源性激素藥物：激素類藥物，乳腺癌治療“保健品”節(jié)育器：炎癥，纖溶活性增強，活性藥物。其他因素相關(guān)的陰道出血創(chuàng)傷及異物75其他因素相關(guān)的陰道出血非生殖系統(tǒng)疾患凝血障礙性/出血性疾病內(nèi)分泌疾病：甲狀腺、腎上腺疾患，下丘腦-垂體疾患，代謝綜合癥肝臟疾患抗凝治療影響激素分泌的藥物（如皮質(zhì)激素、抗精生病藥物等）非生殖道出血有時多個因素同時存在，尤其嚴重出血時。其他因素相關(guān)的陰道出血非生殖系統(tǒng)疾患76陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)年齡：不同年齡階段有不同常見出血原因婚育：有無性生活？避孕措施如何？孕產(chǎn)情況？月經(jīng)：與月經(jīng)是否相關(guān)？末次月經(jīng)？前次月經(jīng)？伴隨或前驅(qū)癥狀：帶，痛，塊其他婦科癥狀：出血相關(guān)，炎癥相關(guān)，腫瘤相關(guān)系統(tǒng)癥狀陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)年齡：不同年齡階段有不同常見出77不同年齡階段陰道出血的常見原因青春期前：炎癥，異物，損傷，誤服激素類制劑，性早熟，惡性腫瘤青春期：無排卵型功血，出/凝血障礙，妊娠相關(guān)疾患育齡期：妊娠相關(guān)疾患，子宮/宮頸病變，有排卵型功血圍絕經(jīng)期：無排卵型功血，惡性腫瘤，老年性陰道炎不同年齡階段陰道出血的常見原因青春期前：炎癥，異物，損傷，誤78陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)合并癥出/凝血障礙內(nèi)分泌/代謝性疾病其他藥物及其他治療或操作既往史及治療情況倫理、心理與策略陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā)合并癥79陰道出血的鑒別診斷：出血的特點時間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)時間，是否與某些事件相關(guān)？量：如何出血？有無血塊？顏色如何？其他特點陰道出血的鑒別診斷：出血的特點時間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)80陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml>60ml即可造成鐵儲備減少內(nèi)膜止血機制首先依賴于局部血管的收縮，然后啟動外援性/內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應(yīng)，形成血栓。血小板的作用相對較小。陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期正常：2-7/28±7，30-481陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期相關(guān)的陰道出血經(jīng)量增多：子宮肌瘤，子宮肌腺癥，節(jié)育器，子宮單純肥大經(jīng)間出血：排卵期出血，節(jié)育器經(jīng)前/經(jīng)后點滴出血：有排卵性功血，節(jié)育器，子宮內(nèi)膜異位癥周期紊亂：無排卵性功血停經(jīng)后出血：妊娠相關(guān)疾病陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期相關(guān)的陰道出血經(jīng)量增多：子宮肌82陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期不相關(guān)的陰道出血接觸性出血炎癥腫瘤絕經(jīng)后出血炎癥激素相關(guān)腫瘤創(chuàng)傷后出血：性，手術(shù)，其他其他不規(guī)律的出血：腫瘤，激素相關(guān)陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期不相關(guān)的陰道出血接觸性出血83陰道出血的鑒別：婦科查體出血量及性狀第二性征：毛發(fā)，乳腺下腹部體征：壓痛/反跳痛，移動性濁音，包塊倫理、心理與策略陰道出血的鑒別：婦科查體出血量及性狀84陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體凝血障礙性疾病相關(guān)體征貧血相關(guān)體征內(nèi)分泌疾患相關(guān)體征精神/心理狀況陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體凝血障礙性疾病相關(guān)體征85陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查影像學(xué)檢查超聲檢查其他常規(guī)化驗血常規(guī)尿常規(guī)，便常規(guī)，肝功能激素化驗?zāi)[瘤標(biāo)記物/宮頸刮片出血/凝血相關(guān)化驗陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查影像學(xué)檢查86陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查

后穹隆/腹腔穿刺診斷性刮宮宮頸活檢宮腔鏡檢查陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查

后穹隆/腹腔穿刺87一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionaluterinebleeding)：功能失調(diào)性子宮出血，據(jù)估計有超過20%的育齡期婦女有過DUBAUB(abnormaluterinebleeding)：異常子宮出血，往往指異常陰道出血Menorrhagia：月經(jīng)過多HMB(heavymenstrualbleeding)：經(jīng)量過多Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā)一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionalu88CASE118歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。否認性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次錯后5天，量偏少。血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。腹腔鏡：左卵管妊娠破裂。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。CASE118歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰89CASE216歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。否認性生活。平素刷牙易出血血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。CASE216歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。90CASE345歲，經(jīng)量增多一年，加重2個月。月經(jīng)規(guī)律，量多，有血塊。頭暈，乏力，尿頻。子宮增大如孕12周大小，不平而硬，活動。B超：子宮多發(fā)中-低回聲，最大5cm血色素70g/LCASE345歲，經(jīng)量增多一年，加重2個月。91少量透明蛋清樣/白色稀糊狀無腥臭味PH<4.5帶正常白帶少量帶正常白帶92激素相關(guān)特征隨月經(jīng)周期變化隨妊娠變化隨年齡變化激素相關(guān)特征隨月經(jīng)周期變化93疾病相關(guān)特征性狀，量伴隨癥狀血、痛、塊其他癥狀：瘙癢，性交不適，泌尿系癥狀相關(guān)體征皮膚及粘膜體征其他體征相關(guān)病史合并癥治療情況疾病相關(guān)特征性狀，量94異常白帶的鑒別：病史與體檢白帶性狀粘膜形態(tài)伴發(fā)癥狀異常白帶的鑒別：病史與體檢白帶性狀95異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大量，瘙癢，粘膜紅：滴蟲性陰道炎白色/黃白色，凝乳/豆渣樣，少-中量，奇癢，痛，粘膜紅腫：霉菌性陰道炎灰白色，均質(zhì)，魚腥味：細菌性陰道病黃/黃綠色，膿狀，臭：細菌感染似正常白帶，但量明顯增多，有味：衣原體/支原體感染，慢性炎癥異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征灰黃/黃白色，稀薄，泡沫，大96異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征血性，多少不一，有時惡臭：宮頸病變，腫瘤，節(jié)育器水樣/泔水樣，多而臭：腫瘤間歇性排液：輸卵管積水/癌絕經(jīng)婦女，臭，有時帶血，癢，痛，粘膜紅：萎縮性陰道炎異常白帶的鑒別：癥狀、性狀與體征血性，多少不一，有時惡臭：宮97異常白帶的鑒別：相應(yīng)的輔助檢查陰道滴片生理鹽水10%KOH陰道PH值及氨試驗：胺+10%KOH產(chǎn)氨線索細胞：>20%有意義微生物學(xué)檢查：正常vs異常血尿常規(guī)及血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查異常白帶的鑒別：相應(yīng)的輔助檢查陰道滴片98CASE435歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。白帶白色豆渣樣，粘膜紅。10%KOH滴片：見大量菌絲。CASE435歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。99CASE527歲，白帶增多，有味，稍癢。白帶似稀牛奶狀，腥臭。氨試驗陽性，線索細胞>20%。CASE527歲，白帶增多，有味，稍癢。100CASE644歲，白帶黃而多，癢，臭。大量黃色白帶，有泡沫，臭。生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。CASE644歲，白帶黃而多，癢，臭。101痛下腹痛性交痛痛下腹痛性交痛102下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì)急性vs慢性內(nèi)臟痛/軀體痛/牽涉痛局限/彌漫/轉(zhuǎn)移嚴重程度及發(fā)作情況周期性進行性加重下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì)急性vs慢性103下腹痛的鑒別診斷：伴隨癥狀血、帶、塊其他癥狀：腹腔內(nèi)出血/腹水，暈厥，惡心/嘔吐，性交痛，等等既往發(fā)作與診治情況下腹痛的鑒別診斷：伴隨癥狀104下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查血、帶、塊宮頸舉痛/擺痛腹部體征后穹隆穿刺影像學(xué)檢查實驗室檢查會診問題：toconsultornottoconsult?Itisaproblem.下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查血、帶、塊105下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病理妊娠有關(guān)流產(chǎn)/異位妊娠/妊娠滋養(yǎng)細胞疾病伴發(fā)熱，有或無寒戰(zhàn)：感染所致伴腰背痛/泌尿系癥狀伴陰道分泌物異常伴包塊，無停經(jīng)史：附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂，子宮肌瘤變性非婦科疾患導(dǎo)致的急性下腹痛下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病106下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性下腹痛慢性炎癥與粘連子宮內(nèi)膜異位癥殘余卵巢綜合癥盆腔靜脈淤血綜合癥腫瘤非婦科疾患下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性下腹痛慢性炎癥與粘連107下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下腹痛經(jīng)期慢性下腹痛子宮內(nèi)膜異位癥：繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進加重子宮腺肌癥子宮肌瘤生殖道畸形炎癥與粘連原發(fā)性痛經(jīng)月經(jīng)間期慢性下腹痛：排卵期疼痛下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下腹痛經(jīng)期慢性下腹痛108下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題患者對于妊娠的否認往往是靠不住的被忽略的停經(jīng)史私隱的考慮盲目自信一項研究顯示，盡管患者否認，仍有7%的患者確為懷孕巧借查體與輔助檢查下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題患者對于妊娠的否認往往是靠不住109CASE727歲，痛經(jīng)。繼發(fā)性，進行性加重，性交痛，肛墜。子宮活動稍差，子宮后方小觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)5-6cm包塊，欠活動。B超：左附件區(qū)5cm囊中，內(nèi)見細小光點。CA12547CASE727歲，痛經(jīng)。110CASE813歲，周期性下腹痛，脹。尚未初潮，前兩個月曾有類似發(fā)作，漸重。陰毛少，會陰體膨隆，未見陰道口，在相當(dāng)于陰道處粘膜發(fā)藍。CASE813歲，周期性下腹痛，脹。111CASE932歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。末次月經(jīng)2月前，早孕，1周前開始少量出血。陰道較多鮮血，宮口可見組織物。CASE932歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。112CASE1026歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。人流術(shù)后一直出血，腹痛，時輕時重，一周前起加劇，發(fā)燒，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治療。宮口見一膿性組織梗阻，拔除后流出膿液。術(shù)后輔以抗生素，一周后痊愈。CASE1026歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。113塊外陰、陰道腫物子宮、宮頸腫物塊外陰、陰道腫物子宮、宮頸腫物114盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀囊性/囊實性/實性囊性：生理性（非贅生性），良性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，炎性包塊，異位妊娠囊實性：畸胎瘤，交界性腫瘤，惡性腫瘤，炎性包塊實性：子宮肌瘤，子宮畸形，性索間質(zhì)腫瘤，惡性腫瘤活動度良性vs惡性子宮內(nèi)膜異位癥炎性包塊盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀囊性/囊實性/實性115盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀單房，多房包塊位置附件vs子宮后穹隆結(jié)節(jié)包塊大小生理性vs病理性：5/6cm生長速度與月經(jīng)相關(guān)性盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀單房，多房116盆腔包塊的鑒別診斷年齡，婚育史，月經(jīng)史伴隨癥狀血、帶、痛其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等體檢：常規(guī)婦科檢查，三合診，系統(tǒng)體檢輔助檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物其他化驗盆腔包塊的鑒別診斷年齡，婚育史，月經(jīng)史117盆腔包塊的鑒別診斷：病史年齡婚育史/月經(jīng)史伴隨癥狀血、帶、痛其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等盆腔包塊的鑒別診斷：病史年齡118盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助檢查體檢常規(guī)婦科檢查，三合診腹部查體，系統(tǒng)體檢輔助檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物：CA125，AFP，hCG其他化驗盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助檢查體檢119盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源卵巢囊腫大小，活動度增長速度，與月經(jīng)關(guān)系伴隨癥狀卵巢惡性/交界性腫瘤囊實性/實性年齡伴隨癥狀/體征：腹脹，腹水，消瘦，消化道癥狀盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源卵巢囊腫120盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源子宮內(nèi)膜異位癥囊性，活動差，觸痛結(jié)節(jié)散在細小光點破裂與惡變炎性包塊囊性/囊實性炎性假囊盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源子宮內(nèi)膜異位癥121盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源子宮肌瘤，子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌子宮畸形宮腔積血/積膿盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源子宮肌瘤，子宮肉瘤122CASE1152歲，腹脹，納差，消瘦。絕經(jīng)2年，無絕經(jīng)后出血。移動性濁音陽性，雙附件區(qū)囊實性包塊，欠活動。B超：雙附件區(qū)囊實性包塊，內(nèi)見乳頭，大量腹水。CA1252300CASE1152歲，腹脹，納差，消瘦。123CASE1242歲，陰道不規(guī)則出血。近半年來月經(jīng)不規(guī)律。左附件區(qū)實性包塊5cmB超：左附件實性包塊，盆腔少量積液。激素五項：雌激素水平稍升高。CASE1242歲，陰道不規(guī)則出血。124TheMostRecentCase：Feb2173歲，左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂？下肢深靜脈血栓。手術(shù)室置濾器。擬剖腹探查。17日左下腹痛，外院CT：左髂外靜脈處5cm囊腫，血腫?轉(zhuǎn)我院。外科腹腔穿刺：順利抽得不凝血，轉(zhuǎn)婦科。17-20日，兩科不斷會診并超聲及血常規(guī)。均主要考慮為血腫。TheMostRecentCase：Feb2173歲125TheMostRecentCase：Feb2121日，盆檢左附件囊腫，考慮可能為囊腫破裂出血，擬剖腹探查。發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，術(shù)前置濾器。高血壓10余年，160/90，腦血栓史，肥胖。血色素：17-18日，11降至9，之后為9-8.3。左下腹包塊，高而界欠清，張力低，不活動，壓痛不明顯。TheMostRecentCase：Feb2121日126TheMostRecentCase：Feb21復(fù)查血色素：8.6與血管外科會診后，向主任匯報。家屬談話，技巧與策略。22日B超：腹直肌下血腫。親自仔細了解病史與疾病進展情況全面看待病人的表現(xiàn)TheMostRecentCase：Feb21復(fù)查血127Tobeanbetterrecognizer眼觀六路，耳聽八方。個體化，整體觀。Tobeanbetterrecognizer眼觀六路128樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識