信息檢索(合上)201404循證醫(yī)學(xué)檢索課件

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及檢索教學(xué)內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)概述

臨床證據(jù)的類型及分級(jí)臨床證據(jù)的來源及檢索教學(xué)要求了解循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)

熟悉臨床證據(jù)的檢索

掌握臨床證據(jù)的類型、分級(jí)及來源氟卡胺的故事

1979年，除顫器的發(fā)明者BernardLown指出20～64歲最常見的死亡原因是心臟病發(fā)作，而心臟病發(fā)作死亡的常見原因是心律失常，他提出安全、作用時(shí)間較長的抗心律失常藥物的應(yīng)用將會(huì)挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺被推薦。1980年有文章報(bào)道:flecainide可以減少心律失常，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。發(fā)表在新英格蘭雜志，文章發(fā)表后不久，美國FDA批準(zhǔn)flecainide作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。1987～1988年有文獻(xiàn)由2315位患者參加的心律失常抑制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在隨訪治療的18個(gè)月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍。遺憾的是在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，并未引起醫(yī)生們的注意。直至90年代中期，大量的心律失常抑制試驗(yàn)結(jié)果以充分的證據(jù)證明了使用flecainide的有害無益，醫(yī)學(xué)界才達(dá)成了氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者的共識(shí)。不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書，到停止使用氟卡胺時(shí)，僅美國約有20萬左右的病人服用該藥，其中有上萬人死于該藥引起的副作用。慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合起來制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者。

什么是循證醫(yī)學(xué)？ 三要素四原則五步驟12

基于問題的研究參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策關(guān)注實(shí)踐的效果及后效評價(jià)至于盡善循證醫(yī)學(xué)——四原則循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟第一步：確定臨床問題臨床問題舉例循證醫(yī)學(xué)的核心思想：

醫(yī)師開具處方、制定治療方案，專家制定醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決策、基本醫(yī)療藥物目錄的制定、藥物篩選及淘汰等，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的、最好的臨床研究結(jié)果來進(jìn)行。2、臨床證據(jù)的類型和分級(jí)：

證據(jù)分類乙肝病毒感染與肝癌關(guān)系的隊(duì)列研究：目的：驗(yàn)證乙肝病毒感染為肝癌發(fā)生的病因。調(diào)查對象：HBsAg陽性者作為暴露組，HBsAg陰性者作為非暴露組。樣本大?。罕┞督Ml200人，非暴露組5000人。調(diào)查因素：HBsAg檢查情況、乙肝的其他感染指標(biāo)、肝癌家族史、肝炎病史等。觀察結(jié)局：隨訪觀察10年，記錄兩組肝癌的發(fā)生情況。結(jié)果：l0年觀察結(jié)束時(shí)，暴露組和非暴露組各尚有1109人和4905人在訪。HBsAg陽性組發(fā)生肝癌41例，HBsAg陰性組發(fā)生肝癌16例。2、對照實(shí)驗(yàn)和隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RandomizedControlledTrial，RCT)

RCT是指采用盲法（單盲、雙盲）、隨機(jī)化分組的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測試和評價(jià)。證據(jù)的主要類型3、Meta-analysis：是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，主要用于RCT結(jié)果的綜合分析，因?yàn)镽CT研究樣本一般都太小，以至于不易發(fā)現(xiàn)對照組與治療組實(shí)際上存在的差異。對同類研究資料RCT進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)分析，由此樣本增大，可以防止由于樣本太小帶來的結(jié)果偏差，研究結(jié)果更可信。證據(jù)的主要類型證據(jù)的主要類型4、系統(tǒng)評價(jià)(SystematicReview)

是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，對所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將納入標(biāo)準(zhǔn)的所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價(jià)，必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析，最后得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。..\..\..\..\C_MYC基因檢測對宮頸高級(jí)別病變診斷價(jià)值的Meta分析_歐亞夢蘭.pdf6、臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuideline)

各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的、用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師醫(yī)療行為的指導(dǎo)性意見。[例]乙型肝炎臨床實(shí)踐指導(dǎo)

AASLD(美國肝臟病學(xué)會(huì))證據(jù)的主要類型臨床實(shí)踐指南證據(jù)分級(jí)

證據(jù)分級(jí)（牛津大學(xué)）

證據(jù)分級(jí)

三、證據(jù)來源及檢索

證據(jù)來源之一——原始研究證據(jù)

PubMed數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中國臨床試驗(yàn)注冊中心：中國Cochrane中心組織建立和更新的、以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源之一——原始研究證據(jù)

Embase數(shù)據(jù)庫:Elsevier公司，70多個(gè)國家的7000多種醫(yī)藥學(xué)期刊。國立研究注冊(NRR)：是由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。ClinicalTrials：是由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）建立、提供臨床試驗(yàn)研究信息的數(shù)據(jù)庫證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)資料庫（CDSR):收集Cochrane協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評價(jià)專業(yè)組對各種健康干預(yù)措施所做的系統(tǒng)評價(jià)，并隨著新的臨床試驗(yàn)不斷補(bǔ)充、更新，包括全文庫和研究方案。Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫（CMD):提供系統(tǒng)評價(jià)及其相關(guān)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)文獻(xiàn)。證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù)療效評價(jià)文摘庫（DARE):英國國家保健服務(wù)評價(jià)與傳播中心對已發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)（非Cochrane系統(tǒng)評價(jià)）收集、整理并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有評論性摘要、題目、出處，無全文。衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫（HTA):英國衛(wèi)生部組建，提供健康所需的預(yù)防、康復(fù)、注射疫苗、藥物、儀器、醫(yī)療與外科程序等技術(shù)評估，目的是為了改善衛(wèi)生保健的質(zhì)量和成本效益。證據(jù)來源之二——二次研究證據(jù)英國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)數(shù)據(jù)庫（NHSEED):協(xié)助決策者收集經(jīng)濟(jì)性評價(jià)，并鑒定其質(zhì)量及優(yōu)缺點(diǎn)。ClinicalEvidence:由英國醫(yī)學(xué)雜志與美國ACP聯(lián)合出版的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，主要是治療措施是否有效的證據(jù)，有網(wǎng)絡(luò)版（每月更新）和印刷版（半年更新）。證據(jù)來源之三——實(shí)踐指南美國指南庫（NGC）：由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AAHP）聯(lián)合制作。英國指南庫（NICE）：英國衛(wèi)生部組建，包括臨床治療指南、公共衛(wèi)生和技術(shù)評估的內(nèi)容。牛津大學(xué)指南庫（Guidelines):由牛津大學(xué)的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（IHS）制作。CMAINFOBASE:加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站證據(jù)來源之四——期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）：雙月刊，由英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）和美國斯坦福大學(xué)HighWirePress聯(lián)合主辦,自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選研究論文進(jìn)行摘要和述評，為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)雜志俱樂部（ACPJournalClub）：雙月刊，旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

證據(jù)來源之四——期刊Bandolier：月刊，主要提供干預(yù)療效方面最佳證據(jù)。循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）：季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的較好研究和較新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）：季刊，由英國NHS出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

證據(jù)來源之四——期刊中國循證醫(yī)學(xué)雜志：由中國循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)聯(lián)合主辦，月刊，涵蓋系統(tǒng)評價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評估、方法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、臨床試驗(yàn)、國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)等。中國循證兒科雜志：由復(fù)旦大學(xué)主辦，雙月刊，兒科循證醫(yī)學(xué)方面的論文。循證醫(yī)學(xué)在線：季刊，由廣東省人民醫(yī)院、中山醫(yī)大三附院、廣東Cochrane聯(lián)合主辦，以臨床實(shí)踐指導(dǎo)為主。證據(jù)來源之五——網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane圖書館()Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))

證據(jù)檢索實(shí)例

檢索實(shí)例一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？檢索實(shí)例該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。因此，在檢索時(shí)應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析、單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。若無，再查看其他等級(jí)證據(jù)，如設(shè)對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究、臨床實(shí)踐指南等。

檢索實(shí)例選檢索詞：急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解療法（Thrombolytictherapy）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（Primarycoronaryintervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）1、綜合數(shù)據(jù)庫檢索：PubmedPubmed檢索方法之一：限定文獻(xiàn)類型限定文獻(xiàn)類型Pubmed檢索方法之二：

2、EBM:CochraneLibrary

是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘。共有六個(gè)數(shù)據(jù)庫

Cochrane六個(gè)數(shù)據(jù)庫CDSR：系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫DARE：有效評價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫CCRCT：臨床試驗(yàn)資料庫CMR：系統(tǒng)評價(jià)方法庫HTA：衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫EED：經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)資料庫檢索規(guī)則1.支持布爾算符，優(yōu)先運(yùn)算用括弧,如：colchicineANDliverAND(fibrosisORcirrhosis)

2.默認(rèn)空格為AND運(yùn)算，短語檢索加“”，如：

“clodronatetherapy”

3.截詞可用*號(hào)、？號(hào)替代檢索,如：meniere*,m?ni?re4.大小寫不敏感

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3、實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫：NGC1.輸入檢索式2.點(diǎn)此進(jìn)行檢索4、網(wǎng)站檢索：SUMSearch美國KANSAS大學(xué)醫(yī)學(xué)中心建立，利用一個(gè)界面可以同時(shí)檢索多個(gè)重要的數(shù)據(jù)庫，包括Pubmed、NGC、英國國家保健服務(wù)評價(jià)與傳播中心的療效評價(jià)文摘庫（DARE)、ACPJournalClub等。結(jié)語：循證醫(yī)學(xué)提高

臨床實(shí)踐能力臨床科研能力臨床思維能力循證醫(yī)學(xué)因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展因?yàn)檎鎸?shí)而不完善因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間

希望臨床醫(yī)生