中醫(yī)院臨床技術操作規(guī)范

PAGEPAGE119中醫(yī)院臨床技術操作規(guī)范**縣中醫(yī)院前言隨著科學技術和社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療技術水平也不斷提高。新的設備、新的治療方法不斷在臨床診療工作中得以應用，為進一步規(guī)范醫(yī)院臨床醫(yī)務人員的技術操作，使臨床診斷、治療、護理進一步科學化、規(guī)范化、標準化，醫(yī)院特組織相關學科專家參考有關醫(yī)學書籍，結合本院工作實際制定并匯編成《臨床技術操作規(guī)范》。本書以科學性、權威性、指導性和可操作性為原則，基本涵蓋了臨床各個學科的技術操作規(guī)范，旨在提高廣大醫(yī)務人員的綜合素質，使各項臨床醫(yī)療工作有章可循、有據(jù)可依，以保障醫(yī)療安全。希望全體醫(yī)務人員以嚴謹?shù)膽B(tài)度、科學的方法認真學習和實踐《臨床技術操作規(guī)范》，共同為促進人民群眾的健康服務。鑒于醫(yī)學理論和實踐的特殊性，且編寫時間較短，書中難免存在不完整和不足之處，誠請廣大臨床醫(yī)務人員在使用中提出意見，并及時反饋給我們，以便再版時修正和完善。臨床篇第一節(jié)骨髓穿刺術【適應征】⒈各種白血病的診斷。2.幫助各種貧血、白細胞減少癥與粒細胞缺乏癥、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病等血液系統(tǒng)疾病的診斷。3.幫助診斷骨髓內出現(xiàn)某些異常細胞的疾病，如Gaucher病，Nieman-Pick病和轉移癌等。4.幫助檢查某些寄生蟲疾病，如找瘧原蟲和黑熱病原蟲。5.骨髓液的細菌培養(yǎng)。6.某些原因不明的長期發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大及類白血病反應?！窘勺C】⒈血友病2.穿刺點局部皮膚有炎癥?！静僮鞑襟E】⒈髂后上棘穿刺術：⑴病人俯臥位，側臥時上面的腿向胸部彎曲，下面的腿伸直使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明顯突出于臀部之上。⑵常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。⑶以2%利多卡因麻醉皮膚，皮下組織并深至骨膜，按摩注射處使藥液擴散。⑷將骨穿刺針固定在適當?shù)拈L度上，然后以左手拇指和食指將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手穿刺針與背面幾乎垂直，左右旋轉刺入髂后上棘，當感到阻力突然減少，且穿刺針已能固定在骨內時，表示已經(jīng)入骨髓腔，如穿刺針未固定，則應再刺入少許達到能固定為止。⑸拔出針芯，接上10ml干燥注射器，抽吸約0.2ml骨髓液，迅速涂片。如需作細菌培養(yǎng)，另抽取5-10ml骨髓液，先拔下注射器，插入針芯，將骨髓液注入培養(yǎng)瓶中送檢。⑹如未能吸出骨髓液，應重新插入針芯，稍加旋轉或再進或退針少許，拔出針芯，再行抽吸。⑺抽吸完畢，拔出穿刺針，穿刺部位用2%碘酊涂布后，用無菌紗布按壓針孔，出血停止后用膠布固定。2.髂前上棘穿刺術：⑴病人仰臥，穿刺點在髂前上棘后約1cm處。⑵消毒、麻醉等步驟與髂后上棘穿刺術相同。⑶以左手拇指、食指壓緊固定髂前上棘，右手持穿刺針與骨面垂直用力旋轉刺入，進針約0.1cm。⑷余步驟同上。3.胸骨穿刺術：⑴胸骨穿刺點：胸骨中線相當于第2肋間隙的位置。胸骨較薄（約1.0cm左右），其后方為心房和大血管，應嚴防穿透胸骨發(fā)生意外。⑵病人去枕仰臥，后背稍墊高，使前胸；略抬起，消毒、麻醉等步驟與髂后上棘穿刺術相同。⑶穿刺針長度固定在1.0cm處，以左手拇指、食指壓緊固定穿刺點兩側胸骨緣，右手持穿使針頭斜面向髓腔，保持針體與骨面程30-40度角，于穿刺點徐徐轉動刺入，達骨髓腔時有突然喪失阻力的空松感此時穿刺針可自立不倒；為避免不慎刺入胸腔傷及主動脈，術中應注意用右手食指抵住胸骨，勿用力過猛，進針深度一般不超過1.0cm。4.脊椎穿刺術穿刺方法與髂后上棘穿刺基本相同，但有以下幾點不同：⑴病人坐位面向椅背，雙臂伏于椅背，頭伏于前臂上，腰部盡量后突，使棘突明顯暴，也可取腰椎穿刺體位（左側臥位）。⑵穿刺部位選第11、12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點。⑶棘突骨質較硬，刺入時須用較大力氣。【注意事項】⒈必須嚴格無菌操作，嚴防骨髓感染。2.初診病人行骨髓穿刺應在治療之前。3.吸取骨髓液量以0.1-0.2ml為宜。4.死亡病例需作骨髓檢查時應在死后半小時內進行為宜。5.注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。6.穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。7.髓液抽出后應立即涂片，以免凝固。8.有出血傾向的病人術后應適當延長穿刺點的壓迫時間，并注意有無術后出血。第二節(jié)骨髓活體組織檢查術【適應征】再生障礙貧血、骨髓纖維化癥（原發(fā)性、繼發(fā)性）、骨髓增生異常綜合征、增生低下型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉移癌等?！窘勺C】⒈血友病2.穿刺點局部皮膚有炎癥?！静僮鞑襟E】⒈部位均選髂后上棘或髂前上棘。2.局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉。3.選用活檢穿刺針，以一定的方向旋轉入骨皮質，活檢針固定后，拔出連手柄針芯，套入長（或短）接柱，將針芯插入針座和針套管內，再以一定的方向旋轉推進一定深度（約1cm），以一定方向轉動幾周，以一定方向旋轉退針。將針管內的骨髓組織塊，用針芯推出，根據(jù)實驗室要求放入裝有10%甲醛液或95%酒精小瓶或空瓶內，備切片用。4.穿刺部位用2%碘酊棉簽涂布后，再覆以消毒紗布，膠布固定?！咀⒁馐马棥竣遍_始進針不要深，如進針太深，則不易取出骨髓組織。2.用骨髓活檢穿刺針一般不宜吸取骨髓液涂片，因針管內徑大，易混血。第三節(jié)腎穿刺活體組織檢查術【適應證】1．各種原發(fā)腎臟疾病診斷不清或病情變化時；急性腎炎伴腎功能不全；腎病綜合征；無癥狀性血尿，蛋白尿。2．各種繼發(fā)性或遺傳性腎病無法確診或病理資料可指導治療或判斷預后。3．急性腎衰病因不明或腎功能急劇衰退原因不清時。4．移植腎腎功能減退，排異反應或懷疑原發(fā)病在移植腎復發(fā)時?！窘勺C】1．絕對禁忌證：明顯出血傾向，重度高血壓，精神病或不合作，孤立腎，小腎。2．相對禁忌證：腎盂腎炎，腎結核，腎盂積水、積膿，腎腫瘤，腎動脈瘤，多囊腎或大囊腫，腎位置過高或游走腎，慢性腎衰，過度肥胖，重度腹水，心功能衰竭，嚴重貧血，低血容量，懷孕，年邁?！静僮鞣椒ā?．取俯臥位，腹下墊約10厘米厚硬枕，把腎推向背側。2．B超穿刺點定位，消毒，鋪手術巾，逐層局麻。3．用腰穿針逐層刺入，直到腎被膜，記錄針刺深度。4．在穿刺點用手術刀劃一小口或直接將穿刺針刺入，參考進針深度，觀察針尾隋呼吸擺動時，令患者屏氣，在B超指引下，按壓自動穿刺針的彈簧按鈕，快速刺入2-3厘米，觀察有足夠的腎組織取出后，迅速拔針。5．壓迫傷口2分鐘，B超探查有無出血，包扎傷口，捆綁腹帶?！咀⒁馐马棥?．術前準備：查出凝血時間，血小板計數(shù)，腎功能，備血，作雙腎B超；術前3天停用抗凝藥物。2．術后觀察：術后臥床24小時，密切觀察血壓脈搏和尿液。3．常見并發(fā)癥及處理：術后血尿不止可用垂體后葉素；腎周血腫繼續(xù)增大，須行手術或介入止血。第四節(jié)腎囊腫穿刺術【適應證】直徑>3－5cm單純性腎囊腫或伴有臨床癥狀者。【禁忌證】1.超聲檢查未能證實上述病變或聲像圖顯示不清楚者。2.嚴重出血傾向，出血、凝血機制障礙者。3.對乙醇過敏者，不能用乙醇進行硬化治療。4.雖有腎囊腫，但囊腫極小者（囊腫直徑3cm以下者）。5.合并其他嚴重疾病，患者一般情況差，或患有嚴重心、肺疾病，精神高度緊張不合作者。【操作方法】1.B超確定病灶位置、大小等，穿刺點在體表做好標記。2.操作醫(yī)師戴消毒口罩、帽子、手套，常規(guī)消毒、鋪洞巾，嚴格執(zhí)行無菌操作。3.局部麻醉（常用1％-2％普魯卡因或利多卡因）4.在實時超聲圖像監(jiān)控下，讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下，暫停呼吸，迅速將穿刺針刺入，同時注視圖像上穿刺針方位，到達目標（囊液腔）后，可囑平靜呼吸。開始抽液后，抽液全過程宜盡量使針尖保持在積液中心位置，觀察液量減少的情況。5.留取標本送檢囊液常規(guī)生化及培養(yǎng)檢查。6.單純性囊腫囊液抽盡后，可注入無水乙醇，注入量一般為抽出液量的1/5-1/4，最大量不宜超過50ml，注入后囊腔內保留5min，抽出棄之，再注入5ml保留在腔內。7.拔針后，穿刺點局部消毒，無菌敷料覆蓋。腹部腹帶包扎，患者平臥位倍送回病房?！咀⒁馐马棥?.術前準備：查出凝血時間，血小板計數(shù)，腎功能，備血，雙腎B超，術前3天停用抗凝藥物。2.穿刺治療前應了解病史（包括麻醉藥品、酒精過敏史）及治療目的，診斷應明確，審核是否適應進行超聲引導穿刺治療。3.穿刺治療用乙醇多選用濃度95％以上醫(yī)用乙醇。4.穿刺治療有微小創(chuàng)口，全過程必須遵守無菌操作。5.治療前，一般不必嚴格禁食，可食少量清淡半流質食物。6.治療前應讓患者或其親屬知情，了解疾病診斷、治療目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，讓患者或其親屬充分考慮，要明確表示同意接受治療，并需履行協(xié)議簽字。7.術后觀察：術后臥床24小時，密切觀察血壓脈搏和尿液。第五節(jié)胸腔穿刺術【適應證】1.明確胸腔積液性質，抽液減壓和胸膜腔內給藥；2.明確氣胸的性質，抽氣減壓和治療?！窘勺C】1．病情垂危者。2．有嚴重出血傾向，大咯血。3．嚴重肺結核及肺氣腫者?！痉椒ā?.體位：①胸腔積液，患者面向椅背坐于椅上，兩前臂平放在椅背上緣，前伏于前臂上；不能起床者，可取半坐臥位，患側前臂應上舉抱于枕部。②氣胸，取坐位或半臥位。2.穿刺點：①胸腔積液的穿刺點，應在胸部叩診實音最明顯的部位進行。常選取肩胛下角線或腋后線第7-8肋間或腋中線第6-7肋間，有時也可取腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可根據(jù)X線或超聲波檢查定位。②氣胸的穿刺點，常取患側第二、三肋間鎖骨中線外1cm的部位，穿刺點應在下一肋上緣進針，防止損傷血管神經(jīng)。穿刺點確定后可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。3.常規(guī)消毒皮膚，一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm，且第二遍范圍應小于第一遍，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下位肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。5.術者左手示指和中指固定穿刺點部位皮膚，用止血鉗夾牢三通活栓橡皮管，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針尖抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔。取50ml注射器接于橡皮管端，助手應用止血鉗固定穿刺針，防止穿刺針刺入過深傷及肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體或氣體。如用針尾上套有橡皮管的穿刺針，應先將橡皮管用血管鉗夾閉，然后再進行穿刺，進入胸腔后，接上注射器，由助手協(xié)助松開血管鉗，術者進行抽液或抽氣，注射器抽滿后由助手再次夾閉橡膠管，然后取下注射器，將液體注入容器，予以記量或送檢。6．操作完畢后拔出穿刺針，穿刺點消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，用膠布固定。囑患者靜臥。【注意事項】1.穿刺前應向患者說明穿刺目的，消除其顧慮，對精神過度緊張者，給予地西泮10mg，或者可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。2．操作過程中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象，`應立即拔出穿刺針，并皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml，或根據(jù)臨床表現(xiàn)作相應對癥處理。3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液只需50-100ml即可；減壓抽液一般首次不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml；如為膿胸，盡量每次抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，然后作涂片革蘭氏染色鏡檢，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查腫瘤細胞，至少應需l00ml液體，并應立即送檢，以免細胞自溶。4．在操作過程中，應具備嚴格的無菌觀念，同時要防止空氣進人胸膜腔，始終保持胸膜腔內負壓。5．需進行藥物治療時，可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入。6．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌傷及腹腔內臟器。第六節(jié)胸腔閉式引流術【適應證】1.氣胸、血胸經(jīng)胸腔穿刺不見好轉者。2.急性膿胸需持續(xù)排膿者。3.膿胸并發(fā)支氣管瘺者。4.開胸手術后。【禁忌證】1.單純性結核性膿腔；2.肺大泡、肺囊腫等非胸腔內積氣、積液等；3.有嚴重出、凝血傾向，血小板明顯減少或正在進行抗凝治療者；4.不能合作的病人也是相對禁忌證?！痉椒ā?.應首先閱讀胸部X線片（正、側位片），并結合胸部查體，明確病變部位。如為引流液體時，應選擇腋中線與腋后線之間的第7、8肋間處作切口；如為引流氣體時，則在鎖骨中線第2肋間處作切口。2.病人應取半臥位或側臥位。常規(guī)碘酒酒精消毒后，鋪無菌孔巾。3.確定好的部位，先用1%的普魯卡因15-20ml作局部浸潤麻醉，直達胸膜。在肋骨上緣作一長約1-2cm的切口，然后用止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分開胸壁肌肉直達胸腔內。此時可有氣體或液體從胸腔內溢出，立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側孔的、內徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處插入胸腔內4-5cm，確定插入胸腔內的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，同時縫合切口管一側的皮膚切口，并將縫線與引流膠管固定，外覆以無菌紗布，膠布固定。4.水封瓶以大口瓶為宜，配好兩孔橡皮塞，分別插入長短玻璃管（也可只插一根玻璃管橡皮塞，另-孔保持通暢即可）。瓶內注入適量蒸餾水，使長玻璃管插入水平面以下約3-4cm，瓶塞外部分長玻璃管連接胸腔引流管即可。如無大口瓶，也可用輸液瓶代替?？扇サ翡X制瓶蓋，保留橡皮塞，用酒精消毒后，用無菌止血鉗或剪刀在橡皮塞中央穿孔，然后將一長玻璃管插入瓶內水面以下3-4cm，外連胸腔引流管，在橡皮塞上再插入一粗針頭（可用九號輸血用針頭），使針頭頭端在瓶內，作排氣用，保持針頭通暢?！咀⒁馐马棥?.胸腔閉式引流瓶一定要低于病人胸腔30-45cm，可放在地上，也可系在床上。2.要經(jīng)常注意引流瓶內玻璃管內水柱有否波動，水柱有波動并隨呼吸上下移動，說明引流管通暢。否則應擠壓引流管解除引流管阻塞。3.引流瓶內原有液體平面應用膠布作好標記，記錄每日引流量和引流液性狀，更換引流瓶時，要注意先鉗夾胸腔引流管，防止空氣進入胸腔。4.如水封瓶內無氣體溢出，或每日引流液體量少于50ml，經(jīng)查體如X線檢查證明肺確已膨脹良好時，可拔出引流管。拔管時，先揭開切口處無菌紗布，消毒切口處皮膚、剪掉固定膠管的縫線，讓病人深吸一口氣屏住，拔出引流管并立即用凡士林紗布和無菌紗布封蓋好傷口，然后用膠布固定。皮膚縫線常規(guī)術后7天拆除即可。第七節(jié)經(jīng)皮肺穿刺術【適應證】1.不能確診的肺部結節(jié)病變、空洞病變和縱隔及肺門占位病變；2.原因不明的肺部彌漫性病變；3.原因不明緊貼胸壁的病變；4.需獲取肺部感染的細菌學標本；5.需要局部治療的中晚期肺癌和肺部良性疾病?！窘勺C】1.嚴重的心肺功能不全者；2.疑為血管病變，如動靜脈畸形、動脈瘤者；3.有肺大泡、肺囊腫而穿刺道必須經(jīng)過者；4.有出血傾向者，如服用抗凝血藥、凝血酶原時間或其他凝血因子異常，或血小板減少（60×109/L）等，而且不能用常規(guī)方法糾正者；5.嚴重心律失常者；6.全身極度衰竭者；7.不合作或有控制不住的咳嗽者?！痉椒ā?.術前行心電圖、血常規(guī)、出凝血時間檢查；2.術前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。3.穿刺部位經(jīng)肺部CT或超聲波定位，并在CT或超聲波的引導下，采用仰臥、俯臥或坐位確定進針部位、方向和深度。若病變緊貼胸壁時，首先在B超引導下進針、切割，可減少進針時間；4.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；5.用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉；6.選擇16-20G肺穿刺針配合自動或半自動活檢槍采集標本行病理學檢查。術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針向內推進通過定位針或直接穿刺，當針尖接近預定活檢部位，令患者屏氣，壓下活檢槍的擊發(fā)裝置，向后拉動扳機一次，取出活檢組織，并立即放入10%甲醛溶液中送檢。若需繼續(xù)取樣重復上述過程。拔出穿刺針后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥；7.選擇19G，10-15cm長的穿刺抽吸針采集標本行細胞學檢查。術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將帶針芯的針向病變部位推進，待確定穿刺入病灶后，令患者屏氣，移去針芯，接20ml注射器保持負壓抽吸，并做扇狀抽動針頭，幅度在0.5-1.0cm范圍內，反復移動3-5次，然后緩慢放空負壓，迅速拔出針頭，即刻將抽吸針中的吸引物均勻涂于載玻片（3張以上）上送檢。拔出穿刺針后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證和禁忌證；2.術后需嚴密觀察有無并發(fā)癥，如出血、氣胸、繼發(fā)感染等。第八節(jié)內科胸腔鏡【適應證】1.未明原因的滲出性胸腔積液的鑒別診斷；2.胸膜間皮瘤的確診；3.良性胸膜疾病，包括結核和膿胸的局部治療；4.胸膜粘連術：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復發(fā)性非惡性胸腔積液；5.彌漫性肺病的活體組織檢查?！窘勺C】1．絕對禁忌證（1）缺乏胸膜間隙；（2）終末期肺纖維化伴蜂窩肺（肺活檢引起支氣管胸膜瘺）；（3）需持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭；（4）肺動脈高壓；（5）不能糾正的出血性疾患。2．相對禁忌證（1）一般狀況差；（2）發(fā)熱；（3）頑固性咳嗽（有引起皮下氣腫的危險）；（4）心血管狀態(tài)不穩(wěn)定；（5）低氧血癥（并非由大量胸腔積液引起者）?！痉椒ā?.術前準備術前應向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。術前需進行以下常規(guī)檢查：1）常規(guī)拍攝胸片，必要時拍CT和側臥位胸片；2）血氣分析；3）肺功能；4）血常規(guī)（包括凝血指標）；5）心電圖。2.器械我們采用的胸腔鏡是硬質胸腔鏡，有單穿刺硬式胸腔鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優(yōu)點是視野較廣，可取得較大的活組織標本，易于止血、清除液體，診斷準確率高。3.穿刺點的選擇選擇腋中線第四或第五肋間進入可全面觀察胸腔。自發(fā)性氣胸時，選擇第三或第四肋間可全面觀察肺尖。轉移癌或胸膜間皮瘤多見于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋間進入可直接觀察這些病變。胸膜粘連時，最大胸腔空間允許手術操作并能觀察胸膜病變，根據(jù)X線選擇穿刺進鏡點。胸膜活檢時一般通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經(jīng)胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。必要時可做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察，一個用于活檢或手術操作。4.檢查步驟患者取健側臥位，選定穿刺點，2％利多卡因局麻，切開皮膚，套管針沿肋骨上緣垂直進入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡。吸引管吸出胸液，全面觀察胸膜腔。如有蜘蛛網(wǎng)樣的粘連影響觀察，可予機械分離。仔細觀察病灶的形態(tài)和分布，判定病灶的部位、分布、大小、質地、顏色、表面情況、有無血管擴張或搏動、以及病灶有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關系，并在直視下根據(jù)疾病情況進行胸膜活檢和（或）肺活檢及某些治療。術畢拔出胸腔鏡和套管，放置胸腔引流管并縫合皮膚。5.輔助操作肉眼觀察雖有一定的特征，但最后確診還有賴于取得組織學根據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況采取標本和進行治療。1）胸膜活檢技術胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應用鈍頭探子識別?；顧z應在肋骨上取材。當胸膜較厚時，活檢較簡單，損傷肋間動脈的危險性亦很小。如果胸膜較薄，活檢應頂著肋骨進行。一般對可疑病變取3－6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨床診斷和研究。當懷疑惡性腫瘤，而內鏡下又無特異性發(fā)現(xiàn)時，應適當增加活檢標本的數(shù)目。纖維素樣結節(jié)可掩蓋惡性病變，應用活檢鉗將纖維素樣物質去除，在病變底部或在病變周邊部接近正常胸膜處取活檢。肋間出血少見，如發(fā)生可用腎上腺素浸透的紗布局部壓迫止血，或用電灼凝結。2）滑石粉胸膜粘連術首選的胸膜粘連方法是向胸腔內吹入滑石粉。全面清除胸腔積液，并將粘連溶解后，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內吹入4－6g不含石棉的無菌滑石粉。直視下確?；劬鶆虻胤植荚谒械男啬け砻妗ｍ毿⌒谋苊饣勰p胸腔鏡的玻璃鏡頭。6..術后處理1）術后應密切觀察患者神志、生命體征的變化以及有無皮下氣腫等并發(fā)癥。2）術后3天常規(guī)使用抗生素預防感染。3）術后胸腔引流管的護理術后需放置胸腔引流管，位置和放置時間根據(jù)指征有所不同。在診斷性手術，當只做胸膜活檢時，胸腔引流管可能只需幾個小時。手術結束時，將一胸腔引流管（24F-28F）置于胸腔鏡的切口中，指向頭部，以排出人工氣胸。術后應立即拍胸片。如果肺已完全復張，且無漏氣，胸腔引流管可在術后3－4h拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出。只接受簡單的診斷性胸腔鏡術的病人可在術后24h內出院。4）在進行胸膜粘連術時，需做第二個切口，將胸腔引流管置于盡可能低的一個肋間隙。插入胸腔引流管（28F-36F）前，在管子上剪多個孔，以便引流整個胸腔。胸膜粘連術后，直到液體引流量少于150ml，沒有漏氣后才能拔出引流管，一般需3－6d。放置引流管期間，每日拍胸片，以判斷引流管位置、積液量和肺復張情況。如果是心臟病、肝硬化漏出液或乳糜胸，行滑石粉粘連術后，偶可需兩個引流管：一個置于肺的腋側，另一個置于膈上，以確保肺復張。第九節(jié)腹腔穿刺術操作規(guī)范腹腔穿刺術（abdominocentesis）是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液進行檢驗的操作過程。【適應證】1.抽取腹腔積液進行各種實驗室檢驗，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2.對大量腹水引起嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時，可適當抽放腹水以緩解癥狀。一般每次放液不超過3000-6000ml。3.經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等?！窘勺C】1.腹腔粘連、包塊。2.肝性腦病或腦病先兆。3.包蟲病的包囊。4.卵巢囊腫。5.嚴重腸脹氣。6.躁動不能合作者?！拘g前準備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3.術前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。4.器械準備腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。5.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞒绦颉?.囑患者排空尿液。2.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術時間。2.選擇適宜的穿刺點①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處，不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm，偏左或右1.5cm處；③側臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全；④對少量或包裹性腹水，常須B超指導下定位穿刺。3.穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用0.5%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部浸潤麻醉。4.術者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，然后傾斜45-60度進針，后再垂直刺于腹膜層，待感針尖抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭（7號針頭）進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針尾接一橡皮管，用輸液夾子調節(jié)放液速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。放液不宜過多過快，肝硬化患者一般-次不宜超過3000ml?！竞喜Y及處理要點】1.穿刺點腹水滲漏：術后囑病人平臥休息l-2h，避免朝穿刺點方向側臥位。2.心肺功能異常、休克等：術中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理如吸氧、輸液等。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。3.出血：嚴格按規(guī)范操作避免損傷大血管，如有出血，可采取局部壓迫止血、應用止血藥物等處理。4.感染：嚴格無菌操作，消毒徹底。5.腹內臟器損傷：嚴格把握穿刺禁忌證，按規(guī)范操作。第十節(jié)心包腔穿刺（置管）術【適應證】1.用于判定心包積液的性質與病因；2.有心包壓塞時，穿刺抽液以減輕癥狀；3.化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥；4.腫瘤性心包積液時，穿刺排液、局部化療?！鞠鄬勺C】1.病人及家屬不同意行心包穿刺術；2.極少量心包積液?！静僮髑暗臏蕚洹?.嚴格掌握適應證。并應在心電監(jiān)護下進行穿刺，較為安全。2.術前進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位，選擇液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲顯像指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。3.術前應向患者作好解釋工作，消除顧慮，并囑患者在穿刺過程中不要咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03克?！静僮鞒绦颉?.患者取坐位或半臥位，以手術巾蓋住面部，仔細叩出心臟濁音界，選好穿刺點。常用劍突與左肋弓緣夾角處進針或心尖部穿刺點，心尖部穿刺點一般根據(jù)膈位置高低而定，一般在左側第5肋間或第6肋間心濁音界內2.0cm左右。2.常規(guī)消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2%利多卡因作局部麻醉。3.術者持無菌注射器接穿刺針穿刺，負壓進針。在心尖部進針時，應使針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30度到40度角，針尖指向左肩部，刺入心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，可有心包積液流出，撤出注射器，手指封住針尾，將心包液置于紗布上，如積液不凝，進一步確認針尖在心包腔，經(jīng)穿刺針送入導引導絲至心包腔，撤出穿刺針，擴張鞘擴張皮膚，經(jīng)導引導絲送入單腔或雙腔中心靜脈導管至心包腔適度，后撤去導引導絲，調整中心靜脈導管位置，在心包腔留置5-15cm即可，體外將中心靜脈導管固定在皮膚上，接注射器，抽取心包積液，抽液量第一次不宜超過200ml,以后再抽逐漸增至300-500ml。抽液術畢，消毒中心靜脈導管尾端，生理鹽水封管，肝素冒密封靜脈導管尾端。局部包扎。4.術中、術后密切觀察呼吸、血壓、脈搏等變化?！局饕l(fā)癥及處理要點】1.損傷冠狀動脈、心臟壁層，防治：（1）按規(guī)范進針，緩慢負壓進針，不要盲目操作；（2）如心臟破裂嚴重，需外科手術處理。2.急性肺水腫：過快、過多抽液，使大量血液回心可導致肺水腫；防治：（1）不要過多、過多抽液；（2）如出現(xiàn)肺水腫，可囑患者坐位，給予利尿劑、擴血管劑減輕回心血量對癥處理。第十一節(jié)電復律和電除顫術【適應證】電轉復和電除顫的適應證主要包括兩大類：⑴各種嚴重的、甚至危及生命的惡性心律失常，⑵各種持續(xù)時間較長的快速型心律失常?？偟脑瓌t是，對于任何快速型的心律失常，如導致血流動力學障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應考慮電復律或電除顫。1.惡性室性心律失常：⑴室性心動過速伴意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應立即電復律；⑵室顫、室撲。2.心房顫動：符合下列條件者可考慮電轉復：⑴心房顫動病史小于一年者，既往竇性心率不低于60次/分；⑵心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；⑶心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者；⑷原發(fā)?。ɡ缂谞钕俟δ芸哼M）已得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在著；⑸風心病瓣膜置換或修復后3-6個月以上，先心病修補術后2-3個月以上仍有心房顫動著；⑹預激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動應首選電復律。3.心房撲動：心房撲動是一種藥物難以控制的快速型心律失常。心房撲動是同步電復律的最佳適應證。4.室上性心動過速：絕大多數(shù)室上性心動過速不需要首選電復律，且因發(fā)作持續(xù)時間長使血流動力學受到影響，例如出現(xiàn)低血壓時，應立即電復律?！鞠鄬勺C】1.對于異位興奮灶（自律性增強）性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導阻滯的房性心動過速、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速和加速性室性自主心律，電復律的效果較差，并有可能增加自律性和觸發(fā)激動，所以一般不主張電轉復。2.心房顫動下列情況不適于或需延期電轉復：⑴病情危急且不穩(wěn)定，例如嚴重心功能不全或風濕活動，嚴重電解質紊亂和酸堿失衡；⑵心房顫動發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者；⑶洋地黃中毒引起的心房顫動;⑷不能耐受預防復發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。【操作前的準備】1.患者準備：⑴對心室顫動或伴嚴重血流動力學障礙的快速室性心動過速患者，因需緊急心肺復蘇，應立即電除顫。⑵擇期電轉復前，應進行全面的體格檢查及有關實驗室檢查，包括電解質、肝、腎功能，正在抗凝治療者，應測定凝血酶原時間和活動度。復律前應禁食6小時，以避免復律過程中發(fā)生惡心和嘔吐。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應在復律前停服24-48小時。2.設施：施行電復律的房間應較寬敞，除了除顫器外，還應配備各種復蘇設施，例如氧氣、吸引器、急救箱、血壓和心電監(jiān)護設備。3.麻醉：除患者已處于麻醉狀態(tài)或心室顫動時意識已經(jīng)喪失，而無需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電復律和電除顫時患者沒有不適感和疼痛感。這對于可能需要反復電擊者尤為重要?！静僮鞒绦颉?.患者仰臥于硬木板床上，連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀，選擇一個R波高聳的導聯(lián)進行示波觀察?；颊咭坏┻M入理想的麻醉狀態(tài)后，則充分暴露其前胸，并將兩個涂有導電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于一定位置。導電糊涂抹時不應太多或太少，只要能使電極板和皮膚達到緊密接觸，沒有空隙即可。2.電極板的安放：常用的位置是將一電極板置于胸骨右緣第2、3肋間（心底部），另一個電極板置于心尖部。兩個電極板之間距離不小于10cm，電極板放置要貼緊皮膚，并有一定壓力。3.電復律后應立即進行心電監(jiān)測，并嚴密觀察患者的心率。心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測應持續(xù)24小時?！局饕l(fā)癥及處理要點】主要包括：誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。處理要點：術前做好充分的準備，嚴格掌握適應證；如有皮膚灼傷，可應用莫匹羅星軟膏或制痂丁局部應用預防感染、促進破損處愈合。第十二節(jié)腰椎穿刺術一、適應證：1.診斷性穿刺：（1）取腦脊液作各種檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，如：感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病等。（2）測量顱內壓或動力學試驗以明確顱內壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況。（3）注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以了解有無阻塞、狹窄、變形、移位等改變。（4）注入放射性核素行腦、脊髓掃描。（5）動態(tài)觀察腦脊液變化以助病情、預后的判斷及指導治療。2.治療性穿刺：（1）選用治療藥物（抗生素、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療相應疾病。（2）依病情可注入液體或放出腦脊液以維持、調整顱內壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。（3）腰麻以施行下腹部及下肢手術。二、禁忌證：（1）顱內壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者，特別是懷疑后顱凹占位性病變。（2）穿刺部位有化膿性感染灶、脊柱結核或開放性顱腦損傷者。（3）有明顯出血傾向或病情危重不宜搬動者。（4）脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。（5）病人不能會作三、操作前準備：（1）與患者或患者家屬交流，告知操作目的、過程并簽署同意書。（2）一次性腰椎穿刺包、2%利多卡因、敷貼。四、操作步驟：（1）體位：患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干成弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。特殊情況下亦可取坐位進行穿刺，患者前躬，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱明顯后凸。（2）確定穿刺點：雙側髂棘連線與后正中線的交會處為第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突間隙為穿刺點，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進行。兒童穿刺點不能上移。（3）消毒、局麻：常規(guī)消毒皮膚，范圍為穿刺點周圍15cm，然后戴無菌橡皮手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，應先打皮丘，然后逐層進針，每次進針后必須先回抽確定無回血后方可注射利多卡因。（4）進針：術者用左手食指和拇指二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，針尖的斜面與軀干縱軸平行，成人進針深度約4－6cm,兒童約2－4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感，將針芯慢慢抽出，見腦脊液流出。若無腦脊液滴出，可捻轉針頭，調整方向或更換間隙按上述步驟再行穿刺。（5）測壓：穿刺成功后，立即接上測壓裝置測初壓，并視需要行動力學檢查。（6）Queckenstedt試驗（壓頸試驗）：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。①手試法：即在測初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，并同時觀察時間與壓力上升值至最高壓力為止，放手解壓后再觀察其壓力恢復與時間關系，以壓力數(shù)值為縱坐標，時間為橫坐標，繪制壓力變化曲線。②脈壓帶法：用脈壓帶繞頸測初壓，再分別以20、40、60mmHg順序分別加壓以替代手法，同時以每5-10秒觀察記錄腦脊液壓力上升，直至不再上升為止，再放壓至0并同時觀察記錄腦脊液壓力下降速度與時間，同樣繪壓力曲線圖。③壓腹試驗：用手掌或拳頭深壓腹部，腦脊液壓力上升，壓迫解除后壓力迅速下降，證明穿刺正確。凡有顱內壓增高者，禁作壓頸試驗。（7）收集標本：撤去測壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應作無菌操作法留標本。若腦脊液滴速過快，應將針芯部分插回穿刺針，調整腦脊液的滴速。（8）結束穿刺：術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，消毒、覆蓋無菌敷貼。（9）術后注意事項：去枕仰臥4－6小時，多飲鹽開水，以免引起術后低顱壓頭痛。（10）穿刺前后應測患者的血壓。五、主要并發(fā)癥和處置要點：（1）腰穿后頭痛，低顱壓綜合征：囑穿刺術后平臥，多進食水。（2）腦疝形成：嚴格掌握穿刺禁忌證，避免放腦脊液過多過快，發(fā)現(xiàn)顱內壓高立即予以脫水。（3）神經(jīng)根痛：一般不需要特殊處理。（4）其他：如感染、出血，嚴格掌握無菌操作規(guī)范，操作動作輕柔避免損傷血管。第十三節(jié)肝臟活體組織穿刺術一、適應證①肝臟彌漫性病變，如慢性肝炎、肝硬化、非均勻性脂肪浸潤、肝血吸蟲病等，需要確診或評價其治療效果者；②臨床及影像學檢查提示肝占位病變，但不能明確診斷者；③原因不明的肝腫大；④脾腫大，疑由肝臟病變引起而需要查明病因者；⑤不明原因的肝功能異常者；⑥不明原因的黃疸，已排除肝外梗阻者；⑦疑有肝癌、肝肉芽腫病變；⑧全身性病變疑有肝臟受累者。一、禁忌證1.絕對禁忌證①一般情況差不能耐受檢查者及不能合作者。②原因不明的出血病史③有出血征象者：出血時間延長≥10min，凝血酶原時間延長≥3-5秒（與正常對照相比），國際標準化比值（INR）≥1.50，血小板計數(shù)＜50×109/L；④肝臟周圍化膿性感染，化膿性膽管炎，膈下及右側胸腔有急性炎癥等。⑤重度黃疸，嚴重肝外梗阻性黃疸，如B超顯示肝內、外膽管明顯擴張者。⑥肝濁音界叩診不清或明顯縮小者。⑦疑有肝包蟲病、肝海綿狀血管瘤、動脈瘤、肝囊腫及其他液性囊腫。⑧肝包膜下或肝表面巨大腫瘤者。⑨充血性肝腫大者。2.相對禁忌證①病態(tài)肥胖癥；②大量腹水；③血友病，如有強烈指征，應輸入凝血因子改善凝血狀況后實施；三、操作前準備①詳細詢問病史及體格檢查；②實驗室檢查：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間；檢查血型，必要時備血并做交叉合血試驗。③如有出、凝血時間異常者于術前可應用維生素K1或維生素K3，必要時應用鈣劑、維生素C治療。④暫停用活血類或抗凝類藥物。⑤術前向患者講明檢查的意義和程序，訓練病人練習吸氣后立即屏氣并較長時間憋氣，使之能更好配合操作。⑥術前禁食8-12h。腹腔脹氣明顯者，應服用消脹藥或清潔灌腸。有大量腹水又必需作肝穿刺活檢者，可在術前作腹穿放液治療。⑦了解肝臟大小及上下界位置，必要時超聲檢查確定。⑧B超、CT定位占位性病變位置，以減少并發(fā)癥發(fā)生及增加穿刺的準確性。⑨術前給予鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥30-60mg或安定2.5mg。⑩器材準備：清潔盤，肝穿刺包（含肝穿刺針），多頭腹帶、沙袋，肝活檢固定液。四、注意事項①患者體位：仰臥，稍向左傾，可在背部墊一枕頭，右臂上舉置于頭后，鋪好多頭腹帶。②穿刺部位：（Ⅰ）盲穿：一般在腋前線第8-9肋間或腋中線第9-10肋間，取叩診實音最明顯處。肝腫大超過肋緣下5cm以上者，亦可在肋緣下穿刺。注意超過腋前線可能刺破膽囊，超過腋后線可能刺入腎臟。（Ⅱ）B超或CT引導下穿刺：取距病變部位距離最短處進針，但需避開重要臟器，如膽囊、膽管、肝下緣、膈頂、結腸肝曲、胃十二指腸區(qū)大血管。③必須預先訓練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進入肝臟后絕對不得攪動，穿刺深度一般不超過6cm。④穿刺前應測血壓、脈搏，并進行胸部X線檢查。術前應送驗血型及交叉配合，必要時備血。⑤術日給予流質飲食。⑥術后應臥床24h。穿刺后初2h內，每1/2h測脈搏、血壓一次；如無變化，改為1次/h，共6次。密切觀察血壓、脈搏及腹部情況，以便及時發(fā)現(xiàn)內出血情況，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗等內出血征象時，應輸血或請外科會診。⑦局部疼痛者，可適當給予止痛藥物。五、并發(fā)癥及其處理雖然肝臟有豐富的血供，有關經(jīng)皮肝穿的并發(fā)癥并不多見。60%的并發(fā)癥發(fā)生在活檢后2小時，96%在24小時內。①局部疼痛，一般數(shù)小時后會自行恢復。約1/4病人術后出現(xiàn)右上腹或右肩疼痛，疼痛通常為輕微而短暫的鈍痛。若持續(xù)疼痛應警惕發(fā)生內出血或腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。②短暫性低血壓：由血管迷走神經(jīng)反射引起的。③出血：腹腔內出血是經(jīng)皮肝穿最常見的并發(fā)癥，可出現(xiàn)腹腔、肝包膜下、肝內出血或者血腫形成，如嚴重出血可引起低血壓或休克。肝內或肝包膜下少量出血，有時經(jīng)針道滲出少許血滴，持續(xù)10-30秒，一般出血量＜5ml，可能不需要治療自限性停止。膽道出血是最少見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：胃腸道出血、膽源性疼痛和黃疸(發(fā)生在活檢后大約5天內)。如果懷疑出血，應立即輸全血、血小板和血漿，同時準備血管造影和外科處理，可靜脈輸液、血制品以改善血液動力學。經(jīng)積極的復蘇處理后，血液動力學仍不穩(wěn)定并持續(xù)數(shù)小時，應行血管造影以決定栓塞治療或外科手術。小的肝內血腫或被膜下血腫，病人可無癥狀，較大血腫可引起疼痛伴發(fā)心動過速、低血壓和遲發(fā)的紅細胞比容下降。血腫一般行保守治療即可。出血的危險因素有高齡、反復進針三次以上、肝硬化或肝癌。④感染：肝內感染、膈下間隙感染、胸腔或腹腔感染。有報道5.8%-13.5%的病人活檢后出現(xiàn)暫時性菌血癥，菌血癥在有膽道梗阻和膽管炎的患者偶爾會發(fā)展成敗血癥和休克。⑤損傷內臟：如肺臟，膽囊，膽管，橫結腸，胰腺等。故肝穿刺時應特別注意，尤其應注意穿刺部位的選擇。⑥癌細胞種植轉移：癌細胞可能延穿刺部位進行種植轉移。⑦其他罕見的并發(fā)癥：膽汁性腹膜炎、胸膜炎或膽瘺，血氣胸或支氣管胸膜瘺，皮下氣腫等。第十四節(jié)心肺腦復蘇心跳驟停的原因和診斷【原因】1.急性心肌梗塞、冠狀動脈缺血；2.突發(fā)意外事件：如觸電、溺水、窒息、創(chuàng)傷、中毒、大出血等；3.藥物過敏、過量的有害反應，手術及麻醉意外、心導管刺激、急性高血鉀癥等?！驹\斷】當病人突發(fā)意識喪失、無自主呼吸、無頸動脈搏動，即可診斷心跳驟停。切勿反復測血壓及描記心電圖，喪失搶救時間。初期復蘇急救的步驟可按ABC順序進行?！続（Airway）開放氣道（保持呼吸道通暢）】呼吸道通暢是人工呼吸的先決條件。應迅速將病人擺成合適體位（仰臥、去枕、背后應有硬板支持或移至地面），使病人抬頭、后仰、提起下頜呈半張口狀清除口腔內異物，發(fā)現(xiàn)仍無呼吸或慢而淺，即立即作口對口（鼻）呼吸，開始連續(xù)吹二口氣，以后16-20次/分，800-1200ml/次（成人），胸廓抬起為有效，亦可用簡易呼吸囊面罩法人工呼吸，均須保持氣道開放和防止漏氣?！綛（Breathing）人工呼吸】1.口對口人工呼吸：為現(xiàn)場有效的人工呼吸方法。2.空氣人工呼吸法：應用簡易呼吸器和面罩加壓人工呼吸。3.純氧人工通氣法：面罩或插管后使用Ｔ型管裝置、JacksonRess回路、麻醉、呼吸機進行人工呼吸?！綜（Circulation）建立人工循環(huán)】人工呼吸必須與人工循環(huán)同時進行，才能達到復蘇的目的。1.心前區(qū)叩擊法：此法應在心跳驟停1分鐘內進行，對心臟尚有潛在反應能力的反射性心跳驟停效果最佳。若叩擊無效（1-2次），則應立即進行心臟按壓。2.人工胸外心臟按壓：搶救者立于或跪于病人胸側，以一手食指、中指由肋弓向中間滑移止于胸骨下切跡，以另一手食指、中指并攏橫放于該切跡上方，二指上方即為標準心臟按壓位置（成人胸骨中下1/3交界處）。先以一手掌根置于按壓部位，再將另一手掌根重疊其上，雙手指上翹，使手指脫離胸壁，雙臂繃直與胸壁呈90°角，雙肩在病人胸骨上方正中，然后以自己的髖關節(jié)為支點，以肩、臂部力量垂直向下有節(jié)奏按壓與放松（任胸廓回彈、掌根不離開胸壁）。按壓幅度成人4-5cm，兒童2.5-４cm，按壓頻率成人80-100次/分，兒童100-120次/分，有效按壓標志是可能觸及頸動脈搏動。胸外心臟按壓如有肋骨骨折、張力性氣胸、心包填塞、人工瓣膜術后等應列為禁忌證。單人徒手心肺復蘇：先吹兩口氣，按壓15次，循環(huán)不中斷，即人工呼吸∶心臟按壓=2∶15；雙人徒手心肺復蘇：人工呼吸∶心臟按壓=1∶5，注意吹氣者須在每第五次按壓放松時完成吹入，互換操作時中斷不可超過5秒鐘。3.開胸心臟按壓術（Openchestcardiaccompression，OCC）和胸內電除顫：胸外心臟按壓無效、禁忌證或條件許可，應考慮行胸內心臟按壓。（1）指征：1）凡心跳驟停時間較長或胸外按壓效果不佳持續(xù)10分鐘以上者；2）胸部穿通傷、開放性氣胸、張力性氣胸、心包填塞和心臟外傷者；3）胸廓或脊柱畸形、伴有心臟移位者；4）多次胸外除顫無效的頑固VF或VT，需針對原因處理者，例如肺動脈大塊栓塞便于碎栓或取出、意外低溫便于直接心臟復溫和除顫；5）手術中發(fā)生的心跳停止、腹部大出血一時不易控制，在膈肌上臨時阻斷主動脈行開胸心臟按壓是救急的有效措施。（2）操作方法：在氣管插管人工呼吸和胸外心臟按壓的支持下，取左第四肋間切口，快速皮膚消毒，內起胸骨左緣旁開二指，外止于腋中線，開胸后右手伸入，拇指及大魚際在前，余四指并攏在后，在心包外按壓左、右心室；也可雙手伸入，一手在前、一手在后按壓，按壓頻率80次/分。必要時在膈神經(jīng)前縱行切開心包作心臟按壓，以便直接觀察心臟光澤和選取左心尖無血管區(qū)穿刺至心臟內給藥（如腎上腺素、阿托品等及胸內電除顫，除顫前須作心臟按壓和人工呼吸至少2分鐘，并注射腎上腺素1-2mg，使細纖顫轉為粗纖顫，兩電極板以濕鹽水紗布包裹后置于心臟前后并夾緊，用量：成人開始2-3J/次，視情況可加大至20J，兒童開始1J/次，最大不超過10J。心跳恢復后不必嚴密縫合心包，待心律、血壓穩(wěn)定后關胸作閉式引流。二期復蘇【心臟按壓時復蘇藥物的應用】1.首選腎上腺素，首次1-3mg，選近心靜脈或氣管內（插管時）注入，無效則3-5min重復1-3mg，若效果不佳時應立即采用大劑量腎上腺素0.1-0.2mg/kg，總量不超過0.2mg/kg；2.碳酸氫鈉，首量1mmol/kg，（相當于5％碳酸氫鈉溶液1.66ml/kg），用藥以寧酸勿堿的原則（PH值升至7.25以上即可），并根據(jù)血氣分析糾正。3.抗心律失常藥，利多卡因是治療各種室性心律失常的首選藥物，劑量1mg/kg，10min后可重復使用，兒童則減半?！拘碾妶D監(jiān)測與除顫】在EKG監(jiān)測下，如有突發(fā)的心室纖顫（VF）或室性心動過速（VT），應在30秒內行胸外直流電除顫，否則宜先行CPR的A、B、C至少2分鐘，同時靜注腎上腺素使細纖顫轉變?yōu)榇掷w顫，并靜注5％碳酸氫鈉１mmol/kg以調整PH后再行除顫。直流電除顫用量：成人開始用200J（3J/kg）連擊三次，以后可用200-300J/次，最多可360J/次（5J/kg）；小兒2J/kg，無效時可加至4J/kg。并可協(xié)同應用藥物交替除顫：利多卡因1.5mg/kg靜注，3-5min重復一次，總量3mg/kg，或溴芐胺5mg/kg靜注，5分鐘重復一次，總量10mg/kg。注意電除顫時，電極板應涂滿導電膠，兩極分別置于右胸上部鎖骨下胸壁和左乳頭下側胸壁，病人四周應不與其它人或金屬接觸，并在呼氣末暫停CPR，放電除顫。心跳恢復后的處理（后期復蘇）1.查明原發(fā)病因，并作出針對性治療：通過追詢病史、物理檢查、必要的輔助檢查及實驗室檢查明確診斷。如大出血者應及時手術止血和補充血容量；張力性血氣胸、心臟外傷者應及時開胸手術治療；高血鉀或低鈣者及時補鈣糾正，以10％氯化鈣2-5ml或10％葡萄糖酸鈣5-10ml稀釋后靜注；中毒者針對性應用解毒或拮抗藥等。2.穩(wěn)定循環(huán)功能、防治低血壓：從血容量、心肌收縮力、心律和血管張力三方面綜合治療。如后續(xù)補液宜首選平衡液、忌用葡萄糖溶液，并適當補充人體白蛋白或血漿，貧血宜補充全血，血容量的精確控制宜在CVP監(jiān)測下進行，同時常規(guī)留置導尿；根據(jù)心電圖選用糾正心律失常的藥物；如周圍血管舒縮不良者可選用血管活性藥物，大劑量的多巴胺和苯福林、甲氧胺靜滴有較強的α－受體興奮作用，可提升血壓，并可加用腎上腺皮質激素。3.調整酸堿平衡：應早作血氣分析，以準確糾正酸堿平衡，計算方法：NaHCO3補充量（mmol)＝堿缺（BD）×0.25×體重kg但補碳酸氫鈉時應注意“寧可稍酸、不可過堿”的原則，以防醫(yī)源性堿血癥導致氧離曲線左移等惡果。4.呼吸功能維護：如自主呼吸在恢復心跳后不久也恢復，且通氣正常、嗆咳及吞咽反射恢復、不吸氧時SpO2保持正常，則可考慮拔除氣管導管；否則，應繼續(xù)機械通氣呼吸支持，并選用適當?shù)暮粑Ｊ剑粑舆t恢復多系腦缺氧、腦水腫影響延髓呼吸中樞功能，須及早進行腦保護（見后腦復蘇段）。5.穩(wěn)定肝、腎、胃腸道、血液功能，防治多臟器功能衰竭。腦復蘇1.一般治療：充分供氧、加強呼吸管理，維持有效循環(huán)，糾正酸中毒，控制感染和高熱。2.低溫療法：優(yōu)先和重點降低腦溫，以冰帽或冰水槽作頭部降溫，于心跳一旦恢復并穩(wěn)定之后即可開始，并爭取3-6小時內使鼻咽溫降至28℃-30℃，必要時在腋部及腹股溝區(qū)加用冰袋，維持此溫度12-24小時后，視情況任體溫回升維持在32℃上下，但要嚴格防止體溫反跳性升高。病人恢復聽覺為中止降溫療法的指征。3.脫水療法：與低溫同時進行，在留置導尿管和循環(huán)穩(wěn)定后靜注20％甘露醇或25％山梨醇0.5-1.0g/kg，24小時內可用2-3次，并可間斷加用速尿0.5mg/kg，一次靜注20-40mg和乙酰丙嗪20mg稀釋為0.1-0.2mg/kg靜滴，或輔以靜滴低分子右旋糖酐疏通循環(huán)。預期脫水效果的指征：首24小時尿量超過同期靜脈輸液總量的800-1000ml，以后2-3日內維持出入量平衡，病人皮膚干癟、眼球稍凹陷，腦脊液壓明顯降低，CVP≤5cmH2O、MAP60mmHg，HCT一過性略高于正常值。4.控制抽搐和寒顫：可選用巴比妥類、丙嗪類、苯妥英鈉、安定靜注或肌注，交替或協(xié)同應用。如安定5-10mg靜注，苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌注，噴妥鈉50-100mg靜注。必要時可在機械通氣呼吸支持下應用長效肌松藥，如阿曲庫胺0.25-0.5mg/kg/h靜滴。5.調控血管張力和血壓：對低溫時出現(xiàn)的小血管痙攣、舒張壓升高、脈壓差減小，可在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，選用乙酰丙嗪解痙，用法：20mg加生理鹽水至10ml，每次靜注２mg，可逐漸加量，直至末稍皮膚由蒼白轉為紅潤、脈壓差變大，且收縮壓仍維持在12-13.3kPa上下，CVP處于正常低值及尿量充足。6.調控呼吸和酸堿狀態(tài)：對未清醒的病人，即使自主呼吸恢復，仍應保留氣管插管進行機械輔助或控制通氣，在FiO2=0.4條件下，保持PaO2在20kPa上下，PaCO24.0-4.66kPa，pH7.35左右。在血氣監(jiān)測下，可通過間隙過度通氣的方法調節(jié)pH，盡量不用或少用NaHCO3。7.高壓氧治療：有條件的醫(yī)院，早期可加用高壓氧治療，1-2次/日，2-4小時/次，但須加強倉內監(jiān)護和防止進出倉時血壓的波動。8.激素和腦保護藥物：大劑量皮質類固醇只可早期應用，過大劑量并無意義，且應防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如地塞米松首次1mg/kg靜注，以后0.2mg/kg，每6小時1次，一般不超過4天。ATP、輔酶A、細胞色素C、尼莫地平（Nimodipine）、胞二磷膽堿及腦活素等可在早期適當選用。9.加強監(jiān)護治療：對于心跳恢復而其它生命臟器功能尚未恢復的病人，宜適時轉入加強治療單位（Intensivecareunit，ICU），發(fā)揮ICU的優(yōu)勢，對病人各系統(tǒng)器官狀況進行盡可能全面與準確的監(jiān)測、治療和重點護理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高心、肺、腦復蘇的成功率。附：新生兒復蘇【適應證】1.出生時無心跳或心率低于80bpm；2.出生時無呼吸或呼吸不規(guī)則；3.出生時嚴重窒息；4.出生時Apgar評分低于6分者。【搶救用品】吸引裝置、吸痰管、吸氧裝置、小兒呼吸囊及面罩、小兒氣管插管箱（小兒咽喉鏡一套、內徑2.5、3.0、3.5氣管導管）、T管呼吸囊、臍血管插管包（包括臍動、靜脈導管、虹膜剪）、脈膊血氧飽和度儀、超聲血流儀（測血壓用）、急救藥箱、保溫床等?！緭尵确椒ê筒襟E】1.吸引和判斷：胎頭一經(jīng)娩出即可用吸引器清潔口咽、鼻咽局部，全身娩出后應迅速（1分鐘內）吸凈口咽部羊水、胎糞和血液，拭干身體、側臥、頭稍后仰置于保溫床，同時根據(jù)皮膚顏色、哭聲與呼吸狀況、肢動與肌張力、對刺激的反應和肱動脈有無搏動這五個項目迅速對新生兒作出第一分鐘的Apgar評分，注意：評分應不耽誤新生兒的處理或搶救。Apgar記分系統(tǒng)新生兒評分表項目臨床特征記分出生后第1分鐘評出生后第5分鐘評A.皮膚顏色0青紫或蒼白1軀干粉紅、肢端青紫2全身均粉紅A.脈膊（心率）無0＜100bpm1＞100bpm2A.神經(jīng)反射（刺激足底及口咽吸引）無反應0皺眉、怪相1哭、噴嚏2A.肢體活動（肌張力）松馳無活動0肢體輕度屈曲1四肢自動運動2R.呼吸無0淺、不規(guī)則、哭聲弱1強、規(guī)則、哭聲響2新生兒Apgar評分合計數(shù)10※記分為10分為最佳狀態(tài)；記分為６分或更少表示需采取復蘇措施；0-2分須在1分鐘內插管人工呼吸。2.呼吸復蘇：（1）開放氣道：新生兒出生后如無啼哭可首先彈擊其足底數(shù)次，以刺激促醒，如無反應，則將其仰臥，一手扶住前額，另一手拇指和中指提起下頜并使口張開，若仍無呼吸或呼吸不規(guī)則立即行人工呼吸。（2）口對口鼻吹氣法人工呼吸：按上述體位，操作者以口唇包住小兒的口鼻，以頰部吹氣使新生兒胸廓抬起，開始二次緩慢吹氣以張肺，以后按每分鐘24-30次吹氣。（3）呼吸囊面罩法人工呼吸：此法可攜氧人工呼吸，面罩扣住口鼻，新生兒亦應中度仰頭抬頜位，吹氣法同上，但氣囊應有限壓放氣閥，吸氣末壓不宜高出20cmH2O。（4）氣管插管法人工呼吸：經(jīng)上述人工呼吸法5分鐘內無改善或一出生即嚴重窒息、Apgar評分＜2分者，均應立即氣管插管。插管時取中度仰頭張頜并使枕頸部略加抬高，以咽喉鏡暴露聲門，如發(fā)現(xiàn)聲門下有胎糞，應先行吸出，新生兒選3.0或3.5號內徑導管，早產(chǎn)兒可選2.5或3號，導管末端插入聲門下1.5-2cm后固定，以T管呼吸囊純氧間隙正壓呼吸（IPPV），吹氣時兩側胸廓對稱抬起為正確，潮氣量10ml/kg、呼吸頻率24-30次/分。當新生兒呼吸恢復、Apgar評分9-10分，并有嗆咳、吞咽反射時，則可拔管，拔管后要吸氧，并做好病情變化再次插管的準備。3.心臟復蘇：呼吸復蘇開始，在給新生兒仰頭抬頜吹氣二次后，即以手置于上臂內側、肩與肘之間觸摸肱動脈，如無搏動或低于80次/分，即開始心臟按壓，并與人工呼吸同步進行。按壓部位在兩乳頭連線下一橫指的胸骨體處，按壓幅度1.5-2.5cm，按壓頻率120次/分，按壓與放松時間比例應為50:50，每胸外按壓5次，短暫停頓向肺內吹氣一次，如此反復進行。單人操作法：以一手中指、食指并攏垂直按壓胸骨，另一手維持頭部后仰抬頜，便于人工吹氣。雙人操作法：一人作心臟按壓，以雙手握住胸廓，兩拇指并攏，指尖垂直向下按壓胸骨，其余手指放置在背部，使胸骨下陷一個手指深度；另一人作人工呼吸，方法與比例同前。當心率＞120次/分，血壓達10.7/2.67kPa（80/20mmHg）時，表示心臟復蘇滿意。4.藥物治療：（1）腎上腺素：CPR時用：0.1mg/kg（1∶10,000）靜注，如靜注不能可考慮氣管內滴入或骨髓內注射，使用劑量相同。必要時3-5分鐘重復使用。（2）阿托品：心動過緩時用，0.03mg/kg，靜注或氣管內，可重復使用３次，總量不得超過1mg。（3）5％碳酸氫鈉：CPR時用：1mmol/kg，須同時插管過度通氣，稀釋成0.5mmol/ml靜注，或根據(jù)動脈血氣分析補充：0.3mmol/kg×BD×kg，先輸入半量。（5％NaHCO3ml=0.60mmol）。（4）10％氯化鈣：20mg/kg（0.2ml/kg）靜注，僅用于低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥及使用鈣拮抗劑產(chǎn)生的低血壓。（5）多巴胺：2-20μg/kg/min靜滴，用于低血壓。（6）異丙腎上腺素：0.1-1.0μg/kg/min靜滴，用于心動過緩和低血壓。（7）多巴酚丁胺：5-15μg/kg/min靜滴，用于低血壓。（8）納洛酮：0.01mg/kg靜注，用于鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，必要時可反復使用。（9）25％葡萄糖：2ml/kg靜注，用于低血糖的早期；10%葡萄糖：４ml/kg/hr靜滴，用于低血糖。（10）平衡液：10-15ml/kg靜滴，用于低血容量。臍動脈插管是輸液、動脈測壓及血氣分析抽血的合適途徑，臍靜脈插管可監(jiān)測CVP。5.預后評估和新生兒重癥監(jiān)測病房（ICU）：心跳、呼吸恢復后要充分供氧及全身支持療法和進行SPO2、EKG等無創(chuàng)監(jiān)測，必要時進行CVP、動脈壓、血氣分析監(jiān)測，有條件應轉入新生兒ICU，否則應注意充分保暖維持室溫在34℃的環(huán)境下為宜。CPR超過20分鐘以上仍不出現(xiàn)呼吸，則表明已嚴重腦損害。外科技術操作規(guī)范第一節(jié)清創(chuàng)縫合術【適應證】8小時以內的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內仍可行清創(chuàng)術?！窘勺C】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g前準備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。3．應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。4．如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。5．注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。要求創(chuàng)傷后12小時內使用。過敏者使用破傷風人免疫球蛋白，預防用量250IU，創(chuàng)面損傷嚴重或延誤治療者用量加倍?！韭樽怼可现鍎?chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻?！臼中g步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2-0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。（3）對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應予清除。（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。（6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3．修復傷口：（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內放置凡士林紗布引流條，待4-7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。（2）頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。（3）縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g中注意事項】1．傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g后處理】1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。2．合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3．注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。6．一般應根據(jù)引流物情況，在術后24-48小時拔除傷口引流條。7．傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。8．定時換藥，按時拆線。第二節(jié)換藥術【適應證】1．術后無菌傷口，如無特殊反應，3-5天后第一次換藥。2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次。4．嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。5．煙卷引流傷口，每日換藥1-2次，并在術后12-24小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除。6．橡皮管引流傷口2-3天換藥，引流3-7天更換或拔除。【準備工作】1．換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2．物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。3．讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖?！静僮鞑襟E】1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2．用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內向外，注意移除創(chuàng)口內異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴格防止將紗布、棉球遺留在傷口內。在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側（右手）鑷子位置在下，以免污染。3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5．一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.02％醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷。化膿傷口可用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02％高錳酸鉀濕敷。6．最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定?！咀⒁馐马棥繃栏褡袷責o菌操作技術。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要物件時可由護士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內。其他物品放回指定位置。1．操作輕柔，保護健康組織。換藥后認真洗手。2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。3．氣性壞疽、破傷風、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應單獨加倍時間消毒滅菌。4．傷口長期不愈者，應檢查原因，排除異物存留、結核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。第三節(jié)拆線法【適應證】1．無菌手術切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部4-5天；下腹部、會陰部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢10-12天；關節(jié)處可延長些，減張縫合14天。2．傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線?！窘勺C】下列情況，應延遲拆線：1．重貧血、消瘦、輕惡病質者；2．嚴重水、電解質紊亂尚未糾正者；3．老年患者及幼兒；4．咳嗽沒有控制時，胸腹部均應延遲拆線?！緶蕚涔ぷ鳌客瑩Q藥術，同時準備拆線剪刀一把?！静僮鞑襟E】1．了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。2．取下敷料，正確判定愈合情況。（1）甲級：即切口部位無不良反應的一期愈合。（2）乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結、血腫、積液或表面皮膚裂開等。（3）丙級：切口完全裂開或化膿。3．拆線：（1）切口甲級愈合：1）用碘伏棉球從內向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5-6cm；2）左手持鑷子，輕輕提起線結，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側剪尖伸入線結下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3）左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；4）第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。（2）切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。（3）切口丙級愈合：拆線后應充分引流或作二期縫合?！咀⒁馐马棥?．嚴格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。2．不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可拆除1-2針縫線，探試切口的愈合強度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿然一次拆除全部縫線。第四節(jié)電視腹腔鏡膽囊切除術（LC）一、具有以下情況者，可考慮實行LC手術：1．有癥狀的膽囊結石。2．有癥狀的慢性膽囊炎。3．充滿型膽囊結石。4．有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變。5．急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術指征者。6．估計病人對手術的耐受良好者。二、下列情況可選擇應用：（1）結石性膽囊炎急性發(fā)作期。（2）慢性萎縮性結石性膽囊炎。（3）繼發(fā)性膽總管結石。（4）膽石性急性胰腺炎（5）有上腹部手術史。（6）其它：肥胖或有腹外疝等。2．絕對禁忌證：（1）有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。（2）膽總管結石及肝內膽管結石。（3）伴有急性膽管炎和梗阻性黃疸。（4）膽囊癌或膽囊隆起性病變疑為癌變者。（5）肝硬化門靜脈高壓癥。（6）慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積小于4.5cm×1.5cm或壁厚大于0.5cm。（7）伴有出血性疾病、凝血功能障礙者。（8）年老體弱伴心肺功能不全者。【術前準備】1．術前檢查：（1）病史、體檢，重點了解膽石癥發(fā)作史，有無黃疸，有無膽石性胰腺炎，有無腹部手術史。（2）血生化及常規(guī)檢查：1）血、尿常規(guī)：血紅蛋白、白細胞分類及計數(shù)，出、凝血時間；2）胸透、心電圖；3）肝腎功能及血生化。（3）影像學檢查：1）腹部B超：了解膽囊大小，膽囊壁的情況，結石是否充滿膽囊，膽總管是否擴張，胰腺情況；2）胰膽管造影（ERCP）：如病史中有明顯的Charcot三聯(lián)征或B超檢查有陽性發(fā)現(xiàn)時才選擇性的實施。2．術前談話：向病人及家屬介紹這一手術的特點和局限性，術中有轉為開腹手術的可能，家屬應簽字?！臼中g方法】1．體位：仰臥位；2．氣腹：沿臍窩下緣作1cm切口，穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜應有兩次突破感；判斷氣腹針是否在腹腔內，可用注射器抽少許生理鹽水接于氣腹針上，生理鹽水由于重力的作用自然流入腹腔，氣腹針位置合適后，連接二氧化碳充氣機，建立氣腹。3．穿孔位置：（1）右肋緣下鎖骨中線（AA）和腋前線（MC）穿刺置入5mm套管針；（2）正中線劍突下穿刺置入10mm套管針。4．手術操作：解剖膽囊三角，充分游離膽囊管，距膽總管0.５cm處放置鈦夾，在兩鈦夾間切斷膽管；分離膽囊動脈，夾閉后切斷。游離膽囊，從臍部套管處取出膽囊及膽石?！拘g后處理】1．腹腔引流管：一般不放，但手術不順利，術后可能會出血、膽漏或感染者，可在膽囊床下放置引流管，術后注意引流液的性質和量，如無異?？稍谛g后48h拔除。2．飲食：LC手術一般在術后48h內進食。第五節(jié)腹膜腔穿刺術【適應證】1．診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣