2022造口旁疝修補的技術發(fā)展(全文)

2022造口旁疝修補的技術發(fā)展（全文）摘要造口旁疝作為腹壁造口術后常見并發(fā)癥，盡管歐洲疝學會指南建議，應用手術治療處理造口旁疝，但沒有“金標準”術式。造口旁疝修補手術方式的探索實踐已進行多年，從早先的疝環(huán)組織縫合修補和造口移位修補術，到補片的加強（如Keyhole修補技術和Sugarbaker修補技術）以及腹腔鏡技術的應用，再到各種方法的結合。單孔和機器人手術的介入、造口旁疝的預防、治療的?？苹?、多學科合作及診斷方式的改進等，都將為造口患者提供更優(yōu)化的解決方案。本文將回顧總結造口旁疝手術技術的發(fā)展歷程并予以評價。造口旁疝是腸造口術后患者常見的并發(fā)癥，結腸造口術后造口旁疝發(fā)生率30%~46%。造口旁疝可引起造口周圍感染、疼痛、墜脹、密閉不佳、排糞困難等問題，嚴重者可導致腸管嵌頓、梗阻、缺血及壞死等嚴重并發(fā)癥。這些問題嚴重影響患者的生活質量和生命安全，增加患者的精神和經(jīng)濟負擔。盡管造口相關的專業(yè)護理以及生活方式的干預可以在一定程度上起到保護作用，但手術仍然是造口旁疝唯一有效的治療方式。本文將梳理造口旁疝手術的發(fā)展歷程，總結各種方法的相對優(yōu)勢和不足。一、傳統(tǒng)造口旁疝修補手術類型1.疝環(huán)組織縫合術：這種基于外科基本技術的術式最早于1965年提出，后續(xù)多有改進，如1997年由Bewes提出的利用腹壁肌肉減少張力的方法。但總體來說，疝環(huán)組織縫合術復發(fā)率較高。一項納入112例患者的回顧性研究顯示，術后復發(fā)率可達69.4%。目前該術式在擇期手術中已較少使用。2.造口移位修補術：該術式將原造口拆除并縫合關閉，在臍部、對側或同側其他位置重新造口，以降低造口腸管縫合后復發(fā)率較高的風險。雖然其短期內(nèi)復發(fā)率低于組織縫合法，但其手術時間較長，創(chuàng)傷較大，又存在原造口位置發(fā)生切口疝及新造口位置同樣伴有造口旁疝的風險。因此，目前該術式應用較少。一項包含25例造口移位的研究顯示，52%的患者術后出現(xiàn)切口疝，新造口處造口旁疝發(fā)生率68%。由于造口的存在，造口周圍腹壁組織處于高張力狀態(tài)，其張力=（腹腔直徑×腹腔壓力）/（4×腹壁厚度）；在咳嗽或跳躍等劇烈活動時更是高達170mmHg的腹腔內(nèi)壓，組織縫合難以承受這種張力。因此，傳統(tǒng)縫合修補方式的復發(fā)風險較高。然而，盡管上述兩類修補方法因較高的復發(fā)率而不推薦用于常規(guī)擇期手術中，但在急診手術、感染未明確或未控制、一般情況較差等特殊情況下，上述術式依然是可用之法。二、造口旁疝修補手術的創(chuàng)新（一）修復材料的應用修復材料在疝修補手術的應用，給造口旁疝的治療帶來了曙光。早期應用的補片為網(wǎng)孔較大、不防粘連的聚丙烯（PP）材料，有侵蝕腸管風險。后來的膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）補片因微孔結構減少了粘連問題，但因孔徑（3μm）太小巨噬細胞無法通過，易發(fā)生感染。此外，孔徑<0.8mm的補片上肉芽生長形式的改變可能導致補片的柔韌性下降。此外，單一材料補片單位重量較大，這也增加了患者的異物感。后來研發(fā)出復合材料，與腹膜腔接觸的一側通常是光滑微孔面，以防粘連，而面向結締組織的一側為較大網(wǎng)孔面，這有利于組織長入以形成抗張屏障。常見的復合材料包PP/e-PTFE、PP/聚偏二氟乙烯（PVDF）和PP/tytan等。除這些不可吸收合成補片外，也有可吸收補片和生物補片，但這些補片未能在臨床應用中顯示出優(yōu)勢。除此之外，還有使用HApN凝膠涂敷抗菌藥物以增強抑菌性、摻雜納米金剛石以減少粘連的研究，但都仍需進一步證據(jù)。目前，腹壁疝修補應用最廣泛的是復合合成材料補片。與切口疝補片修補不同的是，由于需要給造口腸管留出恰當?shù)耐ǖ?，臨床上演繹出多種以補片覆蓋方式不同而命名的技術，如Keyhole修補技術和Sugarbaker修補技術等。1.Keyhole修補術：1977年，Rosin和Bonardi應用剪孔補片對結腸造口旁疝進行了修補，Hopkins和Trento在1982年將本方法應用于回腸造口旁疝的修補中（同時進行造口移位）。防粘連合成補片問世后，造口旁疝開放手術更多地采用了腹腔內(nèi)補片疝修補術（intra-abdominalperitonealonlaymeshrepair，IPOM）的補片覆蓋方式進行修補，這也為后續(xù)腹腔鏡技術的創(chuàng)新應用提供了可能。國內(nèi)的早期實踐顯示，1~48個月的隨訪期間，Keyhole組和造口移位修復組中各有1例復發(fā)（1/26比1/3），提示開放式補片修補的臨床應用價值。2.Sugarbaker修補術：這是Sugarbaker最早于1980年報道的結腸造口旁疝修補方法，1985年詳細描述了這種術式。該方法在后續(xù)進行了完善和延展，如術中縮小疝環(huán)、結合Rives-Stoppa技術（改良Sugarbaker術）等。Sugarbaker技術在修補較大缺損及同時行切口疝修補等情況下有著較好的應用。采用開放修補方法進行廣泛腹橫肌松解+腹膜外途徑造口重建。在一項平均疝缺損384cm2的56例患者的研究中，僅1例在術25.2個月時復發(fā)。Sugarbaker法的各個改良術式盡管未能取得有統(tǒng)計學意義的更低復發(fā)率，但擴展了臨床應用場景，為復雜造口旁疝或合并其他部位疝的修補提供參考。（二）腹腔鏡技術的應用腹腔鏡膽囊切除手術成功是外科發(fā)展的里程碑，這一技術對于切口疝和造口旁疝治療的意義是突破性的，尤其對造口旁疝而言，腹腔鏡技術具有入路可遠離造口區(qū)域及原手術區(qū)域、觀察與操作的角度更清晰、可避免再次破壞原有薄弱區(qū)域及腸管損傷、使用釘槍固定補片更便捷牢靠、減少補片感染等優(yōu)勢。Porcheron等在1998年報道腹腔鏡補片修補術的應用，隨Keyhole及Sugarbaker等修補術式得到了廣泛應用。1.腹腔鏡下Keyhole修補術：該方法的雛形是LeBlanc團隊的剪孔補片修補法。2003年，Hansson等采用Gore-Tex補片于腹腔鏡下進行了結腸造口旁疝修補術，這種補片構成一個漏斗形，依據(jù)腸管大小決定中央孔直徑，并將該補片的中央孔稱為“鑰匙孔”（centralkeyhole），由此命名為“Keyhole”修補術。用材料對造口周圍縫合區(qū)域進行加強或對缺損及造口腸管進行覆蓋，對造口旁疝的治療是突破性的，與腹腔鏡技術的應用一樣，都是技術上的創(chuàng)新。Keyhole修補技術利用補片對造口周圍組織進行加強，以彌補組織縫合技術的不足。但造口腸管的存在讓疝環(huán)難以理想關閉，造口旁空隙大小會隨著造口腸管的生理狀態(tài)變化而變化，造口周圍組織的較高張力、補片皺縮、補片剪口后其完整性和強度不足等因素，使Keyhole修補無法獲得一個完整穩(wěn)定的屏障。早期回顧性研究顯示，Keyhole修補術后復發(fā)多發(fā)生于中央孔附近，表明補片開口處薄弱可能是長期預后不佳的重要因素。補片的改進也在修正Keyhole術式的不足。針對圍繞造口周圍的補片開孔，DynaMesh-IPST補片通過漏斗處袖套狀結構，對造口腸管出中央孔周圍進行了包繞加固，臨床表現(xiàn)較好。一項針對不同補片的Keyhole修補的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DynaMesh-IPST補片組復發(fā)率低于傳統(tǒng)補片組（15%比35.9%），但驗證該結論需要更進一步的證據(jù)。K?hler等認為，DynaMesh-IPST的應用細節(jié)仍需進一步完善，如在一些結腸較肥厚的復發(fā)患者中，DynaMesh-IPST補片呈卷曲回縮狀態(tài)，并暴露了薄弱處，因此作者認為，應該將漏斗部的長度增加，并在采用4cm漏斗部的DynaMesh-IPST補片的臨床經(jīng)驗中，未發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)和嚴重并發(fā)癥。盡管2017年歐洲疝學會的指南中不建議在擇期手術中優(yōu)先選擇Keyhole法，但本方法依然有其臨床應用的場景。如在開放式Onlay或Sublay手術中，Keyhole法更適用于腹腔廣泛粘連而疝本身癥狀較輕的患者。對于造口腸管較短或與腹壁成角不合適者，采用Keyhole法可以避免過度牽拉造成張力過高、或補片卡壓腸管，減少術后排糞困難及腸梗阻的發(fā)生。2.腹腔鏡Sugarbaker修補術：2000年，Voitk報道了腹腔鏡下Sugarbaker修補，與開放式Sugarbaker類似，不縫合疝環(huán)，而用完整補片覆蓋造口旁缺損及一段造口腸管。Muysoms也報道了腹腔鏡下改良Sugarbaker修補方法。近年來，腹腔鏡下Sugarbaker修補被廣泛應用，也有許多細節(jié)改良，但整體上復發(fā)率未見明顯差異。腹腔鏡下全腹膜外疝修補術（totalyextraperitonealherniorrhaphy，TEP）Sugarbaker修復也有嘗試，該方法可能有減少粘連、減少結構破壞等優(yōu)勢，在7例患者中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和復發(fā)。前述的Pauli法也可在腹腔鏡下全腹膜外途徑完成（又稱為ePauli法），但術后并發(fā)癥較多，在15例病例中，出現(xiàn)2例腸梗阻再手術和多例血運不佳、排糞不暢，ePauli法仍待進一步完善。一項包含270例的薈萃分析顯示，Sugarbaker法的復發(fā)率要