慢性腎功能衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治

一、慢性腎功能衰竭概述（一）定義慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。（二）病因1.糖尿病腎??；2.高血壓腎小動脈硬化；3.原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎；4.腎小管間質(zhì)病變：包括慢性腎病腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎?。?.腎血管病變；6.遺傳性腎?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎等。在發(fā)達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小球動脈硬化，是慢性腎衰的主要原因。在發(fā)展中國家，如中國，除了以上兩種疾病，還有原發(fā)性腎小球腎炎也是重要的病因。值得一提的是，隨著時代的發(fā)展和生活水平的提高，雙側(cè)腎動脈狹窄或者閉塞所引起的缺血性腎病在老年慢性腎衰竭的病因中也占有一定的地位。（三）進展的危險因素1.漸進性發(fā)展的危險因素：（1）高血糖控制不滿意，或者是高血壓、蛋白尿，包括微量的白蛋白尿，低蛋白血癥，吸煙等等。（2）另有研究顯示貧血，高脂血癥，營養(yǎng)不良，尿毒癥毒素如酚類、甲狀旁腺激素等的蓄積等，在CRF的進展過程有一定的作用。2.急性加重的危險因素：即CRF病程的某一個階段，腎功能出現(xiàn)一個急劇的加重，有時可能進入到終末期，就出現(xiàn)無尿階段，或者是衰竭階段，該階段可能危及生命。一般而言，急性加重的危險因素有以下幾種：（1）累及腎臟的疾?。涸l(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病，缺血型腎病等等。（2）血容量不足：低血壓、脫水、大出血或者休克等等，可以出現(xiàn)短期的、急性的腎臟損害。（3）腎臟局部血供急劇減少：腎動脈狹窄的患者在應(yīng)用ACEI或ARB藥物時，會出現(xiàn)腎功能的迅速下降。（4）腎毒性藥物的使用。（5）尿道梗阻引起嚴重的感染，以及高敗血癥、嚴重的肝功能不全等。二、主要臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒和水鈉平衡是最多見的水、電解質(zhì)代謝紊亂。1.早期可以出現(xiàn)多尿，夜尿增多；晚期可以出現(xiàn)少尿，嚴重者甚至會出現(xiàn)無尿。所以對于CRF患者不能盲目的限制水攝入量或者過量的飲水，不同的階段要加以區(qū)分，以防止造成脫水或者潴留。2.早期可能出現(xiàn)低鈉血癥，晚期反而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂等表現(xiàn)。3.代謝性酸中毒出現(xiàn)時，患者表現(xiàn)為乏力、反應(yīng)遲鈍，呼吸聲較大，甚至昏迷，而且酸中毒的出現(xiàn)時，實際上加重了高鉀血癥的。（二）蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂1.蛋白質(zhì)代謝紊亂：常出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、血清白蛋白水平下降、血漿和組織的氨基酸水平下降等。主要是因為蛋白質(zhì)分解增多或合成減少、腎臟排出障礙等導(dǎo)致的。2.糖類代謝紊亂：糖耐量減低和低血糖兩種情況最為常見。糖耐量的減低與胰高血糖素的升高有關(guān)。表現(xiàn)為空腹血糖水平或者餐后血糖水平升高，但是一般無自覺癥狀的出現(xiàn)。3.脂肪代謝紊亂：以高脂血癥最常見。通常表現(xiàn)為輕度至中度的甘油三酯升高，少數(shù)患者也可表現(xiàn)出輕度的膽固醇血癥的增高，還有一部分患者兩者均可出現(xiàn)。4.維生素的代謝紊亂：也是常見的表現(xiàn)。如維生素A的增高，維生素B6及葉酸的缺乏等等，主要和飲食的攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。（三）心血管系統(tǒng)慢性腎病患者常見的并發(fā)癥之一是心血管疾病。而且很多患者因心血管疾病的并發(fā)癥死亡，尤其是終末期的腎病階段，其死亡率會進一步升高，約占整個尿毒癥死因的45%-60%。有報道稱，尿毒癥患者的心血管不良事件如動脈粥樣硬化心血管疾病的發(fā)生約是普通人群的15-20倍。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1.高血壓和左心室的肥厚；2.心力衰竭，是尿毒癥最常見的死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰患者的發(fā)病率明顯增加，到尿毒癥期可以增加到65%-70%；3.心包病變，如心包積液；4.血管鈣化和動脈粥樣硬化。除了冠狀動脈外，在腦動脈和全身周圍的動脈均可以出現(xiàn)同樣的情況。（四）呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)主要指患者出現(xiàn)酸中毒時表現(xiàn)為氣短、氣促。嚴重的酸中毒表現(xiàn)出呼吸的伸長、肺水腫、胸腔積液等情況。（五）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、呼吸中有尿味；還會出現(xiàn)消化道的炎癥及糜爛、嘔血、便血和腹瀉等。消化道的某些癥狀可以導(dǎo)致或者加重電解質(zhì)的紊亂。（六）血液系統(tǒng)CRF患者表現(xiàn)為腎性貧血及出血。大多患者通常均出現(xiàn)輕到中度的貧血，也就是腎性貧血。晚期的CRF患者多有出血傾向，早期出血主要表現(xiàn)為皮下黏膜出現(xiàn)出血點或者瘀斑。嚴重時出現(xiàn)胃腸道的出血甚至腦出血等。（七）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)病變早期出現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等。后期可出現(xiàn)性格的改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低等。若處于尿毒癥期，會有精神意識的變化，如譫妄、反應(yīng)淡漠、驚厥，甚至出現(xiàn)幻覺、昏迷，精神異常等。另外周圍神經(jīng)的病變，如感覺神經(jīng)障礙。早期可以出現(xiàn)指端的襪套樣感覺喪失，隨后會有肢體的麻木、燒灼或者疼痛感，甚至出現(xiàn)肌肉痙攣、震顫、萎縮、無力等。（八）其它1.內(nèi)分泌紊亂：大多數(shù)患者會出現(xiàn)繼發(fā)性甲亢，部分患者會有輕度的甲狀腺素的水平降低、胰島素受體障礙等。2.骨骼方面：由于腎性營養(yǎng)不良，CRF患者常見的表現(xiàn)：包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化以及骨質(zhì)疏松等。通常表現(xiàn)為骨痛、肌無力、骨折等表現(xiàn)。三、診斷（一）病史1.是否出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，意識障礙、頭痛等。2.常見的內(nèi)科癥狀，如乏力、厭食、惡心、食欲不振、貧血、高血壓等。以上癥狀實際上在內(nèi)科就診的患者中很常見。需要注意排除是否是CRF患者，即注意是否有腎功能的下降。（二）查體（三）實驗室檢查1.腎功能：注意電解質(zhì)情況，如是否有酸中毒的癥狀、有無低鈣、高磷、高鉀的情況。2.血液檢查：注意有無貧血，有無血漿白蛋白下降，有無血尿素氮、血肌酐的升高等。3.尿液檢查：注意有無尿蛋白的出現(xiàn)。需要注意的是，因為晚期腎小球濾過率很差，尿蛋白反而減少。腎功能的情況主要注意肌酐清除率是否降低、腎小管濃縮稀釋功能是否下降等。4.其他：通過B超、X線、CT等檢查，注意腎臟是否縮小。四、分期（幻燈16）圖表顯示了慢性腎衰的四個分期，即腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期（也稱尿毒癥前期）、尿毒癥期。要注意肌酐性清除率和血肌酐的變化。（一）腎功能代償期：通常無明顯臨床癥狀，肌酐清除率為50-80ml/min，血肌酐為133-177μmol/L或1.6-2.0mg/dL。（二）腎功能失代償期：臨床上可出現(xiàn)一些癥狀，如輕度貧血、乏力、夜尿增多、疲勞等。病史中會存在一些對腎臟損害的因素如說高血壓、糖尿病，或服用對腎臟損有害的藥物等。肌酐清除率為20-50ml/min，血肌酐為186-442μmol/L或2.1-5.0mg/dL。（三）腎功能衰竭期：大部分患者出現(xiàn)明顯貧血及明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐等。因此該期會有輕度的代謝性酸中毒、電解質(zhì)的紊亂。肌酐清除率為10-20ml/min，血肌酐為451-707μmol/L或5.1-7.9mg/dL。（四）尿毒癥期：臨床上出現(xiàn)明顯的貧血、嚴重的惡心嘔吐及各種神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，水電解質(zhì)出現(xiàn)明顯紊亂。肌酐清除率為小于10ml/min，血肌酐為大于等于707μmol/L或8.0mg/dL。五、中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的認識中醫(yī)認為慢性腎功能衰竭屬于“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。（一）病因病機：1.感受外邪：主要以風熱或者風寒侵襲，導(dǎo)致肺失宣降和通調(diào)水道功能失常，最后導(dǎo)致三交水道的不利，導(dǎo)致濕濁阻止，最后傷及脾臟；或者久居濕地，冒雨涉水，導(dǎo)致水濕內(nèi)侵，使脾陽受困，不能有效的運化水濕和化生氣血，最終引起脾陽的虛衰，久之傷及腎臟，導(dǎo)致脾腎陽虛。由于感邪性質(zhì)不同，可以是寒化傷陽，或者是熱化傷陰，因而出現(xiàn)陽虛或者陰虛的不同表現(xiàn)。2.飲食不節(jié)在飲食方面長期嗜食肥甘或者辛辣刺激之品，損傷脾胃，導(dǎo)致脾臟的運化失常，濕濁內(nèi)生，濕淤化熱，而濕熱蘊結(jié)，最后損傷了臟腑，阻遏了契機；或者是過食生冷，損傷脾陽，導(dǎo)致脾濕漸蘊，氣血化生不足，先天之精得不到補充，最后均能導(dǎo)致脾腎的虧虛，而濕濁內(nèi)生。3.勞倦過度如生育過度，防癆過度會導(dǎo)致腎氣受損，在腎氣受損后不能有效的化生氣水，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，或者思慮過度、過度疲勞，耗傷氣血，最后損傷脾胃，導(dǎo)致脾濕漸蘊而水濕內(nèi)停。4.情志所傷在情志方面，中醫(yī)講究怒傷肝、思傷脾、恐傷腎。若情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，最后肝氣橫逆犯脾，影響脾的運化功能?；蛘邭鈾C本身不通暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，或者氣淤化火，傷及肝腎，導(dǎo)致肝腎陰虛，甚至出現(xiàn)肝硬化等。5.他病轉(zhuǎn)化而來（1）如水腫、淋癥、休克等疾病。均能導(dǎo)致脾腎受損。（2）過度治療：如大量服用苦寒藥物傷及脾胃；辛辣制品過度食用傷及積液；服用有毒性的藥物等，都可以導(dǎo)致脾胃、脾腎的虧虛。最后引起升清降濁的功能失調(diào)，氣化的功能失常，導(dǎo)致濕濁的內(nèi)盛。（二）辨證論治分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、濕濁內(nèi)蘊。1.脾腎氣虛證（1）證候：面色無華，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，脘腹脹滿，口淡不渴，水腫，夜尿頻多，大便偏稀，舌淡有齒痕，脈沉細。（2）治法：健脾補腎。（3）方藥：香砂六君子湯加減。（4）黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，陳皮，法半夏，木香，砂仁，黃芪，山藥，薏苡仁，續(xù)斷，懷牛膝，菟絲子。（5）加減：氣虛較甚，加人參；納呆食少，加焦山楂，炒谷麥芽；兼濕濁者，加半夏、石菖蒲；易感冒，合用玉屏風散加減以益氣固表。（6）中成藥：腎炎康復(fù)片。2.脾腎陽虛證（1）證候：面色蒼白，畏寒肢冷或腰部冷痛，倦怠乏力，腰酸膝軟，氣短懶言，食少納呆，口淡不渴，脘腹脹滿，浮腫便溏，夜尿清長，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉弱。（2）治法：溫補脾腎（3）方藥：真武湯加減。（4）熟附塊(先煎)，肉桂，仙茅，仙靈脾，茯苓，豬苓，檳榔，黃芪，黨參，白術(shù)，大黃。（5）加減：脾陽虛弱，脾胃虛寒甚，加干姜；水腫明顯、尿少者，加車前子、澤瀉、竹茹；兼濕濁者，加半夏、石菖蒲；腹脹便秘者，加枳殼；納差便溏，加補骨脂，肉豆蔻。（6）中成藥：腎炎康復(fù)片。3.氣陰兩虛證（1）主癥：面色少華，倦怠乏力，腰酸膝軟，腹脹便溏，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，口干咽燥，五心煩熱，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。（2）治法：益氣養(yǎng)陰。（3）方藥：參芪地黃湯加減。（4）黨參，黃芪，熟地黃，麥冬，五味子，茯苓，山藥，黃精，牡丹皮，山茱萸，枸杞子，當歸，陳皮，白芍。（5）加減：陽虛者，加附子，肉桂，桑寄生，狗脊；陰虛火旺，用玉女煎加減或知柏地黃丸加減；若脾不統(tǒng)血而出現(xiàn)嘔血、便血、紫斑等，用歸脾湯加三七、白芨，同時口服云南白藥等。（6）中成藥：貞芪扶正顆粒。4.肝腎陰虛證（1）證候：頭暈耳鳴，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，雙目干澀，大便干結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈沉細或弦細。（2）治法：滋補肝腎。（3）方藥：杞菊地黃丸合二至丸加減。（4）枸杞子，菊花，熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，牡丹皮，女貞子，旱蓮草，白芍藥，桑寄生，牛膝，大黃。（5）加減：遺精，盜汗，手足心熱，加煅牡蠣，煅龍骨，地骨皮，龜板；頭暈頭痛，心煩易怒為主，加天麻，鉤藤。（6）中成藥：益腎養(yǎng)元合劑。5.濕濁內(nèi)蘊（1）證候：面色無華，少氣乏力，肢體困重，惡心嘔吐，食少納呆，脘腹脹悶，口淡口粘，舌體胖大，舌淡苔白厚膩，脈沉細。（2）治法：和胃降濁。（3）方藥：溫膽湯加減。（4）半夏，枳殼，竹茹，紫蘇葉，生姜，大黃，石菖蒲，陳皮，茯苓，神曲，山楂。（5）加減：惡心嘔吐明顯，去枳殼加枳實；若濕郁化熱，加天竺黃，虎杖，半邊蓮，生地榆，蒲公英等。六、飲食療法（一）蛋白質(zhì)CRF患者蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)每天每公斤體重0.5-0.6g；以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。通常200ml牛奶加一個雞蛋，蛋白質(zhì)的含量約為12g。至于植物蛋白，其非必須氨基酸含量偏高的，所以要限制其攝入。（二）熱量CRF患者的熱量攝入量，應(yīng)是每天每公斤體重30-35卡路里，其中碳水化合物應(yīng)占熱量總攝入量的70%左右，在饑餓感是可用甜薯、馬鈴薯、