26種縣級(jí)醫(yī)院外科臨床路徑

外科26個(gè)病種縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生部辦公廳 2012年11月8日結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD-10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。病史：頸部腫物。體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能。輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)：因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。年齡≤70歲。需要進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4）胸部X線(xiàn)平片與頸部X線(xiàn)片；5）心電圖；6）甲狀腺超聲檢查；7）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅?；?）甲狀腺 CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。無(wú)引流管或引流管拔除?？砷T(mén)診拆線(xiàn)，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 3000-5000元。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10:E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑□開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估主案□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目要□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診診□申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑療□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)工等作□明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 甲狀腺功能、甲狀腺 B超（必要時(shí)甲狀腺CT）□ 心電圖、胸部 X線(xiàn)檢查□ 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）□ 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)）□ 入院介紹□ 入院評(píng)估□ 健康教育□ 活動(dòng)指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持□無(wú) □有，原因：1.2.

等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)第長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 必要的科室會(huì)診□ 術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)4)麻醉前用藥5)備血（必要時(shí)）術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持無(wú)□有，原因：1.2.住院第日期術(shù)前與術(shù)中□陪送患者入手術(shù)室主□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)要□保持各引流管通暢診□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病療工理學(xué)檢查作

3-4天（手術(shù)日）術(shù)后□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 禁食臨時(shí)醫(yī)囑：重 □ 術(shù)中冰凍檢查點(diǎn)醫(yī)囑□ 健康教育□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)主要□ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)護(hù)理工作 □術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□陪送患者入手術(shù)室□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開(kāi)包□心理支持病情變異記錄 2.護(hù)士簽名

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 禁食□ 常規(guī)霧化吸入 Bid□ 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條□ 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）□ 化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 吸氧□ 床邊備氣管切開(kāi)包□ 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）□ 注意切口出血□ 體位與活動(dòng)：平臥，去枕 6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）□ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□ 心理支持（患者及家屬）□ 觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶、無(wú)嗆咳□無(wú) □有，原因：1.醫(yī)師簽名住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期1天）（術(shù)后第2-4天）（出院日）（術(shù)后第□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察病情變化□切口拆線(xiàn)□觀察引流量和性狀，視引□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)流情況拔除頸部引流管或錄□完成出院記錄、病案首主□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查頁(yè)、出院證明書(shū)等引流條及尿管要□通知出入院處□檢查手術(shù)切口，更換敷料診□通知患者及家屬□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果療□向患者告知出院后注意□維持水電解質(zhì)平衡工事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記作院復(fù)診、后續(xù)治療，及錄相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□切口拆線(xiàn)□一級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□半流食□半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑：□視情況拔除頸部引流管接□出院后相關(guān)用藥重臨時(shí)醫(yī)囑：袋并記量點(diǎn)□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持□化痰藥（酌情）醫(yī)□患者既往基礎(chǔ)用藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持□切口換藥并拔除引流□拔除尿管□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)□體位與活動(dòng)：自主體位，□出院指導(dǎo)及頸部活動(dòng)指導(dǎo)頸部活動(dòng)□辦理出院手續(xù)□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□預(yù)約復(fù)診時(shí)間主要□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理□作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)□指導(dǎo)飲食護(hù)理□服藥指導(dǎo)□遵醫(yī)囑拔除尿管工作□清潔衛(wèi)生□疼痛護(hù)理□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□疾病知識(shí)□心理支持病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天住院第3-4天（手術(shù)日）□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷□實(shí)施手術(shù)□完成住院志和首次病程記錄□下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑□開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄主□上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)要□完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□上級(jí)醫(yī)師查房診□向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療意書(shū)□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪(fǎng)工□術(shù)前準(zhǔn)備□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交作□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪(fǎng)視，評(píng)估并記錄，簽署班麻醉知情同意書(shū)□簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書(shū)□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□普食□一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后6小時(shí)半流食□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶、無(wú)嗆□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能咳重□感染性疾病篩查、甲狀腺功能臨時(shí)醫(yī)囑：□聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診（酌情）□全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液點(diǎn)□頸部X光片□備氣管切開(kāi)包醫(yī)手術(shù)醫(yī)囑：囑□擬在局部浸潤(rùn)麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)□如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥□必要時(shí)術(shù)前備血□入院介紹、入院評(píng)估□觀察病情變化主要□健康宣教、心理護(hù)理□術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、護(hù)理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護(hù)理工作□術(shù)前準(zhǔn)備□定時(shí)巡視病房□定時(shí)巡視病房病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第4-7天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）主□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并□醫(yī)師查房要發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切□完成病程記錄診口引流管療□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房工記錄作重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)□甲狀腺功能、血常規(guī)囑□切口換藥主□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化要□健康宣教□健康宣教護(hù)理工作病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第5-8天時(shí)間（術(shù)后第 3日）□ 醫(yī)師查房主□ 完成病程記錄要診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：重□ 二級(jí)護(hù)理點(diǎn)醫(yī)囑主 □ 觀察患者病情變化要 □ 健康宣教護(hù)理工作病情 □無(wú) □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第6-10天（術(shù)后第 4-6日）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)□ 切口換藥，切口評(píng)估□ 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間□ 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：□ 住院日切口換藥□ 通知出院□ 出院日切口拆線(xiàn)□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)□無(wú) □有，原因：1.2.甲狀腺良性腫瘤臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無(wú)或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動(dòng)。頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。甲狀腺功能正?；蛴屑卓罕憩F(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：D34甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心電圖、胸部X線(xiàn)檢查；4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；5）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋唬?）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，或?yàn)楦啐g、免疫缺陷等高?；颊撸煽紤]預(yù)防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照《國(guó)家基本藥物》目錄選擇使用?？咕幬锇凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術(shù)后2-3天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。術(shù)后5-7日換藥、拆除皮膚切口縫線(xiàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)切口感染，引流管或引流條拔除。生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開(kāi)胸手術(shù)。合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，不進(jìn)入臨床路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-：306.2/06.39）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作

□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目

□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案□ 如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□ 明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□必要的科室會(huì)診□血常規(guī)、尿常規(guī)□術(shù)前醫(yī)囑：重□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)點(diǎn)染性疾病篩查□2)備皮醫(yī)□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)□3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)囑甲狀腺CT）□4)麻醉前用藥□心電圖、胸部X線(xiàn)檢查□5)備血（必要時(shí)）□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖□術(shù)中特殊用藥帶藥（酌情）□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)）□ 入院介紹□ 入院評(píng)估主要 □ 健康教育護(hù)理 □ 活動(dòng)指導(dǎo)工作 □ 飲食指導(dǎo)□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持病情 □無(wú) □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第日期術(shù)前與術(shù)中□陪送患者入手術(shù)室主□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)要□保持各引流管通暢診□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病療工理學(xué)檢查作

□ 靜脈抽血□ 健康教育□ 飲食指導(dǎo)□ 疾病知識(shí)指導(dǎo)□ 術(shù)前指導(dǎo)□ 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□ 心理支持□無(wú) □有，原因：1.2.3-4天（手術(shù)日）術(shù)后□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一或二級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□常規(guī)霧化吸入Bid□頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡重□術(shù)中冰凍檢查皮引流條點(diǎn)□尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）醫(yī)□化痰藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□床邊備氣管切開(kāi)包□血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）□注意切口出血主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□健康教育□體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改□飲食：術(shù)前禁食禁飲變體位（半坐臥位）□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□密切觀察患者情況□指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)□疼痛護(hù)理□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□陪送患者入手術(shù)室□心理支持（患者及家屬）□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開(kāi)包□心理支持□無(wú)□有，原因：1.2.住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期1天）（術(shù)后第2-4天）（出院日）（術(shù)后第□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化，包括頸□觀察病情變化，包括頸□切口拆線(xiàn)部、耳前叩擊征及聲音情部、耳前叩擊征及聲音情□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)況等況等□完成出院記錄、病案首主□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記頁(yè)、出院證明書(shū)等□觀察引流量和性狀，視引要錄□通知出入院處流情況拔除頸部引流管或診□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□通知患者及家屬引流條及尿管療□向患者告知出院后注意□檢查手術(shù)切口，更換敷料工事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果作院復(fù)診、后續(xù)治療，及□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記相關(guān)并發(fā)癥的處理等錄□出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□切口拆線(xiàn)□一級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□半流食□半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑：□常規(guī)噴喉Bid□出院后相關(guān)用藥重□視情況拔除頸部引流管接臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)袋并記量□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持醫(yī)□化痰藥（酌情）囑□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持□切口換藥并拔除引流□拔除尿管□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)□體位與活動(dòng)：自主體位，□出院指導(dǎo)及頸部活動(dòng)指導(dǎo)頸部活動(dòng)□辦理出院手續(xù)主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□預(yù)約復(fù)診時(shí)間□指導(dǎo)飲食□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理□作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理□遵醫(yī)囑拔除尿管□服藥指導(dǎo)工作□疼痛護(hù)理□清潔衛(wèi)生□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□疾病知識(shí)□心理支持病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性乳腺炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性乳腺炎（行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)（

ICD-10：O91,N61）ICD-9-CM-3：85.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。膿腫形成后，及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）胸部X線(xiàn)檢查、心電圖；4）乳房彩超。根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。入院后即開(kāi)始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或克林霉素類(lèi)藥物。（1）推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：1g/次，一日4次；②有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試；④?chē)?yán)重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量。2）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。3）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（4）對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用紅霉素或克林霉素。（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。麻醉方式：全麻或局麻。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類(lèi)。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-7天。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 4000-8000元。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性乳腺炎（ ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ ICD-9-CM-3:85.0 ）患者姓名： 性別 ： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤ 11天時(shí)間住院第1天住院第3-4天住院第2-3天（手術(shù)日）□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)主 □ 完善檢查要 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)診 估療 □ 初步確定手術(shù)方式和日工 期作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食重 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 使用抗菌藥物點(diǎn) 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)醫(yī) □肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查囑 □ 胸部X線(xiàn)檢查、心電圖□ 乳房超聲及膿腫定位

□ 上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)□簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑：□ 擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)□術(shù)前6小時(shí)禁食水□備皮□ 使用抗菌藥物

□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 術(shù)后6小時(shí)后普食（全麻）/普食（局麻）□ 一級(jí)護(hù)理（全麻） /二級(jí)護(hù)理（局麻）□ 使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及□晨起靜脈取血□術(shù)前更衣主要設(shè)備□衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教□觀察術(shù)后病情變化□入院護(hù)理評(píng)估□囑患者禁食、水時(shí)間□觀察創(chuàng)口出血及引流情況護(hù)理□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□藥敏試驗(yàn)□保持各種管路通暢工作□指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等□備皮□給予術(shù)后飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天住院第6-7天住院第7-11天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2-3日）（術(shù)后第3-10天，出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)化□完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□拔除引流管術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良主□注意引流量和引流液性狀情況，明確是否出院要□注意觀察體溫、血壓等□完成出院記錄、病案首診□根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)頁(yè)、出院證明書(shū)等療□向患者交代出院后的注意工事項(xiàng)作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□換藥□普食□普食□復(fù)查患乳彩超重□使用抗菌藥物□使用抗菌藥物□定期門(mén)診換藥點(diǎn)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑□換藥□換藥□觀察病情變化□觀察病情變化及飲食情況□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□觀察創(chuàng)口出血情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)主要□觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)□術(shù)后患肢功能鍛煉護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□術(shù)后患肢功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2..護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性膽囊炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（K80.1/K81.1）

ICD-10

：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加??；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行 MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：K80.1/K81.1 慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2天（指工作日）。必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；3）腹部超聲；4）心電圖、胸部X線(xiàn)平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥

/物。1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺;碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛?；謴?fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無(wú)明顯腹部體征。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線(xiàn)。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-9000元。二、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）□詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□手術(shù)醫(yī)囑主□開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估要□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診診□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等療□完成術(shù)前總結(jié)工□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)作□簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□外科護(hù)理常規(guī)□二或三級(jí)護(hù)理□二或三級(jí)護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況而定□飲食：根據(jù)患者情況而定重□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□其它相關(guān)治療點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血臨時(shí)醫(yī)囑□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血□術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)型、感染性疾病篩查□擬明日全麻下行LC術(shù)□心電圖、胸部X線(xiàn)平片□備皮囑□腹部B超□術(shù)前禁食、禁飲□上腹部CT（必要時(shí)）□藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn)□血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必□麻醉前用藥（術(shù)前30min）要時(shí)）□術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□患者活動(dòng)：無(wú)限制□入院護(hù)理評(píng)估□飲食：禁食、禁飲□健康教育□靜脈抽血□患者活動(dòng)：無(wú)限制□備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等主要□飲食：半流或全流□健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣護(hù)理□執(zhí)行入院后醫(yī)囑教工作□心理支持□飲食：術(shù)前禁食禁飲□指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□靜脈采血□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后□送患者入手術(shù)室□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄主要□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□完成術(shù)后首次病程記錄診療□施行手術(shù)□完成手術(shù)記錄工作□保持各引流管通暢□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況□解剖標(biāo)本，送病理檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理□膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□禁食□監(jiān)測(cè)生命體征重臨時(shí)醫(yī)囑：□記錄24小時(shí)液體出入量□術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物□常規(guī)霧化吸入Bid點(diǎn)□液體治療□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）□相應(yīng)治療（視情況）□尿管接尿袋記尿量醫(yī)□預(yù)防性抗菌藥物使用□監(jiān)測(cè)血糖（視情況）囑□必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓□必要時(shí)使用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□液體治療□必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等□明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等□留置胃管、尿管□術(shù)后平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)□安排陪送患者入手術(shù)室□吸氧、禁食、禁飲□按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理□術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)□術(shù)前更衣□密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、主要□健康教育傷口敷料、腹部體征、尿量等□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□疼痛護(hù)理護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)工作□心理支持理、女性會(huì)陰沖洗□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）□靜脈抽血□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□鼓勵(lì)患者自行排尿□心理支持（患者及家屬）病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天住院第5天住院第6-7天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2天）（出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察腹部、腸功能恢復(fù)情□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□觀察引流量和性狀況□完成出院記錄、病案首主□檢查手術(shù)傷口，更換敷料□觀察引流量和顏色、性狀頁(yè)、出院證明書(shū)等要□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記□通知出入院處診□維持水電解質(zhì)平衡錄□通知患者及家屬療□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□向患者告知出院后注意工事項(xiàng)：康復(fù)計(jì)劃、返院作復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□傷口拆線(xiàn)重□患者既往基礎(chǔ)用藥□無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥出院醫(yī)囑：□拔除胃管（視情況）物□出院后相關(guān)用藥點(diǎn)□拔除尿管（視情況）□肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□停止記24小時(shí)出入量醫(yī)□液體治療及糾正水電解質(zhì)失□減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液衡體治療囑□更換手術(shù)傷口敷料臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能□必要時(shí)行胸片、B超□靜脈采血□靜脈采血□出院指導(dǎo)□活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng)□體位與活動(dòng)：自主體位，□辦理出院手續(xù)□飲食：流食鼓勵(lì)離床活動(dòng)□復(fù)診時(shí)間主要□觀察患者生命體征、腹部體□胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管□作息、飲食、活動(dòng)征及黃疸情況后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助□日常保健護(hù)理□心理支持（患者及家屬）或指導(dǎo)生活護(hù)理□清潔衛(wèi)生工作□康復(fù)指導(dǎo)□觀察患者腹部體征及腸道□疾病知識(shí)及后續(xù)治療功能恢復(fù)的情況□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□康復(fù)指導(dǎo)病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù) +膽總管 T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽總管T管引流術(shù)。擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無(wú)重要臟器衰竭表現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除 +膽總管切開(kāi)探查、取石+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽總管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天（指工作日）。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3）腹部超聲；4）心電圖，胸、腹部X線(xiàn)平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；2）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮 /舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次 0.5g，一日2次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96小時(shí)。造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 13-15天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng) T管膽管造影、腹部 B超等。術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥物、制酸劑、改善心功能及靜脈營(yíng)養(yǎng)等。各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T 管處理（一般原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后 2周以上，拔管前試夾 T管24-48小時(shí)無(wú)異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無(wú)狹窄，無(wú)膽管內(nèi)殘余結(jié)石； T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）?？祻?fù)情況評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征、嚴(yán)密觀察有無(wú)胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。觀察切口及胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛，傷口無(wú)感染、引流管拔除。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。膽總管造影，肝內(nèi)外膽管通暢。無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：6000-12000元。二、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ ICD-10:K80.3 ）行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù) +膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：天

14-16時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前1天）□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□手術(shù)醫(yī)囑主□開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)估及必要的相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案要□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等診□完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)療中注意事項(xiàng)等）工□向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排等注意事項(xiàng)作□簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)□必要時(shí)預(yù)約ICU長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)□普通外科二級(jí)護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況而定□改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物□專(zhuān)科基礎(chǔ)用藥：（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑□使用抗菌藥物□術(shù)前醫(yī)囑：重臨時(shí)醫(yī)囑：□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛◎膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)點(diǎn)血□2)備皮□凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功□3)藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)能、感染性疾病篩查、血糖、血淀粉□4)術(shù)前禁食水酶□5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)囑□心電圖，胸、腹部X線(xiàn)平片□6)麻醉前用藥□腹部B超□7)術(shù)前留置胃管和尿管□根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或□8)抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用MRCP/MRI、ERCP（必要時(shí)）□術(shù)中特殊用藥帶藥□血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖（必□備血要時(shí)）□入院介紹□靜脈采血□入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃□健康教育、心理支持□健康教育□飲食：術(shù)前禁食禁飲主要□服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物護(hù)理□飲食指導(dǎo)：◎半流飲食◎糖尿病飲食□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)工作□靜脈采血□備皮、皮膚藥敏試驗(yàn)、配血、胃腸道準(zhǔn)備等□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□心理支持□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□夜間巡視□夜間巡視病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)日）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主□送患者入手術(shù)室□完成術(shù)后首次病程記錄□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體□完成手術(shù)記錄要征□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況診□手術(shù)療□保持各引流管通暢工□解剖標(biāo)本，送病理檢查作□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科常規(guī)護(hù)理□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□禁食□監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：□記錄24小時(shí)液體出入量□液體治療□常規(guī)霧化吸入Bid重□相應(yīng)治療（視情況）□T管引流記量□手術(shù)前0.5小時(shí)使用抗□胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌點(diǎn)菌藥物情）□腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量醫(yī)□尿管接尿袋記尿量□使用抗菌藥物囑□監(jiān)測(cè)血糖（視情況）□必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□液體治療□術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化□必要時(shí)查血或尿淀粉酶□明晨查血常規(guī)、生化等□術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、□術(shù)后：清醒后平臥，頭偏一留置胃管、尿管側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)□健康教育□禁食、禁飲□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□靜脈采血□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥□密切觀察患者情況主要后注意事項(xiàng)□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理護(hù)理□安排陪送患者入手術(shù)室□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）工作□心理支持□管道護(hù)理及指導(dǎo)□記錄24小時(shí)出入量□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持（患者及家屬）□夜間巡視

住院第2-4天（術(shù)后第 1天）□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料□分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□完成常規(guī)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥（見(jiàn)左列）T管、腹腔引流記量腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查等）（視情況）□ 更換手術(shù)傷口敷料□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療□ 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)□ 密切觀察患者病情變化□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□ 皮膚護(hù)理□ 管道護(hù)理及指導(dǎo)□ 記錄24小時(shí)出入量□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持（患者及家屬）□康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）□夜間巡視住院第3-8天住院第9-12天住院第13-16天時(shí)間天）（術(shù)后第6-9天）（出院日）（術(shù)后第2-5病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)主□觀察引流量和性狀□觀察引流量和顏色□通知出院處要□復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查□根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)□通知患者及其家屬出院診□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記果，確定臨床診斷，確定有□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院療錄無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不證明書(shū)等工□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查良情況，明確是否出院，評(píng)□向患者告知出院后注意事項(xiàng)，作估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)□出院小結(jié)、出院證明及出院須知□完成常規(guī)病程記錄并交給患者或其家屬□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情□二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）□出院相關(guān)用藥如況）□肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食/半□T管道護(hù)理重□拔除胃管（視情況）流質(zhì)飲食□返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊□拔除尿管（視情況）□T管記量急情況時(shí)的處理等點(diǎn)□T管、腹腔引流記量□拔除腹腔引流管（視情況）□使用抗菌藥物□拔除深靜脈留置管（視情醫(yī)□停止鎮(zhèn)痛治療況）□腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療□逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或囑□腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視情況）液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥（視情況）□其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、生化、肝腎□復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查功能等□必要時(shí)行胸片、CT、B超等□體位與活動(dòng)：取半坐或斜□活動(dòng)：斜坡臥位或半坐臥位□出院指導(dǎo)坡臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng)□飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食□辦理出院手續(xù)□飲食：禁食、胃腸功能恢□密切觀察患者情況，包括觀□復(fù)診時(shí)間復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)□作息、飲食、活動(dòng)質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食情況□服藥指導(dǎo)主要□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理□生活護(hù)理（二/三級(jí)護(hù)理）□日常保健護(hù)理□遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管□觀察患者腹部體征及腸道功□清潔衛(wèi)生工作□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）能恢復(fù)的情況□疾病知識(shí)及后續(xù)治療□觀察患者腹部體征及腸道□T管道、引流管護(hù)理及指導(dǎo)功能恢復(fù)的情況□皮膚護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、康復(fù)指□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)導(dǎo)、心理支持□心理支持（患者及家屬）□夜間巡視□夜間巡視病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ ICD-10：K80.0）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù) (ICD-9-CM-3:51.22) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；輔助檢查：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見(jiàn)血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:K80.0膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤ 2天。必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；3）腹部超聲；4）心電圖，胸部、腹部X線(xiàn)透視或平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥

/物。1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日2-3次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。2）推薦頭孢曲松鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮 /舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院≤ 3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛?；謴?fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。不同意手術(shù)患者，退出本路徑。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-10000元。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10:K80.0）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□手術(shù)醫(yī)囑主□完成住院病歷和首次病程記錄□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、要□上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)中注意事項(xiàng)等）診□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注療意事項(xiàng)工□簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品作協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)□必要時(shí)預(yù)約ICU長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)□外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□