CRT適應(yīng)證解讀課件

心臟再同步治療的適應(yīng)證解讀心臟再同步治療的適應(yīng)證解讀1心力衰竭慢性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高患病率和死亡率的嚴(yán)重疾患心力衰竭的病死率與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)中、重度心力衰竭的5年病死率可達(dá)30-50%11Lancet,1999,353:2001-2007.心力衰竭慢性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作2心力衰竭的流行病學(xué)全球心力衰竭患者人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)，每年新增約200萬(wàn)1-3美國(guó)大約有心力衰竭患者500萬(wàn)，每年新增55萬(wàn)1-3中國(guó)35-74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%，患病人數(shù)約400萬(wàn)4。其中大約28萬(wàn)人為CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中華心血管病雜志.2003，31：3-6心力衰竭的流行病學(xué)全球心力衰竭患者人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)，每年新心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–MIRACLE以病死率為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–COMPANION、CARE-HF針對(duì)輕度心功能不良患者開(kāi)展的研究–

RESERVE、MADIT-CRT針對(duì)QRS時(shí)限正常但有不同步證據(jù)的心力衰竭患者的研究

–

RethinQ評(píng)價(jià)房顫患者接受CRT聯(lián)合房室結(jié)消融治療研究–

MILOS針對(duì)LVEF>35%的患者CRT療效研究–

PROSPECT針對(duì)起搏依賴(lài)且心功能受損患者的研究–

BLOCK-HF心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–MMIRACLE研究第一個(gè)雙盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究1998–2002年入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV級(jí)，LVEF<0.35，LVEDD>55mm，QRS時(shí)限>130ms，6分鐘步行距離<450m453例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組（225例）和CRT組（228例）結(jié)果：與對(duì)照組相比，CRT組6分鐘步行距離增加（P=0.005），心功能好轉(zhuǎn)（P<0.001），生活質(zhì)量改善（P=0.001）；而且住院率和靜脈用藥率下降（P<0.05）結(jié)論：CRT對(duì)伴有室內(nèi)阻滯的中、重度心力衰竭患者的療效顯著MIRACLE研究第一個(gè)雙盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究COMPANION研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2000-2002）128個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的：對(duì)于QRS>120ms伴L(zhǎng)VEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組：n=1520最佳藥物治療（n=308）；最佳藥物治療+CRT（n=617）；最佳藥物治療+CRTD（n=595）研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：死亡或因心衰再次入院事件次要終點(diǎn)：總死亡率COMPANION研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2000-2002COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTCOMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效降低患者總死亡率01202403604806007208409601080100806040200天無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效COMPANION研究結(jié)論QRS波增寬伴L(zhǎng)VEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率COMPANION研究結(jié)論QRS波增寬伴L(zhǎng)VEF<35%的中CARE-HF研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2001-2005）12個(gè)國(guó)家，82個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心參加研究目的：CRT對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）長(zhǎng)期死亡率和發(fā)病率的影響隨機(jī)分組：n=813最佳藥物治療（n=404）最佳藥物治療+CRT（n=409）研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：死亡或心血管事件導(dǎo)致的住院次要終點(diǎn)：總死亡率CARE-HF研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2001-2005）CARE-HF研究入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級(jí)（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF<35%身高校正的LVEDD>30mm/mQRS>120ms若QRS120-149ms，還需滿(mǎn)足心臟收縮不同步下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：主動(dòng)脈射血前間期延遲>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF研究入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率天37%P<0.001聯(lián)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡率未死亡患者比例%天36%P<0.002死亡危險(xiǎn)CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患CARE-HF研究結(jié)論對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，與最佳藥物治療相比，CRT可以有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)有效緩解心衰癥狀，改善心功能和提高生活質(zhì)量有效降低心衰惡化死亡和猝死CARE-HF研究結(jié)論對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，與REVERSE研究610例心功能I或II級(jí)，QRS>120ms，EF<40%的心力衰竭患者，在成功植入CRT或CRT-D后隨機(jī)分為CRT打開(kāi)組和CRT關(guān)閉組研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：心力衰竭臨床癥狀改善與否次要終點(diǎn)：左心室收縮末容積指數(shù)、心力衰竭住院率結(jié)論：針對(duì)無(wú)癥狀或輕度心功能不良患者的CRT治療可改善心力衰竭臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，延緩心功能不良發(fā)展進(jìn)程該研究肯定了CRT在輕、中度心功能不良患者中的療效REVERSE研究610例心功能I或II級(jí)，QRS>120m一級(jí)終點(diǎn):心衰的臨床綜合反應(yīng)惡化%主要的二級(jí)終點(diǎn):左室容量指數(shù)(LVESVi)主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAClass:NYHAII或先前有癥狀的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)基線(xiàn)評(píng)估隨機(jī)2:1雙盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12個(gè)月24個(gè)月（歐洲）REVERSE研究設(shè)計(jì)一級(jí)終點(diǎn):心衰的臨床綜合反應(yīng)惡化%主要的二級(jí)終點(diǎn):左室容量17REVERSE主要二級(jí)終點(diǎn)：LVESVi平均變化LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.REVERSE主要二級(jí)終點(diǎn)：LVESVi平均變化LindeNumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877REVERSE24個(gè)月研究結(jié)果第一個(gè)臨床研究顯示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%NumberatRisk REVE19MADIT-CRT研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2003–2009年美國(guó)、加拿大和歐洲共110家中心入選了1820位患者地區(qū)入選患者數(shù)研究中心數(shù)美國(guó)127188加拿大222歐洲52720MADIT-CRT研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2003–2009年20MADIT-CRT研究入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心肌病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：入選前3個(gè)月內(nèi)NYHAI或II級(jí)

心梗后>3個(gè)月，

和/或一次/多次CABG或PCI術(shù)后>3個(gè)月非缺血性心肌病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：EF降低、左室增大的擴(kuò)張性心肌病入選前3個(gè)月內(nèi)NYHAII級(jí)所有患者均需滿(mǎn)足:最佳藥物治療（OPT）隨機(jī)分組前2周內(nèi)記錄到EF<0.30且QRS>130msECG顯示竇性心律年齡>21歲MADIT-CRT研究入選標(biāo)準(zhǔn)：MADIT-CRT研究研究方法：隨機(jī)分組CRT-D+OPT，或ICD+OPT按照3:2的比例隨機(jī)接受CRT-D或僅ICD治療CRT組程控使雙室起搏最大化并進(jìn)行AV間期優(yōu)化ICD組植入單腔或雙腔均可，程控使右室起搏最小化VT區(qū)設(shè)為180bpm，VF區(qū)設(shè)為210bpm主要終點(diǎn)：全因死亡或非致死性心力衰竭事件MADIT-CRT研究研究方法：在生存率方面，兩組間存在顯著差異：CRT-D組患者具有較好的生存率植入CRT-D的益處在植入后兩個(gè)月開(kāi)始顯現(xiàn)，并持續(xù)到植入后4年MADIT-CRT研究結(jié)果–無(wú)心衰事件的生存率23在生存率方面，兩組間存在顯著差異：MADIT-CRT研究結(jié)果研究者統(tǒng)計(jì)了危險(xiǎn)比，以確定患者的某些特征是否會(huì)影響結(jié)果總體上，CRT-D組的死亡或心衰風(fēng)險(xiǎn)比ICD組低接受CRT-D治療的女性和寬QRS波患者可降低更多風(fēng)險(xiǎn)MADIT-CRT研究結(jié)果–亞組分析24研究者統(tǒng)計(jì)了危險(xiǎn)比，以確定患者的某些特征是否會(huì)影響結(jié)果MADMADIT-CRT研究結(jié)論聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%，尤其是QRS時(shí)限>150ms的亞組患者CRT可顯著降低左心室容積、改善LVEF對(duì)無(wú)明顯心力衰竭癥狀，但LVEF低下、QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者而言，ICD基礎(chǔ)上聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)MADIT-CRT研究結(jié)論聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)RethinQ研究入選標(biāo)準(zhǔn)：QRS時(shí)限<130ms超聲心動(dòng)圖或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步LVEF<35%NYHAIII級(jí)入選患者數(shù)：172分組：CRT組和藥物治療組研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：峰值耗氧量所提示的運(yùn)動(dòng)能力次要終點(diǎn)：生活質(zhì)量評(píng)分、心功能分級(jí)RethinQ研究入選標(biāo)準(zhǔn)：RethinQ研究結(jié)果：研究隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組主要終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義亞組分析顯示：QRS時(shí)限>120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量顯著增加（P=0.02），而QRS時(shí)限<120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量無(wú)增加（P=0.45）結(jié)論：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在運(yùn)動(dòng)不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益RethinQ研究結(jié)果：MILOS研究入選患者和分組：共入選植入CRT的1285例患者，其中243例合并房顫后者又分為CRT聯(lián)合心室率控制組和CRT聯(lián)合房室結(jié)消融組結(jié)論：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡MILOS研究入選患者和分組：PROSPECT研究前瞻性、多中心研究評(píng)估LVEF>35%的患者是否能從CRT獲益共入選361位患者，分兩組86位（24%）的LVEF>35%275位（76%）的LVEF<35%基線(xiàn)和6m隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估指標(biāo)：臨床組合評(píng)分（CCS）LVESV改變結(jié)論：NYHA

III-IV級(jí)、LVEF>35%、QRS>130ms的患者能從CRT獲益PROSPECT研究前瞻性、多中心研究BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究目的：評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對(duì)心室起搏依賴(lài)的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級(jí)）患者的預(yù)后差別入選標(biāo)準(zhǔn)心功能I-III級(jí)LVEF<50%房室傳導(dǎo)阻滯需植入起搏器入選691例患者，75%男性植入CRT后30-60天調(diào)整藥物，右室起搏隨機(jī)分為兩組：雙室和右室起搏組，平均隨訪(fǎng)36個(gè)月BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究BLOCKHF研究主要終點(diǎn)事件（全因死亡、心衰急診、LVESVI左室收縮末容量指數(shù)增加>15%）：雙室組減少26%（0.60-0.90，P<0.001）全因死亡+心衰急診：雙室組減少27%（0.57-0.92）全因死亡+心衰住院：雙室組減少22%（0.61-0.99）心衰住院：雙室組減少30%（0.52-0.93）BLOCKHF研究主要終點(diǎn)事件（全因死亡、心衰急診、LVE我國(guó)的CRT臨床治療進(jìn)展我國(guó)的CRT臨床治療工作開(kāi)始于1999年最早由四川大學(xué)華西醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、浙江醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等先后開(kāi)展，植入量逐年提高2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)CRT專(zhuān)家工作組成立2006年制定并公布了國(guó)內(nèi)CRT治療指南2013年全國(guó)年植入量已達(dá)3000例我國(guó)的CRT臨床治療進(jìn)展我國(guó)的CRT臨床治療工作開(kāi)始于199CRT適應(yīng)證解讀課件中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013I類(lèi)適應(yīng)證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>120ms，心功能III或非臥床的IV級(jí)（A）LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能II級(jí)（B）IIa類(lèi)適應(yīng)證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS120-149ms，心功能II級(jí)（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能III或IV級(jí)（A）LVEF<35%，房顫：（1）符合CRT植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（2）房室結(jié)消融后；（3）心室起搏依賴(lài)LVEF<35%，有常規(guī)起搏適應(yīng)證，預(yù)期心室起搏比例>40%中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013I類(lèi)適應(yīng)證中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013IIb類(lèi)適應(yīng)證LVEF<30%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能I級(jí)的缺血性心肌?。˙）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS120-149，心功能III或IV級(jí)（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能II級(jí)III類(lèi)適應(yīng)證心功能I或II級(jí)，非LBBB，QRS<150ms（B）因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足1年者中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013IIb類(lèi)適應(yīng)證CRT適應(yīng)證解讀課件對(duì)于竇性節(jié)律患者的CRT適應(yīng)證LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)ALBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)BNon-LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)BNon-LBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)IIb類(lèi)（可以考慮），證據(jù)等級(jí)BQRS<120msIII類(lèi)（不建議），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于竇性節(jié)律患者的CRT適應(yīng)證LBBBQRS≥150ms，對(duì)于永久性房顫患者CRT適應(yīng)證對(duì)于心衰、QRS寬、LVEF降低的患者QRS≥120ms，NYHAIII級(jí)或不必臥床的IV級(jí)，足量的最佳藥物治療基礎(chǔ)上，可以保證或接近100%雙室起搏I(xiàn)Ia類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B如果上述患者不能保證100%起搏，行房室結(jié)消融IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于心室率無(wú)法控制，欲行房室結(jié)消融術(shù)患者LVEF降低IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于永久性房顫患者CRT適應(yīng)證對(duì)于心衰、QRS寬、LVEF降房室結(jié)消融與CRT植入的推薦房室結(jié)消融與CRT植入的推薦對(duì)于升級(jí)或符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證患者的CRT適應(yīng)證已植入PM或ICD的心衰患者，LVEF≤35%，心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAIII級(jí)或不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者，預(yù)期心室起搏比例高，LVEF降低IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B，新增適應(yīng)證條款對(duì)于升級(jí)或符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證患者的CRT適應(yīng)證已植入PM或ICRT適應(yīng)證解讀課件CRT適應(yīng)證解讀課件HFrEF定義明確所以字面上來(lái)解釋2016《ESC急慢性心衰診療指南》的規(guī)定，應(yīng)該是：對(duì)于EF<40%的患者，如果存在高度AVB及心室起搏適應(yīng)證，建議植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128HFrEF定義明確所以字面上來(lái)解釋2016《ESC急慢性心CRT適應(yīng)證解讀課件合理的使用標(biāo)準(zhǔn)（AUC-Appropriate

Use

Criteria）由不同學(xué)科的編委組納入300余種臨床情景，有17個(gè)技術(shù)組專(zhuān)家對(duì)這些臨床情景進(jìn)行量化的評(píng)分（1-9分）7-9分：適合植入（Appropriate,A）4-6分：可能適合植入（May

Be

Appropriate，M）1-3分：不適合植入（Rarely

Appropriate，R）第6部分：CRT首次植入合理的使用標(biāo)準(zhǔn)（AUC-AppropriateUseCr適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV195.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)196.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)197.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(7)A(8)A(9)198.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)199.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)LVEF

31-35%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV200.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)201.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)202.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(6)A(8)A(9)203.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)204.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)表6.1.缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病N適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV205.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)206.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(4)A(7)A(8)207.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(9)A(9)208.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)209.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(8)LVEF

31-35%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV210.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)211.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)212.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(8)A(9)213.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)214.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(7)表6.2.非缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）NYHAI-IIIII-amb

IV215.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)216.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律R(3)M(4)217.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(4)M(5)218.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(2)R(3)219.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律R(3)M(4)表6.3.1.任何病因，LVEF>35%，有ICD適應(yīng)證適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）NYHA

IV級(jí)，需靜脈強(qiáng)心藥物支持220.QRS

120-149ms，LBBBM(6)221.QRS>150ms，LBBBM(6)222.QRS

120-149ms，非LBBBM(4)223.QRS>150ms，非LBBBM(5)表6.3.2.任何病因，LVEF<35%適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）NYHAI-IIIII-amb適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）自身窄QRS波，LVEF<35%NYHAI-IIIII-amb

IV224.預(yù)期右室起搏<40%M(4)M(5)225.預(yù)期右室起搏>40%A(7)A(8)自身窄QRS波，LVEF>35%NYHAI-IIIII-amb

IV226.預(yù)期右室起搏<40%R(2)M(4)227.預(yù)期右室起搏>40%M(5)M(6)表6.4.之前存在或預(yù)期發(fā)生RV起搏，臨床上有ICD或起搏器植入適應(yīng)證適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）自身窄QRS波，LVEF<35%適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）無(wú)心室起搏適應(yīng)證，LVEF<35%228.QRS

120-149ms，LBBBA(7)229.QRS>150ms，LBBBA(8)230.QRS

120-149ms，非LBBBM(5)231.QRS>150ms，非LBBBA(7)無(wú)心室起搏適應(yīng)證，LVEF

36-50%232.QRS

120-149ms，LBBBR(3)233.QRS>150ms，LBBBM(4)234.QRS

120-149ms，非LBBBR(3)235.QRS>150ms，非LBBBR(3)表6.5.血管重建術(shù)后<3月和/或MI后<40天的難治性NYHA

III/IV級(jí)心衰適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）無(wú)心室起搏適應(yīng)證，LVEF<35病例一缺血性心肌病QRS

130ms竇性心律NYHA

II級(jí)LVEF

25%RBBB病例一缺血性心肌病病例二非缺血性心肌病QRS

150ms竇性心律LVEF26%NYHAIII級(jí)LBBB病例二非缺血性心肌病病例三QRS100msIII°AVBNYHA

II級(jí)LVEF

35%病例三QRS100ms病例四QRS90ms預(yù)期右室起搏>40%LVEF

45%NYHA

II級(jí)病例四QRS90ms病例五血管重建術(shù)后2月NYHA

III級(jí)QRS

140msLBBBLVEF

40%無(wú)心室起搏適應(yīng)證病例五血管重建術(shù)后2月病例六缺血性心肌病LVEF

32%QRS

160msRBBB竇性心律NYHA

II級(jí)病例六缺血性心肌病病例七男性，65歲，發(fā)現(xiàn)高度AVB3月，黑朦數(shù)次。有高血壓病史多年。平素活動(dòng)后氣急入院后ECG：高度AVB，2:1傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏UCG：左室內(nèi)徑60mm，左室收縮功能減弱，LVEF45%入院診斷：高血壓性心臟病，高度AVB，NYHAII-III級(jí)病例七男性，65歲，發(fā)現(xiàn)高度AVB3月，黑朦數(shù)次。有高血壓病病例八女性，67歲，因AVB植入DDD起搏器8年。近1年活動(dòng)后氣急、乏力。測(cè)試起搏器電池ERI入院后ECG：竇性心律，心室起搏依賴(lài)UCG：左室內(nèi)徑65mm，左室收縮功能減弱，LVEF30%入院診斷：起搏器電池耗竭，心室起搏依賴(lài)，NYHAII-III級(jí)病例八女性，67歲，因AVB植入DDD起搏器8年。近1年活動(dòng)病例九女性，59歲，持續(xù)心房顫動(dòng)3年，近2年多次因心衰住院入院后ECG：房顫，CLBBB，QRS160msUCG：左室內(nèi)徑75mm，左室收縮功能減弱，LVEF28%入院診斷：DCM，Af，CLBBB，NYHAIII-IV級(jí)病例九女性，59歲，持續(xù)心房顫動(dòng)3年，近2年多次因心衰住院病例十女性，58歲，持續(xù)心房顫動(dòng)5年，多次因心衰住院入院后ECG：房顫，RBBB，QRS120msUCG：左室內(nèi)徑76mm，左室收縮功能減弱，LVEF25%入院診斷：DCM，Af，RBBB，NYHAIII-IV級(jí)病例十女性，58歲，持續(xù)心房顫動(dòng)5年，多次因心衰住院病例十一男性，68歲，持續(xù)心房顫動(dòng)數(shù)年，近1年多次因心衰住院入院后ECG：房顫，III度AVB，結(jié)性逸搏心律，QRS110ms，平均心室率45bpmUCG：左室內(nèi)徑68mm，左室收縮功能減弱，LVEF35%入院診斷：充血性心力衰竭，Af，III度AVB，NYHAIII-IV級(jí)病例十一男性，68歲，持續(xù)心房顫動(dòng)數(shù)年，近1年多次因心衰住院心臟再同步治療的適應(yīng)證解讀心臟再同步治療的適應(yīng)證解讀62心力衰竭慢性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高患病率和死亡率的嚴(yán)重疾患心力衰竭的病死率與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)中、重度心力衰竭的5年病死率可達(dá)30-50%11Lancet,1999,353:2001-2007.心力衰竭慢性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作63心力衰竭的流行病學(xué)全球心力衰竭患者人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)，每年新增約200萬(wàn)1-3美國(guó)大約有心力衰竭患者500萬(wàn)，每年新增55萬(wàn)1-3中國(guó)35-74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%，患病人數(shù)約400萬(wàn)4。其中大約28萬(wàn)人為CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中華心血管病雜志.2003，31：3-6心力衰竭的流行病學(xué)全球心力衰竭患者人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)，每年新心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–MIRACLE以病死率為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–COMPANION、CARE-HF針對(duì)輕度心功能不良患者開(kāi)展的研究–

RESERVE、MADIT-CRT針對(duì)QRS時(shí)限正常但有不同步證據(jù)的心力衰竭患者的研究

–

RethinQ評(píng)價(jià)房顫患者接受CRT聯(lián)合房室結(jié)消融治療研究–

MILOS針對(duì)LVEF>35%的患者CRT療效研究–

PROSPECT針對(duì)起搏依賴(lài)且心功能受損患者的研究–

BLOCK-HF心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)–MMIRACLE研究第一個(gè)雙盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究1998–2002年入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV級(jí)，LVEF<0.35，LVEDD>55mm，QRS時(shí)限>130ms，6分鐘步行距離<450m453例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組（225例）和CRT組（228例）結(jié)果：與對(duì)照組相比，CRT組6分鐘步行距離增加（P=0.005），心功能好轉(zhuǎn)（P<0.001），生活質(zhì)量改善（P=0.001）；而且住院率和靜脈用藥率下降（P<0.05）結(jié)論：CRT對(duì)伴有室內(nèi)阻滯的中、重度心力衰竭患者的療效顯著MIRACLE研究第一個(gè)雙盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究COMPANION研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2000-2002）128個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的：對(duì)于QRS>120ms伴L(zhǎng)VEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組：n=1520最佳藥物治療（n=308）；最佳藥物治療+CRT（n=617）；最佳藥物治療+CRTD（n=595）研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：死亡或因心衰再次入院事件次要終點(diǎn)：總死亡率COMPANION研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2000-2002COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTCOMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效降低患者總死亡率01202403604806007208409601080100806040200天無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%COMPANION研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效COMPANION研究結(jié)論QRS波增寬伴L(zhǎng)VEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率COMPANION研究結(jié)論QRS波增寬伴L(zhǎng)VEF<35%的中CARE-HF研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2001-2005）12個(gè)國(guó)家，82個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心參加研究目的：CRT對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）長(zhǎng)期死亡率和發(fā)病率的影響隨機(jī)分組：n=813最佳藥物治療（n=404）最佳藥物治療+CRT（n=409）研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：死亡或心血管事件導(dǎo)致的住院次要終點(diǎn)：總死亡率CARE-HF研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（2001-2005）CARE-HF研究入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級(jí)（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF<35%身高校正的LVEDD>30mm/mQRS>120ms若QRS120-149ms，還需滿(mǎn)足心臟收縮不同步下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：主動(dòng)脈射血前間期延遲>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF研究入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率天37%P<0.001聯(lián)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)無(wú)終點(diǎn)事件患者比例%CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患者死亡率未死亡患者比例%天36%P<0.002死亡危險(xiǎn)CARE-HF研究結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT可有效降低患CARE-HF研究結(jié)論對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，與最佳藥物治療相比，CRT可以有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)有效緩解心衰癥狀，改善心功能和提高生活質(zhì)量有效降低心衰惡化死亡和猝死CARE-HF研究結(jié)論對(duì)于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，與REVERSE研究610例心功能I或II級(jí)，QRS>120ms，EF<40%的心力衰竭患者，在成功植入CRT或CRT-D后隨機(jī)分為CRT打開(kāi)組和CRT關(guān)閉組研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：心力衰竭臨床癥狀改善與否次要終點(diǎn)：左心室收縮末容積指數(shù)、心力衰竭住院率結(jié)論：針對(duì)無(wú)癥狀或輕度心功能不良患者的CRT治療可改善心力衰竭臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，延緩心功能不良發(fā)展進(jìn)程該研究肯定了CRT在輕、中度心功能不良患者中的療效REVERSE研究610例心功能I或II級(jí)，QRS>120m一級(jí)終點(diǎn):心衰的臨床綜合反應(yīng)惡化%主要的二級(jí)終點(diǎn):左室容量指數(shù)(LVESVi)主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAClass:NYHAII或先前有癥狀的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)基線(xiàn)評(píng)估隨機(jī)2:1雙盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12個(gè)月24個(gè)月（歐洲）REVERSE研究設(shè)計(jì)一級(jí)終點(diǎn):心衰的臨床綜合反應(yīng)惡化%主要的二級(jí)終點(diǎn):左室容量78REVERSE主要二級(jí)終點(diǎn)：LVESVi平均變化LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.REVERSE主要二級(jí)終點(diǎn)：LVESVi平均變化LindeNumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877REVERSE24個(gè)月研究結(jié)果第一個(gè)臨床研究顯示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%NumberatRisk REVE80MADIT-CRT研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2003–2009年美國(guó)、加拿大和歐洲共110家中心入選了1820位患者地區(qū)入選患者數(shù)研究中心數(shù)美國(guó)127188加拿大222歐洲52720MADIT-CRT研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2003–2009年81MADIT-CRT研究入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心肌病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：入選前3個(gè)月內(nèi)NYHAI或II級(jí)

心梗后>3個(gè)月，

和/或一次/多次CABG或PCI術(shù)后>3個(gè)月非缺血性心肌病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：EF降低、左室增大的擴(kuò)張性心肌病入選前3個(gè)月內(nèi)NYHAII級(jí)所有患者均需滿(mǎn)足:最佳藥物治療（OPT）隨機(jī)分組前2周內(nèi)記錄到EF<0.30且QRS>130msECG顯示竇性心律年齡>21歲MADIT-CRT研究入選標(biāo)準(zhǔn)：MADIT-CRT研究研究方法：隨機(jī)分組CRT-D+OPT，或ICD+OPT按照3:2的比例隨機(jī)接受CRT-D或僅ICD治療CRT組程控使雙室起搏最大化并進(jìn)行AV間期優(yōu)化ICD組植入單腔或雙腔均可，程控使右室起搏最小化VT區(qū)設(shè)為180bpm，VF區(qū)設(shè)為210bpm主要終點(diǎn)：全因死亡或非致死性心力衰竭事件MADIT-CRT研究研究方法：在生存率方面，兩組間存在顯著差異：CRT-D組患者具有較好的生存率植入CRT-D的益處在植入后兩個(gè)月開(kāi)始顯現(xiàn)，并持續(xù)到植入后4年MADIT-CRT研究結(jié)果–無(wú)心衰事件的生存率84在生存率方面，兩組間存在顯著差異：MADIT-CRT研究結(jié)果研究者統(tǒng)計(jì)了危險(xiǎn)比，以確定患者的某些特征是否會(huì)影響結(jié)果總體上，CRT-D組的死亡或心衰風(fēng)險(xiǎn)比ICD組低接受CRT-D治療的女性和寬QRS波患者可降低更多風(fēng)險(xiǎn)MADIT-CRT研究結(jié)果–亞組分析85研究者統(tǒng)計(jì)了危險(xiǎn)比，以確定患者的某些特征是否會(huì)影響結(jié)果MADMADIT-CRT研究結(jié)論聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%，尤其是QRS時(shí)限>150ms的亞組患者CRT可顯著降低左心室容積、改善LVEF對(duì)無(wú)明顯心力衰竭癥狀，但LVEF低下、QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者而言，ICD基礎(chǔ)上聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)MADIT-CRT研究結(jié)論聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)RethinQ研究入選標(biāo)準(zhǔn)：QRS時(shí)限<130ms超聲心動(dòng)圖或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步LVEF<35%NYHAIII級(jí)入選患者數(shù)：172分組：CRT組和藥物治療組研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：峰值耗氧量所提示的運(yùn)動(dòng)能力次要終點(diǎn)：生活質(zhì)量評(píng)分、心功能分級(jí)RethinQ研究入選標(biāo)準(zhǔn)：RethinQ研究結(jié)果：研究隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組主要終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義亞組分析顯示：QRS時(shí)限>120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量顯著增加（P=0.02），而QRS時(shí)限<120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量無(wú)增加（P=0.45）結(jié)論：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在運(yùn)動(dòng)不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益RethinQ研究結(jié)果：MILOS研究入選患者和分組：共入選植入CRT的1285例患者，其中243例合并房顫后者又分為CRT聯(lián)合心室率控制組和CRT聯(lián)合房室結(jié)消融組結(jié)論：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡MILOS研究入選患者和分組：PROSPECT研究前瞻性、多中心研究評(píng)估LVEF>35%的患者是否能從CRT獲益共入選361位患者，分兩組86位（24%）的LVEF>35%275位（76%）的LVEF<35%基線(xiàn)和6m隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估指標(biāo)：臨床組合評(píng)分（CCS）LVESV改變結(jié)論：NYHA

III-IV級(jí)、LVEF>35%、QRS>130ms的患者能從CRT獲益PROSPECT研究前瞻性、多中心研究BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究目的：評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對(duì)心室起搏依賴(lài)的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級(jí)）患者的預(yù)后差別入選標(biāo)準(zhǔn)心功能I-III級(jí)LVEF<50%房室傳導(dǎo)阻滯需植入起搏器入選691例患者，75%男性植入CRT后30-60天調(diào)整藥物，右室起搏隨機(jī)分為兩組：雙室和右室起搏組，平均隨訪(fǎng)36個(gè)月BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究BLOCKHF研究主要終點(diǎn)事件（全因死亡、心衰急診、LVESVI左室收縮末容量指數(shù)增加>15%）：雙室組減少26%（0.60-0.90，P<0.001）全因死亡+心衰急診：雙室組減少27%（0.57-0.92）全因死亡+心衰住院：雙室組減少22%（0.61-0.99）心衰住院：雙室組減少30%（0.52-0.93）BLOCKHF研究主要終點(diǎn)事件（全因死亡、心衰急診、LVE我國(guó)的CRT臨床治療進(jìn)展我國(guó)的CRT臨床治療工作開(kāi)始于1999年最早由四川大學(xué)華西醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、浙江醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等先后開(kāi)展，植入量逐年提高2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)CRT專(zhuān)家工作組成立2006年制定并公布了國(guó)內(nèi)CRT治療指南2013年全國(guó)年植入量已達(dá)3000例我國(guó)的CRT臨床治療進(jìn)展我國(guó)的CRT臨床治療工作開(kāi)始于199CRT適應(yīng)證解讀課件中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013I類(lèi)適應(yīng)證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>120ms，心功能III或非臥床的IV級(jí)（A）LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能II級(jí)（B）IIa類(lèi)適應(yīng)證LVEF<35%，竇性心律，LBBB，QRS120-149ms，心功能II級(jí)（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能III或IV級(jí)（A）LVEF<35%，房顫：（1）符合CRT植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（2）房室結(jié)消融后；（3）心室起搏依賴(lài)LVEF<35%，有常規(guī)起搏適應(yīng)證，預(yù)期心室起搏比例>40%中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013I類(lèi)適應(yīng)證中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013IIb類(lèi)適應(yīng)證LVEF<30%，竇性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能I級(jí)的缺血性心肌病（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS120-149，心功能III或IV級(jí)（B）LVEF<35%，竇性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能II級(jí)III類(lèi)適應(yīng)證心功能I或II級(jí)，非LBBB，QRS<150ms（B）因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足1年者中國(guó)CRT治療的適應(yīng)證2013IIb類(lèi)適應(yīng)證CRT適應(yīng)證解讀課件對(duì)于竇性節(jié)律患者的CRT適應(yīng)證LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)ALBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)BNon-LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)BNon-LBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAII、III級(jí)及不必臥床的IV級(jí)IIb類(lèi)（可以考慮），證據(jù)等級(jí)BQRS<120msIII類(lèi)（不建議），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于竇性節(jié)律患者的CRT適應(yīng)證LBBBQRS≥150ms，對(duì)于永久性房顫患者CRT適應(yīng)證對(duì)于心衰、QRS寬、LVEF降低的患者QRS≥120ms，NYHAIII級(jí)或不必臥床的IV級(jí)，足量的最佳藥物治療基礎(chǔ)上，可以保證或接近100%雙室起搏I(xiàn)Ia類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B如果上述患者不能保證100%起搏，行房室結(jié)消融IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于心室率無(wú)法控制，欲行房室結(jié)消融術(shù)患者LVEF降低IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于永久性房顫患者CRT適應(yīng)證對(duì)于心衰、QRS寬、LVEF降房室結(jié)消融與CRT植入的推薦房室結(jié)消融與CRT植入的推薦對(duì)于升級(jí)或符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證患者的CRT適應(yīng)證已植入PM或ICD的心衰患者，LVEF≤35%，心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHAIII級(jí)或不必臥床的IV級(jí)I類(lèi)（推薦），證據(jù)等級(jí)B對(duì)于符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者，預(yù)期心室起搏比例高，LVEF降低IIa類(lèi)（應(yīng)當(dāng)考慮），證據(jù)等級(jí)B，新增適應(yīng)證條款對(duì)于升級(jí)或符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證患者的CRT適應(yīng)證已植入PM或ICRT適應(yīng)證解讀課件CRT適應(yīng)證解讀課件HFrEF定義明確所以字面上來(lái)解釋2016《ESC急慢性心衰診療指南》的規(guī)定，應(yīng)該是：對(duì)于EF<40%的患者，如果存在高度AVB及心室起搏適應(yīng)證，建議植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128HFrEF定義明確所以字面上來(lái)解釋2016《ESC急慢性心CRT適應(yīng)證解讀課件合理的使用標(biāo)準(zhǔn)（AUC-Appropriate

Use

Criteria）由不同學(xué)科的編委組納入300余種臨床情景，有17個(gè)技術(shù)組專(zhuān)家對(duì)這些臨床情景進(jìn)行量化的評(píng)分（1-9分）7-9分：適合植入（Appropriate,A）4-6分：可能適合植入（May

Be

Appropriate，M）1-3分：不適合植入（Rarely

Appropriate，R）第6部分：CRT首次植入合理的使用標(biāo)準(zhǔn)（AUC-AppropriateUseCr適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV195.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)196.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)197.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(7)A(8)A(9)198.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)199.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)LVEF

31-35%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV200.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)201.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)202.QRS>150ms，LBBB，竇性心律A(6)A(8)A(9)203.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)204.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(4)M(6)A(7)表6.1.缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病N適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV205.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)206.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(4)A(7)A(8)207.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(9)A(9)208.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)209.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(8)LVEF

31-35%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV210.QRS<120ms，竇性心律R(1)R(1)R(1)211.QRS

120-149ms，LBBB，竇性心律M(5)A(7)A(8)212.QRS>150ms，LBBB，竇性心律M(6)A(8)A(9)213.QRS

120-149ms，非LBBB，竇性心律R(3)R(3)M(6)214.QRS>150ms，非LBBB，竇性心律M(5)M(6)A(7)表6.2.非缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病適應(yīng)證合適使用評(píng)分（