肝硬化失代償期護理查房課件

肝硬化失代償期護理查房金凱凱2013-3-11肝硬化失代償期護理查房金凱凱2013-3-11護理查房內(nèi)容概要1.病例回顧，護理查體

2.肝硬化的相關知識

3.護理診斷和護理措施

4.健康教育護理查房內(nèi)容概要1.病例回顧，護理查體病史回顧1.一般資料：

1床，單文花，女，漢族，50歲，已婚，農(nóng)民。

2.主訴：

反復發(fā)力、下肢浮腫半年，腹脹1周入院。

病史回顧病史回顧3.病史：

患者五年前因嘔血、黑便，就醫(yī)診斷為肝硬化，肝功能失代償期，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾亢進。于2007年在我院行食管靜脈套扎術，術后恢復好，未再出現(xiàn)嘔血、黑便；2009年曾因腹水、雙下肢浮腫入院治療。五年來先后住院五次，近半月來再次出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，以雙踝、脛前為主，門診以肝硬化收住入院。4.既往史：

否認結(jié)核病史，否認高血壓，糖尿病，否認藥物過敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術，有輸血史。病史回顧3.病史：實驗室及輔助檢查病史回顧2013-2-26血常規(guī)WBC：2.38×10*9RBC：1.74×10*12HGB：56g/lPLT:50×10*9PT：17.5s總膽紅素：22.5umol/l白蛋白：20.8gALT：11u/lAST：28u/lHBV-DNA2.38×10*4肝膽脾B超：1、肝硬化，門脈高壓，脾腫大，中量腹水。2、膽囊壁增厚，膽囊萎縮2013-3-4血常規(guī)： WBC：2.17×10*9RBC：2.0×10*12HGB：63g/lPLT:64×10*9PT：17.5s總膽紅素：18.4umol/l白蛋白：26.3gALT：12u/lAST：26u/lHBV-DNA1.8×10*3實驗室及輔助檢查病史回顧2013-2-26血常規(guī)WBC：入院診斷和相關治療1.入院診斷：

肝炎后肝硬變2.相關治療：一級護理，飲食；半流質(zhì)飲食；給促肝細胞生長素、泰特、泮托拉唑、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪，保肝護胃利尿治療；自備拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療；記24h尿量。入院診斷和相關治療1.入院診斷：護理查體生命體征：T36.8℃，RH79次/分，R18次/分，BP128/72㎜Hg

一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，無黃染護理查體生命體征：視診：腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見陳舊手術疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。觸診：肝臟未觸及，脾右肋下5cm可及。叩診：鼓音，移動性濁音聽診：腸鳴音4-6次/分護理查體視診：護理查體肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義肝組織彌漫性纖維化、（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主肝硬化的病因

病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

肝硬化的病因病毒性肝炎肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈系統(tǒng)交通支門脈系統(tǒng)交通支肝性腦病功能性腎衰體液失衡上消化道出血感染并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥

肝性腦病功能性體液失衡上消化道感染并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥

肝硬化治療的基本原則代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥肝硬化治療的基本原則代償期：肝硬化的護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。肝硬化的護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔心預后和經(jīng)濟負擔有關有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏有感染的危險自我形象紊亂

肝硬化的護理診斷

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。肝硬化的護理診斷肝硬化的護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施：

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d

4.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。

6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標本及時送檢。肝硬化的護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。肝硬化的護理措施——營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。肝硬化的護理護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。

肝硬化的護理措施——活動無耐力護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加肝硬化的護肝硬化的護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。

3.女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時，用紗布托起，防破潰。

4.長期臥床者要按時翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對嚴重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。肝硬化的護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人肝硬化的護理措施——潛在并發(fā)癥護理目標：使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護理措施：

1.評估病人意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施

2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。

4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容等指標。肝硬化的護理措施——潛在并發(fā)癥護理目標：使病人意識清楚，防止肝硬化的護理措施——焦慮護理目標：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。護理措施：

1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。

2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。

3.指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

4.對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。肝硬化的護理措施——焦慮護理目標：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合健康教育1.疾病知識指導2.休息指導3.飲食指導4.皮膚的保護5.用藥指導6.照顧者的指導7.心理指導健康教育1.疾病知識指導護理評價

1.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕.2.病人營養(yǎng)狀況是否改善。

3.能否按計劃進行活動和休息，活動耐力和生活自理能力是否增加。

4.有無皮膚破損和感染

5.是否發(fā)生并發(fā)癥護理評價

1.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減到此結(jié)束，謝謝大家！請批評指正！到此結(jié)束，謝謝大家！相關定義肝病面容：皮膚干枯，面色黝暗無光澤肝掌：手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅蜘蛛痣：是由于體內(nèi)雌激素分泌相對過多，滅活不足而引起皮膚上的小動脈及其周圍分枝呈輻射狀擴張、充血的一種表現(xiàn)。肝硬化患者在身體上半部經(jīng)常會看到此種表現(xiàn)。脾亢:晚期出現(xiàn)脾腫大，伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少稱為脾亢。相關定義肝病面容：皮膚干枯，面色黝暗無光澤肝硬化失代償期護理查房金凱凱2013-3-11肝硬化失代償期護理查房金凱凱2013-3-11護理查房內(nèi)容概要1.病例回顧，護理查體

2.肝硬化的相關知識

3.護理診斷和護理措施

4.健康教育護理查房內(nèi)容概要1.病例回顧，護理查體病史回顧1.一般資料：

1床，單文花，女，漢族，50歲，已婚，農(nóng)民。

2.主訴：

反復發(fā)力、下肢浮腫半年，腹脹1周入院。

病史回顧病史回顧3.病史：

患者五年前因嘔血、黑便，就醫(yī)診斷為肝硬化，肝功能失代償期，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾亢進。于2007年在我院行食管靜脈套扎術，術后恢復好，未再出現(xiàn)嘔血、黑便；2009年曾因腹水、雙下肢浮腫入院治療。五年來先后住院五次，近半月來再次出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，以雙踝、脛前為主，門診以肝硬化收住入院。4.既往史：

否認結(jié)核病史，否認高血壓，糖尿病，否認藥物過敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術，有輸血史。病史回顧3.病史：實驗室及輔助檢查病史回顧2013-2-26血常規(guī)WBC：2.38×10*9RBC：1.74×10*12HGB：56g/lPLT:50×10*9PT：17.5s總膽紅素：22.5umol/l白蛋白：20.8gALT：11u/lAST：28u/lHBV-DNA2.38×10*4肝膽脾B超：1、肝硬化，門脈高壓，脾腫大，中量腹水。2、膽囊壁增厚，膽囊萎縮2013-3-4血常規(guī)： WBC：2.17×10*9RBC：2.0×10*12HGB：63g/lPLT:64×10*9PT：17.5s總膽紅素：18.4umol/l白蛋白：26.3gALT：12u/lAST：26u/lHBV-DNA1.8×10*3實驗室及輔助檢查病史回顧2013-2-26血常規(guī)WBC：入院診斷和相關治療1.入院診斷：

肝炎后肝硬變2.相關治療：一級護理，飲食；半流質(zhì)飲食；給促肝細胞生長素、泰特、泮托拉唑、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪，保肝護胃利尿治療；自備拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療；記24h尿量。入院診斷和相關治療1.入院診斷：護理查體生命體征：T36.8℃，RH79次/分，R18次/分，BP128/72㎜Hg

一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，無黃染護理查體生命體征：視診：腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見陳舊手術疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。觸診：肝臟未觸及，脾右肋下5cm可及。叩診：鼓音，移動性濁音聽診：腸鳴音4-6次/分護理查體視診：護理查體肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義肝組織彌漫性纖維化、（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主肝硬化的病因

病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

肝硬化的病因病毒性肝炎肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈系統(tǒng)交通支門脈系統(tǒng)交通支肝性腦病功能性腎衰體液失衡上消化道出血感染并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥

肝性腦病功能性體液失衡上消化道感染并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥

肝硬化治療的基本原則代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥肝硬化治療的基本原則代償期：肝硬化的護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。肝硬化的護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔心預后和經(jīng)濟負擔有關有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏有感染的危險自我形象紊亂

肝硬化的護理診斷

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。肝硬化的護理診斷肝硬化的護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施：

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d

4.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。

6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標本及時送檢。肝硬化的護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。肝硬化的護理措施——營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。肝硬化的護理護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。

肝硬化的護理措施——活動無耐力護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加肝硬化的護肝硬化的護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。

3.女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時，用紗布托起，防破潰。

4.長期臥床者要按時翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對嚴重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。肝硬化的護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人肝硬化的護理措施——潛在并發(fā)癥護理目標：使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護理措施：

1.評估病人意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施

2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導瀉劑或