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文檔簡介
最新版病歷書寫規(guī)范第十三章病歷管理與質(zhì)量控制第四節(jié)病歷質(zhì)量評定標準1.每份出院歸檔病歷質(zhì)控標準為100分,甲級病歷≧90分,大于75分而小于90分的為乙級病歷,丙級病歷≦75分。一份病歷中存在3個乙級病歷條款者應(yīng)評定為丙級病歷(住院病歷質(zhì)量評分細則)。2.甲、乙級病歷為合格病歷,丙級病歷為不合格病歷。門(急)診病歷質(zhì)量評定標準為10分,質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。出院病歷評定標準及評分細則P588--599
有下列情況之一的為乙級病歷1、缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成2、有創(chuàng)診療操作無記錄3、有會診醫(yī)囑無會診記錄單4、對確診困難或療效不確切病例未進行討論5、記錄內(nèi)容無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成有下列情況之一的為乙級病歷11、缺《死亡醫(yī)學(xué)證明》12、死亡病歷中患者死亡時間記錄一致(臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重患者護理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡討論記錄等)——有一處時間不一致13、親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書簽名不一致有下列情況之一的為乙級病歷14、每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名(缺簽名)15、輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符,報告單完整無遺漏(不相符或缺對診療有重要價值的報告單)16、各種記錄(包括計算機打印病歷)應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名,不得模仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名(缺手寫簽名)有下列情況之一即為丙級病歷(1)無入院記錄(或未在患者入院后24小時內(nèi)完成)或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。(2)無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成,或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄。(3)病重病?;颊卟v中無病重(病危)患者護理記錄。有下列情況之一即為丙級病歷(4)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論(見住院病歷質(zhì)量評分細則12條)。(5)無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。(6)使用人體植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表(含條形碼)。(7)無麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄之一者。(8)無手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表之一者有下列情況之一即為丙級病歷(14)已輸血(包括備血)病歷中無輸血前常規(guī)檢查項目。(15)涂改、偽造病歷內(nèi)容或復(fù)制導(dǎo)致嚴重后果。(16)病歷中診斷部位左右錯誤導(dǎo)致嚴重后果。(17)產(chǎn)
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