最新版病歷書寫規(guī)第十三章課件

最新版病歷書寫規(guī)范第十三章病歷管理與質(zhì)量控制第四節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，甲級(jí)病歷≧90分，大于75分而小于90分的為乙級(jí)病歷，丙級(jí)病歷≦75分。一份病歷中存在3個(gè)乙級(jí)病歷條款者應(yīng)評(píng)定為丙級(jí)病歷（住院病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則）。2.甲、乙級(jí)病歷為合格病歷，丙級(jí)病歷為不合格病歷。門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。出院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則P588--599

有下列情況之一的為乙級(jí)病歷1、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成2、有創(chuàng)診療操作無記錄3、有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診記錄單4、對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論5、記錄內(nèi)容無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成有下列情況之一的為乙級(jí)病歷11、缺《死亡醫(yī)學(xué)證明》12、死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重患者護(hù)理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡討論記錄等）——有一處時(shí)間不一致13、親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書簽名不一致有下列情況之一的為乙級(jí)病歷14、每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名（缺簽名）15、輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符，報(bào)告單完整無遺漏（不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單）16、各種記錄（包括計(jì)算機(jī)打印病歷）應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得模仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名（缺手寫簽名）有下列情況之一即為丙級(jí)病歷（1）無入院記錄（或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（2）無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄。（3）病重病危患者病歷中無病重（病危）患者護(hù)理記錄。有下列情況之一即為丙級(jí)病歷（4）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論（見住院病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則12條）。（5）無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（6）使用人體植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）。（7）無麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄之一者。（8）無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表之一者有下列情況之一即為丙級(jí)病歷（14）已輸血（包括備血）病歷中無輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目。（15）涂改、偽造病歷內(nèi)容或復(fù)制導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（16）病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（17）產(chǎn)