ICU疑難病例討論1課件

ICU疑難病例討論(1)ICU疑難病例討論(1)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措病史簡介患者朱*林，男性，73歲，江蘇昆山人，于2016-10-0910:30由綜合外科轉(zhuǎn)入,住院號：主訴：因間歇性右上腹部疼痛一年再發(fā)并加重一天余伴急性腎衰竭、脈氧下降?，F(xiàn)病史：

患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴惡心無嘔吐，伴納差，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求醫(yī)，做B超示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，當(dāng)時予以住院補(bǔ)液對癥處理后好轉(zhuǎn)。10-06

10：00分患者再次出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)匕统轻t(yī)院住院抗感染等治療。10-0822：00患者腹痛癥狀加重并且出現(xiàn)無尿等腎功能衰竭癥狀，急轉(zhuǎn)至友誼醫(yī)院。10-0910：30患者急性腎衰竭伴脈氧下降，病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。病史簡介患者朱*林，男性，73歲，江蘇昆山人，于2016-1病史簡介診斷：急性腎衰竭呼吸衰竭心功能不全膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎間質(zhì)性肺病高血壓病既往史：患者既往有間質(zhì)性肺炎病史五年余，經(jīng)常間斷吸氧，并于半年余前口服“潑尼松”片；有“心功能不全”病史數(shù)年，具體不詳；有高血壓病史十年，口服藥物降壓，具體不詳。有“雙下肢大隱靜脈曲張病史”30余年。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史病史簡介診斷：急性腎衰竭呼吸衰竭目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措10-08第一天神志清楚，T:36.2℃,P：107次/min，R：28次/min，

BP：102/60mmHg，SpO2:90%,血常規(guī)：WBC11.8*109NE百分比90.5%肝腎電：谷草73U/L總膽紅素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320pg/ml綜合外科絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧3L/min，腹平軟，右上腹壓痛伴反跳痛22:0010-09第二天08:00鼻塞吸氧4L/min,雙下肢輕度水腫轉(zhuǎn)ICU神志清楚，T:36.0℃,P：116次/min

R：25次/min

BP：103/72mmHg，SpO2:95%,血常規(guī)：WBC11.35*109NE百分比87.6%肝腎電：谷草61U/L總膽紅素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧4L/min，曲馬多100mg肌注05：35右上腹疼痛未緩解，疼痛評分5分654-2針10mg肌注面罩吸氧6L/minSpO2:93%09：2006：00統(tǒng)計尿量30ml10：00心電圖示：竇性心動過速、偶發(fā)室上性早搏，T波異常上腹部CT示：脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石、結(jié)腸積液、積氣明顯。疼痛評分5分SpO2:89%右上腹壓痛疼痛評分2分右上腹仍壓痛脈氧低SpO2:90%無尿，肌酐上升快10-08神志清楚，綜合外科絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧3L/10-09第一天ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。骶尾部透明貼應(yīng)用11：00置胃管，胃腸減壓

床邊CRRT治療13:45鎮(zhèn)靜狀態(tài)RASS評分0分T:35.5.0℃,P：93次/min，R：11次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%血?dú)夥治觯篜H值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L

16:1510:30神志清，持續(xù)面罩吸氧，T:35.0℃,P：108次/min，R：27次/min，

BP：113/72mmHg，SpO2:93%血?dú)夥治觯篜H值7.36PaCO252mmHg

16:00血常規(guī)：WBC14.5*109NE百分比85.5%肝腎電：谷草56U/L總膽紅素：33ummol/L白蛋白：30.2g/L肌酐：481umol/L尿素氮:21.8mmol/L無尿骶尾部臀部大片濕疹，雙側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)5*5cm皮膚發(fā)黑，雙下肢皮膚大片色素沉著CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面

16:30

21:55持續(xù)無尿中暫停右美托咪啶測CVP4cmH2O

21:00CT檢查置血濾置管置右鎖骨下CVC置管BP：86/62mmHg右美托咪啶2ml/h鎮(zhèn)靜去甲腎上腺素1.45mg/h泵入心梗三項：肌紅蛋白580ng/ml肌鈣蛋白0.04ug/lBNP：1249pg/ml23:00~07：0020.5h超濾2658ml30ml/h尿量20.5h入量：3984ml

出量：3018ml

入超：966神志清，持續(xù)面罩吸氧，T:35.7℃,P：70次/min，R：12次/min，

BP：132/72mmHg，SpO2:99%血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L心電圖示：竇性心動過速，T波改變PaO285mmHgBE4.0mmol/L10-09ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰10-10第二天ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。持續(xù)CRRT治療中。10:20行氣通便貼外用08:00抬高床頭霧化吸入減慢補(bǔ)液02:15神志清楚，T:36.0℃,P：66次/min，R：14次/min，

BP：139/79mmHg，SpO2:98%,20：00自覺胸悶不適稍有氣喘結(jié)束CRRT治療血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L煩躁主訴胸悶不適02:45右美托咪啶8ug/h鎮(zhèn)靜24h入量：5820ml

出量：5318ml

入超：502ml去甲腎上腺素1.27mg/h泵入中血常規(guī)：WBC12.7*109

NE百分比72.3%肝腎電：總膽紅素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L(44~115)尿素氮7.0mmol/LD-二聚體：2.86mg/L10-10ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰ICU

胃復(fù)安10mg肌注14：23鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.1℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-26次/min，SBP：110~160mmHg，11：1512：00肌酐：195umol/l降鈣素原：30.93ng/ml白蛋白：26.5g/lWBC：9.6×10^9血糖6.8~10.8開塞露2支肛塞進(jìn)食面條無特殊不適09:00無大便行氣通便貼4貼外用肌酐225umonl/L10:30開始床邊CRRT治療23:00結(jié)束CRRT治療10-11第三天改半流質(zhì)08:00神志清，持續(xù)面罩吸氧8L/min10-12第四天去甲腎上腺素1.27mg/h泵入中右美托咪啶8ug/h泵入24h入量：2858ml

出量：2540ml

入超：318ml24h入量：4607ml

出量：4780ml

出超：173ml鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-35次/min，SBP：110~150mmHg，ICU胃復(fù)安10mg肌注14：23鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS0ICU08：30

08:0010-14第六天開塞露1支肛塞；行氣通便貼二張外用15:0015：25肌酐：39umol/l尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：32.6g/lWBC：7.9×10^9

右美鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)鼻塞吸氧5L/分10-13第五天鎮(zhèn)靜評分0分暫停右美托咪啶CT檢查CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面腹部膨隆腹脹16:0022:30解黃色軟便200g曲馬多10mg肌注暫禁食主訴腹脹腹痛去甲腎上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：2386ml

出量：2540ml（尿量）

出超：154ml24h入量：2337ml

出量：1945ml

入超：392ml23:00主訴腹痛緩解鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:97%P：80~100，R：15-30次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:35.5℃,SpO2:99%P：70~90，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，X胸片示：兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化；右側(cè)肺門影增大；心影增大ICU08：3008:0010-14開塞露1支肛塞；行氣通ICU14：35

08:0010-16第八天主訴疼痛較前緩解20:0019：00肌酐：162umol/l尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：37.4g/LWBC：15.8×10^9

神志清持續(xù)面罩吸氧5L/分，大黃粉芒硝外敷肌酐：52umol/l尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：29.2g/lWBC：18.3×10^9血糖：5.8~8.6mmol/L

10-15第七天疼痛評分4分重新置管行CRRT08:4010:20結(jié)束CRRT治療開始CRRT治療去甲腎上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：6660ml

出量：4307ml

入超：2353ml24h入量：7273ml

出量：9278ml

出超：2005ml主訴右下腹疼痛疼痛評分6分曲馬多10mg肌注疼痛評分2分T:35.5℃,SpO2:99%P：70~95，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:36.0℃,SpO2:99%P：80~100，R：16-35次/min，SBP：110~150mmHg，ICU14：3508:0010-16主訴疼痛較前緩解20:ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措護(hù)理問題P1：感染P2：腹脹P3：清理呼吸道低效P4:舒適的改變P5：皮膚完整性受損P6：潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、DVT等護(hù)理問題P1：感染主要護(hù)理問題及其措施概念圖腹脹清理呼吸道低效感染皮膚完整性受損的可能舒適的改變與感染、胃腸功能紊亂有關(guān)減輕患者腹脹，保障患者舒適病人住院期間減少繼發(fā)感染的機(jī)會病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢

保持皮膚完整性減輕患者疼痛，取得理解配合長期臥床，活動限制肛周會陰皮膚濕疹1.及時清理氣道分泌物。2.加強(qiáng)翻身拍背，必要時予霧化吸入或震動排痰。3.保持溫濕度適宜，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。1.血濾間隔期加強(qiáng)翻身拍背，血濾時15度微翻身2.協(xié)助鼓勵患者進(jìn)行主動與被動活動。3.會陰肛周保持清潔干燥，造口粉、3M保護(hù)膜及時應(yīng)用。潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、DVT等患者生命體征平穩(wěn)，無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與膽結(jié)石膽囊炎、間質(zhì)性肺病有關(guān)1、加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)分泌物排出，避免加重肺部感染2、監(jiān)測體溫等生命體征變化，關(guān)注實驗室血象等報告3、做好口腔護(hù)理、會陰及導(dǎo)管相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理4、遵醫(yī)囑使用抗菌藥物與患者心功能不全、靜脈曲張病史、長期臥床制動有關(guān)1.密切關(guān)注患者生命體征變化2.嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，做好容量管理3.血濾間斷期間做好主動被動運(yùn)動

1.耐心解釋置管的必要性、暫時性和自行拔管的危險性。2.重視患者心理和情緒的變化，保持有效溝通。3.加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通，希望得到理解和支持患者。與長期臥床、間斷腹部疼痛有關(guān)1、密切觀察患者腹部變化，每班聽診腸鳴音，觸診有無腹部包塊2、予以腹部外敷大黃粉芒硝減輕腸道水腫3、臍部予以外貼行氣通便貼促進(jìn)腸蠕動間質(zhì)性肺病纖維化，呼吸形態(tài)改變有關(guān)主要護(hù)理問題及其措施概念圖腹脹清理呼吸道低效感染皮膚完整性受目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措相關(guān)知識急性膽囊炎---是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥。膽囊管梗阻細(xì)菌感染急性膽囊炎相關(guān)知識急性膽囊炎---是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥。膽病因：１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。病因：１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的病因：２、細(xì)菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。３、化學(xué)刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。病因：２、細(xì)菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾病更為合適。都具有共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X-線特征。表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。相關(guān)知識間質(zhì)性肺病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病藥物治療原則間質(zhì)性肺炎是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化，但迄今尚無特效療法。首選藥物為皮質(zhì)激素，其次為免疫抑制劑及中藥。藥物治療原則間質(zhì)性肺炎是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，治療原則主要在于（acuterenalfailure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。相關(guān)知識急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各相關(guān)知識CRRT治療—CRRT（連續(xù)性替代療法）：（又名CBP，床旁血液濾過)采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。相關(guān)知識CRRT治療—CRRT（連續(xù)性替代療法）：（又名CBCRRT的組件

血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)CRRT的組件血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管常見導(dǎo)管并發(fā)癥及處理◆出血、水腫嚴(yán)密監(jiān)測、壓迫止血◆心律失常及時調(diào)整導(dǎo)管位置◆感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則◆導(dǎo)管功能障礙調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管◆血栓形成或靜脈狹窄拔出導(dǎo)管并對癥處理◆意外拔管或滑脫充分鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)固定常見導(dǎo)管并發(fā)癥及處理◆出血、水腫嚴(yán)密監(jiān)測、目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措護(hù)理難點(diǎn)134如何有效預(yù)防DVT？——患者既往30余年下肢靜脈曲張病史、目前高凝狀態(tài)、CRRT進(jìn)行時限制相關(guān)功能鍛煉如何更有效的清理呼吸道？——患者年老體弱、咳嗽無力，CRRT進(jìn)行時限制翻身拍背、抬高床頭CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？---2如何更好的減輕患者的腹脹腹痛？---目前禁食、胃減、中藥腹部外敷、開塞露肛塞護(hù)理難點(diǎn)134如何有效預(yù)防DVT？——如何更有效的清理呼吸道ICU疑難病例討論1課件液體平衡的方法CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準(zhǔn)確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差液體平衡的方法CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？第一步：準(zhǔn)確評關(guān)于液體平衡金寶系統(tǒng)內(nèi)的液體平衡CRRT液體平衡患者液體平衡

CRRT實際凈脫水量=系統(tǒng)脫水量-沖水量-碳酸氫鈉量患者的總出入量=其它入量-其它出量-CRRT實際凈脫水量廢液量-PBP液體量-置換液量=脫水量關(guān)于液體平衡金寶系統(tǒng)內(nèi)的液體平衡CRRT實際凈脫水量=系統(tǒng)脫CompanyLogo清除液體，但不影響心輸出量1補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量2不影響腎小球濾過3液體管理目標(biāo)CompanyLogo清除液體，但不影響心輸出量1補(bǔ)償液體關(guān)于液體管理的注意事項準(zhǔn)確記錄沖水量、碳酸氫鈉甚至肝素鹽水的入量，算出與CRRT相關(guān)的出入量；然后根據(jù)病人其它的出入量，算出總的出入量。認(rèn)真做好護(hù)理記錄關(guān)于液體管理的注意事項準(zhǔn)確記錄沖水量、碳酸氫鈉ICU疑難病例討論(1)ICU疑難病例討論(1)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措病史簡介患者朱*林，男性，73歲，江蘇昆山人，于2016-10-0910:30由綜合外科轉(zhuǎn)入,住院號：主訴：因間歇性右上腹部疼痛一年再發(fā)并加重一天余伴急性腎衰竭、脈氧下降?，F(xiàn)病史：

患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴惡心無嘔吐，伴納差，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求醫(yī)，做B超示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，當(dāng)時予以住院補(bǔ)液對癥處理后好轉(zhuǎn)。10-06

10：00分患者再次出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)匕统轻t(yī)院住院抗感染等治療。10-0822：00患者腹痛癥狀加重并且出現(xiàn)無尿等腎功能衰竭癥狀，急轉(zhuǎn)至友誼醫(yī)院。10-0910：30患者急性腎衰竭伴脈氧下降，病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。病史簡介患者朱*林，男性，73歲，江蘇昆山人，于2016-1病史簡介診斷：急性腎衰竭呼吸衰竭心功能不全膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎間質(zhì)性肺病高血壓病既往史：患者既往有間質(zhì)性肺炎病史五年余，經(jīng)常間斷吸氧，并于半年余前口服“潑尼松”片；有“心功能不全”病史數(shù)年，具體不詳；有高血壓病史十年，口服藥物降壓，具體不詳。有“雙下肢大隱靜脈曲張病史”30余年。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史病史簡介診斷：急性腎衰竭呼吸衰竭目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措10-08第一天神志清楚，T:36.2℃,P：107次/min，R：28次/min，

BP：102/60mmHg，SpO2:90%,血常規(guī)：WBC11.8*109NE百分比90.5%肝腎電：谷草73U/L總膽紅素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320pg/ml綜合外科絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧3L/min，腹平軟，右上腹壓痛伴反跳痛22:0010-09第二天08:00鼻塞吸氧4L/min,雙下肢輕度水腫轉(zhuǎn)ICU神志清楚，T:36.0℃,P：116次/min

R：25次/min

BP：103/72mmHg，SpO2:95%,血常規(guī)：WBC11.35*109NE百分比87.6%肝腎電：谷草61U/L總膽紅素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧4L/min，曲馬多100mg肌注05：35右上腹疼痛未緩解，疼痛評分5分654-2針10mg肌注面罩吸氧6L/minSpO2:93%09：2006：00統(tǒng)計尿量30ml10：00心電圖示：竇性心動過速、偶發(fā)室上性早搏，T波異常上腹部CT示：脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石、結(jié)腸積液、積氣明顯。疼痛評分5分SpO2:89%右上腹壓痛疼痛評分2分右上腹仍壓痛脈氧低SpO2:90%無尿，肌酐上升快10-08神志清楚，綜合外科絕對臥床，半臥位,鼻塞吸氧3L/10-09第一天ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。骶尾部透明貼應(yīng)用11：00置胃管，胃腸減壓

床邊CRRT治療13:45鎮(zhèn)靜狀態(tài)RASS評分0分T:35.5.0℃,P：93次/min，R：11次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%血?dú)夥治觯篜H值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L

16:1510:30神志清，持續(xù)面罩吸氧，T:35.0℃,P：108次/min，R：27次/min，

BP：113/72mmHg，SpO2:93%血?dú)夥治觯篜H值7.36PaCO252mmHg

16:00血常規(guī)：WBC14.5*109NE百分比85.5%肝腎電：谷草56U/L總膽紅素：33ummol/L白蛋白：30.2g/L肌酐：481umol/L尿素氮:21.8mmol/L無尿骶尾部臀部大片濕疹，雙側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)5*5cm皮膚發(fā)黑，雙下肢皮膚大片色素沉著CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面

16:30

21:55持續(xù)無尿中暫停右美托咪啶測CVP4cmH2O

21:00CT檢查置血濾置管置右鎖骨下CVC置管BP：86/62mmHg右美托咪啶2ml/h鎮(zhèn)靜去甲腎上腺素1.45mg/h泵入心梗三項：肌紅蛋白580ng/ml肌鈣蛋白0.04ug/lBNP：1249pg/ml23:00~07：0020.5h超濾2658ml30ml/h尿量20.5h入量：3984ml

出量：3018ml

入超：966神志清，持續(xù)面罩吸氧，T:35.7℃,P：70次/min，R：12次/min，

BP：132/72mmHg，SpO2:99%血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L心電圖示：竇性心動過速，T波改變PaO285mmHgBE4.0mmol/L10-09ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰10-10第二天ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、改善代謝等對癥治療。持續(xù)CRRT治療中。10:20行氣通便貼外用08:00抬高床頭霧化吸入減慢補(bǔ)液02:15神志清楚，T:36.0℃,P：66次/min，R：14次/min，

BP：139/79mmHg，SpO2:98%,20：00自覺胸悶不適稍有氣喘結(jié)束CRRT治療血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L煩躁主訴胸悶不適02:45右美托咪啶8ug/h鎮(zhèn)靜24h入量：5820ml

出量：5318ml

入超：502ml去甲腎上腺素1.27mg/h泵入中血常規(guī)：WBC12.7*109

NE百分比72.3%肝腎電：總膽紅素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L(44~115)尿素氮7.0mmol/LD-二聚體：2.86mg/L10-10ICU持續(xù)面罩吸氧8L/min，補(bǔ)液抗感染、化痰ICU

胃復(fù)安10mg肌注14：23鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.1℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-26次/min，SBP：110~160mmHg，11：1512：00肌酐：195umol/l降鈣素原：30.93ng/ml白蛋白：26.5g/lWBC：9.6×10^9血糖6.8~10.8開塞露2支肛塞進(jìn)食面條無特殊不適09:00無大便行氣通便貼4貼外用肌酐225umonl/L10:30開始床邊CRRT治療23:00結(jié)束CRRT治療10-11第三天改半流質(zhì)08:00神志清，持續(xù)面罩吸氧8L/min10-12第四天去甲腎上腺素1.27mg/h泵入中右美托咪啶8ug/h泵入24h入量：2858ml

出量：2540ml

入超：318ml24h入量：4607ml

出量：4780ml

出超：173ml鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-35次/min，SBP：110~150mmHg，ICU胃復(fù)安10mg肌注14：23鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS0ICU08：30

08:0010-14第六天開塞露1支肛塞；行氣通便貼二張外用15:0015：25肌酐：39umol/l尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：32.6g/lWBC：7.9×10^9

右美鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)鼻塞吸氧5L/分10-13第五天鎮(zhèn)靜評分0分暫停右美托咪啶CT檢查CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面腹部膨隆腹脹16:0022:30解黃色軟便200g曲馬多10mg肌注暫禁食主訴腹脹腹痛去甲腎上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：2386ml

出量：2540ml（尿量）

出超：154ml24h入量：2337ml

出量：1945ml

入超：392ml23:00主訴腹痛緩解鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS

0分T:36.0℃,SpO2:97%P：80~100，R：15-30次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:35.5℃,SpO2:99%P：70~90，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，X胸片示：兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化；右側(cè)肺門影增大；心影增大ICU08：3008:0010-14開塞露1支肛塞；行氣通ICU14：35

08:0010-16第八天主訴疼痛較前緩解20:0019：00肌酐：162umol/l尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：37.4g/LWBC：15.8×10^9

神志清持續(xù)面罩吸氧5L/分，大黃粉芒硝外敷肌酐：52umol/l尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：29.2g/lWBC：18.3×10^9血糖：5.8~8.6mmol/L

10-15第七天疼痛評分4分重新置管行CRRT08:4010:20結(jié)束CRRT治療開始CRRT治療去甲腎上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：6660ml

出量：4307ml

入超：2353ml24h入量：7273ml

出量：9278ml

出超：2005ml主訴右下腹疼痛疼痛評分6分曲馬多10mg肌注疼痛評分2分T:35.5℃,SpO2:99%P：70~95，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:36.0℃,SpO2:99%P：80~100，R：16-35次/min，SBP：110~150mmHg，ICU14：3508:0010-16主訴疼痛較前緩解20:ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件ICU疑難病例討論1課件目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措護(hù)理問題P1：感染P2：腹脹P3：清理呼吸道低效P4:舒適的改變P5：皮膚完整性受損P6：潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、DVT等護(hù)理問題P1：感染主要護(hù)理問題及其措施概念圖腹脹清理呼吸道低效感染皮膚完整性受損的可能舒適的改變與感染、胃腸功能紊亂有關(guān)減輕患者腹脹，保障患者舒適病人住院期間減少繼發(fā)感染的機(jī)會病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢

保持皮膚完整性減輕患者疼痛，取得理解配合長期臥床，活動限制肛周會陰皮膚濕疹1.及時清理氣道分泌物。2.加強(qiáng)翻身拍背，必要時予霧化吸入或震動排痰。3.保持溫濕度適宜，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。1.血濾間隔期加強(qiáng)翻身拍背，血濾時15度微翻身2.協(xié)助鼓勵患者進(jìn)行主動與被動活動。3.會陰肛周保持清潔干燥，造口粉、3M保護(hù)膜及時應(yīng)用。潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、DVT等患者生命體征平穩(wěn)，無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與膽結(jié)石膽囊炎、間質(zhì)性肺病有關(guān)1、加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)分泌物排出，避免加重肺部感染2、監(jiān)測體溫等生命體征變化，關(guān)注實驗室血象等報告3、做好口腔護(hù)理、會陰及導(dǎo)管相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理4、遵醫(yī)囑使用抗菌藥物與患者心功能不全、靜脈曲張病史、長期臥床制動有關(guān)1.密切關(guān)注患者生命體征變化2.嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，做好容量管理3.血濾間斷期間做好主動被動運(yùn)動

1.耐心解釋置管的必要性、暫時性和自行拔管的危險性。2.重視患者心理和情緒的變化，保持有效溝通。3.加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通，希望得到理解和支持患者。與長期臥床、間斷腹部疼痛有關(guān)1、密切觀察患者腹部變化，每班聽診腸鳴音，觸診有無腹部包塊2、予以腹部外敷大黃粉芒硝減輕腸道水腫3、臍部予以外貼行氣通便貼促進(jìn)腸蠕動間質(zhì)性肺病纖維化，呼吸形態(tài)改變有關(guān)主要護(hù)理問題及其措施概念圖腹脹清理呼吸道低效感染皮膚完整性受目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措施概念圖5.護(hù)理難點(diǎn)討論4.相關(guān)知識學(xué)習(xí)目錄1.病史介紹2.病情發(fā)展時間軸3.護(hù)理問題及護(hù)理措相關(guān)知識急性膽囊炎---是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥。膽囊管梗阻細(xì)菌感染急性膽囊炎相關(guān)知識急性膽囊炎---是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥。膽病因：１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。病因：１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的病因：２、細(xì)菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。３、化學(xué)刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。病因：２、細(xì)菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之