支氣管哮喘護(hù)理查房課件

支氣管哮喘黃岡市中醫(yī)院急診科支氣管哮喘黃岡市中醫(yī)院急診科1支氣管哮喘護(hù)理查房課件2目錄２１３４５６概述臨床表現(xiàn)哮喘分期分級哮喘治療護(hù)理措施健康宣教目錄２１３４５６概述臨床表現(xiàn)哮喘分期分級哮喘治療護(hù)理措施健康3支氣管哮喘簡稱哮喘:

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。什么是哮喘支氣管哮喘簡稱哮喘:什么是哮喘4哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非5遺傳環(huán)境病因哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高１特異性變應(yīng)原：花粉、塵螨、動物毛屑、化妝品、魚蝦、蛋類及牛奶等２非特異性激發(fā)因素：感染（呼吸道病毒感染）、藥物（阿司匹林、普萘洛爾）氣候變化、大氣污染運動、心理因素等。遺傳環(huán)境病因哮喘患者親屬患病率高１特異性變應(yīng)原：花２非特異性6發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚；多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚；7臨床表現(xiàn)癥狀

典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，多在夜間或清晨發(fā)作和加重。嚴(yán)重者被迫端坐位、發(fā)紺。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)治療或自行緩解，緩解后如同常人，某些患者在緩解數(shù)小時后再次發(fā)作。臨床表現(xiàn)癥狀8咳嗽變異性哮喘：部分患者以發(fā)作性咳嗽為其唯一的臨床表現(xiàn)而無喘息。運動性哮喘：青少年運動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難為特征?？人宰儺愋韵翰糠只颊咭园l(fā)作性咳嗽為其唯一的臨床9臨床表現(xiàn)體征典型的體征是呼氣相延長伴廣泛的哮鳴音，但嚴(yán)重哮喘患者哮鳴音可消失。發(fā)作時有肺部過度充氣的體征，嚴(yán)重時可有發(fā)紺、大汗、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張等體征。非發(fā)作期可無陽性體征。臨床表現(xiàn)體征10臨床表現(xiàn)并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)COPD及慢性肺源性心臟病。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥11有關(guān)檢查1、血液檢查2、痰液檢查:顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查：早期哮喘發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)。如伴感染可見雙肺紋理增粗及炎性浸潤。6、特異性變應(yīng)原的檢測有關(guān)檢查1、血液檢查12診斷一、診斷依據(jù)：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷一、診斷依據(jù)：13二、分期與分級急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)危及生命需緊急救治。二、分期與分級14臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

急性發(fā)作時病情嚴(yán)重度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗15慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期：指經(jīng)過或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)16治療要點（一）目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀防止哮喘加重盡可能使肺功能維持在接近正常水平保持正常活動（包括運動）的能力避免哮喘藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治療要點（一）目標(biāo)17（二）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

（二）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)18治療原則

消除病因因素：脫離過敏原，去除引起哮喘的激發(fā)，是防治哮喘最有效的方法。

控制發(fā)作

預(yù)防復(fù)發(fā)治療原則19常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

常用藥物治療20支氣管哮喘護(hù)理查房課件212.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲基潑尼松龍支氣管哮喘護(hù)理查房課件223.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量3.靜脈用藥：23(二)β2受體激動劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張功能，可緩解哮喘急性加重時的支氣管痙攣。(二)β2受體激動劑表表55吸入吸入ββ22受體激動24舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療，劑量每日6～l0mg／kg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼25吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等?？勺钄喙?jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動劑弱。起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好。(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨26包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：扎魯司特，孟魯司特和異丁司特等?？蓽p輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少激素的劑量，提高激素療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。

27色甘酸鈉抗組胺藥物可能減少口服激素劑量的藥物變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物色甘酸鈉(六)其他治療哮喘藥物28急性發(fā)作期治療目的∶1.盡快緩解氣道阻塞2.糾正低氧血癥3.恢復(fù)肺功能4.預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作5.防止并發(fā)癥急性發(fā)作期治療目的∶1.盡快緩解氣道阻塞29根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片或加用抗膽堿藥物霧化吸入。吸入β2受體激動劑：沙丁胺醇、MDI（特布他林定量氣霧劑）。每噴100μg，每次1-2噴，通常5-10min可見效，可維持4-6小時。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療302.中度規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d2.中度313.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇?？诜兹┺卓箘?。靜滴糖皮質(zhì)激素如氫化可的松100～300mg/d，或甲級潑尼松龍60-100mg，每4-6小時/次。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥。腎上腺素：緊急情況下，按醫(yī)囑皮下給予0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，迅速解除支氣管痙攣。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。3.重度至危重度32急診處理1.緩解氣道阻塞，保持呼吸道通暢2.糾正低氧血癥及高碳酸血癥3.恢復(fù)肺功能，輔助呼吸4.控制感染，預(yù)防復(fù)發(fā)、惡化及并發(fā)癥急診處理1.緩解氣道阻塞，保持呼吸道通暢33各種吸入劑各種吸入裝置各種吸入劑各種吸入裝置34護(hù)理評估患病及治療經(jīng)過與哮喘有關(guān)的病因和誘因心理社會狀況一般狀態(tài)（生命體征和精神狀態(tài)）皮膚和黏膜（發(fā)紺、彈性）胸部體征護(hù)理評估患病及治療經(jīng)過與哮喘有關(guān)的病因和誘因心理社會狀況一般35護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)或氣體交換受損：與支氣管哮喘有關(guān)體液不足：與體液丟失過多、水分?jǐn)z入不足有關(guān)知識缺乏：缺乏預(yù)防和控制哮喘發(fā)作的知識焦慮：與擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)或氣體交換受損：與支氣管哮喘有關(guān)36護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸能進(jìn)行有效的咳嗽，排除痰液能夠正確使用霧化吸入器護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸37環(huán)境與體位有明確過敏原者應(yīng)盡快脫離，提供安靜舒適環(huán)境，保持空氣流通，病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供床旁桌支持，減少體力消耗。氣體交換受損護(hù)理措施環(huán)境與體位氣體交換受損護(hù)理措施38緩解緊張情緒多巡視病人，耐心解釋病情和治療措施，給予心理指導(dǎo)和安慰，消除過度的緊張狀態(tài)，對減輕哮喘發(fā)作的癥狀和控制病情有重要意義。緩解緊張情緒39病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀。哮喘發(fā)作時，觀察病人意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度等，監(jiān)測呼吸音、動脈血氣分析和肺功能情況。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)對急性期病人的監(jiān)測，尤其在夜間和凌晨易發(fā)作，嚴(yán)密觀察有無病情變化。病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、流涕、眼癢等黏膜40重癥哮喘伴不同程度低氧血癥，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，1~3L/min，氧濃度一般不超過40%。為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導(dǎo)致氣管痙攣，吸入氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤。在給氧過程中監(jiān)測動脈血氣分析。氧療護(hù)理護(hù)理措施氧療護(hù)理護(hù)理措施41部分患者因不當(dāng)飲食而誘發(fā)或加重哮喘。應(yīng)提供清淡、易消化飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物應(yīng)避免食用。某些食物添加劑如亞硝酸鹽也可誘發(fā)哮喘發(fā)作。戒煙、戒酒。飲食護(hù)理護(hù)理措施飲食護(hù)理護(hù)理措施42哮喘發(fā)作時病人會大量出汗，應(yīng)每天溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持清潔干燥。協(xié)助并鼓勵病人咳嗽后溫水漱口，保持口腔清潔。護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理43β2受體激動劑：①指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用。②指導(dǎo)正確使用霧化吸入器保證療效。③靜滴沙丁胺醇注意滴速，用藥過程中觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)。茶堿類：靜注時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10min以上，以防中毒。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、心律失常和興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐死亡。茶堿緩釋片不能嚼服，必須整片吞服。其他：抗膽堿藥吸入后，少數(shù)可有口干或口苦。色甘酸鈉少數(shù)吸入后可有咽喉部不適、胸悶、皮疹，孕婦慎用。白三烯調(diào)節(jié)劑主要不良反應(yīng)為輕微胃腸道癥狀，少數(shù)有血管性水腫，停藥后可恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素：吸入藥物治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)病人出現(xiàn)口腔感染、聲音嘶啞，指導(dǎo)噴藥后立即清水充分漱口。口服藥宜飯后服用。用藥護(hù)理β2受體激動劑：①指導(dǎo)病人按茶堿類：靜注時濃度不宜過高，其他44護(hù)理措施－清理呼吸道無效病情觀察：觀察病人咳嗽情況、痰液性狀和量。補(bǔ)充水分：鼓勵病人每天飲水2500--3000ml，補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液。重者建立靜脈通道，及時充分補(bǔ)液。促進(jìn)排痰：痰液粘稠著可定時蒸氣或氧氣霧化吸入。指導(dǎo)病人有效咳嗽,協(xié)助叩背排痰。無效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。護(hù)理措施－清理呼吸道無效病情觀察：觀察病人咳嗽情補(bǔ)充水分：鼓45健康指導(dǎo)樹立信心：指導(dǎo)病人增加對哮喘的了解，以提高病人在治療中的依從性，讓病人了解哮喘雖不能根治但通過適當(dāng)、長期治療是可以控制的，患者應(yīng)主動參與哮喘的長期管理，以便更好控制哮喘。健康指導(dǎo)樹立信心：指導(dǎo)病人增加對哮喘的了解46幫助病人識別導(dǎo)致個案發(fā)病的激發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施。寒冷空氣刺激引起過敏食物精神刺激刺激性氣體持續(xù)叫喊劇烈運動寵物皮毛制品幫助病人識別導(dǎo)致個案發(fā)病的激發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施。寒冷47充分休息，合理飲食，定期運動，情緒放松，預(yù)防感冒。按醫(yī)囑合理用藥：哮喘病人應(yīng)了解自己所用各種藥物的名稱、用法、用量、注意事項、主要不良反應(yīng)及如何采取措施避免。與醫(yī)生共同制定一個有效、可行的治療計劃。正確使用定量吸入器：對醫(yī)生處方的每種吸入器都要給予正確指導(dǎo)，通常先用支氣管舒張劑，后用抗炎氣霧劑。充分休息，合理飲食，定期運動，情緒放松，預(yù)防感冒48支氣管哮喘護(hù)理查房課件49了解哮喘發(fā)作的警告，及時控制急性發(fā)作：囑病人隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)先兆時及時吸入，同時保持平靜，迅速控制癥狀。自我病情監(jiān)測：做好哮喘日記（記錄每日癥狀、用藥及效果），為疾病預(yù)防和治療提供參考資料。有條件者可購買峰速儀記錄峰值變化。了解哮喘發(fā)作的警告，及時控制急性發(fā)作：囑病人隨身50支氣管哮喘護(hù)理查房課件51支氣管哮喘護(hù)理查房課件52病例：

患者，李京，男，35歲，因“突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難1小時”于2014-4-16-09:00急診來我科?；颊哂?小時前因吸入刺激性氣體后突發(fā)氣喘，伴胸悶、氣短、呼吸困難，伴全身大汗淋漓，不能平臥，咳少量白色泡沫痰，無意識障礙、惡心、嘔吐，無大小便失禁，由家人急送我院就診。患者既往有哮喘病史，并有多次發(fā)作史。PE:T36.8℃，HR130bpm，R31bpm，Bp148/96mmHg。神志清楚，精神緊張，憋喘狀，全身濕冷，張口呼吸，口唇紫紺，呼吸急促，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音。初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作

病例：53haveagoodweekend!have54

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房55什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何56一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目57解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理58教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容59三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士60根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序61按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理62以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房631評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人64以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向65整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL66護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技67四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象68五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總691、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人70四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房71教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實72教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時732、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（474123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目75教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：76教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：77教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢783、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效79教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）80五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：81（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)82（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受831、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析841、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.85

應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作（六）.歸納總結(jié)86老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)87對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)88謝謝！謝89常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱90○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎91○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎92第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病93第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論94

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne951.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)96后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，97表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性98

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)99

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)100表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A101[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎102[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]103表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1042.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、105

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤106

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）107

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]108[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]109

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)110

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting111表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)112風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一113一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？114(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？115（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？116(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1175.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？118ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類119疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是120疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科121統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)122國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法123疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類124疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法125疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心126疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的127國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式128國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容129ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點130疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名131主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：132國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)133為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾134一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病2章腫瘤5章精神和行為障礙17章先天畸形、變性和染色體異常19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病135特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序136第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊137主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）支氣管哮喘護(hù)理查房課件138例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重139ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語140說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才141殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：142主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院143多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分144ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：145NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷146編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時首先需要的確定術(shù)語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法1476、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對其并發(fā)癥的分類，從時間上分為三個階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病148疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動脈--肢---下I74.3通過殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找149索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導(dǎo)詞錯誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法150核對編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時的疏忽錯誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時等。注釋短語：方括號中的：見第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時使用附加編碼”等核對編碼151疾病編碼的操作程序：實際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對疾病診斷名稱，疾病分類編碼實質(zhì)上是對病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時必須閱讀病案，請教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計、分析和資料檢索。最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁、出院摘要、手術(shù)報告、任何被切除組織的病理學(xué)報告其他分析的部分：微生物檢查報告，X線報告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時，都說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對：腫瘤和腎臟疾病例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0感染后尿道狹窄：N35.1操作后尿道狹窄：N99.1先天性尿道狹窄：Q疾病編碼的操作程序：152基本編碼規(guī)則單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類統(tǒng)計報表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級醫(yī)院至少有5個疾病診斷和三個手術(shù)操作名稱。二級以下醫(yī)院編三個疾病診斷和一個手術(shù)操作名稱。編碼級別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼。基本編碼規(guī)則153慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支氣管炎-----肺氣腫性------伴有急性加重J44.1亞急性疾病的處理原則：索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎I33.0索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0慢性病急性發(fā)作：154懷疑診斷：病人出院時仍不能做出肯定的疾病診斷時，有兩種處理方式：只有一個懷疑診斷時，要假定為實際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。當(dāng)某一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食肝炎？精神性？只需編碼厭食。晚期效應(yīng)：（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復(fù)存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀，體征。分為兩種：1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動性的疾病。如：非活動性肺結(jié)核。2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下F79.9G09編碼原則：后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的起因，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個不復(fù)存在的情況。如：腦梗塞后語言困難