非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南1

NSTE-ACS

診治進展

——從病理到臨床

山東中醫(yī)藥大學第二醫(yī)院心內(nèi)科ACS,對醫(yī)生是挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前時代CCU時代

n=838n=2,885再灌注時代20年臥床休息除顫血流動力學監(jiān)測-受體阻滯劑↓70%2026年1.2%↓70%未來20年?斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標記物＊＊水平不升高心肌壞死標記物水平升高心肌壞死標記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜分型方法優(yōu)點充分體現(xiàn)了早期積極主動干預的新對策，強調(diào)應爭取在Q波出現(xiàn)之前進行干預有或無ST段抬高的ACS兩類病人的干預對策不同。

（1）ST段持續(xù)抬高的ACS：對此類患者應及早迅速、充分持續(xù)的開通“罪犯血管”，即開通梗死相關(guān)動。采用手段，如靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（PCI）。

（2）無ST段抬高的ACS：對此類患者主要是積極抗栓，禁忌溶栓。經(jīng)2-3天充分抗栓和抗缺血治療后，仍有反復心肌缺血發(fā)作，或新出現(xiàn)的心功能不全、嚴重心律失常、低血壓或二尖瓣返流等高?；颊?，應盡早冠狀動脈造影，適宜患者行PCI或CAGB。死于急性心肌梗死（AMI）病人的病解發(fā)現(xiàn)，68%的相關(guān)冠脈直徑狹窄＜50%，ACS60%～80%由斑塊破裂導致。因此不穩(wěn)定斑塊破裂導致的出血和血栓形成、進而閉塞或次全閉塞冠脈，是不穩(wěn)定心絞痛(UP)、AMI和心性猝死共同的病理基礎(chǔ)

疑診缺血性胸痛患者12或18導聯(lián)ECG檢查

ST段抬高或新的LBBB無ST段抬高的ACS

明確有無再灌注治療指征ST段壓低或動態(tài)無診斷意義或正常

T波倒置的ECG

>90%患者發(fā)展成Q波或強烈提示心肌缺血：ST段壓低0.05-0.1mV心臟標志物升高的AMIST段壓低>0.1mV在R波為主的導聯(lián)T超急性期T波改變診斷多個胸前導聯(lián)明顯的波倒置或低平出AMI的患者明顯獲益對稱性T波倒置正常ECG胸痛時動態(tài)性ST-T改變再灌注治療：高危患者（死亡率↑）：采用下列方法快速溶栓、PCI、CABG持續(xù)性胸痛，反復缺血發(fā)作評估：阿司匹林廣泛的ECG異常系列ECG檢查肝素或低分子肝素左室功能降低連續(xù)ST段監(jiān)測抗缺血治療充血性心衰系列心臟標志物檢查調(diào)脂干預心臟標志物升高心肌灌注核素顯像負荷超聲心動圖抗凝，抗血小板，抗心阿司匹林肌缺血。早期有創(chuàng)治療評價結(jié)果陽性者按調(diào)脂干預高?；颊咛幚碇委烝CS,我們能作什么？抗凝治療作為ACS治療的基礎(chǔ)已成共識抗凝治療在ACS患者的整個治療策略中起著基礎(chǔ)的作用；有助于促進和維持冠脈再灌注限制MI進展，加強心肌恢復和降低事件再發(fā)可能加強或鞏固其他治療（溶栓、介入）的療效ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004ACCPVII指南

2004

PCI指南ESC2003ACC/AHA2004ESC指南NSTE-ACS20022007年美國和歐洲分別發(fā)表多項關(guān)于ACS的治療指南：2007年6月《EurHeartJ》發(fā)表“

ESC關(guān)于NSTE-ACS的處理指南”2007年8月《Circulation》刊登“

ACC/AHA關(guān)于UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月AHA/ACC在線發(fā)布

“

STEMI的處理指南更新”

和“

PCI的處理指南更新”

比較新的指南2011-ESC與2007版的ESCNSTE-ACS指南相比，新版指南首次將替格瑞洛和普拉格雷推薦用于NSTE-ACS患者的抗血小板治療。其中替格瑞洛作為所有中高危NSTE-ACS患者的首選治療，普拉格雷作為首次接受P2Y12受體抑制劑的、擬行PCI的NSTE-ACS患者的治療。氯吡格雷被推薦用于不能接受替格瑞洛或普拉格雷的患者。替格瑞洛和普拉格雷首次被收入指南即獲得了Ⅰ級推薦，其依據(jù)是PLATO和TRITON-TIMI38研究的結(jié)果。

PLATO研究：PLATO研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組主要復合療效終點（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的發(fā)生率為9.8％，氯吡格雷組為11.7％（P＜0.001）；替格瑞洛較氯吡格雷顯著減少心血管死亡（P=0.005）、支架血栓形成的發(fā)生率（P＜0.01）及總死亡率（P＜0.001），但兩組患者卒中發(fā)生率無顯著差異（P=0.22）。

安全性方面，替格瑞洛組大出血的發(fā)生率有高于氯吡格雷組的趨勢（11.6％對11.2％，P=0.43）。替格瑞洛顯著增加非CABG手術(shù)相關(guān)大出血的發(fā)生率（4.5％對3.8％；P=0.03）。兩個治療組致死性出血的總體發(fā)生率無顯著差異（均為0.3％），但替格瑞洛組致死性顱內(nèi)出血的發(fā)生率高于氯吡格雷組?？梢姡诳寡“逅幬锏闹委熯^程中，需要考慮獲益與風險的平衡。在既往有腦血管事件的患者，普拉格雷有凈損害的證據(jù)；而在年齡≥75歲和體重＜60kg的患者普拉格雷未帶來明顯的臨床凈獲益。

GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應在抗凝治療基礎(chǔ)上應用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風險增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********16.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)大出血Yes

No新的概念誕生出血導致死亡，心梗和腦梗風險增加NSTE-ACS急性期大出血率與死亡率同樣很高預防出血與預防缺血事件同等重要，并且可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風險出血風險分層是治療決策的內(nèi)容之一減少出血的策略確定每一個體的出血風險(年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史…）合理使用抗血栓藥使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能），尤其是聯(lián)合用藥除非有確鑿的適應證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使用閉合裝置發(fā)生出血后，使用確實能減少出血的藥物評估出血風險是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。出血風險的增加常與如下因素相關(guān)，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療(I-B)決定治療策略時應將出血風險考慮進去。對于有高出血風險的患者，應采用已知可降低出血風險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(如血管途徑)(I-B)。ACS治療指南對出血風險的評估Jean-PierreBassand,etal.EurHeartJ(2007)28,1598–1660非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療

指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會2012年概述冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非ST段抬高急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時正確診斷和早期規(guī)范治療，對改善患者的臨床預后具有重要意義。概述為更好地指導臨床實踐，中華醫(yī)學會心血管病學分會冠心病和動脈粥樣硬化學組根據(jù)近年來有關(guān)臨床試驗的研究結(jié)果，參考2011年美國心臟病學學會基金會（ACCF）/美國心臟病學會（AHA）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）公布的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI診治指南的更新意見，結(jié)合我國心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家對2007年我國“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”進行修訂，以推進NSTE-ACS的規(guī)范化管理。概述為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應證或治療措施的價值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的方式。概述Ⅰ類：指已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作或治療，應該使用。

Ⅱ類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點爭議的操作或治療。

Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效，應用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分證明有用和（或）有效，可以考慮應用。

Ⅲ類：指已證實和（或）一致公認無用和(或)無效，并對某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。概述對證據(jù)來源的水平表達如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究結(jié)果。定義根據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（ACS）分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注。定義然而，NSTE-ACS時，冠脈雖嚴重狹窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；?，也可無心電圖改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn）]測定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1）圖1NSTE-ACS的分類和命名NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正?；虿荒艽_定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI病理生理學NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血。病理生理學與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細胞和組織因子。斑塊破裂的主要機制包括單核巨噬細胞或肥大細胞分泌的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊內(nèi)T淋巴細胞通過合γ-干擾素抑制平滑細胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊變??；動脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠脈內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。病理生理學NSTE-ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標志物增高。高膽固醇血癥、吸煙及纖維蛋白原水平升高等因素也與NSTE-ACS患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠脈病變時，此時血栓附著于斑塊表面。病理生理學NSTE-ACS時，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)（例如內(nèi)皮素-1）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因子），引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導地位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。病理生理學少數(shù)NSTE-ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致（例如動脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因、或心臟介入治療并發(fā)癥）。劇烈活動、發(fā)熱、心動過速、甲狀腺功能亢進、高腎上腺素能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過飽進食、左心室后負荷增高（高血壓、主動脈瓣狹窄）等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血癥及低氧血癥減低心肌供氧。診斷與鑒別診斷對臨床懷疑NSTE-ACS患者，應根據(jù)病史（癥狀）、體格檢查、心電圖（反復或連續(xù)監(jiān)護ST段變化）和血清生物標志物測定，進行診斷、鑒別診斷和近期缺血和（或）出血風險層（Ⅰ，A ）。診斷-臨床表現(xiàn)

1.臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，通常表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。以加拿大心血管學會（CCS）的心絞痛分級（表1）為判斷標準；表1CCS心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)Ⅰ級一般體力活動（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。Ⅲ級日常體力活動明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級輕微活動或休息時即可引起心絞痛癥狀。診斷-臨床特點NSTE-ACS的臨床特點包括：靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。診斷-不典型表現(xiàn)心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂（特別是甲狀腺機能亢進）易促使疾病惡化與進展。NSTE-ACS的不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當心電圖正?；蚺R界改變時，常易被忽略和延誤治療，應注意連續(xù)觀察。診斷-體格檢查2.體格檢查：絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。?，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。診斷-心電圖3.心電圖：靜息心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法。ST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個或以上相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈“偽正?；?，發(fā)作后恢復至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴重冠脈疾病。診斷-心電圖應該指出，初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時應再次記錄心電圖，且需與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化。發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)T波對稱性深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性ST段抬高。胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，還需考慮非心源性胸痛。診斷-心電圖NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過程（例如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波），但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。診斷-心電圖

類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起T波明顯倒置。

反復胸痛的患者，需進行連續(xù)多導聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST-T波變化及無癥狀性心肌缺血。表2心肌損傷標志物及檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（h）0.5-1.010-217-143-4診斷-心肌損傷標志物4.心肌損傷標志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險分層的重要依據(jù)之一，心肌壞死標志物（酶）及其檢測時間見表2。診斷-心肌損傷標志物與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死，并提供危險分層信息。但必須注意實驗室檢測的準確性，尤其cTnI有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實驗室的正常值方能準確臨床應用。診斷-心肌損傷標志物床旁生化標志物檢測能快速提供NSTE-ACS的早期診斷及治療指導。如果癥狀發(fā)作后3-4h內(nèi)cTn測定結(jié)果為陰性，應該在癥狀出現(xiàn)后6-9、12-24h再次監(jiān)測（I,A）。但是，cTn升高也見于以胸痛為變現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應注意鑒別。診斷-影像學檢查

5.影像學檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時左心室射血分數(shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運動減弱，甚至消失。負荷超聲心動圖的陰性預測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價值。鑒別診斷在NSTE-ACS的鑒別診斷時，應強調(diào)對包括胸痛特點、危險因素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心源性和非心源性胸痛。主動脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動圖、CT或MRI檢查均有助于鑒別。應注意，當主動脈夾層累及冠脈時可能伴發(fā)NSTE-ACS，并使病情惡化。急性肺動脈栓塞變現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動圖改變、cTn升高。血氣分析、D-二聚體、超聲心動圖和肺動脈CT是首選檢查方法，肺動脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。鑒別診斷某些基礎(chǔ)心臟病[例如肥厚型心肌病和主動脈瓣狹窄和(或)反流]患者可變現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標志物升高及相關(guān)心電圖改變。當這些疾病同時伴有冠脈病變時，使診斷變得復雜。各種病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出現(xiàn)類似NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標志物升高、心電圖改變及室壁運動異動，但詳細分析這些疾病的臨床特點，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。同時，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。危險分層由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程。隨著干預手段的介入，其缺血和（或）出血的分險不斷變化，對患者的危險分層也應隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊撸圆扇〔煌闹委煵呗裕ūＪ鼗蜓\重建），并初步評估早期預后。出院前風險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防。危險分層-早期風險評估一、早期風險評估胸痛患者應做早期危險分層，重點根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標志物等（I，A）。危險分層-早期風險評估-臨床狀況（一）臨床狀況

NSTE-ACS患者的臨床狀況直接與早期預后相關(guān)。缺血性胸痛的發(fā)作時狀態(tài)（靜息或運動）、持續(xù)時間及頻率，是否合并心動過速、低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對患者的早期預后具有直接影響。靜息性胸痛>20min、血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治（I，C）。危險分層-早期風險評估-心電圖表現(xiàn)（二）心電圖表現(xiàn)最初的心電圖表現(xiàn)直接與預后相關(guān)。進行性胸痛患者應即刻（<10min）做12導聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時復查心電圖動態(tài)變化（I，B），必要時加做18導聯(lián)心電圖。ST段壓低導聯(lián)數(shù)及壓低程度的定性和定量分析，為早期風險評估提供重要的信息。ST段壓低伴短暫抬高，則風險更高；動態(tài)監(jiān)測ST段變化提供獨立于其他指標的預后價值。T波倒置（尤其是冠狀T波）患者其風險較入院時正常心電圖表現(xiàn)者更高。aVR導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。危險分層-早期風險評估-生化指標反應NSTE-ACS的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標（cTn，CK-MB等）、炎癥因子[高敏C反應蛋白（hs-CRP）]、神經(jīng)體液激活因素[B型利鈉鈦原（NT-proBNP）]等，可提示近期及遠期預后。

危險分層-早期風險評估-生化指標

1.cTn：所有NSTE-ACS患者均應測定cTn。cTn為目前優(yōu)先采用的心肌損傷指標，特異性及時間窗較CK-MB或肌紅蛋白均佳，對短期（30d）及長期（1年）預后有預測價值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡風險增高。而且，cTn水平越高，則NSTE-ACS患者死亡風險越大。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）較傳統(tǒng)檢測方法具有更高的敏感性。危險分層-早期風險評估-生化指標2.BNP/NT-proBNP：是反應左心室功能不全的敏感且相對特異的指標（Ⅱb，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP測值較入院前降低30%以上時，提示風險較低。最近的臨床試驗結(jié)果提示，BNP和（或）NT-proBNP與其他風險評分系統(tǒng)（TIMI，GRACE，下述）聯(lián)合使用，則可提高評估預后的價值。預測接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率，BNP較hs-CRP更有意義。危險分層-早期風險評估-生化指標3.hs-CRP:大量的臨床試驗的結(jié)果顯示，在cTn陰性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預測其6個月至4年死亡風險，但其對NSTE-ACS的診斷并不提供幫助（Ⅱb，B）。

4.其他：對低?；颊撸ɡ鐭o復發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標陰性），推薦無創(chuàng)性負荷試驗（I，A）。對懷疑冠心病的低中?；颊?，且心電圖和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影（Ⅱb，B）。危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)

1.缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項指標，即年齡≥65歲、≥3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄≥50%）、過去7d內(nèi)應用阿司匹林（ASA）、嚴重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作＞2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌損傷標志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標的權(quán)重程度，每項指標的分數(shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動力學因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風險的預測價值。危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項指標進行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：///grace）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標在分數(shù)分配上是否恰當，也值得探討（表3）危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)-表3根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險

風險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)-出血評分

2.出血評分：NSTE-ACS患者既有缺血風險導致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風險（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對死亡率的影響同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時心力衰竭8個指標（表4）。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功能不全、貧血、白細胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）ⅡB/Ⅲa受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)-出血評分-表4表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)-出血評分-表4表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111危險分層-早期風險評估-風險積分系統(tǒng)-出血評分-表4表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分收縮壓（mmHg）心力衰竭≤9010否091-1008是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2003是6≥2015危險分層-風險積分系統(tǒng)

由于許多臨床指標對缺血或出血均具有預測價值，在NSTE-ACS早期風險評估時，應結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源，以達到最佳的風險/獲益比和費用/獲益比（表5，圖2）。表5NSTE-ACS早期危險分層（1）項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點長時間（＞20min）靜息時胸痛長時間（＞20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCSⅡ-Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲表5NSTE-ACS早期危險分層（2）項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），avR導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正常或無變化心臟損傷標志物明顯增高（即cTnT＞0.1ug/L）輕度增高（即cTnT＞0.01ug/L,但＜0.1ug/L）正常圖2ACS患者評估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學障礙評估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理圖2ACS患者評估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學障礙無胸痛復發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷結(jié)果陰性，證實非心源性疾病/ACS低危負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能預約門診隨訪結(jié)果陽性，證實ACS診斷入院進一步診斷和治療危險分層-出院前風險評估

二、出院前風險評估出院前危險分層主要著眼于中遠期再發(fā)嚴重冠脈事件的風險評估。應就臨床病程的復雜性、左心室功能、冠脈病變嚴重程度、血運重建狀況及殘余缺血程度進行仔細評估，以選擇適當?shù)亩夘A防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。治療NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險分層采取適當?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運重建策略，以改善嚴重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展、降低并發(fā)癥和病死率。治療-抗心肌缺血治療

一、抗心肌缺血治療藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一，不僅可緩解缺血癥狀，更重要的是改善預后，提高遠期生存率。治療-抗心肌缺血治療-β受體阻滯劑1.β受體阻滯劑：如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時）或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受（Ⅰ，B），NSTE-ACS患者應常規(guī)使用β受體阻滯劑。對心絞痛基本緩解、血液動力學穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始β受體阻滯劑治療。該類藥物通過阻斷心臟β1受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效不應期，提高心室顫動閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。β受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時，降低患者的病死率。治療時，宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。治療-抗心肌缺血治療-β受體阻滯劑常用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾的用法：0.5mg/kg.min，約1min，隨后以0.05mg/kg.min維持；如療效不佳，4min后可重復給予負荷量并將維持量以0.05mg/kg.min的幅度遞增，最大可加至0.2mg/kg.min。治療-抗心肌缺血治療-β受體阻滯劑靜脈美托洛爾的用法;首劑2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療。治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類

2.硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（Ⅰ，A）。該藥通過擴張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時，可以降低外周血管阻力，并擴張冠脈血管。對無禁忌癥的NSTE-ACS患者應立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復1次，總量不超過1.5mg，同時評估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭和患者（Ⅰ，C）。治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類采用非吸附性輸液器，起始劑量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min劑量遞增，但一般不超過200μg/min，收縮壓一般應不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯類與β受體阻滯劑聯(lián)合應用，可以增強抗心肌缺血作用，并互相抵消藥物的不良反應（例如心率增快）。治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會出現(xiàn)耐藥性，為此，應維持每天至少8h的無藥期。期間可用舌下含服硝酸甘油緩解癥狀，也可以用鈣通道阻滯劑預防心絞痛發(fā)作；對心絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應評估冠脈病變情況，必要時行血運重建治療。硝酸酯類對NSTE-ACS患者遠期臨床終點事件的影響，尚缺乏隨即雙盲試驗證實。治療-抗心肌缺血治療-鈣通道阻滯劑（CCB）

3.鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預后。在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅰ，C）；如患者不能耐受β受體阻滯劑，應將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用NSTE-ACS患者。治療-抗心肌缺血治療-鈣通道阻滯劑（CCB）二氫吡啶類CCB對血管親和力高，對心臟收縮、傳導功能的影響弱。但非二氫吡啶類CCB對心臟收縮和傳導功能有明顯的抑制作用，因此，應盡量避免與β受體阻滯劑合用（Ⅲ，C）。非二氫吡啶類CCB不宜用于左心室收縮功能不良的NSTE-ACS患者。治療-抗心肌缺血治療-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:ACEI不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管保護作用。對EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析，共納入29805例不伴左心室收縮功能異常的動脈粥樣硬化性血管病變患者，其中14913例和14892例分別接受ACEI或安慰劑，平均隨訪4.5年。治療-抗心肌缺血治療-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）結(jié)果顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳?、非致命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者應接受ACEI治療（Ⅰ，C）。對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）.治療-抗心肌缺血治療-尼可地爾

5.尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，前者通過促進血管平滑肌細胞內(nèi)鉀離子外流使細胞膜超級化，從而關(guān)閉細胞膜電位依賴的鈣通道，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細胞漿中鈣濃度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進鈣泵介導的鈣離子外流，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低。推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）治療-抗心肌缺血治療-主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）

6.主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）：當NSTE-ACS患者存在大面積心肌缺血或頻臨壞死、血液動力學不穩(wěn)定時，可在血運重建前后應用IABP，降低心臟負擔，改善心肌缺血，提高患者對手術(shù)耐受能力，有助于術(shù)后心功能恢復（Ⅰ，C）。但尚無大規(guī)模臨床試驗證實IABP對圍術(shù)期心血管終點的有益影響。治療-抗血小板治療二、抗血小板治療

NSTE-ACS患者入院后應盡快給予ASA（負荷量150-300mg），如能耐受，長期持續(xù)治療（75-100mg）（Ⅰ，A）。對ASA過敏或因胃腸道疾病而不能耐受ASA時，應使用氯吡格雷（負荷量后每日維持量）（Ⅰ，B）。對胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個消化道出血危險因素患者（例如幽門螺桿菌感染、＞65歲、同時使用抗凝劑或類固醇激素），應使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，減低胃腸道出血風險（但盡量不用奧美拉唑）（Ⅰ，A）。治療-抗血小板治療-中或高危及準備行早期PIC的NSTE-ACS患者

1.中或高危及準備行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（診斷性血管造影前）應盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（Ⅰ，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（Ⅰ，A），或替洛瑞洛180mg（Ⅰ，B），或?qū)Τ鲅ｋU性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小，準備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg（Ⅱa，B）。治療-抗血小板治療-中或高危及準備行早期PIC的NSTE-ACS患者對已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準備行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明顯壓低），而出血風險較小時，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）。但如準備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅱa，B）。對明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當出血風險低時，術(shù)前給予負荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）治療，然后以75mg/d維持是合理的（Ⅱa，B）。治療-抗血小板治療-中或高危及準備行早期PIC的NSTE-ACS患者接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）、普拉格雷10mg/d（Ⅱa，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（Ⅰ，B），并維持治療至少12個月。不主張常規(guī)基于血小板功能測定增加氯吡格雷維持量（Ⅱb，B）；對選擇性氯吡格雷低反應的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考慮行CYP2c19功能喪失變異的基因測定（Ⅱb，C）。治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者

2.早期保守治療的NSTE-ACS患者：在入院后迅速開始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷（負荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個月（Ⅰ，A），如能延長到1年則更好（Ⅰ，B）。如臨床癥狀或心肌缺血反復發(fā)作，存在心力衰竭或嚴重心律失常，應行診斷性冠脈造影（Ⅰ，A）。同時，術(shù)前給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅱa，C）及抗凝治療（Ⅰ，C）。治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療效，則應考慮今早停藥（Ⅰ，C）。對準備早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少6h給予≥300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅱa，B）。對缺血事件風險低（TIMI積分≤2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時，不給予術(shù)前血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅲ，B）。以往卒中和（或）一過性腦缺血（TIA）并準備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害（Ⅲ，B）。治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者

早期保守治療的NSTE-ACS患者，如以后無復發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴重心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負荷激發(fā)試驗（Ⅰ，B）。如負荷試驗表明患者并非低危，應行診斷性冠脈造影（Ⅰ，A）;如為低危，則患者繼續(xù)長期服用ASA（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1個月（最好至1年）（Ⅰ，B），停用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A），繼續(xù)應用普通肝素48h或低分子量肝素（Ⅰ，A）或磺達肝癸鈉（Ⅰ，B）8d。治療-抗血小板治療-準備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者

3.準備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者：可繼續(xù)應用ASA（Ⅰ，A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d（Ⅰ，B）、普拉格雷7d（Ⅰ，C）或替格瑞洛5d（Ⅱa，C），以減少出血并發(fā)癥。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班（Ⅰ，B）。治療-抗血小板治療-無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者

4.無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者：應根據(jù)情況給予抗血小板治療（Ⅰ，C）;如存在動脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi)超聲顯像示斑塊形成），則應長期ASA治療和其他二級預防（Ⅰ，C）。不行冠脈造影或激發(fā)試驗的NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1個月（最好1年）（Ⅰ，B），停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。住院期繼續(xù)應用低分子肝素（Ⅰ，A）磺達肝癸鈉8d（Ⅰ，B）。無必要行診斷性冠脈造影的患者（無心肌缺血、心力衰竭或嚴重心律失常），應測定LVEF（Ⅰ，B）。治療-抗血小板治療-無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者

NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（Ⅲ，C）,不建議使用雙嘧達莫抗血小板治療（Ⅲ，A）。不主張ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID）（包括選擇性COX2抑制劑和非選擇性NSAID）聯(lián)合使用（Ⅲ，C）。治療-抗凝治療三、抗凝治療所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（Ⅰ，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和（或）出血風險、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（Ⅰ，C）。治療-抗凝治療

準備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（Ⅰ，A）、比伐盧定或磺達肝癸鈉（Ⅰ，A）。使用磺達肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑時，50-60U/kg），以減少導管內(nèi)血栓形成（Ⅰ，B）。治療-抗凝治療如沒有磺達肝癸鈉或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持APTT50-70s（Ⅰ，B）;其他推薦劑量的低分子肝素也有指征（Ⅰ，C）。對準備行緊急或早期PCI的患者（特別當出血高風險時），推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，B）。治療-抗凝治療

單純保守治療且出血風險增高的NSTE-ACS患者，選擇磺達肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，B），抗凝治療應維持至出院（Ⅰ，A）。不準備24h內(nèi)行血運重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素抗凝（Ⅱa，A）;磺達肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（Ⅱa，B）。對無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療（Ⅰ，B）。不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用（Ⅲ，B）。治療-抗凝治療

華法林聯(lián)合ASA和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風險，需監(jiān)測出血情況（尤其是胃腸道出血）（Ⅰ，A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房顫動患者、人工機械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者），維持國際標準化比值（INR）2.0-3.0（Ⅰ，B）。若需合用ASA或氯吡格雷時，建議將INR控制在2.0-2.5（Ⅰ，B）。

CABG或非心臟手術(shù)前12-24h停用依諾肝素，24h停用磺達肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時給予普通肝素替代（Ⅰ，B）。治療-抗凝治療

使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥；在腎功能不全患者[尤其是測算腎小球濾過率（eGFR）﹤30ml/（min?1.73㎡）],建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h內(nèi)，盡管使用ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復發(fā)的風險，應引起足夠重視。依諾肝素導致明顯出血的抗Xa因子活性為1.8-2.0IU/ml，由于目前常規(guī)劑量時引起出血風險較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測抗Xa因子活性。治療-抗凝治療使用方法：﹤75歲、血肌酐≤221umol/l（2.5mg/dl）（男）或≦177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先靜脈推注30mg，15min后開始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最長使用8d。≥75歲者，不用靜脈負荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最長使用8d。注意事項：在eGFR＜30ml/（min?1.73㎡）的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測抗Xa因子活性。治療-抗凝治療對PCI前已使用依諾肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之間，應靜脈推注依諾肝素0.3mg/kg。PCI時，若先前已使用噻吩吡啶類藥物和普通肝素，則需等待30min后，再開始比伐盧定治療（靜脈推注0.75mg/kg，然后靜脈滴注1.75mg/kg.h）。可用APTT和ACT監(jiān)測比伐盧定的作用。治療-抗凝治療

有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效。抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。在行PCI時，需嚴格把握支架類型，藥物洗脫支架用于長病變、小血管和糖尿病等；同時，選擇經(jīng)橈動脈途徑以減少術(shù)中出血。在急性手術(shù)期，需即刻停用華法林，在INR＜2.0時按推薦劑量加用抗血小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的主要并發(fā)癥是出血，＞50%的自發(fā)性出血是胃腸道出血，因此需加用質(zhì)子泵抑制劑以保護胃黏膜。一些新型抗凝制劑（例如阿哌沙班、利非沙班、奧米沙班、達比加群）尚在臨床研究中。治療-他汀類治療四、他汀類治療

NSTE-ACS患者應在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平（Ⅰ，C）。如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）均應給予他汀類藥物治療（Ⅰ，A），使LDL-C達到＜2.60mmol/l（100mg/dl）（Ⅰ，A），進一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（Ⅱa，A）。LDL-C達標后，長期維持治療，有利于冠心病二級預防。治療-血運重建治療五、血運重建治療心肌血運重建使NSTE-ACS患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴重性（圖3）。圖3NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(1)確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（Ⅰ， A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（Ⅰ， A）選擇性處理策略開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）侵入性策略最初保守策略或不確定開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）磺達肝癸鈉（Ⅰ，B）在血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達肝癸鈉（Ⅱa，B）圖3NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(2)開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）內(nèi)科治療：停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，繼用氯吡格雷CABG：維持阿司匹林（（Ⅰ，A））PCI：加第2種抗血小板藥物（Ⅰ，A）-氯吡格雷（Ⅰ，B）或-血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）（優(yōu)先替羅非班或依替巴肽）根據(jù)血管造影結(jié)果作進一步分診PCI：氯吡格雷（如術(shù)前未用）（Ⅰ，A）或普拉格雷（Ⅰ，B）或選擇性應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）（一）侵入性策略（冠脈造影/PCI）

1.高?；颊撸耗壳?，對高危NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療（Ⅰ，A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR＜60ml/（min?1.73m2）、心功能減退（LVEF＜40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分（表3）。表3根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險

風險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）對心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。對GRACE積分＞140合并多項其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）的患者，推薦早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）ISAR-COOL試驗將410例不穩(wěn)定胸痛和心電圖ST段壓低或cTn增高的NSTE-ACS患者隨機分為抗栓治療（ASA、氯吡格雷、普通肝素或替羅非班）后6h或3-5d進行冠脈造影，30d隨訪發(fā)現(xiàn)早期造影組患者的一級終點[死亡或大塊心肌梗死（新發(fā)生Q波、左束支傳導阻滯或CK-MB＞3倍正常值）]較延遲組顯著減低（5.9%比11.6%，P=0.04）。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）TIMACS試驗包括24h內(nèi)發(fā)作心絞痛且＞60歲、心臟損傷標志物增高或缺血性心電圖改變患者，并隨機分為早期（平均14h）和延遲介入組（至少36h后）。各例接受抗栓治療（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺達肝癸鈉以及血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑）。結(jié)果顯示，與延遲介入組相比，早期介入組次級終點（包括死亡、心肌梗死或頑固性缺血）明顯減少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要由于早期介入組頑固性缺血減少（1.0%比3.3%，P＜0.001）。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）Fox等對3個隨機臨床試驗（5467例，隨訪5年）的薈萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死亡和（或）心肌梗死發(fā)生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高?；颊叩寞熜Ц眩?。同樣，GRACE危險積分＞140的NSTE-ACS患者，早期介入治療使心肌缺血一級終點發(fā)生率明顯減低（從21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危險積分＜140者，早期介入與延遲介入的一級終點發(fā)生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）但是，ICTUS研究（1200例，隨訪5年）顯示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）

目前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時間對NSTE-ACS患者預后的作用研究尚少。ACUITY試驗（7749例）結(jié)果表明，從癥狀發(fā)生至介入治療之間延遲＞24h時30d和1年死亡率的預測因素（特別是高?；颊撸?。這些結(jié)果提示，對NSTE-ACS患者急診冠脈造影和根據(jù)病變決定血運重建策略十分重要。ABPARD試驗對353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、心電圖改變和cTn增高的NSTE-ACS患者隨機分為即刻（＜70min）和延遲（平均21h）冠脈造影和血運重建組。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）結(jié)果顯示，即刻冠脈造影和血運重建組一級終點（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要終點（1個月死亡、心肌梗死、急診血運重建）差異無統(tǒng)計學意義（13.7%比10.2%，P=0.31）。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）

早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者行冠脈造影的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風險的NSTE-ACS患者，如無嚴重合并癥或血運重建反指征，應及早冠脈造影或血運重建（Ⅰ，A）。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（Ⅱa，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴重合并癥和血運重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療（Ⅱb，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定（Ⅱb，C）。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）

低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估（Ⅰ，A）。心肌血運重建策略（PCI或CABG）應基于臨床癥狀和冠脈病變嚴重性（例如SYNTAX積分）（Ⅰ，C）。急性NSTE-ACS患者PCI時，應根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架（Ⅰ，A）。對狹窄不嚴重的病變不主張PCI(Ⅲ,C)。對低危患者，不主張常規(guī)侵入性評估。治療-血運重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）嚴重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風險可能超過血運重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運重建（Ⅲ，C）。治療-血運重建治療-CABC二、CABG

約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進行。NSTE-ACS患者血運重建策略的選擇，原則上應與非NSTE-ACS患者相同（Ⅰ，B）。左主干或者三支血管病變且左心室功能減低（LVEF<50%）的患者（尤其合并糖尿病時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（Ⅰ，A）；二支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF＜50%）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ，A）；治療-血運重建治療-CABC強化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（Ⅰ，B）。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。并發(fā)癥及處理-出血

一、出血出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）最常見的非缺血性并發(fā)癥。由于缺乏普遍公認的出血定義，臨床試驗或注冊研究中NSTE-ACS患者的出血發(fā)生率難以評價（2%-15%）。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)（出血部位和對血液動力學的影響）、血紅蛋白下降的嚴重程度以及是否需要輸血等，將出血分型，并分為重度或輕度出血。并發(fā)癥及處理-出血

預測因素和對預后的影響：嚴重出血事件的獨立預測因素包括患者的基線特征[特別是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和（或）紅細胞壓積、糖尿病、腎功能不全]和抗栓治療（抗凝劑、ASA、P2Y12受體拮抗劑、特別是血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑）；經(jīng)股動脈路徑介入治療也增加出血風險（尤其是女性、老年或伴有腎功能衰竭的患者）。并發(fā)癥及處理-出血對高風險患者進行PCI、抗凝和抗血小板治療時，應高度警惕出血并發(fā)癥。應根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時間作出血個體化評估（Ⅰ，C）。CRUSADE出血風險積分對預測NSTE-ACS患者嚴重出血發(fā)生率具有參考價值（表4，表6）。表4（1）表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6表4（2）表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111表4（3）表4CRUSADE出血風險評估危險因素積分危險因素積分收縮壓（mmHg）心力衰竭≤901