難治性抑郁癥的診斷與治療課件

難治性抑郁癥的診斷與治療難治性抑郁癥的診斷與治療1提綱難治性抑郁癥概概述（概念、分級(jí)、類型及成因）關(guān)于難治性抑郁癥的診斷難治性抑郁癥的治療與預(yù)防提綱難治性抑郁癥概概述（概念、分級(jí)、類型及成因）2概述難治性抑郁癥的概念RefractoryDepressionTreatmentResistantDepression，TRDUnresponsiveCase概述難治性抑郁癥的概念3概述難治性抑郁癥的概念符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，服用現(xiàn)有的兩種或兩種以上的不同類型抗抑郁藥物用足夠劑量（治療量上限）治療6周以上，無效或收效甚微者。約占抑郁癥的10-20%美國(guó)約有難治性抑郁患者750000例為抑郁癥重要的致殘?jiān)蚋攀鲭y治性抑郁癥的概念4概述難治性抑郁的分級(jí)Thaser&Rush(1995)0未經(jīng)單一藥物充分治療經(jīng)過以下治療失敗1一種足量的藥物治療2兩種不同類的藥物治療3第二級(jí)加上一種合并治療4第二級(jí)加上兩種合并治療5第四級(jí)加上ECT概述難治性抑郁的分級(jí)5概述難治性抑郁癥的類型慢性抑郁癥：3-5%惡劣心境雙重抑郁癥慢性重型抑郁癥雙相障礙的慢性抑郁狀態(tài)雙相II型快速循環(huán)型概述難治性抑郁癥的類型6概述難治性抑郁癥的類型不典型抑郁癥不完全符合重型抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型混合狀態(tài)季節(jié)性抑郁睡眠、食欲、性欲、體重增加木僵、沖動(dòng)攻擊憂郁型抑郁概述難治性抑郁癥的類型7概述難治性抑郁癥的類型合并強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥合并精神病性癥狀的抑郁癥合并軀體疾病的抑郁癥顱腦損傷、帕金森病、腦動(dòng)脈硬化高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退合并物質(zhì)依賴的抑郁癥酒、海洛因：加重抑郁、提高耐藥性合并人格障礙的抑郁癥概述難治性抑郁癥的類型8概述難治性抑郁癥的形成原因疾病慢性化

病程2年以上未及時(shí)診斷出來93.8%未及時(shí)治療96.5%未得到合理治療85%特殊類型特殊的發(fā)病機(jī)制概述難治性抑郁癥的形成原因9概述難治性抑郁癥的形成原因其他危險(xiǎn)因素發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作未能控制癥狀特別嚴(yán)重EPQ的N量表分高低收入老年長(zhǎng)期存在心理社會(huì)因素或有人格障礙慢性軀體疾病概述難治性抑郁癥的形成原因10概述關(guān)于抑郁癥的不合理治療診斷錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)心因而拒絕用藥來自病人、家屬、醫(yī)生的錯(cuò)誤觀念不正規(guī)用藥醫(yī)生缺乏用藥知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生未對(duì)病人和家屬進(jìn)行教育劑量偏小用藥時(shí)間太短藥物更換頻繁減藥、停藥太早對(duì)藥物副反應(yīng)不能耐受依從性差

概述關(guān)于抑郁癥的不合理治療11抑郁癥的不合理治療

假性難治性抑郁癥抑郁癥的不合理治療假性難治性抑郁癥12關(guān)于難治性抑郁癥的診斷是否診斷錯(cuò)誤重新審定診斷用藥是否合理復(fù)習(xí)既往用藥是否符合難治性的概念關(guān)于難治性抑郁癥的診斷是否診斷錯(cuò)誤13難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（一）分析難治的原因軀體疾病心理社會(huì)因素藥物依從性藥物副反應(yīng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)酒和藥物依賴人格障礙難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（一）14難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（二）針對(duì)原因制訂治療計(jì)劃增加藥物劑量延長(zhǎng)治療劑量使用時(shí)間改用同類或不同類型藥物減輕藥物副反應(yīng)

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（二）15難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（四）針對(duì)原因制訂治療計(jì)劃情緒穩(wěn)定劑鋰鹽抗癲癇藥甲狀腺素5-HT1A受體激動(dòng)劑新型抗精神病藥兩種以上抗抑郁藥聯(lián)用聯(lián)合心理治療

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（四）16難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（五）難治性抑郁癥的用藥原則首選：大劑量單一用藥改用同類或不同類型藥物合并用藥：加強(qiáng)策略

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（五）17三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):阿米替林單胺氧化酶抑制劑(MAOI):嗎氯貝胺四環(huán)類抗抑郁藥:馬普替林、米安舍林選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI):馬普替林、瑞波西汀5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛，度洛西汀NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平5－HT雙作用機(jī)制抗抑郁劑（ASRI）：艾司西酞普蘭抗抑郁藥物發(fā)展史三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):阿米替林抗抑郁藥物發(fā)展史18難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（六）其他治療手段靜脈滴注抗抑郁藥合并電抽搐治療睡眠剝奪光療精神外科治療

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（六）19難治性抑郁癥的預(yù)防抑郁癥的早期識(shí)別、早期治療防止慢性化抑郁癥的合理用藥抑郁癥的全病程治療難治性抑郁癥的預(yù)防抑郁癥的早期識(shí)別、早期治療20選擇一線抗抑郁藥物時(shí)需考慮的因素安全最佳療效/臨床治愈良好的耐受性用藥簡(jiǎn)便劑量調(diào)整方便費(fèi)用低(直接費(fèi)用和間接費(fèi)用)選擇一線抗抑郁藥物時(shí)需考慮的因素安全21

診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥逐步滴定劑量，采用最小有效劑量——使不良反應(yīng)最小，依從性最好小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效劑量上限）并進(jìn)行足療程（＞4～6周）治療抑郁癥的藥物治療原則抑郁癥的藥物治療原則22仍無效，可考慮換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥。換為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周；換用為SSRIs，MAOIs停用2周盡可能單一用藥：足量、足療程當(dāng)換藥治療無效時(shí)：二種作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合，不主張2種以上聯(lián)用治療前向患者及其家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能的不良反應(yīng)及對(duì)策，提高依從性抑郁癥的藥物治療原則抑郁癥的藥物治療原則23治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴抑郁癥的藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理抑郁癥的藥物治療原則24急性期：臨床痊愈維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固期：防止復(fù)燃抑郁癥的全病程治療

足量足療程2～4周起效2周末減分<20%，增加劑量6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物從癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月首次發(fā)作：6～8月2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）；青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者：至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者：長(zhǎng)期維持治療以急性期治療量作為維持劑量，有效防止復(fù)發(fā)新一代抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，緩慢減藥直至停藥——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療急性期：臨床痊愈維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固期：防止復(fù)燃足量足療程從25難治性抑郁癥的診斷與治療難治性抑郁癥的診斷與治療26提綱難治性抑郁癥概概述（概念、分級(jí)、類型及成因）關(guān)于難治性抑郁癥的診斷難治性抑郁癥的治療與預(yù)防提綱難治性抑郁癥概概述（概念、分級(jí)、類型及成因）27概述難治性抑郁癥的概念RefractoryDepressionTreatmentResistantDepression，TRDUnresponsiveCase概述難治性抑郁癥的概念28概述難治性抑郁癥的概念符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，服用現(xiàn)有的兩種或兩種以上的不同類型抗抑郁藥物用足夠劑量（治療量上限）治療6周以上，無效或收效甚微者。約占抑郁癥的10-20%美國(guó)約有難治性抑郁患者750000例為抑郁癥重要的致殘?jiān)蚋攀鲭y治性抑郁癥的概念29概述難治性抑郁的分級(jí)Thaser&Rush(1995)0未經(jīng)單一藥物充分治療經(jīng)過以下治療失敗1一種足量的藥物治療2兩種不同類的藥物治療3第二級(jí)加上一種合并治療4第二級(jí)加上兩種合并治療5第四級(jí)加上ECT概述難治性抑郁的分級(jí)30概述難治性抑郁癥的類型慢性抑郁癥：3-5%惡劣心境雙重抑郁癥慢性重型抑郁癥雙相障礙的慢性抑郁狀態(tài)雙相II型快速循環(huán)型概述難治性抑郁癥的類型31概述難治性抑郁癥的類型不典型抑郁癥不完全符合重型抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀不典型混合狀態(tài)季節(jié)性抑郁睡眠、食欲、性欲、體重增加木僵、沖動(dòng)攻擊憂郁型抑郁概述難治性抑郁癥的類型32概述難治性抑郁癥的類型合并強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥合并精神病性癥狀的抑郁癥合并軀體疾病的抑郁癥顱腦損傷、帕金森病、腦動(dòng)脈硬化高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退合并物質(zhì)依賴的抑郁癥酒、海洛因：加重抑郁、提高耐藥性合并人格障礙的抑郁癥概述難治性抑郁癥的類型33概述難治性抑郁癥的形成原因疾病慢性化

病程2年以上未及時(shí)診斷出來93.8%未及時(shí)治療96.5%未得到合理治療85%特殊類型特殊的發(fā)病機(jī)制概述難治性抑郁癥的形成原因34概述難治性抑郁癥的形成原因其他危險(xiǎn)因素發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作未能控制癥狀特別嚴(yán)重EPQ的N量表分高低收入老年長(zhǎng)期存在心理社會(huì)因素或有人格障礙慢性軀體疾病概述難治性抑郁癥的形成原因35概述關(guān)于抑郁癥的不合理治療診斷錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)心因而拒絕用藥來自病人、家屬、醫(yī)生的錯(cuò)誤觀念不正規(guī)用藥醫(yī)生缺乏用藥知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生未對(duì)病人和家屬進(jìn)行教育劑量偏小用藥時(shí)間太短藥物更換頻繁減藥、停藥太早對(duì)藥物副反應(yīng)不能耐受依從性差

概述關(guān)于抑郁癥的不合理治療36抑郁癥的不合理治療

假性難治性抑郁癥抑郁癥的不合理治療假性難治性抑郁癥37關(guān)于難治性抑郁癥的診斷是否診斷錯(cuò)誤重新審定診斷用藥是否合理復(fù)習(xí)既往用藥是否符合難治性的概念關(guān)于難治性抑郁癥的診斷是否診斷錯(cuò)誤38難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（一）分析難治的原因軀體疾病心理社會(huì)因素藥物依從性藥物副反應(yīng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)酒和藥物依賴人格障礙難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（一）39難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（二）針對(duì)原因制訂治療計(jì)劃增加藥物劑量延長(zhǎng)治療劑量使用時(shí)間改用同類或不同類型藥物減輕藥物副反應(yīng)

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（二）40難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（四）針對(duì)原因制訂治療計(jì)劃情緒穩(wěn)定劑鋰鹽抗癲癇藥甲狀腺素5-HT1A受體激動(dòng)劑新型抗精神病藥兩種以上抗抑郁藥聯(lián)用聯(lián)合心理治療

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（四）41難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（五）難治性抑郁癥的用藥原則首選：大劑量單一用藥改用同類或不同類型藥物合并用藥：加強(qiáng)策略

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（五）42三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):阿米替林單胺氧化酶抑制劑(MAOI):嗎氯貝胺四環(huán)類抗抑郁藥:馬普替林、米安舍林選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI):馬普替林、瑞波西汀5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛，度洛西汀NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平5－HT雙作用機(jī)制抗抑郁劑（ASRI）：艾司西酞普蘭抗抑郁藥物發(fā)展史三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):阿米替林抗抑郁藥物發(fā)展史43難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（六）其他治療手段靜脈滴注抗抑郁藥合并電抽搐治療睡眠剝奪光療精神外科治療

難治性抑郁癥的治療難治性抑郁癥的治療策略（六）44難治性抑郁癥的預(yù)防抑郁癥的早期識(shí)別、早期治療防止慢性化抑郁癥的合理用藥抑郁癥的全病程治療難治性抑郁癥的預(yù)防抑郁癥的早期識(shí)別、早期治療45選擇一線抗抑郁藥物時(shí)需考慮的因素安全最佳療效/臨床治愈良好的耐受性用藥簡(jiǎn)便劑量調(diào)整方便費(fèi)用低(直接費(fèi)用和間接費(fèi)用)選擇一線抗抑郁藥物時(shí)需考慮的因素安全46

診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥逐步滴定劑量，采用最小有效劑量——使不良反應(yīng)最小，依從性最好小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效劑量上限）并進(jìn)行足療程（＞4～6周）治療抑郁癥的藥物治療原則抑郁癥的藥物治療原則47仍無