NIPPV與急診教學(xué)講解課件

NIPPV與急診NIPPV與急診1無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2018)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),[J].臨床急診雜志,2018.12.25無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2018)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急2NIPPV定義Non-InvasivePositivePressureVentilation不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)NIPPV定義Non-InvasivePositiveP3模式持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)雙水平氣道正壓(bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP)

保證平均容量的壓力支持(averagevolumeassuredpressuresupport,AVAPS)模式持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositive4適應(yīng)癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療輔助撤機(jī)適應(yīng)癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治5適應(yīng)癥①患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促(頻率>25次/min),輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。②血?dú)庵笜?biāo):海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg適應(yīng)癥①患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促6禁忌癥絕對(duì)禁忌證:心臟驟?；蚝粑E停(微弱),此時(shí)需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對(duì)禁忌證:①意識(shí)障礙;②無法自主清除氣道分泌物,有誤吸的風(fēng)險(xiǎn);③嚴(yán)重上消化道出血;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑤上氣道梗阻;⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;⑦無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形;⑧患者不配合。禁忌癥絕對(duì)禁忌證:心臟驟?；蚝粑E停(微弱),此時(shí)需要立即心7NIPPV動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)與決策①主要適用于輕-中度的呼吸衰竭(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);②臨床應(yīng)用指征主要取決于患者狀況和血?dú)夥治?強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);③臨床應(yīng)用存在一定禁忌證,使用不當(dāng)會(huì)增加NIPPV治療失敗或可能導(dǎo)致患者損傷的風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);④應(yīng)用時(shí)機(jī)多采用個(gè)體化試驗(yàn)治療結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估反應(yīng)的臨床決策(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。NIPPV動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)與決策①主要適用于輕-中度的呼吸衰竭(強(qiáng)推8AECOPD多中心、前瞻性研究納入AECOPD患者342例(pH≥7.25,且PaCO2>45mmHg),隨機(jī)分配到常規(guī)治療組(171例)和常規(guī)治療加NIPPV治療組(171例)與常規(guī)治療組比較,在2h和24h兩個(gè)觀察時(shí)點(diǎn),NIPPV治療組的動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)、呼吸頻率和呼吸肌做功等均有更大程度改善慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005(10):20-24.AECOPD多中心、前瞻性研究納入AECOPD患者9AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)顯著低于常規(guī)治療組(15.2%,P=0.002),NIPPV組病死率(2.8%)也較常規(guī)治療組(7.0%)為低AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)10AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)顯著低于常規(guī)治療組(15.2%,P=0.002),NIPPV組病死率(2.8%)也較常規(guī)治療組(7.0%)為低AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)11AECOPDAECOPD患者入院早期應(yīng)用NIPPV能改善其病理生理狀況,減少插管率NIPPV通過緩解COPD急性加重期患者的呼吸肌疲勞,改善氣體交換,防止嚴(yán)重呼衰發(fā)生,從而避免了氣管插管時(shí)間尚無定論，約6-8h/d劉玲,邱海波,鄭瑞強(qiáng),楊毅.早期無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005(08):477-480.AECOPDAECOPD患者入院早期應(yīng)用NIPPV能12急性心源性肺水腫（ACPE）繼發(fā)于各種原因所致急性左心功能不全、左室前向血流受阻、左心房和肺毛細(xì)血管靜水壓增高、肺泡水腫和肺間質(zhì)水腫的臨床急危重癥改善肺通氣/血流比值,減輕心臟前、后負(fù)荷(尤其是前負(fù)荷)進(jìn)而改善患者心臟功能急性心源性肺水腫（ACPE）繼發(fā)于各種原因所致急性左心功能不13急性心源性肺水腫（ACPE）

前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,比較、評(píng)估了89例由ACPE引起的急性Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2≤300)老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)面罩氧療與7.5mmHg面罩CPAP治療的結(jié)果,中期評(píng)估時(shí)即顯示，CPAP組對(duì)氣管內(nèi)插管通氣的需要率(7%)與接受標(biāo)準(zhǔn)氧療組(24%)相比,減少了17%,48h早期病死率CPAP組(9%)比標(biāo)準(zhǔn)氧療組(30%)降低了21%。L'HerE,DuquesneF,GirouE,etal.Noninvasivecontinuouspositiveairwaypressureinelderlycardiogenicpulmonaryedemapatients[J].IntensiveCareMed,2004,30(5):882-888急性心源性肺水腫（ACPE）

前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,比較、評(píng)14免疫功能受損合并呼衰免疫功能受損患者如惡性腫瘤、器官移植后、艾滋病等呈逐年增加趨勢。免疫系統(tǒng)受損易于導(dǎo)致嚴(yán)重感染,當(dāng)發(fā)展為ARF時(shí),病死率可達(dá)到40%~90%Gristina等對(duì)1302例惡性血液疾病并發(fā)ARF的患者給予NIPPV治療,并進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照分析,結(jié)果表明,及早實(shí)施NIPPV能夠降低病死率,應(yīng)作為通氣支持首選免疫功能受損合并呼衰免疫功能受損患者如惡性腫瘤、器官移植后、15免疫功能受損合并呼衰GristinaGR,AntonelliM,ContiG,etal.Noninvasiveversusinvasiveventilationforacuterespiratoryfailureinpatientswithhematologicmalignancies:a5-yearmulticenterobservationalsurvey[J].CritCareMed,2011,39(10):2232-2239免疫功能受損合并呼衰GristinaGR,Antonelli16NIPPV輔助撤機(jī)長時(shí)間的有創(chuàng)通氣可能引起一系列并發(fā)癥,包括呼吸肌無力及廢用性萎縮、VAP等,盡量縮短插管時(shí)間能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生目前輔助撤機(jī)的含義有兩種:①拔除氣管插管后使用NIPPV通氣,即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣;②拔管后常規(guī)氧療NIPPV輔助撤機(jī)長時(shí)間的有創(chuàng)通氣可能引起一系列并發(fā)癥,包括17NIPPV輔助撤機(jī)一項(xiàng)大的RCT將208例患者分為3組,分別為接受經(jīng)由氣管插管的常規(guī)脫機(jī)、拔管后應(yīng)用NIPPV、拔管后應(yīng)用常規(guī)氧療NIPPV組的累積脫機(jī)成功率最高。GiraultC,Bubenheim,AbrougF,etal.Noninvasiveventilationandweaninginpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure:arandomizedmulti-centertrial[J].AmJRespirCritCareMed,2011,184(6):672-679NIPPV輔助撤機(jī)一項(xiàng)大的RCT將208例患18ARDS肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通氣減少;ARDS的病理與病理生理學(xué)特征主要包括彌漫性肺泡損傷(即水腫、炎癥、透明膜形成或出血),肺內(nèi)分流和生理死腔增加,肺順應(yīng)性降低;其臨床特征為低氧血癥ARDS肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通氣減少;19ARDSAntonelli等對(duì)于NIPPV失敗原因進(jìn)行多中心回顧分析,發(fā)現(xiàn)隨著患者低氧血癥加

重,NIPPV失敗率會(huì)升高。AntonelliM,ContiG,MoroML,etal.Predictorsoffailureofnoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure:amulti-centerstudy[J].IntensiveCareMed,2001,27(11):1718-1728.ARDSAntonelli等對(duì)于NIPPV失敗原因進(jìn)行多20ARDSNIPPV用于治療ARDS存在爭議,對(duì)于輕度ARDS可早期嘗試NIPPV,使用時(shí)密切監(jiān)測病情變化(中推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。ARDSNIPPV用于治療ARDS存在爭議,對(duì)于輕度21支氣管哮喘支氣管哮喘表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性以及由平滑肌痙攣和分泌物增加引起的可逆性氣流受限。當(dāng)急性發(fā)作時(shí),由于呼氣氣流受限,可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺過度充氣及呼吸肌做功增加,最終導(dǎo)致呼吸衰竭。理論上NIPPV通過正壓通氣有助于改善急性哮喘患者的呼吸肌做功,減輕呼吸肌疲勞,改善通氣,緩解呼吸困難支氣管哮喘支氣管哮喘表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性以及由平滑肌痙攣和分22支氣管哮喘幾項(xiàng)RCT及非對(duì)照研究比較了NIPPV與常規(guī)治療對(duì)哮喘急性發(fā)作患者的影響,非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)NIPPV能夠改善某些患者的病理生理狀況,而RCT及薈萃分析則沒有發(fā)現(xiàn)差異GaneshA,ShenoyS,DoshiV,etal.Useofnoninvasiveventilationinadultpatientswithacuteasthmaexacerbation[J].AmJTher,2015,22(6):431-434.支氣管哮喘幾項(xiàng)RCT及非對(duì)照研究比較了NIPPV與常23支氣管哮喘

支氣管哮喘

24支氣管哮喘一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了美國97家醫(yī)院共4年間在哮喘急性發(fā)作患者(共13930例)中使用NIPPV的情況在初始治療中僅556例患者(4%)接受NIPPV治療,668例患者(5%)接受有創(chuàng)通氣治療。初始接受NIPPV治療的患者中,530例患者(95.3%)獲得治療成功(無需接受有創(chuàng)通氣治療),僅26例(4.7%)出現(xiàn)治療失敗(最終轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣治療),NIPPV治療成功、NIPPV治療失敗和初始接受有創(chuàng)通氣治療組的病死率分別為2.3%、15.4%和14.5%支氣管哮喘一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了美國97家醫(yī)院共4年間在哮喘急25支氣管哮喘初始NIPPV治療組成功率高,預(yù)后較好,一方面可能與其耐受性良好,具有一定的治療價(jià)值有關(guān),另一方面也與該組患者病情相對(duì)較輕有關(guān),因此,NIPPV治療或許能使一些輕癥急性哮喘患者獲益。此外,NIPPV治療失敗組病死率顯著升高,提示在對(duì)急性哮喘患者進(jìn)行NIPPV治療時(shí),必須嚴(yán)密監(jiān)測,避免病情加重時(shí)延誤有創(chuàng)通氣治療的時(shí)機(jī)。StefanMS,NathansonBH,LaguT,etal.Outcomesofnoninvasiveandinvasiveventilationinpatientshospitalizedwithasthmaexacerbation[J].AnnAmThoracSoc,2016,13(7):1096-1104.支氣管哮喘初始NIPPV治療組成功率高,預(yù)后較好,一方面26急性中毒急性中毒往往并發(fā)呼吸衰竭,其機(jī)制包括呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、氣道損傷(含刺激性氣體的窒息性損傷)、上氣道塌陷、肺泡水腫與肺間質(zhì)水腫等。急性中毒急性中毒往往并發(fā)呼吸衰竭,其機(jī)制包括呼吸中樞抑制、呼27急性中毒有限的研究表明,NIPPV能夠有效改善患者的通氣和換氣功能,緩解呼吸肌疲勞,提高PaO2,降低PaCO2,改善患者的呼吸功能,改善預(yù)后,還能夠有效降低繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率急性中毒有限的研究表明,NIPPV能夠有效改善患者的通氣和28急性中毒國內(nèi)一項(xiàng)研究納入45例急性中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、殺滅菊酯農(nóng)藥中毒、草甘磷農(nóng)藥中毒、毒鼠藥中毒、鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒、河豚魚中毒等)合并呼吸衰竭患者,隨機(jī)分為常規(guī)綜合治療組和常規(guī)綜合治療加上NIPPV治療組結(jié)果顯示,NIPPV組治療6h后動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)及呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組,NIPPV組的有創(chuàng)機(jī)械通氣率和病死率分別為13.0%和4.3%,皆低于常規(guī)對(duì)照組(分別為22.7%和9.1%)胡曉峰,李濱,陳慶青,高慧,湯熠,林兆奮.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性中毒合并呼吸衰竭的效果[J].上海醫(yī)學(xué),2012,35(02):141-144.急性中毒國內(nèi)一項(xiàng)研究納入45例急性中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、殺滅29急性中毒另一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了無創(chuàng)性鼻(面)罩BIPAP通氣治療46例化學(xué)氣體中毒(氨氣、光氣、雙光氣、硫酸二甲酯、四氯化碳、氯氣、硫化氫、有機(jī)氟等)并發(fā)肺水腫的療效治療前后呼吸頻率、心率、PaO2與PaCO2、胸部CT變化及臨床癥狀的改善情況優(yōu)于常規(guī)氧療占凌峰.無創(chuàng)通氣治療化學(xué)氣體中毒性肺水腫的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(1):26-27.急性中毒另一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了無創(chuàng)性鼻(面)罩BIPAP通氣30不伴COPD的肺炎R(shí)azlaf等對(duì)于120例肺炎患者進(jìn)行回顧分析,50%以上患者通過NIPPV治療后避免了插管,與之前類似研究相比,NIPPV應(yīng)用成功率及患者存活率均有提升,這可能與NIPPV應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增加有關(guān)。RazlafP,PabstD,MohrM,etal.Non-invasiveventilationinimmunosuppressedpatientswithpneumoniaandextrapulmonarysepsis[J].RespirMed,2012,106(11):1509-1516不伴COPD的肺炎R(shí)azlaf等對(duì)于120例肺炎患者進(jìn)行回顧31不伴COPD的肺炎Tomii等對(duì)于間質(zhì)性肺炎患者應(yīng)用NIPPV和有創(chuàng)通氣進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示NIPPV可以提高患者60d存活率,患者耐受度更好,費(fèi)用更少。TomiiK,TachikawaR,ChinK.Roleofnon-invasiveventilationinmanaginglife-threateningacuteexacerbationofinterstitialpneumonia[J].IntMed,2010,49(14):1341-1347.不伴COPD的肺炎Tomii等對(duì)于間質(zhì)性肺炎患者應(yīng)用NIP32胸部限制性疾病胸部限制性疾病(restrictivethoracicdisease,RTD)主要分為神經(jīng)肌肉疾病(如肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷等)和胸部畸形(如脊柱側(cè)彎、胸壁凹陷等)等,可導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)壓不足,肺泡通氣量降低及二氧化碳潴留。胸部限制性疾病胸部限制性疾病(restricti33胸部限制性疾病Ward等對(duì)48例RTD患者進(jìn)行呼吸支持的RCT研究發(fā)現(xiàn),NIPPV有良好作用。目前,當(dāng)臨床上RTD出現(xiàn)癥狀(如疲勞、呼吸困難等)后,并出現(xiàn)PaCO2>45mmHg和(或)SaO2<88%持續(xù)5min以上可應(yīng)用BIPAPShneersonJM,SimondsAK.Noninvasiveventilationforchestwallandneuromusculardisorders[J].EurRespirJ,2002,20(2):187-197.胸部限制性疾病Ward等對(duì)48例RTD患者進(jìn)行呼吸支持34胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷在所有創(chuàng)傷中約占20%,常見的胸部創(chuàng)傷包括肋骨骨折、血胸、連枷胸和肺挫傷。胸部創(chuàng)傷初期,由于血流動(dòng)力學(xué)改變以及全身炎癥反應(yīng)激活,可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管功能失調(diào)以及血管外肺水增加,肺功能受損,尤其老年患者及呼吸功能較差的患者易發(fā)展為ARFChiumelloDS,FroioCS.Noninvasiveventilationinchesttrauma:systematicreviewandmeta-analysis[J].IntensiveCareMed,2013,39(7):1171-1180胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷在所有創(chuàng)傷中約占20%,常見的胸部創(chuàng)傷包括肋35胸部創(chuàng)傷Chiumello等的薈萃分析顯示,NIPPV應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷患者,與常規(guī)氧療相比,并不減少病死率,但可以明顯增加動(dòng)脈血氧并降低插管率ChiumelloDS,FroioCS.Noninvasiveventilationinchesttrauma:systematicreviewandmeta-analysis[J].IntensiveCareMed,2013,39(7):1171-1180.胸部創(chuàng)傷Chiumello等的薈萃分析顯示,NIPPV應(yīng)用36胸部創(chuàng)傷一項(xiàng)RCT研究表明,NIPPV應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷患者,相較于有創(chuàng)通氣及高流量氧療,能夠降低插管率及肺炎發(fā)生率,縮短住院時(shí)間HernandezG,FernandezR,Lopez-ReinaP,etal.Noninvasiveventilationreducesintubationinchesttrauma-relatedhypoxemia:arandomizedclinicaltrial[J].Chest,2010,137(1):74-80.胸部創(chuàng)傷一項(xiàng)RCT研究表明,NIPPV應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷患37不伴氣管插管的呼衰部分患者或家屬拒絕氣管插管(do-notintubation,DNI),在這些患者中,當(dāng)窒息或ARF的病因是可逆的情況下,NIPPV可能是一種理想的生命支持手段不伴氣管插管的呼衰部分患者或家屬拒絕氣管插管(do-noti38不伴氣管插管的呼衰能夠改善患者舒適度并延緩患者死亡。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，NIPPV應(yīng)用于DNI患者可能成功,但應(yīng)告知患者NIPPV的益處與不良風(fēng)險(xiǎn)AzoulayE,KouatchetA,JaberS,etal.Noninvasivemechanicalventilationinpatientshavingdeclinedtrachealintubation[J].IntensiveCareMed,2013,39(2):292-301不伴氣管插管的呼衰能夠改善患者舒適度并延緩患者死亡。多項(xiàng)文獻(xiàn)39輔助纖維支氣管鏡檢查研究證明,對(duì)于呼吸系統(tǒng)重癥患者,NIPPV可以在防止低氧血癥和呼吸衰竭以及避免氣管插管的情況下輔助完成纖維支氣管鏡的檢查患者必須有自主呼吸并在纖維支氣管鏡檢查前至少使用NIPPV15~20min,起始設(shè)置可以給予壓力支持5~10cmH2O,氧濃度需要能夠保證患者氧飽和度維持在90%以上?？梢赃x擇全面罩進(jìn)行NIPPV支持,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,并需要專業(yè)人員進(jìn)行操作輔助纖維支氣管鏡檢查研究證明,對(duì)于呼吸系統(tǒng)重癥患者,NIPP40輔助纖維支氣管鏡檢查Baumann等的研究肯定了NIPPV應(yīng)用于輔助纖維支氣管鏡檢查的可行性及安全性BaumannHJ,KloseH,SimonM,etal.Fiberopticbronchoscopyinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailurerequiringnoninvasiveventilation-afeasibilitystudy[J].CritCare,2011,15(4):R179.輔助纖維支氣管鏡檢查Baumann等的研究肯定了NIPPV41呼吸機(jī)選擇1、吸氣觸發(fā)及呼吸切換2、吸氣壓力和流量3、氧氣供給4、漏氣補(bǔ)償5、監(jiān)測及報(bào)警6、氣道加溫濕化呼吸機(jī)選擇1、吸氣觸發(fā)及呼吸切換42NIPPV性能要求NIPPV性能要求43呼吸機(jī)連接方式鼻罩口鼻罩全面罩頭罩（幽閉恐懼癥）呼吸機(jī)連接方式鼻罩44通氣模式的選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭,目前常用BIPAP(S/T)或AVAPS模式;對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭,CPAP和BIPAP均有較多的應(yīng)用。通氣模式的選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭,目前常用45通氣參數(shù)設(shè)置通氣參數(shù)設(shè)置46基本操作患者評(píng)估→治療場所、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度→患者教育→體位（半臥位30°-45°）→選擇佩戴→參數(shù)→增加輔助通氣的壓力→監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰）→評(píng)估療效→時(shí)間療程→監(jiān)控防治并發(fā)癥→濕化、霧化基本操作患者評(píng)估→治療場所、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度→患者教育→體位（半臥位47NIPPV缺點(diǎn)①缺乏對(duì)氣道的控制;②通氣壓力有限;③氣道通路難以密閉(漏氣、胃脹氣);④呼吸道濕化和引流不夠充分,口咽干燥,排痰障礙;⑤缺乏完整的監(jiān)測裝置;⑥有誤吸的風(fēng)險(xiǎn);⑦呼吸面罩還可導(dǎo)致面部壓傷、恐懼(幽閉癥)等。NIPPV缺點(diǎn)①缺乏對(duì)氣道的控制;48此課件下載可自行編輯修改，供參考！部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)與我聯(lián)系刪除！此課件下載可自行編輯修改，供參考！49NIPPV與急診NIPPV與急診50無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2018)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),[J].臨床急診雜志,2018.12.25無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2018)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急51NIPPV定義Non-InvasivePositivePressureVentilation不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)NIPPV定義Non-InvasivePositiveP52模式持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)雙水平氣道正壓(bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP)

保證平均容量的壓力支持(averagevolumeassuredpressuresupport,AVAPS)模式持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositive53適應(yīng)癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療輔助撤機(jī)適應(yīng)癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治54適應(yīng)癥①患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促(頻率>25次/min),輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。②血?dú)庵笜?biāo):海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg適應(yīng)癥①患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促55禁忌癥絕對(duì)禁忌證:心臟驟?；蚝粑E停(微弱),此時(shí)需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對(duì)禁忌證:①意識(shí)障礙;②無法自主清除氣道分泌物,有誤吸的風(fēng)險(xiǎn);③嚴(yán)重上消化道出血;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑤上氣道梗阻;⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;⑦無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形;⑧患者不配合。禁忌癥絕對(duì)禁忌證:心臟驟停或呼吸驟停(微弱),此時(shí)需要立即心56NIPPV動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)與決策①主要適用于輕-中度的呼吸衰竭(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);②臨床應(yīng)用指征主要取決于患者狀況和血?dú)夥治?強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);③臨床應(yīng)用存在一定禁忌證,使用不當(dāng)會(huì)增加NIPPV治療失敗或可能導(dǎo)致患者損傷的風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ);④應(yīng)用時(shí)機(jī)多采用個(gè)體化試驗(yàn)治療結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估反應(yīng)的臨床決策(強(qiáng)推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。NIPPV動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)與決策①主要適用于輕-中度的呼吸衰竭(強(qiáng)推57AECOPD多中心、前瞻性研究納入AECOPD患者342例(pH≥7.25,且PaCO2>45mmHg),隨機(jī)分配到常規(guī)治療組(171例)和常規(guī)治療加NIPPV治療組(171例)與常規(guī)治療組比較,在2h和24h兩個(gè)觀察時(shí)點(diǎn),NIPPV治療組的動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)、呼吸頻率和呼吸肌做功等均有更大程度改善慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005(10):20-24.AECOPD多中心、前瞻性研究納入AECOPD患者58AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)顯著低于常規(guī)治療組(15.2%,P=0.002),NIPPV組病死率(2.8%)也較常規(guī)治療組(7.0%)為低AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)59AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)顯著低于常規(guī)治療組(15.2%,P=0.002),NIPPV組病死率(2.8%)也較常規(guī)治療組(7.0%)為低AECOPDNIPPV組后期插管率(4.7%)60AECOPDAECOPD患者入院早期應(yīng)用NIPPV能改善其病理生理狀況,減少插管率NIPPV通過緩解COPD急性加重期患者的呼吸肌疲勞,改善氣體交換,防止嚴(yán)重呼衰發(fā)生,從而避免了氣管插管時(shí)間尚無定論，約6-8h/d劉玲,邱海波,鄭瑞強(qiáng),楊毅.早期無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005(08):477-480.AECOPDAECOPD患者入院早期應(yīng)用NIPPV能61急性心源性肺水腫（ACPE）繼發(fā)于各種原因所致急性左心功能不全、左室前向血流受阻、左心房和肺毛細(xì)血管靜水壓增高、肺泡水腫和肺間質(zhì)水腫的臨床急危重癥改善肺通氣/血流比值,減輕心臟前、后負(fù)荷(尤其是前負(fù)荷)進(jìn)而改善患者心臟功能急性心源性肺水腫（ACPE）繼發(fā)于各種原因所致急性左心功能不62急性心源性肺水腫（ACPE）

前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,比較、評(píng)估了89例由ACPE引起的急性Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2≤300)老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)面罩氧療與7.5mmHg面罩CPAP治療的結(jié)果,中期評(píng)估時(shí)即顯示，CPAP組對(duì)氣管內(nèi)插管通氣的需要率(7%)與接受標(biāo)準(zhǔn)氧療組(24%)相比,減少了17%,48h早期病死率CPAP組(9%)比標(biāo)準(zhǔn)氧療組(30%)降低了21%。L'HerE,DuquesneF,GirouE,etal.Noninvasivecontinuouspositiveairwaypressureinelderlycardiogenicpulmonaryedemapatients[J].IntensiveCareMed,2004,30(5):882-888急性心源性肺水腫（ACPE）

前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,比較、評(píng)63免疫功能受損合并呼衰免疫功能受損患者如惡性腫瘤、器官移植后、艾滋病等呈逐年增加趨勢。免疫系統(tǒng)受損易于導(dǎo)致嚴(yán)重感染,當(dāng)發(fā)展為ARF時(shí),病死率可達(dá)到40%~90%Gristina等對(duì)1302例惡性血液疾病并發(fā)ARF的患者給予NIPPV治療,并進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照分析,結(jié)果表明,及早實(shí)施NIPPV能夠降低病死率,應(yīng)作為通氣支持首選免疫功能受損合并呼衰免疫功能受損患者如惡性腫瘤、器官移植后、64免疫功能受損合并呼衰GristinaGR,AntonelliM,ContiG,etal.Noninvasiveversusinvasiveventilationforacuterespiratoryfailureinpatientswithhematologicmalignancies:a5-yearmulticenterobservationalsurvey[J].CritCareMed,2011,39(10):2232-2239免疫功能受損合并呼衰GristinaGR,Antonelli65NIPPV輔助撤機(jī)長時(shí)間的有創(chuàng)通氣可能引起一系列并發(fā)癥,包括呼吸肌無力及廢用性萎縮、VAP等,盡量縮短插管時(shí)間能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生目前輔助撤機(jī)的含義有兩種:①拔除氣管插管后使用NIPPV通氣,即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣;②拔管后常規(guī)氧療NIPPV輔助撤機(jī)長時(shí)間的有創(chuàng)通氣可能引起一系列并發(fā)癥,包括66NIPPV輔助撤機(jī)一項(xiàng)大的RCT將208例患者分為3組,分別為接受經(jīng)由氣管插管的常規(guī)脫機(jī)、拔管后應(yīng)用NIPPV、拔管后應(yīng)用常規(guī)氧療NIPPV組的累積脫機(jī)成功率最高。GiraultC,Bubenheim,AbrougF,etal.Noninvasiveventilationandweaninginpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure:arandomizedmulti-centertrial[J].AmJRespirCritCareMed,2011,184(6):672-679NIPPV輔助撤機(jī)一項(xiàng)大的RCT將208例患67ARDS肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通氣減少;ARDS的病理與病理生理學(xué)特征主要包括彌漫性肺泡損傷(即水腫、炎癥、透明膜形成或出血),肺內(nèi)分流和生理死腔增加,肺順應(yīng)性降低;其臨床特征為低氧血癥ARDS肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通氣減少;68ARDSAntonelli等對(duì)于NIPPV失敗原因進(jìn)行多中心回顧分析,發(fā)現(xiàn)隨著患者低氧血癥加

重,NIPPV失敗率會(huì)升高。AntonelliM,ContiG,MoroML,etal.Predictorsoffailureofnoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure:amulti-centerstudy[J].IntensiveCareMed,2001,27(11):1718-1728.ARDSAntonelli等對(duì)于NIPPV失敗原因進(jìn)行多69ARDSNIPPV用于治療ARDS存在爭議,對(duì)于輕度ARDS可早期嘗試NIPPV,使用時(shí)密切監(jiān)測病情變化(中推薦,證據(jù)等級(jí)Ⅰ)。ARDSNIPPV用于治療ARDS存在爭議,對(duì)于輕度70支氣管哮喘支氣管哮喘表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性以及由平滑肌痙攣和分泌物增加引起的可逆性氣流受限。當(dāng)急性發(fā)作時(shí),由于呼氣氣流受限,可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺過度充氣及呼吸肌做功增加,最終導(dǎo)致呼吸衰竭。理論上NIPPV通過正壓通氣有助于改善急性哮喘患者的呼吸肌做功,減輕呼吸肌疲勞,改善通氣,緩解呼吸困難支氣管哮喘支氣管哮喘表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性以及由平滑肌痙攣和分71支氣管哮喘幾項(xiàng)RCT及非對(duì)照研究比較了NIPPV與常規(guī)治療對(duì)哮喘急性發(fā)作患者的影響,非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)NIPPV能夠改善某些患者的病理生理狀況,而RCT及薈萃分析則沒有發(fā)現(xiàn)差異GaneshA,ShenoyS,DoshiV,etal.Useofnoninvasiveventilationinadultpatientswithacuteasthmaexacerbation[J].AmJTher,2015,22(6):431-434.支氣管哮喘幾項(xiàng)RCT及非對(duì)照研究比較了NIPPV與常72支氣管哮喘

支氣管哮喘

73支氣管哮喘一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了美國97家醫(yī)院共4年間在哮喘急性發(fā)作患者(共13930例)中使用NIPPV的情況在初始治療中僅556例患者(4%)接受NIPPV治療,668例患者(5%)接受有創(chuàng)通氣治療。初始接受NIPPV治療的患者中,530例患者(95.3%)獲得治療成功(無需接受有創(chuàng)通氣治療),僅26例(4.7%)出現(xiàn)治療失敗(最終轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣治療),NIPPV治療成功、NIPPV治療失敗和初始接受有創(chuàng)通氣治療組的病死率分別為2.3%、15.4%和14.5%支氣管哮喘一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了美國97家醫(yī)院共4年間在哮喘急74支氣管哮喘初始NIPPV治療組成功率高,預(yù)后較好,一方面可能與其耐受性良好,具有一定的治療價(jià)值有關(guān),另一方面也與該組患者病情相對(duì)較輕有關(guān),因此,NIPPV治療或許能使一些輕癥急性哮喘患者獲益。此外,NIPPV治療失敗組病死率顯著升高,提示在對(duì)急性哮喘患者進(jìn)行NIPPV治療時(shí),必須嚴(yán)密監(jiān)測,避免病情加重時(shí)延誤有創(chuàng)通氣治療的時(shí)機(jī)。StefanMS,NathansonBH,LaguT,etal.Outcomesofnoninvasiveandinvasiveventilationinpatientshospitalizedwithasthmaexacerbation[J].AnnAmThoracSoc,2016,13(7):1096-1104.支氣管哮喘初始NIPPV治療組成功率高,預(yù)后較好,一方面75急性中毒急性中毒往往并發(fā)呼吸衰竭,其機(jī)制包括呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、氣道損傷(含刺激性氣體的窒息性損傷)、上氣道塌陷、肺泡水腫與肺間質(zhì)水腫等。急性中毒急性中毒往往并發(fā)呼吸衰竭,其機(jī)制包括呼吸中樞抑制、呼76急性中毒有限的研究表明,NIPPV能夠有效改善患者的通氣和換氣功能,緩解呼吸肌疲勞,提高PaO2,降低PaCO2,改善患者的呼吸功能,改善預(yù)后,還能夠有效降低繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率急性中毒有限的研究表明,NIPPV能夠有效改善患者的通氣和77急性中毒國內(nèi)一項(xiàng)研究納入45例急性中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、殺滅菊酯農(nóng)藥中毒、草甘磷農(nóng)藥中毒、毒鼠藥中毒、鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒、河豚魚中毒等)合并呼吸衰竭患者,隨機(jī)分為常規(guī)綜合治療組和常規(guī)綜合治療加上NIPPV治療組結(jié)果顯示,NIPPV組治療6h后動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)及呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組,NIPPV組的有創(chuàng)機(jī)械通氣率和病死率分別為13.0%和4.3%,皆低于常規(guī)對(duì)照組(分別為22.7%和9.1%)胡曉峰,李濱,陳慶青,高慧,湯熠,林兆奮.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性中毒合并呼吸衰竭的效果[J].上海醫(yī)學(xué),2012,35(02):141-144.急性中毒國內(nèi)一項(xiàng)研究納入45例急性中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、殺滅78急性中毒另一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了無創(chuàng)性鼻(面)罩BIPAP通氣治療46例化學(xué)氣體中毒(氨氣、光氣、雙光氣、硫酸二甲酯、四氯化碳、氯氣、硫化氫、有機(jī)氟等)并發(fā)肺水腫的療效治療前后呼吸頻率、心率、PaO2與PaCO2、胸部CT變化及臨床癥狀的改善情況優(yōu)于常規(guī)氧療占凌峰.無創(chuàng)通氣治療化學(xué)氣體中毒性肺水腫的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(1):26-27.急性中毒另一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了無創(chuàng)性鼻(面)罩BIPAP通氣79不伴COPD的肺炎R(shí)azlaf等對(duì)于120例肺炎患者進(jìn)行回顧分析,50%以上患者通過NIPPV治療后避免了插管,與之前類似研究相比,NIPPV應(yīng)用成功率及患者存活率均有提升,這可能與NIPPV應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增加有關(guān)。RazlafP,PabstD,MohrM,etal.Non-invasiveventilationinimmunosuppressedpatientswithpneumoniaandextrapulmonarysepsis[J].RespirMed,2012,106(11):1509-1516不伴COPD的肺炎R(shí)azlaf等對(duì)于120例肺炎患者進(jìn)行回顧80不伴COPD的肺炎Tomii等對(duì)于間質(zhì)性肺炎患者應(yīng)用NIPPV和有創(chuàng)通氣進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示NIPPV可以提高患者60d存活率,患者耐受度更好,費(fèi)用更少。TomiiK,TachikawaR,ChinK.Roleofnon-invasiveventilationinmanaginglife-threateningacuteexacerbationofinterstitialpneumonia[J].IntMed,2010,49(14):1341-1347.不伴COPD的肺炎Tomii等對(duì)于間質(zhì)性肺炎患者應(yīng)用NIP81胸部限制性疾病胸部限制性疾病(restrictivethoracicdisease,RTD)主要分為神經(jīng)肌肉疾病(如肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷等)和胸部畸形(如脊柱側(cè)彎、胸壁凹陷等)等,可導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)壓不足,肺泡通氣量降低及二氧化碳潴留。胸部限制性疾病胸部限制性疾病(restricti82胸部限制性疾病Ward等對(duì)48例RTD患者進(jìn)行呼吸支持的RCT研究發(fā)現(xiàn),NIPPV有良好作用。目前,當(dāng)臨床上RTD出現(xiàn)癥狀(如疲勞、呼吸困難等)后,并出現(xiàn)PaCO2>45mmHg和(或)SaO2<88%持續(xù)5min以上可應(yīng)用BIPAPShneersonJM,SimondsAK.Noninvasiveventilationforchestwallandneuromusculardisorders[J].EurRespirJ,2002,20(2):187-197.胸部限制性疾病Ward等對(duì)48例RTD患者進(jìn)行呼吸支持83胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷在所有創(chuàng)傷中約占20%,常見的胸部創(chuàng)傷包括肋骨骨折、血胸、連枷胸和肺挫傷。胸部創(chuàng)傷初期,由于血流動(dòng)力學(xué)改變以及全身炎癥反應(yīng)激活,可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管功能失調(diào)以及血管外肺水增加,肺功能受損,尤其老年患者及呼吸功能較差的患者易發(fā)展為ARFChiumelloDS,FroioCS.Noninvasiveventilationinchesttrauma:systematicreviewandmeta-analysis[J].IntensiveCareMed,2013,39(7):1171-1180胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷在所有創(chuàng)傷中約占20%,常見的胸部創(chuàng)傷包括肋84胸部創(chuàng)傷Chiumello等的薈萃分析顯示,NIPPV應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷患者,與常規(guī)氧療相比,并不減少病死率,但可以明顯增加動(dòng)脈血氧并降低插管率ChiumelloDS,FroioCS.Noninvasiveventilationinchesttrauma:systematicreviewandmeta-analysis[J].IntensiveCareMed,2013,39(7)