拜沙龍會(huì)恢復(fù)期

“例”爭(zhēng)規(guī)范卒中患者的血糖管理卒中恢復(fù)期的高血糖管理目錄卒中患者血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)和個(gè)體化對(duì)于卒中患者，餐后血糖更為重要卒中患者血糖管理需兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)等多種危險(xiǎn)因素阿卡波糖是卒中患者降糖優(yōu)選藥物病例討論眾多指南建議：卒中患者的高血糖需要管理依據(jù)指南，我們?cè)撊绾喂芾砀哐?？卒中指南糖尿病指南CDS指南IDF指南ADA指南中國(guó)指南中國(guó)專家共識(shí)美國(guó)指南糖尿病卒中卒中指南中關(guān)于血糖管理的建議指南HbA1c個(gè)體化證據(jù)等級(jí)中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010<6.5%高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害Ⅰ，A缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)2010＜7.0%應(yīng)充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來(lái)的危害，避免低血糖的發(fā)生AHA/ASA缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2011推薦合并糖尿病的卒中/TIA患者，使用現(xiàn)有的糖尿病指南Ⅰ，B中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.中華內(nèi)科雜志,

2010,49(4):361-365.Stroke,2011,42(1):227-276.糖尿病指南推薦的血糖管理目標(biāo)指南HbA1c空腹血糖*餐后血糖*中國(guó)2型糖尿病防治指南2010<7.0%3.9-7.2mmol/L≤10.0mmol/LIDF全球2型糖尿病指南2012＜7.0%6.5mmol/L9mmol/L美國(guó)ADA糖尿病管理指南2013<7.0%3.9-7.2mmol/L<10mmol/L*：毛細(xì)血管血糖Diabetes

Care,

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糖尿病指南倡導(dǎo)血糖管理個(gè)體化指南個(gè)體化中國(guó)2型糖尿病防治指南2010病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。IDF全球2型糖尿病指南2012在安全和方便的前提下，HbA1c可以控制更嚴(yán)。若患者合并其他疾病，或曾經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重低血糖事件，建議放寬HbA1c達(dá)標(biāo)目標(biāo)。結(jié)合患者的安全性、耐受性要求個(gè)體化達(dá)標(biāo)目標(biāo)。美國(guó)ADA糖尿病管理指南2013設(shè)定個(gè)體化血糖目標(biāo)應(yīng)依據(jù)：糖尿病病程、年齡/預(yù)期壽命、合并癥、已知CVD或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥、未察覺(jué)的低血糖、患者的個(gè)人因素Diabetes

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2013,36Suppl1:S11-66.

血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)及個(gè)體化HbA1c＜7%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化指南建議目錄卒中患者血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)和個(gè)體化對(duì)于卒中患者，餐后血糖更為重要卒中患者血糖管理需兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)等多種危險(xiǎn)因素阿卡波糖是卒中患者降糖優(yōu)選藥物病例討論空腹血糖VS餐后血糖

誰(shuí)更最要？

糖尿病早期以餐后血糖升高為主050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對(duì)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平-細(xì)胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota卒中患者的高血糖以餐后高血糖為主中華流行病學(xué)雜志,2009,30(11):1194-1197.入選771例腦梗死住院患者，未確診糖尿病者進(jìn)行OGTT以判斷糖代謝狀況。65.2%的卒中患者存在高血糖。如只依靠空腹血糖診斷糖尿病，將有58.5%的糖尿病患者被漏診。糖代謝異常分布情況（人）薈萃分析：IGT階段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加20％AmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.研究RR(95%CI)權(quán)重(%)評(píng)估糖尿病前期與心血管事件的關(guān)系，入選18項(xiàng)研究，對(duì)其中8項(xiàng)涉及IGT的研究進(jìn)行薈萃分析。IGT與心血管事件之間的關(guān)系餐后高血糖能更好地預(yù)測(cè)缺血性卒中Stroke.2009;40:1633-1637.卒中發(fā)生情況缺血性所有原因事件數(shù)69908FPG1.12(1.02-1.22)1.12(1.04-1.21)2hPG1.14(1.05-1.24)1.14(1.06-1.22)FPG的X2,1df(p)0.25(0.62)0.79(0.37)2hPG的X2,1df(p)4.72(0.03)4.93(0.03)空腹和餐后2h血糖水平（mmol/L）每增加1-SD，卒中的HRDECODE研究（歐洲糖尿病流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)研究），n=18360在FPG模型的基礎(chǔ)上，添加2hPG，能夠更好的預(yù)測(cè)缺血性卒中的發(fā)生在2hPG模型的基礎(chǔ)上，添加FPG，并不能改善對(duì)缺血性卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)餐后高血糖增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)Diabetologia.2008July;51(7):1123–1126.白宮前瞻性隊(duì)列研究，近2萬(wàn)例患者，最長(zhǎng)隨訪38年，結(jié)果顯示：餐后2h血糖每增加1mmol/L，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加17%。餐后2小時(shí)血糖每升高1mmol/L卒中風(fēng)險(xiǎn)HR未調(diào)整相關(guān)危險(xiǎn)因素已調(diào)整相關(guān)危險(xiǎn)因素*對(duì)照*相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、職業(yè)、入選前所患疾病、體力活動(dòng)、吸煙習(xí)慣、婚姻狀況、肺功能、血壓、體重、BMI及膽固醇水平。IDF指南：餐后高血糖危害較大，應(yīng)加強(qiáng)管理IDF2011年《餐后高血糖管理指南》：餐后高血糖和負(fù)荷后高血糖與以下疾病獨(dú)立相關(guān)：大血管疾病[1+]視網(wǎng)膜病變[2+]癌癥[2+]2型糖尿病老年患者的認(rèn)知功能受損[2+]增加頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度[2+]降低心肌血容量及心肌血流量[2+]氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙[2+]推薦：餐后高血糖危害較大，應(yīng)加強(qiáng)管理HbA1c控制越接近目標(biāo)，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越大Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)（%）HbA1c五分位（%）卒中患者降低餐后高血糖更為重要卒中患者降低餐后高血糖更為重要餐后高血糖發(fā)生較早餐后高血糖人數(shù)眾多餐后高血糖危害更大嚴(yán)格控糖，餐后高血糖貢獻(xiàn)大目錄卒中患者血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)和個(gè)體化對(duì)于卒中患者，餐后血糖更為重要卒中患者血糖管理需兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)等多種危險(xiǎn)因素阿卡波糖是卒中患者降糖優(yōu)選藥物病例討論我們降低高血糖的同時(shí)，也在增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的定義及臨床分級(jí)低血糖切點(diǎn)3.9mmol/LADA指南ADA與ENDO低血糖共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)臨床分級(jí)描述輕度出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，患者可自行處理重度出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀，患者可自行處理重度血糖濃度<2.8mmol/L(<50mg/dl)，可能出現(xiàn)意識(shí)喪失，需他人協(xié)助治療Diabetes

Care.

2013May;36(5):1384-95.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(8):619-623.Diabetes

Care,

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低血糖臨床分級(jí)發(fā)生低血糖時(shí)，腦組織最先受損動(dòng)脈中的葡萄糖通過(guò)從高濃度向低濃度的擴(kuò)散進(jìn)入大腦。因而，大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。腦部供血不足或血糖下降時(shí)，腦細(xì)胞最先受到影響，出現(xiàn)功能衰竭。血糖水平（mmol/L）CryerPE.J.Clin.Invest,2007,117(4):868-870.Abi-SaabW,etal.JCerebBloodFlowMetab,2002,22(3):271-279.行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識(shí)障礙等。低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)功能不全癥狀大部分低血糖發(fā)生時(shí)先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長(zhǎng)者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評(píng)價(jià),2009,6(1):19-21.饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無(wú)力等。多為臨床醫(yī)生所熟悉。交感神經(jīng)興奮癥狀低血糖的治療流程口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳)意識(shí)清楚給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注意識(shí)障礙懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定時(shí)暫按低血糖處理每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖仍≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖液60ml靜脈注射血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》卒中患者常伴有多種危險(xiǎn)因素Stroke

ResTreat.

2012;2012:136398.危險(xiǎn)因素分布情況在中國(guó)入選1027例首發(fā)缺血性卒中患者，調(diào)查其危險(xiǎn)因素的分布。多重危險(xiǎn)因素綜合管理，降低患者終點(diǎn)事件NEnglJMed.

2008Feb7;358(6):580-91.HR0.41P<0.001常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組隨訪時(shí)間（年）心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）STENO-2研究入選160例2型糖尿病患者，隨機(jī)接受平均7.8年的強(qiáng)化治療（降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板）和常規(guī)治療，再隨訪5.5年。29%缺血性卒中恢復(fù)期的血糖管理原則血糖控制目標(biāo)個(gè)體化降低餐后高血糖多重危險(xiǎn)因素綜合管理避免/減少低血糖發(fā)生HbA1c<7%血糖管理原則目錄卒中患者血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)和個(gè)體化對(duì)于卒中患者，餐后血糖更為重要卒中患者血糖管理需兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)等多種危險(xiǎn)因素阿卡波糖是卒中患者降糖優(yōu)選藥物病例討論阿卡波糖全面降低血糖，尤其是餐后血糖PanCY,etal.ClindrugInvest,2007,27(6):397-405.血糖水平變化值（mmol/L）開(kāi)放、前瞻性、多中心研究，入選2550例糖尿病和IGT患者，77.0%的患者服用阿卡波糖50mg，Tid，平均治療13.9周。在糖尿病亞組中，治療后血糖明顯降低。治療前后變化（%）GlucoVIP研究：阿卡波糖有效降糖ClinDrugInvestig.

2013Apr;33(4):263-274.國(guó)際性、觀察性研究，入選15個(gè)國(guó)家未經(jīng)治療的2型糖尿病患者逾15000例。調(diào)查阿卡波糖治療的安全性和有效性，隨訪3個(gè)月。治療前后變化（mg/dl）治療前后變化（%）阿卡波糖單用或聯(lián)合均能有效降糖19項(xiàng)阿卡波糖單用或聯(lián)合的研究單用或聯(lián)合均有效降低HbA1c（P<0.0001）單用阿卡波糖≈二甲雙胍阿卡波糖≈格列本脲阿卡波糖≈維格列汀ClinTher.

2012Jun;34(6):1221-36.阿卡波糖+二甲雙胍阿卡波糖+磺脲類阿卡波糖+胰島素有效降低餐后高血糖（P<0.0001）有效改善血脂水平（P<0.05）有效延緩IMT進(jìn)展（P<0.01）有效逆轉(zhuǎn)IGT（P<0.0001）聯(lián)用阿卡波糖多重途徑，獲益心腦血管阿卡波糖降低血糖減少胰島素的分泌減少纖溶酶原激活劑抑制劑-1降低游離脂肪酸、甘油三酯改善內(nèi)皮功能延緩IMT進(jìn)展減少高血壓的發(fā)生減輕胰島素抵抗減少C反應(yīng)蛋白直接作用間接作用RosakC,etal.DiabetesMetabSyndrObes,2012,5:357-367.阿卡波糖降低IGT人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)91%心肌梗死49%任一心血管事件針對(duì)1429例IGT人群的STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)，在阿卡波糖平均療程3.3年的情況下，心腦血管病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低P=0.02P=0.03ChiassonJL,etal.JAMA,2003,290:486-494HanefeldM,etal.Stroke,2004,35:1073-1078.44%

腦血管事件/卒中34% 新發(fā)高血壓頸動(dòng)脈IMT50%

P=0.051P=0.027P=0.006阿卡波糖心腦血管保護(hù)作用顯著HanefeldMetal.EurHeartJ,2004,25(1):10-16.事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(%)P=0.012P=0.0061P=0.5269對(duì)7項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，入選2180例2型糖尿病患者，評(píng)估阿卡波糖對(duì)心血管事件的影響拜唐蘋(píng)改善急性卒中患者的預(yù)后P<0.05解旭東.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2004;2(12):20-23.為了觀察拜唐蘋(píng)治療對(duì)急性腦梗死伴輕度高血糖患者的預(yù)后影響，患者隨機(jī)分為拜唐蘋(píng)組（n=152）和對(duì)照組（n=146），治療2周。治療有效率*（%）*治療有效包括治愈、顯效、好轉(zhuǎn)P＞0.05阿卡波糖降低IGT患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)王紅等.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,31:20-22.P<0.05卒中復(fù)發(fā)率（%）IGT患者未降糖治療阿卡波糖治療血糖正常入選416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，將其隨機(jī)分為阿卡波糖治療組（n=60）和未降糖治療組（n=59），另選血糖正常者70例作為對(duì)照組，觀察3年。阿卡波糖單用不發(fā)生低血糖，聯(lián)用減少低血糖發(fā)生RosakC,etal.DiabetesNutrMetab,2002,15(3):143-151.雙盲、雙模擬、安慰劑對(duì)照研究，84例2型糖尿病患者隨機(jī)分為4組，分別接受阿卡波糖+格列本脲聯(lián)合治療、阿卡波糖單藥治療、格列本脲單藥治療及安慰劑。低血糖發(fā)生率格列本脲組阿卡波糖+格列本脲組阿卡波糖組α-糖苷酶抑制劑：一線起始全程推薦2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)或或生活方式干預(yù)目錄卒中患者血糖管理需兼顧達(dá)標(biāo)和個(gè)體化對(duì)于卒中患者，餐后血糖更為重要卒中患者血糖管理需兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)等多種危險(xiǎn)因素阿卡波糖是卒中患者降糖優(yōu)選藥物病例討論病例1：阿卡波糖+胰島素治療中年患者女性，52歲主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力12h既往史：2型糖尿病史4年，應(yīng)用門冬胰島素，空腹血糖波動(dòng)于8-11mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)于12-19mmol/L；高血壓病史3年神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，軀體感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)病理征（-）NIHSS評(píng)分：0分ABCD2評(píng)分：4分（中危）輔助檢查：隨機(jī)血糖：12.7mmol/LHbA1c：6.7%診斷：腦梗死未見(jiàn)明顯異常中國(guó)卒中雜志,

2012,7(Suppl):77-80.病例1：阿卡波糖+二甲雙胍治療老年患者（續(xù)）空腹血糖：8-10mmol/L餐后2h血糖：15-17mmol/L胰島素血糖控制不佳,波動(dòng)較大4天后：空腹血糖：6.8mmol/L餐后2h血糖：10.5-12mmol/L胰島素+阿卡波糖50mg6個(gè)月：空腹血糖：6-7mmol/L餐后2h血糖：8-10mmol/L胰島素+阿卡波糖50mg中國(guó)卒中雜志,

2012,7(Suppl):77-80.病例2：阿卡波糖+胰島素治療老年患者男性，82歲主訴：突發(fā)言語(yǔ)困難3d既往史：竇性心動(dòng)過(guò)緩病史20年；高血壓病史20年；糖尿病史15年，近2年精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液25R皮下注射治療，25u早餐前，20u晚餐前，血糖控制情況不詳神經(jīng)系統(tǒng)查體：混合性失語(yǔ)及命名性失語(yǔ)；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌無(wú)偏斜。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常輔助檢查：隨機(jī)血糖：16.3mmol/L空腹血糖：14.6