宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課件

宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)1概述宮頸癌位列女性常見腫瘤的第二位，目前宮頸癌發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢(shì)，且患者對(duì)生活質(zhì)量的要求提高。隨著化療新藥不斷出現(xiàn)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，化療在宮頸癌治療中的作用發(fā)生了變化，宮頸癌治療的模式從以往“手術(shù)和放射治療為主“，轉(zhuǎn)變成“手術(shù)、放療及化療綜合治療模式”。2宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)概述宮頸癌位列女性常見腫瘤的第二位，目前宮頸癌發(fā)病率呈上升和2宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物3宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦3宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物4宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦4一、病理（Pathology）宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)組織學(xué)類型鱗癌:占75%-85%腺癌:占20%-25%腺鱗癌:占3%-5%其他：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。5一、病理（Pathology）宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)組織學(xué)類型鱗5（一）鱗狀細(xì)胞癌

1、巨檢（大體觀）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型2)內(nèi)生型（Enduphyticgrowth）：浸潤(rùn)型3)潰瘍型（Ulcerative）：火山型4)糜爛型——早期浸潤(rùn)癌病理6宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)（一）鱗狀細(xì)胞癌1、巨檢（大體觀）（Grossappea6（一）鱗狀細(xì)胞癌

病理子宮頸外部生長(zhǎng)的浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌7宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)（一）鱗狀細(xì)胞癌病理子宮頸外部生長(zhǎng)的7宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)72、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）1)鏡下早期浸潤(rùn)癌（MicroinvasiveCarcinoma）原位癌基礎(chǔ)上，鏡下見有癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。2)宮頸浸潤(rùn)癌（invasivecarcinoma）Ⅰ級(jí)：分化較好；核分裂相＜2/高倍視野——角化性大細(xì)胞型Ⅱ級(jí)：中度分化；核分裂相2-4/高倍視野——非角化性大細(xì)胞型Ⅲ級(jí)：未分化；核分裂相＞4/高倍視野——小細(xì)胞型

（一）鱗狀細(xì)胞癌

病理8宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination81、巨檢（大體觀）（Grossappearanc）來自頸管，頸管膨大如桶

2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）

1）粘液腺癌——來源于宮頸管粘液細(xì)胞，可分為高、中、低分化腺癌。

2）惡性腺癌——又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌

病理（二）腺癌

9宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)1、巨檢（大體觀）（Grossappearanc）來自頸9宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物10宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦10宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延3.血行轉(zhuǎn)移2.淋巴轉(zhuǎn)移二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）11宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延3.血行轉(zhuǎn)移2.11二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側(cè)宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺

向后直腸直腸陰道瘺12宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延（Directextension12二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）癌組織可直接侵犯宮頸旁、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。13宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延（Directextension13宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)2.淋巴轉(zhuǎn)移首先宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)然后髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)晚期鎖骨上淋巴結(jié)二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）14宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1414宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3.血行轉(zhuǎn)移較晚而少見，多發(fā)于肺、肝、腎、脊柱、骨骼、腸、腦等因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。

二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）15宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1515宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療化療方案的選擇16宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療化16

仍采用FIGO

2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉淼姆制?。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。NCCN2015年指南的臨床分期17宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)仍采用FIGO

2009臨床分期。淋巴脈17FIGO

2009宮頸癌臨床分期18宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)FIGO

2009宮頸癌臨床分期18宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)18

I期：癌灶局限于子宮頸(擴(kuò)展宮體將被忽略）

Ia：鏡下浸潤(rùn)癌（肉眼不可見）

Ia1：浸潤(rùn)深度距基底膜向下＜3mm,寬度＜=7mm

Ia2：浸潤(rùn)深度3-5mm,寬度＜=7mm

血管、淋巴管間隙侵犯不改變期別

Ib：凡超過Ia2范圍或肉眼可見癌灶者,均為Ib期

Ib1：癌灶直徑<=4cm.

Ib2：癌灶直徑>4cm.三、臨床分期

2009年FIGO修訂19宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)

I期：癌灶局限于子宮頸(擴(kuò)展宮體將被忽略）

Ia：鏡下浸19三、臨床分期

2009年FIGO修訂20宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期20宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)20II期：癌灶超越子宮,但陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3,宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁

IIa：侵犯陰道上2/3,無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

Ⅱa1腫瘤直徑≤4.0cm

Ⅱa2腫瘤直徑＞4.0cmIIb：宮旁浸潤(rùn)明顯，但未達(dá)盆壁。三、臨床分期

2009年FIGO修訂21宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)II期：癌灶超越子宮,但陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3,宮旁浸潤(rùn)未達(dá)21三、臨床分期

2009年FIGO修訂22宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期22宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)22III期：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻或無(wú)功能腎

IIIa：陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3.無(wú)擴(kuò)展到盆壁

IIIb：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或引起腎盂積水、腎無(wú)功能

IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直腸粘膜.

IVa：侵犯臨近的盆腔臟器.

IVb：肺、肝、骨、腸等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.三、臨床分期

2009年FIGO修訂23宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)III期：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻23三、臨床分期

2009年FIGO修訂24宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期24宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)24分期注意事項(xiàng)（北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)）1.臨床分期有婦科檢查所定，需兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師檢查制定，必要時(shí)麻醉下進(jìn)行婦科檢查。2.Ia期的診斷必須依據(jù)宮頸錐切的顯微鏡下組織病理確定。3.通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。4.臨床檢查難以辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為III期。5.由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無(wú)功能時(shí)，無(wú)論其他檢查應(yīng)定分期如何，均應(yīng)列為為III期。 6.膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，同時(shí)通過陰道或直腸觸診正式該隆起或溝裂與宮頸腫瘤固定一起，應(yīng)視為膀胱粘膜下浸潤(rùn)，但須通過活組織病理證實(shí)。

25宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)分期注意事項(xiàng)（北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)）1.臨床分期有婦科25宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物26宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦26四.治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN2015宮頸癌診療指南FIGO2014婦癌臨床實(shí)踐指南27宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)四.治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)27宮頸癌教案專2728一、ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：1、建議錐切。

2、保留生育功能者：

A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。

B、如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。

3、不保留生育功能者：

A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。

B、切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。

C、切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。

D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)28四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)2829二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

1、保留生育功能者：

A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、行保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)29二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：四.治療宮2930二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

2、不保留生育功能者：

A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+近距離放療（A

點(diǎn)劑量為70～80

Gy）。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)30二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：四.治療宮3031三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

1、保留生育功能：

A、

IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、原則上推薦選擇腫瘤≤2

cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。

C、腫瘤2-4

cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。

D、宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)31三、ⅠB1

和ⅡA1

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3132三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

2、不保留生育功能者：

A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1

級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+陰道近距離放療（A

點(diǎn)總劑量80～85

Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)32三、ⅠB1

和ⅡA1

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3233四、ⅠB2

和ⅡA2

期：

A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A

點(diǎn)劑量≥85

Gy（1

級(jí)證據(jù)）。

B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

級(jí)證據(jù)）。

C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A

點(diǎn)劑量75～80

Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3

級(jí)證據(jù)）。

D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)33四、ⅠB2

和ⅡA2

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3334五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。

a、若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。

b、當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）。

c、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)34五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：3435五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)35五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：3536手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B

級(jí)證據(jù)）。

A、若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。

B、若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：

a、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1

級(jí)證據(jù)）。

b、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查：1、無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體化放療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)36手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B3637六、術(shù)后輔助治療：

輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。

A、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1

級(jí)證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B

級(jí)證據(jù)）。

B、中危因素采用

“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，見下表。該標(biāo)準(zhǔn)是NCCN2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素的術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。

Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)37六、術(shù)后輔助治療：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3738六、術(shù)后輔助治療：

C、淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。

D、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，a、如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；b、如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療。

E、活檢陽(yáng)性者則采用全身治療±個(gè)體化放療。

F、最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)38六、術(shù)后輔助治療：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3839五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。四.手術(shù)治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)39五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：39四.手術(shù)治療不需保留生育功能IA1期：手術(shù)IA2～I(xiàn)IA2期：手術(shù)或放療IIB～I(xiàn)VA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法（指南）40宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)四.手術(shù)治療不需保留生育功能IA1期：手術(shù)40宮頸癌教案專業(yè)40宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物41宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦41宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課件42化療時(shí)機(jī)：

①常規(guī)化療；②與放療同步化療；③新輔助化療。五.化療（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療43宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療時(shí)機(jī)：五.化療（Chemotherapy）化療方式：4343主要用于：

①宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療；②與放療同步化療；③不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康。聯(lián)合化療方案：順鉑+氟尿嘧啶，順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，順鉑+托泊替康，順鉑+吉西他濱，。用藥途徑：靜脈或動(dòng)脈灌注化療、同步放化療。

五.化療（Chemotherapy）44宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)主要用于：一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替44復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌一線化療方案：

①卡鉑+紫杉醇；②順鉑+紫杉醇（2A）；③順鉑+托布替康（2A）；④順鉑+吉西他濱（2B)；五.化療（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療及同步放化療；45宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌一線化療方案：五.化療（Chemothera45宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物46宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦46鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑

①卡鉑+紫杉醇；②順鉑+紫杉醇（2A）；③順鉑+托泊替康（2A）；④順鉑+吉西他濱（2B)；五.婦科常用化療藥物（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療及同步放化療；47宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑五.婦科常用化療藥物475種鉑類化療藥的對(duì)比：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑

①順鉑：一代；多種實(shí)體瘤的一線用藥，可作為放療增敏劑。療效可觀，抗癌譜廣。不良反應(yīng)：腎毒性、消化道反應(yīng)，耳毒性（與用量有關(guān)），骨髓抑制較輕。②卡鉑：二代；廣譜；按AUG計(jì)算用量，體內(nèi)停留時(shí)間短于順鉑，因此腎毒、耳毒、神經(jīng)毒性不常見，但骨髓抑制較順鉑強(qiáng)（血小板）。注意避免與鋁制品接觸，包括患者餐具。③奈達(dá)鉑：二代（日本）；廣譜性、療效不如順鉑；骨髓抑制較順鉑重，消化道、腎毒性較?。虎軍W沙利鉑：三代，與順鉑無(wú)交叉耐藥性，不良反應(yīng)少而輕，注意化療期間禁用冷水洗臉、刷牙，禁冷飲食，用藥中、后要注意適當(dāng)保溫，防止發(fā)生外周神經(jīng)毒性反應(yīng)；⑤洛鉑：三代（德國(guó)）骨髓抑制明顯，血小板減少最為強(qiáng)烈；五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）48宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)5種鉑類化療藥的對(duì)比：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑五.48化療藥物用藥注意事項(xiàng)：1.藥物配伍注意事項(xiàng)

①必須用葡萄糖配伍的藥物：a.卡鉑：鹽水中出現(xiàn)損失，應(yīng)避光使用不含氯的溶液。

b.奧沙利鉑：在鹽水及堿性溶液中會(huì)部分轉(zhuǎn)換為順鉑和

左旋異構(gòu)體，影響藥效。

c.吡柔比星：鹽水難溶，也可用蒸餾水。

d.洛鉑一般用糖水配伍藥物：5-FU。②必須用氯化鈉配伍的藥物：a.順鉑：在鹽水中穩(wěn)定，提倡用高鹽。一般用鹽水配伍藥物：VP-16，CTX，IFO等。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）49宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：1.藥物配伍注意事項(xiàng)五.婦科常用化療藥49化療藥物用藥注意事項(xiàng)：2.藥物給藥順序

①：FP(DF）方案：先順鉑靜滴（細(xì)胞周期非特異性）再5-FU維持（細(xì)胞周期特異性）②：CTX和MTX:先用CTX（細(xì)胞周期非特異性）

9天后用MTX（細(xì)胞周期特異性）③：TP(TC)方案：先靜滴紫杉醇再鉑類（否則降低紫杉醇清除率）

④：BIP方案：先DDP

再IFO(可產(chǎn)生最大的抗腫瘤作用，而反之則產(chǎn)生拮抗作用）⑤：BEP方案：先VP-16

再DDP(反之產(chǎn)生拮抗作用）

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）50宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：2.藥物給藥順序五.婦科常用化療藥物介50化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性反應(yīng)

①.致命性心律失常：紫杉醇類、蒽環(huán)類、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、吉西他濱和順鉑可導(dǎo)致心律失常。

當(dāng)患者化療時(shí)出現(xiàn)暈厥、心悸和胸痛癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到可能與藥物有關(guān)，須立即行心電圖檢查以明確有無(wú)心律失常。一旦出現(xiàn)藥物相關(guān)心律失常，應(yīng)立即停用該藥，并及時(shí)糾正相關(guān)的電解質(zhì)紊亂，行心電監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)，對(duì)潛在的致命性心律失常者予以抗心律失常藥物治療，必要時(shí)可安置起搏器。一旦發(fā)生癥狀性心律失常，后續(xù)化療須謹(jǐn)慎選擇細(xì)胞毒性藥物。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）51宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性反應(yīng)五.婦科常用化療51化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理

②.自發(fā)性氣胸雖然氣胸是原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肺癌常見的并發(fā)癥，但其作為化療急癥卻很少見（發(fā)生率＜1%），多與化療敏感性腫瘤相關(guān)，如生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤和肉瘤。自發(fā)性氣胸常在化療后的第2-7天，單側(cè)和雙側(cè)均有可能。存在基礎(chǔ)肺病或已接受放療患者的氣胸發(fā)生率會(huì)增高?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)考慮到自發(fā)性氣胸的可能。治療應(yīng)根據(jù)氣胸量的多少選擇穿刺抽氣或胸腔閉式引流。氣胸的持續(xù)存在與瘺形成有關(guān)，此時(shí)可能需急診手術(shù)治療。后續(xù)化療中須警惕氣胸的反復(fù)發(fā)生。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）52宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理五.婦科常52化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理

③.急性肺炎：化療相關(guān)性急性肺炎罕見然而死亡率高，臨床表現(xiàn)為急性起病的呼吸困難和全肺彌漫性滲出。博來霉素、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺較易引起。紫杉醇相關(guān)性肺炎也較常見。對(duì)于化療后出現(xiàn)急性呼吸困難、干咳、低熱的患者，在排除感染后，應(yīng)考慮化療相關(guān)性肺炎，明確診斷后停止化療。胸部X線有助于診斷，有條件者可行高分辨率CT檢查。多數(shù)化療相關(guān)性肺炎患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，但應(yīng)小心緩慢地減量，以防復(fù)發(fā)。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）53宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理五.婦科常53化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理

④.急性呼吸窘迫綜合征ARDS是臨床表現(xiàn)為迅速起病的呼吸困難伴頑固性低氧血癥和彌漫性肺部滲出的嚴(yán)重臨床綜合征，由不同的肺損傷所致，死亡率達(dá)40%-65%。吉西他濱、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和多西他賽均可引起ARDS。多數(shù)患者表現(xiàn)為化療后急性起病的進(jìn)行性呼吸困難，但起病時(shí)間差異大。患者多需機(jī)械通氣和支持治療，許多患者在完全排除感染之前使用過抗生素，多數(shù)也使用過利尿劑和類固醇激素治療，部分患者在激素治療后迅速好轉(zhuǎn)。但即使經(jīng)上述處理后，死亡率仍然很高。建議化療患者如果進(jìn)行性呼吸困難加重，最好立即停止化療，后續(xù)化療不宜再次使用相同藥物。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）54宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理五.婦科常54化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理

⑤.急性溶血性貧血與多種細(xì)胞毒性藥物使用有關(guān)，如氟達(dá)拉濱、順鉑、卡鉑及奧沙利鉑?；颊弑憩F(xiàn)為用藥過程中或用藥后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性背痛、發(fā)熱、寒顫、貧血（呼吸困難、心衰加重）和溶血（黃疸、尿色加深）的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查示孤立的血紅蛋白（Hb）下降，珠蛋白濃度下降，提示溶血。早期治療包括立即停止化療、大量液體輸注、抗感染等，須輸血以維持Hb濃度＞8g/L，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、血漿生化指標(biāo)和尿量，以防發(fā)生溶血尿毒綜合征。若經(jīng)上述積極處理后，患者病情仍持續(xù)惡化，可予以大劑量類固醇激素（靜脈用甲潑尼龍500mg/d）治療和血漿置換術(shù)。嚴(yán)禁再次使用相同化療藥物進(jìn)行化療。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）55宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理五.婦科常55化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理

⑥.急性血小板減少：由于化療后骨髓抑制或惡性疾病的骨髓浸潤(rùn)均可導(dǎo)致血小板減少，藥物誘導(dǎo)免疫相關(guān)的急性血小板減少很容易被忽視。鉑類（尤其奧沙利鉑）、環(huán)磷酰胺、伊立替康、放線菌素D和氟達(dá)拉濱多導(dǎo)致該急癥發(fā)生。患者臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑或出血，通常發(fā)生在用藥后數(shù)小時(shí)至48小時(shí)。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示血小板迅速減少，而Hb和WBC計(jì)數(shù)正常。化療后數(shù)小時(shí)患者出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴急性溶血時(shí)都應(yīng)考慮到可能是化療藥物相關(guān)性急性血小板減少，此時(shí)應(yīng)立即停用細(xì)胞毒性藥物，并進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能檢查。通常須輸注血小板以保證患者血小板在安全范圍內(nèi)：如有活動(dòng)性出血，血小板須＞50×109/L；如有發(fā)熱，血小板須＞20×109/L；如無(wú)出血和發(fā)熱，血小板須＞10×109/L。輸后須監(jiān)測(cè)1小時(shí)。即使血小板恢復(fù)正常后，患者血漿中抗體仍然存在，因此不建議再次使用相同化療藥物。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）56宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：3.化療藥物致命性急癥及處理五.婦科常56宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)57概述宮頸癌位列女性常見腫瘤的第二位，目前宮頸癌發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢(shì)，且患者對(duì)生活質(zhì)量的要求提高。隨著化療新藥不斷出現(xiàn)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，化療在宮頸癌治療中的作用發(fā)生了變化，宮頸癌治療的模式從以往“手術(shù)和放射治療為主“，轉(zhuǎn)變成“手術(shù)、放療及化療綜合治療模式”。58宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)概述宮頸癌位列女性常見腫瘤的第二位，目前宮頸癌發(fā)病率呈上升和58宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物59宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦59宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物60宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦60一、病理（Pathology）宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)組織學(xué)類型鱗癌:占75%-85%腺癌:占20%-25%腺鱗癌:占3%-5%其他：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。61一、病理（Pathology）宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)組織學(xué)類型鱗61（一）鱗狀細(xì)胞癌

1、巨檢（大體觀）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型2)內(nèi)生型（Enduphyticgrowth）：浸潤(rùn)型3)潰瘍型（Ulcerative）：火山型4)糜爛型——早期浸潤(rùn)癌病理62宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)（一）鱗狀細(xì)胞癌1、巨檢（大體觀）（Grossappea62（一）鱗狀細(xì)胞癌

病理子宮頸外部生長(zhǎng)的浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌63宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)（一）鱗狀細(xì)胞癌病理子宮頸外部生長(zhǎng)的7宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)632、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）1)鏡下早期浸潤(rùn)癌（MicroinvasiveCarcinoma）原位癌基礎(chǔ)上，鏡下見有癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。2)宮頸浸潤(rùn)癌（invasivecarcinoma）Ⅰ級(jí)：分化較好；核分裂相＜2/高倍視野——角化性大細(xì)胞型Ⅱ級(jí)：中度分化；核分裂相2-4/高倍視野——非角化性大細(xì)胞型Ⅲ級(jí)：未分化；核分裂相＞4/高倍視野——小細(xì)胞型

（一）鱗狀細(xì)胞癌

病理64宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination641、巨檢（大體觀）（Grossappearanc）來自頸管，頸管膨大如桶

2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）

1）粘液腺癌——來源于宮頸管粘液細(xì)胞，可分為高、中、低分化腺癌。

2）惡性腺癌——又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌

病理（二）腺癌

65宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)1、巨檢（大體觀）（Grossappearanc）來自頸65宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物66宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦66宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延3.血行轉(zhuǎn)移2.淋巴轉(zhuǎn)移二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）67宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延3.血行轉(zhuǎn)移2.67二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側(cè)宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺

向后直腸直腸陰道瘺68宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延（Directextension68二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）癌組織可直接侵犯宮頸旁、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。69宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延（Directextension69宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)2.淋巴轉(zhuǎn)移首先宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)然后髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)晚期鎖骨上淋巴結(jié)二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）70宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1470宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)3.血行轉(zhuǎn)移較晚而少見，多發(fā)于肺、肝、腎、脊柱、骨骼、腸、腦等因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。

二、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）71宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)二、轉(zhuǎn)移途徑1571宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療化療方案的選擇72宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療化72

仍采用FIGO

2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉淼姆制?。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。NCCN2015年指南的臨床分期73宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)仍采用FIGO

2009臨床分期。淋巴脈73FIGO

2009宮頸癌臨床分期74宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)FIGO

2009宮頸癌臨床分期18宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)74

I期：癌灶局限于子宮頸(擴(kuò)展宮體將被忽略）

Ia：鏡下浸潤(rùn)癌（肉眼不可見）

Ia1：浸潤(rùn)深度距基底膜向下＜3mm,寬度＜=7mm

Ia2：浸潤(rùn)深度3-5mm,寬度＜=7mm

血管、淋巴管間隙侵犯不改變期別

Ib：凡超過Ia2范圍或肉眼可見癌灶者,均為Ib期

Ib1：癌灶直徑<=4cm.

Ib2：癌灶直徑>4cm.三、臨床分期

2009年FIGO修訂75宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)

I期：癌灶局限于子宮頸(擴(kuò)展宮體將被忽略）

Ia：鏡下浸75三、臨床分期

2009年FIGO修訂76宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期20宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)76II期：癌灶超越子宮,但陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3,宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁

IIa：侵犯陰道上2/3,無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

Ⅱa1腫瘤直徑≤4.0cm

Ⅱa2腫瘤直徑＞4.0cmIIb：宮旁浸潤(rùn)明顯，但未達(dá)盆壁。三、臨床分期

2009年FIGO修訂77宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)II期：癌灶超越子宮,但陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3,宮旁浸潤(rùn)未達(dá)77三、臨床分期

2009年FIGO修訂78宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期22宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)78III期：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻或無(wú)功能腎

IIIa：陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3.無(wú)擴(kuò)展到盆壁

IIIb：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或引起腎盂積水、腎無(wú)功能

IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直腸粘膜.

IVa：侵犯臨近的盆腔臟器.

IVb：肺、肝、骨、腸等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.三、臨床分期

2009年FIGO修訂79宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)III期：宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻79三、臨床分期

2009年FIGO修訂80宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)三、臨床分期24宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)80分期注意事項(xiàng)（北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)）1.臨床分期有婦科檢查所定，需兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師檢查制定，必要時(shí)麻醉下進(jìn)行婦科檢查。2.Ia期的診斷必須依據(jù)宮頸錐切的顯微鏡下組織病理確定。3.通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。4.臨床檢查難以辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為III期。5.由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無(wú)功能時(shí)，無(wú)論其他檢查應(yīng)定分期如何，均應(yīng)列為為III期。 6.膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，同時(shí)通過陰道或直腸觸診正式該隆起或溝裂與宮頸腫瘤固定一起，應(yīng)視為膀胱粘膜下浸潤(rùn)，但須通過活組織病理證實(shí)。

81宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)分期注意事項(xiàng)（北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)）1.臨床分期有婦科81宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物82宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦82四.治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN2015宮頸癌診療指南FIGO2014婦癌臨床實(shí)踐指南83宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)四.治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)27宮頸癌教案專8384一、ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：1、建議錐切。

2、保留生育功能者：

A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。

B、如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。

3、不保留生育功能者：

A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。

B、切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。

C、切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。

D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)28四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)8485二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

1、保留生育功能者：

A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、行保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)29二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：四.治療宮8586二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

2、不保留生育功能者：

A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+近距離放療（A

點(diǎn)劑量為70～80

Gy）。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)30二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：四.治療宮8687三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

1、保留生育功能：

A、

IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、原則上推薦選擇腫瘤≤2

cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。

C、腫瘤2-4

cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。

D、宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)31三、ⅠB1

和ⅡA1

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)8788三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

2、不保留生育功能者：

A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1

級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+陰道近距離放療（A

點(diǎn)總劑量80～85

Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)32三、ⅠB1

和ⅡA1

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)8889四、ⅠB2

和ⅡA2

期：

A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A

點(diǎn)劑量≥85

Gy（1

級(jí)證據(jù)）。

B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

級(jí)證據(jù)）。

C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A

點(diǎn)劑量75～80

Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3

級(jí)證據(jù)）。

D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)33四、ⅠB2

和ⅡA2

期：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)8990五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。

a、若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。

b、當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）。

c、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)34五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：9091五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)35五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：9192手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B

級(jí)證據(jù)）。

A、若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。

B、若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：

a、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1

級(jí)證據(jù)）。

b、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查：1、無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體化放療。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)36手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B9293六、術(shù)后輔助治療：

輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。

A、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1

級(jí)證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B

級(jí)證據(jù)）。

B、中危因素采用

“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，見下表。該標(biāo)準(zhǔn)是NCCN2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素的術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。

Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)37六、術(shù)后輔助治療：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)9394六、術(shù)后輔助治療：

C、淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。

D、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，a、如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；b、如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療。

E、活檢陽(yáng)性者則采用全身治療±個(gè)體化放療。

F、最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)38六、術(shù)后輔助治療：四.治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)9495五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。四.手術(shù)治療宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)39五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：95四.手術(shù)治療不需保留生育功能IA1期：手術(shù)IA2～I(xiàn)IA2期：手術(shù)或放療IIB～I(xiàn)VA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法（指南）96宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)四.手術(shù)治療不需保留生育功能IA1期：手術(shù)40宮頸癌教案專業(yè)96宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物97宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦97宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)課件98化療時(shí)機(jī)：

①常規(guī)化療；②與放療同步化療；③新輔助化療。五.化療（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療99宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療時(shí)機(jī)：五.化療（Chemotherapy）化療方式：4399主要用于：

①宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療；②與放療同步化療；③不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康。聯(lián)合化療方案：順鉑+氟尿嘧啶，順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，順鉑+托泊替康，順鉑+吉西他濱，。用藥途徑：靜脈或動(dòng)脈灌注化療、同步放化療。

五.化療（Chemotherapy）100宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)主要用于：一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替100復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌一線化療方案：

①卡鉑+紫杉醇；②順鉑+紫杉醇（2A）；③順鉑+托布替康（2A）；④順鉑+吉西他濱（2B)；五.化療（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療及同步放化療；101宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌一線化療方案：五.化療（Chemothera101宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦科常用化療藥物102宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)內(nèi)容提要病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期治療化學(xué)治療婦102鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑

①卡鉑+紫杉醇；②順鉑+紫杉醇（2A）；③順鉑+托泊替康（2A）；④順鉑+吉西他濱（2B)；五.婦科常用化療藥物（Chemotherapy）化療方式：

①靜脈化療；②動(dòng)脈化療（動(dòng)脈栓塞化療，持續(xù)動(dòng)脈化療）；③局部化療及同步放化療；103宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑五.婦科常用化療藥物1035種鉑類化療藥的對(duì)比：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑

①順鉑：一代；多種實(shí)體瘤的一線用藥，可作為放療增敏劑。療效可觀，抗癌譜廣。不良反應(yīng)：腎毒性、消化道反應(yīng)，耳毒性（與用量有關(guān)），骨髓抑制較輕。②卡鉑：二代；廣譜；按AUG計(jì)算用量，體內(nèi)停留時(shí)間短于順鉑，因此腎毒、耳毒、神經(jīng)毒性不常見，但骨髓抑制較順鉑強(qiáng)（血小板）。注意避免與鋁制品接觸，包括患者餐具。③奈達(dá)鉑：二代（日本）；廣譜性、療效不如順鉑；骨髓抑制較順鉑重，消化道、腎毒性較小；④奧沙利鉑：三代，與順鉑無(wú)交叉耐藥性，不良反應(yīng)少而輕，注意化療期間禁用冷水洗臉、刷牙，禁冷飲食，用藥中、后要注意適當(dāng)保溫，防止發(fā)生外周神經(jīng)毒性反應(yīng)；⑤洛鉑：三代（德國(guó)）骨髓抑制明顯，血小板減少最為強(qiáng)烈；五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）104宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)5種鉑類化療藥的對(duì)比：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑五.104化療藥物用藥注意事項(xiàng)：1.藥物配伍注意事項(xiàng)

①必須用葡萄糖配伍的藥物：a.卡鉑：鹽水中出現(xiàn)損失，應(yīng)避光使用不含氯的溶液。

b.奧沙利鉑：在鹽水及堿性溶液中會(huì)部分轉(zhuǎn)換為順鉑和

左旋異構(gòu)體，影響藥效。

c.吡柔比星：鹽水難溶，也可用蒸餾水。

d.洛鉑一般用糖水配伍藥物：5-FU。②必須用氯化鈉配伍的藥物：a.順鉑：在鹽水中穩(wěn)定，提倡用高鹽。一般用鹽水配伍藥物：VP-16，CTX，IFO等。

五.婦科常用化療藥物介紹（Chemotherapy）105宮頸癌教案專業(yè)知識(shí)化療藥物用藥注意事項(xiàng)：1.藥物配伍注意事項(xiàng)五.婦科常用化療藥105化療藥物用藥注意事項(xiàng)：2.藥物給藥順序

①：FP(DF）方案：先順鉑靜滴（細(xì)胞周期非特異性）再5-FU維持（細(xì)胞周期特異性）②：CTX和MTX:先用CTX（細(xì)胞周期非特異性）

9天后用MTX（細(xì)胞周期特異性）③：TP(TC)方案：先靜滴紫杉醇再鉑類（否則降低紫杉醇清除率）

④：BIP方案：先DDP

再IFO(可產(chǎn)生最大的抗腫瘤作用，而反之則產(chǎn)生拮抗作用）⑤：