急性心肌梗死不典型圖形匯總培訓(xùn)課件

第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)與做出正確的處理關(guān)系到患者的預(yù)后與治療，所以作為一名臨床醫(yī)師必須普及這方面的知識(shí)，在第一時(shí)間做出正確的決策，而不至于處理被動(dòng)、甚至慌忙手腳，但是及早地處理關(guān)鍵是及早第一時(shí)間的識(shí)別判斷尤為重要，而此時(shí)心肌酶往往還沒(méi)出結(jié)果，那么臨床對(duì)ACS或AMI第一時(shí)間的識(shí)別尤其凸顯其重要性，爭(zhēng)取第一時(shí)間做出正確決策。1急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)與做出正確的處理關(guān)系到患者的預(yù)后與1心電圖診斷心肌梗死困難的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.時(shí)間過(guò)早:心梗極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改變；

2.部位特殊:梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；3.類型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等；4.多部位梗死:當(dāng)出現(xiàn)多部位心肌梗死時(shí)，異常圖形可相互抵消；5.被其它異常心電圖掩蓋如心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯、合并預(yù)激綜合征合并左前分支阻滯時(shí)，心肌梗死的圖型會(huì)被掩蓋。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心臟等危癥患者往往無(wú)典型的定位性ST段抬高，但掌握其分類與心電圖特征，將有助于對(duì)其早期識(shí)別。2急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023心電圖診斷心肌梗死困難的原因主要有以下幾點(diǎn)：2急性心肌梗死不2Wellens綜合征Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征。1982年荷蘭心臟病學(xué)家Wellens等發(fā)現(xiàn)，145名UAP入院患者中，26名（18%）心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向，并逐漸恢復(fù)直立的變化。此種心電圖改變稱為Wellens綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸痛病史；②胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常；③心肌酶正?；蜉p度升高；④無(wú)病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（＜0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖TV2～TV5/6導(dǎo)聯(lián)呈對(duì)稱性倒置或雙向；⑦CAG：左前降支近端嚴(yán)重狹窄。根據(jù)T波改變形態(tài)分為2型：①1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對(duì)稱性倒置，約占75%；②2型：T波呈雙向改變，占25%。3急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)?Wellens綜合征1型4急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征1型4急性心肌梗死不典型圖形匯總12/24Wellens綜合征2型5急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征2型5急性心肌梗死不典型圖形匯總12/2542歲男性，間斷胸痛1天門(mén)診就診。6急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202342歲男性，間斷胸痛1天門(mén)診就診。6急性心肌梗死不典型圖形匯6Dewinter綜合征

（ST壓低/T波高尖綜合征）DeWinter綜合征是2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生DeWinter等人通過(guò)回顧其心臟中心1532例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型STEMI超急性期心電圖表現(xiàn)模式。Dewinter綜合征的診斷價(jià)值：診斷左前降支急性阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%；多見(jiàn)于中年男性，大多數(shù)為單支血管病，均無(wú)左主干病變；50%患者的犯罪血管包繞下壁心??；極易誤診為可逆性心肌缺血。Dewinter綜合征相關(guān)心電圖特點(diǎn)：①胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。7急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Dewinter綜合征

（ST壓低/T波高尖綜合征）7急性746歲，男性。胸痛持續(xù)約20分鐘，4小時(shí)后緩解，首次心電圖有ST段壓低伴對(duì)稱高尖T波，上述改變持續(xù)約50分鐘后，行急診PCI術(shù)，冠脈造影示LAD近段次全閉塞，cTnT2.15μg/L，確診為急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（圖4A）；PCI術(shù)后描記心電圖，上述ST-T段改變消失（圖4B）8急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202346歲，男性。胸痛持續(xù)約20分鐘，4小時(shí)后緩解，首次心電圖有812導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)ST段抬高的STEMI79歲，女性，胸痛2小時(shí)來(lái)急診。cTnl（-），記錄心電圖時(shí)胸痛減輕。從患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖上未見(jiàn)ST段抬高，加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)后，可見(jiàn)明顯ST段抬高，故加做導(dǎo)聯(lián)非常重要。9急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202312導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)ST段抬高的STEMI79歲，女性，胸痛2小9急性正后壁心梗1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其可與下壁或外側(cè)壁梗死共存或單獨(dú)發(fā)生。單純正后壁梗死僅占急性心肌梗死的0.5%～7%。由于正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型，容易漏診，從而使一部分病人不能及時(shí)接受再灌注治療。2002年AHA/ACC建議不同的影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等，采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層，取互相垂直的左室長(zhǎng)軸和短軸切面進(jìn)行分區(qū)，將左心室共分為17區(qū)，分別與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)應(yīng)，并給予統(tǒng)一的命名。在統(tǒng)一左心室分區(qū)中，“正后壁”對(duì)應(yīng)于下壁基底部（4區(qū)），“正后壁梗死”應(yīng)稱為“下壁基底部梗死”。2007年的心肌梗死統(tǒng)一定義（ESC/ACCF/AHA/WHF）也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死。10急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023急性正后壁心梗1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”10V1～V2導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1）與V7～V9導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)，即形成鏡像關(guān)系。

過(guò)去認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S＞1）的正后壁心肌梗死實(shí)為側(cè)壁心肌梗死，而非后基底段心肌梗死。

V7～V9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左心室的鈍緣區(qū)域，偏下、偏后的側(cè)壁，因此，心電圖的“正后壁”應(yīng)為心臟的后側(cè)壁（實(shí)際上為下后側(cè)壁）區(qū)域。

在2006年國(guó)際Holter和無(wú)創(chuàng)心電學(xué)委員會(huì)關(guān)于左心室定位的心電圖命名專家共識(shí)中指出，正后壁是不存在的，代表的側(cè)壁。這個(gè)廣義的側(cè)壁包括V7～V9（V1～V2鏡像變化）、V5～V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)的變化。為了與經(jīng)典的心電圖定位吻合，V7～V9（V1～V2鏡像變化）稱為后側(cè)壁比較合適，而V5～V6仍稱為前側(cè)壁，I、aVL導(dǎo)聯(lián)稱為高側(cè)壁。

11急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023V1～V2導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1）與V7～V9導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)，即形成鏡11患者男性，56歲，間斷性胸痛4天，加重并呈持續(xù)性胸痛2小時(shí)。既往有高血壓病史10年。心電圖提示V2～V4導(dǎo)聯(lián)和II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V8～9輕度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌鈣蛋白（cTnI）肌紅蛋白均明顯升高。12急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023患者男性，56歲，間斷性胸痛4天，加重并呈持續(xù)性胸痛2小時(shí)。1213急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202313急性心肌梗死不典型圖形匯總12/28/202213左心室正后壁相當(dāng)于左心室的鈍緣（區(qū)），多是由冠狀動(dòng)脈的左回旋支（鈍緣支）供血，，少部分為右冠狀動(dòng)脈（比較粗大）供血和左前降支。正后壁的心肌梗死多由左回旋支閉塞引起。左心室的側(cè)壁距離胸壁V7～V9導(dǎo)聯(lián)較遠(yuǎn)，而且其間隔著較多的肺組織，后者導(dǎo)電性差，從而導(dǎo)致左心室后側(cè)壁電活動(dòng)在V7～V9導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群振幅低，ST段的改變幅度也明顯低于V1～V2導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變。由于正后壁導(dǎo)聯(lián)距離心臟較遠(yuǎn)，心電信號(hào)損失較多，因此ST段抬高的幅度低于其他壁的導(dǎo)聯(lián)。有專家將0.05mV（0.5mm）作為正后壁急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如采用ST段抬高≥1mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性僅49%～58%；若以ST段抬高≥0.5mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性可提高到94%。在急性心肌梗死的超急期，V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)伴隨T波高尖，隨后可出現(xiàn)T波倒置。但是，由于超急期持續(xù)時(shí)間短，加上正后壁心肌梗死的心電圖改變本身就不典型，因此臨床上常見(jiàn)的正后壁心肌梗死急性期的改變是T波倒置。正后壁心肌梗死時(shí)，V7～V9導(dǎo)聯(lián)并不一定有病理性Q波。有專家指出，QV7～V9≥0.04秒，V7導(dǎo)聯(lián)Q/R＞1/3，V8導(dǎo)聯(lián)1/2，V9導(dǎo)聯(lián)＞1作為正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。14急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023左心室正后壁相當(dāng)于左心室的鈍緣（區(qū)），多是由冠狀動(dòng)脈的左回旋14右胸導(dǎo)聯(lián)鏡像改變

由于V1～V3導(dǎo)聯(lián)是V7～V9導(dǎo)聯(lián)的鏡面像。當(dāng)正后壁發(fā)生心肌梗死時(shí)，V7～V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1～V3導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低、T波增高和高R波，這種改變實(shí)際上是后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖在右胸導(dǎo)聯(lián)的“鏡面映像”，故在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種改變時(shí)要高度懷疑為正后壁梗死。值得注意的是，V3R、V4R、V5R也可出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變。多數(shù)作者建議，用于急性正后壁心肌梗死診斷的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)為≥0.2mV（2mm）。對(duì)于診斷急性正后壁心梗特異性達(dá)90%以上。有專家認(rèn)為的正后壁心肌梗死的V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5；②V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞3mm；③R波時(shí)限≥40ms，其敏感性和特異性均較高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除外其他原因，V1、V2導(dǎo)聯(lián)異常增高的R波等同于Q波。由于急性心肌梗死具有隨時(shí)間演變的特點(diǎn)。在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波無(wú)明顯增高，而是隨著病情演變呈逐漸升高趨勢(shì)，往往在3天以后V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。因此，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波不能作為急性后壁心肌梗死早期心電圖特征。當(dāng)患者有胸痛伴V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，盡管沒(méi)有V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，需加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，結(jié)合后壁鄰近范疇其他部位（如下壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁等）進(jìn)行綜合判斷。15急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023右胸導(dǎo)聯(lián)鏡像改變

15急性心肌梗死不典型圖形匯總12/28/15超急性期T波超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，常出現(xiàn)在ST段抬高之前。其表現(xiàn)為高振幅對(duì)稱性，基底部寬大的正向T波，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)≥兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)時(shí)，對(duì)診斷極早期急性心肌梗死有很高的特異性（排除其他原因后）。識(shí)別超急性期T波有助于盡早診斷急性心肌梗死，預(yù)警惡性室性心律失常，預(yù)示局部大量存活心肌。16急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023超急性期T波超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，常出現(xiàn)在16第一份系因呼吸困難加重4小時(shí)入院時(shí)記錄的心電圖，被解釋為大致正常心電圖，結(jié)合過(guò)去病史被收入呼吸科。第二份心電圖距第一份心電圖記錄6小時(shí)。此時(shí)可見(jiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)R波喪失，T波倒置，ST段輕度弓背向上型抬高，為典型急性前間壁心肌梗死演變期表現(xiàn)?；仡櫡治龅谝环菪碾妶D，V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈平直型，移行為基底部寬大的T波，屬于急性損傷型圖形。17急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023第一份系因呼吸困難加重4小時(shí)入院時(shí)記錄的心電圖，被解釋為大致17胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時(shí)有意義，標(biāo)準(zhǔn)心電圖中除aVR導(dǎo)聯(lián)（偶爾Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)）U波倒置外，其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的U波倒置幾乎都發(fā)生在心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、高血壓、瓣膜性反流等心血管疾病中，并常伴有其他心電圖異常。80歲，男性。1小時(shí)前，發(fā)生一過(guò)性意識(shí)喪失，于急診測(cè)血壓為100/80mmHg，cTn（+），既往史不詳，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V2、V3、V4可見(jiàn)深倒置U波。18急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時(shí)有意18LBBB合并心肌梗死

左束支阻滯（LBBB）時(shí)，室上性激動(dòng)僅能通過(guò)右束支下傳到右室，然后緩慢通過(guò)室間隔（約需要40ms）向左室傳導(dǎo)；室間隔除極方向與正常相反，變?yōu)橛捎覀?cè)向左側(cè)除極，使QRS波的初始向量受到影響。LBBB與心肌梗死病理性Q波的時(shí)相均為前40ms，兩者同時(shí)存在時(shí)，心肌梗死圖形約70%被掩蓋。LBBB時(shí)室間隔除極方向從右向左，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形，與前壁MI的圖形難以區(qū)分。LBBB常發(fā)生在年齡偏大、心肌損害嚴(yán)重的患者，一旦發(fā)生急性心肌梗死，臨床癥狀多不典型，常為無(wú)痛性急性心肌梗死，使診斷更加困難。此時(shí)多依靠病史、心肌酶學(xué)、影像學(xué)、是否合并其他部位的心肌梗死而鑒別。因此，LBBB的老年患者突然心慌、氣短、憋氣、心律不齊、血壓下降，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。19急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023LBBB合并心肌梗死

左束支阻滯（LBBB）時(shí)，室上性激動(dòng)僅19LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高≥0.1mV與QRS主波方向一致（5分）；V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV（3分）；ST段抬高≥0.5mV，且QRS波主波方向相反（2分）?？偡帧?分診斷特異性達(dá)90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%。應(yīng)用非同向性ST段抬高≥0.5mV診斷LBBB并STEMI的特異性低于同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移強(qiáng)烈提示合并AMI。Sgarbossa評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：Sgarboss2070歲，男性，突發(fā)胸痛。急診：BP160/90mmHg，心率76次/分，SPO297%，無(wú)心衰征。心電圖示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈同向性抬高，且＞1個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST/S比≥0.25（V1~V4導(dǎo)聯(lián)），結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為L(zhǎng)BBB合并AMI，并接受了成功的PCI治療；STE在V1~V3呈非同向性。21急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202370歲，男性，突發(fā)胸痛。急診：BP160/90mmHg，心21心電圖診斷線索：存在等位性Q波，V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及反向遞增；癥狀的動(dòng)態(tài)ST-T改變，提示LBBB合并前壁心肌梗死。22急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023心電圖診斷線索：存在等位性Q波，V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及22Cabrera征Cabrera征是識(shí)別前間壁心肌梗死合并LBBB的心電圖征象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB時(shí)，V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)的切跡（至少50ms），是診斷伴有LBBB的前間壁心肌梗死十分可靠的指標(biāo)，其敏感性、特異性均為91%。這種心電圖表現(xiàn)也被稱為Cabrera征。23急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Cabrera征Cabrera征是識(shí)別前間壁心肌梗死合并L23右束支阻滯合并心肌梗死完全性右束支阻滯（RBBB）時(shí)，初始向量不變——即QRS波前半部形態(tài)接近正常，后半部變化明顯，RBBB在QRS波60ms后變化。心肌梗死時(shí)，病理性Q波主要影響QRS波前40ms，可與右束支阻滯異常的后40ms并存，因此，與心肌梗死共存時(shí)互不影響診斷，能夠作出各自的明確診斷。24急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023右束支阻滯合并心肌梗死完全性右束支阻滯（RBBB）時(shí)，初始向24全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征胸痛患者出現(xiàn)全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立時(shí)，也要意識(shí)到可能為STEMI心臟等危癥。50歲，男性。突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療無(wú)法緩解。后經(jīng)冠脈造影證實(shí)為前降支近端嚴(yán)重狹窄。25急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征胸痛患者出現(xiàn)全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立時(shí)，也要意25拇指法則正常人絕大多數(shù)V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的，如果出現(xiàn)直立，則可能是急性心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)，這是一種簡(jiǎn)單而又快速識(shí)別ACS或AMI的一種方法，稱之為拇指法則。TVI直立為心前導(dǎo)聯(lián)T波漸進(jìn)性失衡的一種表現(xiàn)。1、正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波具有漸進(jìn)性。2、正常心電圖V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的或平坦的，但在左室肥大、LBBB時(shí)TV1直立是正常的。3、TV1直立是冠心病的明顯標(biāo)記，可能是回旋支和（或）右冠病變。4、如TVI>TV5、TV6，高度提示前壁和（或）側(cè)壁心?？赡埽ㄌ禺愋?4%，假陽(yáng)性16%），這常被臨床醫(yī)生忽略。。5、TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的TV1直立或T波高大，是AMI的重要信號(hào)。6、V1導(dǎo)聯(lián)雙相T波（有時(shí)可伴有T波高大），并不是T波的非特異性改變，而是前降支近端病變的高度特異性指標(biāo)，此時(shí)最好盡快實(shí)施急診PCI。26急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023拇指法則正常人絕大多數(shù)V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的，如果出現(xiàn)直立，則26男性，50歲，突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療不能緩解，心電圖唯一異常為V1導(dǎo)聯(lián)T波直立（圖2A），其中6位醫(yī)生會(huì)診，5位醫(yī)生認(rèn)定心電圖正常，僅1位醫(yī)生認(rèn)為心電圖異常，而急診冠狀動(dòng)脈造影顯示患者左前降支近端閉塞（圖2B）。27急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023男性，50歲，突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療不能緩解，心電圖唯一異27缺血性J波冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血時(shí)，心電圖可出現(xiàn)新發(fā)J波或在原有基礎(chǔ)上J波幅度增高或時(shí)限延長(zhǎng)，稱為缺血性J波。缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變。心電圖特點(diǎn)：?拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1mv，寬度≥20ms?心肌急性缺血發(fā)作同時(shí)或之后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)?持續(xù)時(shí)間短?空間向量指向前下稍偏左，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)均為直立?出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與缺血部位相對(duì)應(yīng)28急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023缺血性J波冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌28男性52歲，反復(fù)胸痛1周，伴暈厥。29急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023男性52歲，反復(fù)胸痛1周，伴暈厥。29急性心肌梗死不典型圖形29左主干病變：“6+2”現(xiàn)象心電圖特征：廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞0.1mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6導(dǎo)聯(lián)），其中V4~V6導(dǎo)聯(lián)改變最明顯。V1和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的振幅大于V1導(dǎo)聯(lián)，稱為“6+2”現(xiàn)象。研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的振幅≥V1導(dǎo)聯(lián)對(duì)鑒別左主干與左前降支病變的敏感性81%，特異性80%。還有研究顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)抬高的幅度越大，左主干病變可能性越大，患者的預(yù)后越差。30急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023左主干病變：“6+2”現(xiàn)象心電圖特征：廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞3046歲男性，持續(xù)性胸痛2小時(shí)，血壓90/60mmHg。31急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202346歲男性，持續(xù)性胸痛2小時(shí)，血壓90/60mmHg。3131急診冠脈造影及PCI：左主干體部100%閉塞，IABP支持下行急診介入治療，前降支近中段至左主干病變處植入2枚支架，前降支和回旋支血液恢復(fù)。32急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023急診冠脈造影及PCI：左主干體部100%閉塞，IABP支持下32尖頂軍盔征心電圖表現(xiàn)為除ST段抬高之外伴隨QRS波之前的基線上斜型抬高，多表現(xiàn)在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)中。頭戴軍盔的俾斯麥?zhǔn)紫啵?815.4.1－1898.7.30）33急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023尖頂軍盔征心電圖表現(xiàn)為除ST段抬高之外伴隨QRS波之前的基線33患者為56歲女性，因獲得性長(zhǎng)QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈植入臨時(shí)起搏器后失敗，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，行心電圖示V2~6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，其形態(tài)與“尖頂軍盔征”一致，胸部X片顯示右肺大量氣胸（如圖3A），患者經(jīng)吸痰及閉式引流，排出胸膜內(nèi)氣體后，右肺逐漸擴(kuò)大，同時(shí)心電圖上出現(xiàn)“尖頂軍盔征”導(dǎo)聯(lián)數(shù)變少（如圖3B），三天后，患者氣胸癥狀改善，胸膜內(nèi)無(wú)氣體，肺部完全擴(kuò)張，心電圖表現(xiàn)ST段回落（如圖3C）。34急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023患者為56歲女性，因獲得性長(zhǎng)QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速經(jīng)右側(cè)34相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“尖頂軍盔征”時(shí)，往往與腹腔內(nèi)壓力增高（如急腹癥，極度胃腸擴(kuò)張，腸梗阻等）上抬的膈肌壓迫心臟有關(guān)，故當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“尖頂軍盔征”時(shí)，臨床醫(yī)生要注重腹部查體或者囑患者行腹平片，排除急腹癥、腸梗阻等疾??；然而急性胸腔壓力增高（氣胸，ARDS等）“尖頂軍盔征”多半表現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6），故當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)此心電圖表現(xiàn)時(shí)，結(jié)合患者查體要考慮到患者氣胸的可能。35急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“尖頂軍盔征”時(shí)，往往與腹腔內(nèi)壓35多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變，如壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波，診斷較易。少數(shù)心肌梗死患者由于受心肌損傷的程度，梗死的深度、范圍、次數(shù)，病變的部位，探查電極的位置，合并傳導(dǎo)障礙，檢查的時(shí)間以及其他各種因素的影響，使心電圖改變不典型，給診斷造成困難，臨床上往往因此而發(fā)生漏診甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為了提高心肌梗死的檢出率，不但要認(rèn)識(shí)典型的梗死圖形改變，對(duì)那些不典型的梗死圖形改變也要有所認(rèn)識(shí)，而且后者在臨床上并非少見(jiàn)。據(jù)一組病理和心電圖對(duì)照研究結(jié)果證明，心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確性為80%，有20%的患者心電圖不典型或無(wú)特異性表現(xiàn)，而被漏診。因此，當(dāng)臨床有可疑心肌梗死時(shí)，應(yīng)對(duì)心電圖進(jìn)行重復(fù)多次描記，反復(fù)比較，認(rèn)真觀察其細(xì)微變化，切不可輕易憑借一次心電圖無(wú)特性發(fā)現(xiàn)而武斷地否定心肌梗死的可能，還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、生化及影像學(xué)檢查進(jìn)行全面分析，綜合判斷。小結(jié)36急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變，如壞死型Q波、損傷型S3637急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202337急性心肌梗死不典型圖形匯總12/28/202237

第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)與做出正確的處理關(guān)系到患者的預(yù)后與治療，所以作為一名臨床醫(yī)師必須普及這方面的知識(shí)，在第一時(shí)間做出正確的決策，而不至于處理被動(dòng)、甚至慌忙手腳，但是及早地處理關(guān)鍵是及早第一時(shí)間的識(shí)別判斷尤為重要，而此時(shí)心肌酶往往還沒(méi)出結(jié)果，那么臨床對(duì)ACS或AMI第一時(shí)間的識(shí)別尤其凸顯其重要性，爭(zhēng)取第一時(shí)間做出正確決策。38急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)與做出正確的處理關(guān)系到患者的預(yù)后與38心電圖診斷心肌梗死困難的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.時(shí)間過(guò)早:心梗極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改變；

2.部位特殊:梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；3.類型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等；4.多部位梗死:當(dāng)出現(xiàn)多部位心肌梗死時(shí)，異常圖形可相互抵消；5.被其它異常心電圖掩蓋如心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯、合并預(yù)激綜合征合并左前分支阻滯時(shí)，心肌梗死的圖型會(huì)被掩蓋。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心臟等危癥患者往往無(wú)典型的定位性ST段抬高，但掌握其分類與心電圖特征，將有助于對(duì)其早期識(shí)別。39急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023心電圖診斷心肌梗死困難的原因主要有以下幾點(diǎn)：2急性心肌梗死不39Wellens綜合征Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征。1982年荷蘭心臟病學(xué)家Wellens等發(fā)現(xiàn)，145名UAP入院患者中，26名（18%）心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向，并逐漸恢復(fù)直立的變化。此種心電圖改變稱為Wellens綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸痛病史；②胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常；③心肌酶正?；蜉p度升高；④無(wú)病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（＜0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖TV2～TV5/6導(dǎo)聯(lián)呈對(duì)稱性倒置或雙向；⑦CAG：左前降支近端嚴(yán)重狹窄。根據(jù)T波改變形態(tài)分為2型：①1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對(duì)稱性倒置，約占75%；②2型：T波呈雙向改變，占25%。40急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)?0Wellens綜合征1型41急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征1型4急性心肌梗死不典型圖形匯總12/241Wellens綜合征2型42急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Wellens綜合征2型5急性心肌梗死不典型圖形匯總12/24242歲男性，間斷胸痛1天門(mén)診就診。43急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202342歲男性，間斷胸痛1天門(mén)診就診。6急性心肌梗死不典型圖形匯43Dewinter綜合征

（ST壓低/T波高尖綜合征）DeWinter綜合征是2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生DeWinter等人通過(guò)回顧其心臟中心1532例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型STEMI超急性期心電圖表現(xiàn)模式。Dewinter綜合征的診斷價(jià)值：診斷左前降支急性阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%；多見(jiàn)于中年男性，大多數(shù)為單支血管病，均無(wú)左主干病變；50%患者的犯罪血管包繞下壁心??；極易誤診為可逆性心肌缺血。Dewinter綜合征相關(guān)心電圖特點(diǎn)：①胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。44急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Dewinter綜合征

（ST壓低/T波高尖綜合征）7急性4446歲，男性。胸痛持續(xù)約20分鐘，4小時(shí)后緩解，首次心電圖有ST段壓低伴對(duì)稱高尖T波，上述改變持續(xù)約50分鐘后，行急診PCI術(shù)，冠脈造影示LAD近段次全閉塞，cTnT2.15μg/L，確診為急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（圖4A）；PCI術(shù)后描記心電圖，上述ST-T段改變消失（圖4B）45急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202346歲，男性。胸痛持續(xù)約20分鐘，4小時(shí)后緩解，首次心電圖有4512導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)ST段抬高的STEMI79歲，女性，胸痛2小時(shí)來(lái)急診。cTnl（-），記錄心電圖時(shí)胸痛減輕。從患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖上未見(jiàn)ST段抬高，加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)后，可見(jiàn)明顯ST段抬高，故加做導(dǎo)聯(lián)非常重要。46急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202312導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)ST段抬高的STEMI79歲，女性，胸痛2小46急性正后壁心梗1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其可與下壁或外側(cè)壁梗死共存或單獨(dú)發(fā)生。單純正后壁梗死僅占急性心肌梗死的0.5%～7%。由于正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型，容易漏診，從而使一部分病人不能及時(shí)接受再灌注治療。2002年AHA/ACC建議不同的影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等，采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層，取互相垂直的左室長(zhǎng)軸和短軸切面進(jìn)行分區(qū)，將左心室共分為17區(qū)，分別與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)應(yīng)，并給予統(tǒng)一的命名。在統(tǒng)一左心室分區(qū)中，“正后壁”對(duì)應(yīng)于下壁基底部（4區(qū)），“正后壁梗死”應(yīng)稱為“下壁基底部梗死”。2007年的心肌梗死統(tǒng)一定義（ESC/ACCF/AHA/WHF）也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死。47急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023急性正后壁心梗1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”47V1～V2導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1）與V7～V9導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)，即形成鏡像關(guān)系。

過(guò)去認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S＞1）的正后壁心肌梗死實(shí)為側(cè)壁心肌梗死，而非后基底段心肌梗死。

V7～V9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左心室的鈍緣區(qū)域，偏下、偏后的側(cè)壁，因此，心電圖的“正后壁”應(yīng)為心臟的后側(cè)壁（實(shí)際上為下后側(cè)壁）區(qū)域。

在2006年國(guó)際Holter和無(wú)創(chuàng)心電學(xué)委員會(huì)關(guān)于左心室定位的心電圖命名專家共識(shí)中指出，正后壁是不存在的，代表的側(cè)壁。這個(gè)廣義的側(cè)壁包括V7～V9（V1～V2鏡像變化）、V5～V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)的變化。為了與經(jīng)典的心電圖定位吻合，V7～V9（V1～V2鏡像變化）稱為后側(cè)壁比較合適，而V5～V6仍稱為前側(cè)壁，I、aVL導(dǎo)聯(lián)稱為高側(cè)壁。

48急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023V1～V2導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1）與V7～V9導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)，即形成鏡48患者男性，56歲，間斷性胸痛4天，加重并呈持續(xù)性胸痛2小時(shí)。既往有高血壓病史10年。心電圖提示V2～V4導(dǎo)聯(lián)和II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V8～9輕度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌鈣蛋白（cTnI）肌紅蛋白均明顯升高。49急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023患者男性，56歲，間斷性胸痛4天，加重并呈持續(xù)性胸痛2小時(shí)。4950急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202313急性心肌梗死不典型圖形匯總12/28/202250左心室正后壁相當(dāng)于左心室的鈍緣（區(qū)），多是由冠狀動(dòng)脈的左回旋支（鈍緣支）供血，，少部分為右冠狀動(dòng)脈（比較粗大）供血和左前降支。正后壁的心肌梗死多由左回旋支閉塞引起。左心室的側(cè)壁距離胸壁V7～V9導(dǎo)聯(lián)較遠(yuǎn)，而且其間隔著較多的肺組織，后者導(dǎo)電性差，從而導(dǎo)致左心室后側(cè)壁電活動(dòng)在V7～V9導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群振幅低，ST段的改變幅度也明顯低于V1～V2導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變。由于正后壁導(dǎo)聯(lián)距離心臟較遠(yuǎn)，心電信號(hào)損失較多，因此ST段抬高的幅度低于其他壁的導(dǎo)聯(lián)。有專家將0.05mV（0.5mm）作為正后壁急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如采用ST段抬高≥1mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性僅49%～58%；若以ST段抬高≥0.5mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性可提高到94%。在急性心肌梗死的超急期，V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)伴隨T波高尖，隨后可出現(xiàn)T波倒置。但是，由于超急期持續(xù)時(shí)間短，加上正后壁心肌梗死的心電圖改變本身就不典型，因此臨床上常見(jiàn)的正后壁心肌梗死急性期的改變是T波倒置。正后壁心肌梗死時(shí)，V7～V9導(dǎo)聯(lián)并不一定有病理性Q波。有專家指出，QV7～V9≥0.04秒，V7導(dǎo)聯(lián)Q/R＞1/3，V8導(dǎo)聯(lián)1/2，V9導(dǎo)聯(lián)＞1作為正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。51急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023左心室正后壁相當(dāng)于左心室的鈍緣（區(qū)），多是由冠狀動(dòng)脈的左回旋51右胸導(dǎo)聯(lián)鏡像改變

由于V1～V3導(dǎo)聯(lián)是V7～V9導(dǎo)聯(lián)的鏡面像。當(dāng)正后壁發(fā)生心肌梗死時(shí)，V7～V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1～V3導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低、T波增高和高R波，這種改變實(shí)際上是后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖在右胸導(dǎo)聯(lián)的“鏡面映像”，故在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種改變時(shí)要高度懷疑為正后壁梗死。值得注意的是，V3R、V4R、V5R也可出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變。多數(shù)作者建議，用于急性正后壁心肌梗死診斷的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)為≥0.2mV（2mm）。對(duì)于診斷急性正后壁心梗特異性達(dá)90%以上。有專家認(rèn)為的正后壁心肌梗死的V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5；②V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞3mm；③R波時(shí)限≥40ms，其敏感性和特異性均較高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除外其他原因，V1、V2導(dǎo)聯(lián)異常增高的R波等同于Q波。由于急性心肌梗死具有隨時(shí)間演變的特點(diǎn)。在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波無(wú)明顯增高，而是隨著病情演變呈逐漸升高趨勢(shì)，往往在3天以后V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。因此，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波不能作為急性后壁心肌梗死早期心電圖特征。當(dāng)患者有胸痛伴V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，盡管沒(méi)有V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，需加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，結(jié)合后壁鄰近范疇其他部位（如下壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁等）進(jìn)行綜合判斷。52急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023右胸導(dǎo)聯(lián)鏡像改變

15急性心肌梗死不典型圖形匯總12/28/52超急性期T波超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，常出現(xiàn)在ST段抬高之前。其表現(xiàn)為高振幅對(duì)稱性，基底部寬大的正向T波，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)≥兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)時(shí)，對(duì)診斷極早期急性心肌梗死有很高的特異性（排除其他原因后）。識(shí)別超急性期T波有助于盡早診斷急性心肌梗死，預(yù)警惡性室性心律失常，預(yù)示局部大量存活心肌。53急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023超急性期T波超急性期T波是急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，常出現(xiàn)在53第一份系因呼吸困難加重4小時(shí)入院時(shí)記錄的心電圖，被解釋為大致正常心電圖，結(jié)合過(guò)去病史被收入呼吸科。第二份心電圖距第一份心電圖記錄6小時(shí)。此時(shí)可見(jiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)R波喪失，T波倒置，ST段輕度弓背向上型抬高，為典型急性前間壁心肌梗死演變期表現(xiàn)?；仡櫡治龅谝环菪碾妶D，V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈平直型，移行為基底部寬大的T波，屬于急性損傷型圖形。54急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023第一份系因呼吸困難加重4小時(shí)入院時(shí)記錄的心電圖，被解釋為大致54胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時(shí)有意義，標(biāo)準(zhǔn)心電圖中除aVR導(dǎo)聯(lián)（偶爾Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)）U波倒置外，其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的U波倒置幾乎都發(fā)生在心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、高血壓、瓣膜性反流等心血管疾病中，并常伴有其他心電圖異常。80歲，男性。1小時(shí)前，發(fā)生一過(guò)性意識(shí)喪失，于急診測(cè)血壓為100/80mmHg，cTn（+），既往史不詳，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V2、V3、V4可見(jiàn)深倒置U波。55急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時(shí)有意55LBBB合并心肌梗死

左束支阻滯（LBBB）時(shí)，室上性激動(dòng)僅能通過(guò)右束支下傳到右室，然后緩慢通過(guò)室間隔（約需要40ms）向左室傳導(dǎo)；室間隔除極方向與正常相反，變?yōu)橛捎覀?cè)向左側(cè)除極，使QRS波的初始向量受到影響。LBBB與心肌梗死病理性Q波的時(shí)相均為前40ms，兩者同時(shí)存在時(shí)，心肌梗死圖形約70%被掩蓋。LBBB時(shí)室間隔除極方向從右向左，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形，與前壁MI的圖形難以區(qū)分。LBBB常發(fā)生在年齡偏大、心肌損害嚴(yán)重的患者，一旦發(fā)生急性心肌梗死，臨床癥狀多不典型，常為無(wú)痛性急性心肌梗死，使診斷更加困難。此時(shí)多依靠病史、心肌酶學(xué)、影像學(xué)、是否合并其他部位的心肌梗死而鑒別。因此，LBBB的老年患者突然心慌、氣短、憋氣、心律不齊、血壓下降，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。56急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023LBBB合并心肌梗死

左束支阻滯（LBBB）時(shí)，室上性激動(dòng)僅56LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高≥0.1mV與QRS主波方向一致（5分）；V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV（3分）；ST段抬高≥0.5mV，且QRS波主波方向相反（2分）?？偡帧?分診斷特異性達(dá)90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%。應(yīng)用非同向性ST段抬高≥0.5mV診斷LBBB并STEMI的特異性低于同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移強(qiáng)烈提示合并AMI。Sgarbossa評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)57急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：Sgarboss5770歲，男性，突發(fā)胸痛。急診：BP160/90mmHg，心率76次/分，SPO297%，無(wú)心衰征。心電圖示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈同向性抬高，且＞1個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST/S比≥0.25（V1~V4導(dǎo)聯(lián)），結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為L(zhǎng)BBB合并AMI，并接受了成功的PCI治療；STE在V1~V3呈非同向性。58急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/202370歲，男性，突發(fā)胸痛。急診：BP160/90mmHg，心58心電圖診斷線索：存在等位性Q波，V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及反向遞增；癥狀的動(dòng)態(tài)ST-T改變，提示LBBB合并前壁心肌梗死。59急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023心電圖診斷線索：存在等位性Q波，V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及59Cabrera征Cabrera征是識(shí)別前間壁心肌梗死合并LBBB的心電圖征象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB時(shí)，V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)的切跡（至少50ms），是診斷伴有LBBB的前間壁心肌梗死十分可靠的指標(biāo)，其敏感性、特異性均為91%。這種心電圖表現(xiàn)也被稱為Cabrera征。60急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023Cabrera征Cabrera征是識(shí)別前間壁心肌梗死合并L60右束支阻滯合并心肌梗死完全性右束支阻滯（RBBB）時(shí)，初始向量不變——即QRS波前半部形態(tài)接近正常，后半部變化明顯，RBBB在QRS波60ms后變化。心肌梗死時(shí)，病理性Q波主要影響QRS波前40ms，可與右束支阻滯異常的后40ms并存，因此，與心肌梗死共存時(shí)互不影響診斷，能夠作出各自的明確診斷。61急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023右束支阻滯合并心肌梗死完全性右束支阻滯（RBBB）時(shí)，初始向61全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征胸痛患者出現(xiàn)全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立時(shí)，也要意識(shí)到可能為STEMI心臟等危癥。50歲，男性。突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療無(wú)法緩解。后經(jīng)冠脈造影證實(shí)為前降支近端嚴(yán)重狹窄。62急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征胸痛患者出現(xiàn)全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立時(shí)，也要意62拇指法則正常人絕大多數(shù)V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的，如果出現(xiàn)直立，則可能是急性心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)，這是一種簡(jiǎn)單而又快速識(shí)別ACS或AMI的一種方法，稱之為拇指法則。TVI直立為心前導(dǎo)聯(lián)T波漸進(jìn)性失衡的一種表現(xiàn)。1、正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波具有漸進(jìn)性。2、正常心電圖V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的或平坦的，但在左室肥大、LBBB時(shí)TV1直立是正常的。3、TV1直立是冠心病的明顯標(biāo)記，可能是回旋支和（或）右冠病變。4、如TVI>TV5、TV6，高度提示前壁和（或）側(cè)壁心?？赡埽ㄌ禺愋?4%，假陽(yáng)性16%），這常被臨床醫(yī)生忽略。。5、TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的TV1直立或T波高大，是AMI的重要信號(hào)。6、V1導(dǎo)聯(lián)雙相T波（有時(shí)可伴有T波高大），并不是T波的非特異性改變，而是前降支近端病變的高度特異性指標(biāo)，此時(shí)最好盡快實(shí)施急診PCI。63急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023拇指法則正常人絕大多數(shù)V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置的，如果出現(xiàn)直立，則63男性，50歲，突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療不能緩解，心電圖唯一異常為V1導(dǎo)聯(lián)T波直立（圖2A），其中6位醫(yī)生會(huì)診，5位醫(yī)生認(rèn)定心電圖正常，僅1位醫(yī)生認(rèn)為心電圖異常，而急診冠狀動(dòng)脈造影顯示患者左前降支近端閉塞（圖2B）。64急性心肌梗死不典型圖形匯總1/4/2023男性，50歲，突發(fā)胸痛3小時(shí)，藥物治療不能緩解，心電圖唯一異64缺血性J波冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血時(shí)，心電圖可出現(xiàn)新發(fā)J波或在原有基礎(chǔ)上J波幅度增高或時(shí)限延長(zhǎng)，稱為缺血性J波。缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變。心電圖特點(diǎn)：?拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1mv，寬度≥20ms?心肌急性缺血發(fā)作同時(shí)