婦科腹腔鏡常見切割器械切割效應課件

常見的腹腔鏡切割器械效應常見的腹腔鏡切割器械效應1文獻報道，腹腔鏡手術并發(fā)癥率為1.8%~3.0%協(xié)和醫(yī)院并發(fā)癥率1.49%上海市報道為1.51%。腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率文獻報道，腹腔鏡手術并發(fā)癥率為1.8%~3.0%腹腔鏡手術并2并發(fā)癥發(fā)生原因手術器械、設備是否完善手術醫(yī)師的手術技巧選擇病例是否恰當擴大手術范圍及進行超出術者經驗的困難手術。手術部位的解剖關系不清，盲目操作或操作失誤開展未熟練的新手術方法及使用未掌握的新手術器械并發(fā)癥發(fā)生原因手術器械、設備是否完善3

并發(fā)癥分類腹壁穿刺相關的并發(fā)癥能量器械、設備使用不當（器械本身、調試不當、誤操作等）與CO2相關（氣腫、高碳酸血癥、栓塞等）電凝不全（出血）、電凝過度（電灼傷）等其他：標本、器械遺漏等

并發(fā)癥分類腹壁穿刺相關的并發(fā)癥4任何一個成功的手術都得益于：對精細解剖的不懈追求對人體組織的深刻了解對手術器械的完美應用掌握以上3點，突破微創(chuàng)外科手術瓶頸！任何一個成功的手術都得益于：對精細解剖的不懈追求對人體組織的5電設備電設備6電流通過生物組織產生三種作用：

一、熱效應

二、電化學效應

三、法拉第效應電外科基本原理

電流通過生物組織產生三種作用：電外科基本原理 7直流電

直流電（例如：電池產生的電流）不適合在電外科中使用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產生電化學效應，這將導致在電極的附近因體液內陰陽離子聚集導致離子灼傷。電外科基本原理—不同形式的電流直流電

直流電（例如：電池產生的電流）不適合在電外科中使用8低頻交流電

低頻的（50-60Hz）交流電不適合在電外科中應用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產生法拉第效應，這將導致對神經與肌肉的刺激產生肌肉收縮。電外科基本原理—不同形式的電流低頻交流電

低頻的（50-60Hz）交流電不適合在電外科中應9

交流電對神經及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：

交流電的頻率必須足夠高以確保在使用時不產生對神經及肌肉的刺激

電外科設備使用的交流電頻率必須大于300,000Hz(HF)

電外科基本原理—不同形式的電流RF射頻就是射頻電流，它是一種高頻交流變化電磁波的簡稱。每秒變化小于10000次的交流電稱為低頻電流(<10kHz)，大于10000次的稱為高頻電流（>10kHz)，而射頻就是這樣一種高頻電流。--新浪科技危險交流電對神經及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：

交流電10高頻電作用原理:用高頻交流電對組織進行切割和電凝：熱效應沒有離子灼傷的發(fā)生！沒有對神經及肌肉的刺激！ERBE

高頻發(fā)生器:大約.350kHz電外科基本原理—不同形式的電流高頻電作用原理:ERBE高頻發(fā)生器:電外科基本原理—11電流的頻率頻譜(為什么病人感受不到電外科。。。)54-880MHz50Hz100,000Hz350,000Hz電外科模塊550-1550kHz神經肌肉刺激調頻廣播電視家庭用電電流的頻率頻譜54-880MHz50Hz100,00012各進口電外科品牌設備頻率比較電外科品牌頻率ERBE愛爾博350KHZValleylab威利390KHZ/470KHZConmed康美500KHZBowa博威390KHZMartin馬丁450KHZ各進口電外科品牌設備頻率比較電外科品牌頻率ERBE愛爾博313組織熱效應150140130120110100

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30高燒可逆的蛋白質變性。蛋白質分子通過結構的變化抵抗病菌。40-42℃變性40

℃組織熱效應150140120高燒可逆的蛋白質變性。變性4014失活40

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℃組織熱效應150140130120110100

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30不可逆的蛋白質變性。蛋白質分子凝固收縮。40-60℃失活40–60℃組織熱效應150140120不可逆的蛋15電凝60

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100℃組織熱效應150140130120110100

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30由于干燥導致細胞收縮。組織收縮和凝固達到止血效果。60-100℃電凝60–100℃組織熱效應150140120由于干燥導16組織熱效應由于細胞液的迅速汽化，使細胞破裂。超過100°C組織熱效應由于細胞液的迅速汽化，17碳化150℃組織熱效應150140130120110100

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30超過150°C由于溫度過高導致碳化。不利于傷口的愈合。碳化150℃組織熱效應150140超過150°C由于溫度18組織熱效應150140130120110100

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60504030Above150°C(302°F)炭化Above100°C(212°F)電切—細胞液迅速汽化。60–100°C(140–212°F)電凝—細胞液緩慢蒸發(fā)，收縮和凝固。40–60°C(104-140°F)40–42°C(104–108°F)不可逆的失活。高燒—可逆的蛋白質變性。Depending

on

the

respectivetissue

properties.組織熱效應15050Above150°C(302°19炭化發(fā)生后……大火——做菜燒焦功率大——組織碳化菜變黑組織變黑粘鍋粘刀筆除焦撕扯減少鍋壽命出血惡性循環(huán)凝血炭化發(fā)生后……大火——做菜燒焦功率大——組織碳化菜變黑組織20電外科電路單極電路

電流從?。üぷ鳎╇姌O經病人流向大、接地（中性的）電極。

病人是完成電路的關鍵雙極電路

用兩個相近的電極將電壓施加于病人。

高頻率的電流經過兩個電極之間的組織從一個電極流向另一個電極。

電外科電路單極電路

電流從?。üぷ鳎╇姌O經病人21電學原理

電流會自動流向電阻小的部位液體成分越大的組織電阻越?。ㄑ?、神經、肌肉、脂肪、骨骼）組織脫水干化后電阻升高，電流尋求替代路徑

電阻

（脫水）熱量

熱量

電流電流電流組織平面

組織平面

組織平面

電學原理電流會自動流向電阻小的部位電阻

（脫水）熱量熱22影響電流的因素膽囊膽囊20瓦十二指腸十二指腸20瓦影響電流的因素膽囊膽囊20瓦十二指腸十二指腸20瓦23單極電外科的潛在危險

直接耦合

當工作電極非常接近或接觸到另一導體器械

電容性耦合

當兩個導體被一絕緣體分割時會產生電容器

絕緣失敗

當用于絕緣的工作電極外套被損壞

負極板故障不可預測的電灼傷

單極電外科的潛在危險24超聲能量設備

超聲能量設備25機械能能量通過液體或固體介質的運動或分布傳播次聲波人類聽覺范圍超聲波10Hz（地震）261Hz（小提琴）35,000Hz（犬吠聲）55,500Hz（HARMONIC?）機械能能量通過液體或固體介質的運動或分布傳播次聲26工作原理HARMONIC?系統(tǒng)主機產生的電能在手柄內被轉化成機械動能PiezoelectricceramicsMountMechanicalWaveTransducerBlade工作原理HARMONIC?系統(tǒng)Piezoelectric27刀頭介紹寬大的凝血凸面鈍鼻頭，用于點狀止血和更好的分離切割面用于背切和做組織標記弧形的刀頭頭端用于精細分離，而且使頭端可視切割、凝血、抓持功能的固定面聚酰亞胺材料特富龍材料刀頭介紹寬大的凝血凸面鈍鼻頭，用于點狀止血和更好的分離切割面28凝血切割空洞化效應

BACKSCORING/DRILLINGVIDEOCAVITATIONVIDEO超聲刀頭的所有表面都是工作的凝血切割空洞化效應 BACKSCORING/DRILLIN29工作原理主機中的電能通過手柄中的壓電陶瓷轉換成機械能，刀頭以每秒55500HZ的高頻振蕩，使組織中的蛋白質氫鍵斷裂，蛋白質發(fā)生變性形成粘性凝結物，從而在比電凝更低的溫度下，以極小的組織損傷達到同時切割和止血的目的。

電脈沖轉變?yōu)?5.5khz的機械振動波機械能進行切割和凝固工作原理主機中的電能通過手柄中的壓電陶瓷轉換成機械能，刀頭以30組織動力學：凝血過程利用超聲能量進行凝血時，需要對血管進行加壓。氫鍵斷裂；使細胞內的蛋白質變性。變性的蛋白質形成了粘性凝滯物。摩擦產生熱量；閉合血管壁。

與電外科手術相比，可在更低的溫度情況下，同時進行切割與凝血，且橫向熱損傷范圍較小。組織動力學：凝血過程利用超聲能量進行凝血時，需要對血管進行加31組織對于不同溫度的反應超聲能量電能量

蛋白質凝結組織分解焦痂（氧化）

蛋白質分解形成凝結物

水分蒸發(fā)使得組織干化組織灼傷時焦痂形成

組織對于不同溫度的反應超聲能量電能量蛋白質凝結32

影響超聲刀切割與凝血五要素作用于組織的時間更好的止血效果下降升高更快速的切割鉗口壓力組織張力檔位功率刀面的選擇影響超聲刀切割與凝血五要素作用于組織的時間更好的止血效果33超聲刀使用技巧——九字決

超聲刀使用技巧——九字決

34推BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI35性質：銳性分離用途：切開腹膜方法：張緊腹膜，開刃平推，如裁縫剪布推BusinessUnitorDepartment35BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI36切性質：銳性分離用途：切開融合筋膜以游離系膜方法：張緊系膜，單刃橫切，如刀切面團背切面用于組織標記和向外下方延長切割BusinessUnitorDepartmentI36BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI37撥性質：鈍性分離用途：游離系膜方法：間隙正確，對牽良好，使刀柄之力BusinessUnitorDepartmentI37BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI38剪性質：銳性分離用途：剪開腹膜、筋膜等韌性組織方法：保持牽張，剪切結合，以剪為主夾合表面用于切割、凝血和抓持BusinessUnitorDepartmentI38BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI39斷性質：銳性分離用途：離斷血管蒂方法：閉合雙刃，借超聲之力夾合表面用于切割、凝血和抓持BusinessUnitorDepartmentI39BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI40剝性質：鈍性分離用途：剝開血管鞘方法：狀如剝果皮背切面用于組織標記和向外下方延長切割BusinessUnitorDepartmentI40BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI41分、戳性質：鈍性分離用途：游離血管方法：開刃分，合刃擺，刀頭戳頓頭面用于點凝固和精確解剖BusinessUnitorDepartmentI41BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI42剃性質：銳性分離用途：剃光血管鞘方法：張緊血管，單刃橫推，如剃青皮背切面用于組織標記和向外下方延長切割BusinessUnitorDepartmentI42超聲刀常見錯誤操作非直視下操作工作刀頭緊貼重要器官操作大塊鉗夾組織激發(fā)時接觸金屬或骨骼長時間激發(fā)夾持少量組織激發(fā)長時間帶焦痂工作page43池畔李國新杜曉輝.腹腔鏡結直腸腫瘤手術學.人民衛(wèi)生出版社2013.3超聲刀常見錯誤操作非直視下操作page43池畔李國新杜43注意事項刀頭持續(xù)擊發(fā)時間最好不超過10秒，可間斷擊發(fā)使用時最好把組織夾在刀頭前2/3的部位切割較厚組織時，可分層進行切割避免鉗口與金屬器械或硬組織接觸使用每隔10~15分鐘時，濕紗布清洗刀頭（注意刀頭溫度）避免在血液中使用；在空氣中測試將刀口張開注意：避免空激發(fā)（空激發(fā)會使器械溫度很快升高，損壞刀頭，禁止?。┳⒁馐马椀额^持續(xù)擊發(fā)時間最好不超過10秒，可間斷擊發(fā)44術前充分溝通，使患者理解手術風險完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺陷所致并發(fā)癥降為零加強醫(yī)生分級培訓，熟練器械使用不盲目擴大手術范圍，手術適應癥應該根據(jù)醫(yī)生的手術經驗來選擇

預防建議術前充分溝通，使患者理解手術風險預防建議45一生不容易！醫(yī)生不容易！一生的醫(yī)生不容易！醫(yī)生的一生不容易！祝：所有醫(yī)護人員一生平安！一生不容易！46THANKSFORYOURATTENTION!THANKSFORYOURATTENTION!47常見的腹腔鏡切割器械效應常見的腹腔鏡切割器械效應48文獻報道，腹腔鏡手術并發(fā)癥率為1.8%~3.0%協(xié)和醫(yī)院并發(fā)癥率1.49%上海市報道為1.51%。腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率文獻報道，腹腔鏡手術并發(fā)癥率為1.8%~3.0%腹腔鏡手術并49并發(fā)癥發(fā)生原因手術器械、設備是否完善手術醫(yī)師的手術技巧選擇病例是否恰當擴大手術范圍及進行超出術者經驗的困難手術。手術部位的解剖關系不清，盲目操作或操作失誤開展未熟練的新手術方法及使用未掌握的新手術器械并發(fā)癥發(fā)生原因手術器械、設備是否完善50

并發(fā)癥分類腹壁穿刺相關的并發(fā)癥能量器械、設備使用不當（器械本身、調試不當、誤操作等）與CO2相關（氣腫、高碳酸血癥、栓塞等）電凝不全（出血）、電凝過度（電灼傷）等其他：標本、器械遺漏等

并發(fā)癥分類腹壁穿刺相關的并發(fā)癥51任何一個成功的手術都得益于：對精細解剖的不懈追求對人體組織的深刻了解對手術器械的完美應用掌握以上3點，突破微創(chuàng)外科手術瓶頸！任何一個成功的手術都得益于：對精細解剖的不懈追求對人體組織的52電設備電設備53電流通過生物組織產生三種作用：

一、熱效應

二、電化學效應

三、法拉第效應電外科基本原理

電流通過生物組織產生三種作用：電外科基本原理 54直流電

直流電（例如：電池產生的電流）不適合在電外科中使用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產生電化學效應，這將導致在電極的附近因體液內陰陽離子聚集導致離子灼傷。電外科基本原理—不同形式的電流直流電

直流電（例如：電池產生的電流）不適合在電外科中使用55低頻交流電

低頻的（50-60Hz）交流電不適合在電外科中應用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產生法拉第效應，這將導致對神經與肌肉的刺激產生肌肉收縮。電外科基本原理—不同形式的電流低頻交流電

低頻的（50-60Hz）交流電不適合在電外科中應56

交流電對神經及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：

交流電的頻率必須足夠高以確保在使用時不產生對神經及肌肉的刺激

電外科設備使用的交流電頻率必須大于300,000Hz(HF)

電外科基本原理—不同形式的電流RF射頻就是射頻電流，它是一種高頻交流變化電磁波的簡稱。每秒變化小于10000次的交流電稱為低頻電流(<10kHz)，大于10000次的稱為高頻電流（>10kHz)，而射頻就是這樣一種高頻電流。--新浪科技危險交流電對神經及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：

交流電57高頻電作用原理:用高頻交流電對組織進行切割和電凝：熱效應沒有離子灼傷的發(fā)生！沒有對神經及肌肉的刺激！ERBE

高頻發(fā)生器:大約.350kHz電外科基本原理—不同形式的電流高頻電作用原理:ERBE高頻發(fā)生器:電外科基本原理—58電流的頻率頻譜(為什么病人感受不到電外科。。。)54-880MHz50Hz100,000Hz350,000Hz電外科模塊550-1550kHz神經肌肉刺激調頻廣播電視家庭用電電流的頻率頻譜54-880MHz50Hz100,00059各進口電外科品牌設備頻率比較電外科品牌頻率ERBE愛爾博350KHZValleylab威利390KHZ/470KHZConmed康美500KHZBowa博威390KHZMartin馬丁450KHZ各進口電外科品牌設備頻率比較電外科品牌頻率ERBE愛爾博360組織熱效應150140130120110100

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30由于干燥導致細胞收縮。組織收縮和凝固達到止血效果。60-100℃電凝60–100℃組織熱效應150140120由于干燥導63組織熱效應由于細胞液的迅速汽化，使細胞破裂。超過100°C組織熱效應由于細胞液的迅速汽化，64碳化150℃組織熱效應150140130120110100

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30超過150°C由于溫度過高導致碳化。不利于傷口的愈合。碳化150℃組織熱效應150140超過150°C由于溫度65組織熱效應150140130120110100

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60504030Above150°C(302°F)炭化Above100°C(212°F)電切—細胞液迅速汽化。60–100°C(140–212°F)電凝—細胞液緩慢蒸發(fā)，收縮和凝固。40–60°C(104-140°F)40–42°C(104–108°F)不可逆的失活。高燒—可逆的蛋白質變性。Depending

on

the

respectivetissue

properties.組織熱效應15050Above150°C(302°66炭化發(fā)生后……大火——做菜燒焦功率大——組織碳化菜變黑組織變黑粘鍋粘刀筆除焦撕扯減少鍋壽命出血惡性循環(huán)凝血炭化發(fā)生后……大火——做菜燒焦功率大——組織碳化菜變黑組織67電外科電路單極電路

電流從?。üぷ鳎╇姌O經病人流向大、接地（中性的）電極。

病人是完成電路的關鍵雙極電路

用兩個相近的電極將電壓施加于病人。

高頻率的電流經過兩個電極之間的組織從一個電極流向另一個電極。

電外科電路單極電路

電流從?。üぷ鳎╇姌O經病人68電學原理

電流會自動流向電阻小的部位液體成分越大的組織電阻越?。ㄑ骸⑸窠洝⒓∪?、脂肪、骨骼）組織脫水干化后電阻升高，電流尋求替代路徑

電阻

（脫水）熱量

熱量

電流電流電流組織平面

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組織平面

電學原理電流會自動流向電阻小的部位電阻

（脫水）熱量熱69影響電流的因素膽囊膽囊20瓦十二指腸十二指腸20瓦影響電流的因素膽囊膽囊20瓦十二指腸十二指腸20瓦70單極電外科的潛在危險

直接耦合

當工作電極非常接近或接觸到另一導體器械

電容性耦合

當兩個導體被一絕緣體分割時會產生電容器

絕緣失敗

當用于絕緣的工作電極外套被損壞

負極板故障不可預測的電灼傷

單極電外科的潛在危險71超聲能量設備

超聲能量設備72機械能能量通過液體或固體介質的運動或分布傳播次聲波人類聽覺范圍超聲波10Hz（地震）261Hz（小提琴）35,000Hz（犬吠聲）55,500Hz（HARMONIC?）機械能能量通過液體或固體介質的運動或分布傳播次聲73工作原理HARMONIC?系統(tǒng)主機產生的電能在手柄內被轉化成機械動能PiezoelectricceramicsMountMechanicalWaveTransducerBlade工作原理HARMONIC?系統(tǒng)Piezoelectric74刀頭介紹寬大的凝血凸面鈍鼻頭，用于點狀止血和更好的分離切割面用于背切和做組織標記弧形的刀頭頭端用于精細分離，而且使頭端可視切割、凝血、抓持功能的固定面聚酰亞胺材料特富龍材料刀頭介紹寬大的凝血凸面鈍鼻頭，用于點狀止血和更好的分離切割面75凝血切割空洞化效應

BACKSCORING/DRILLINGVIDEOCAVITATIONVIDEO超聲刀頭的所有表面都是工作的凝血切割空洞化效應 BACKSCORING/DRILLIN76工作原理主機中的電能通過手柄中的壓電陶瓷轉換成機械能，刀頭以每秒55500HZ的高頻振蕩，使組織中的蛋白質氫鍵斷裂，蛋白質發(fā)生變性形成粘性凝結物，從而在比電凝更低的溫度下，以極小的組織損傷達到同時切割和止血的目的。

電脈沖轉變?yōu)?5.5khz的機械振動波機械能進行切割和凝固工作原理主機中的電能通過手柄中的壓電陶瓷轉換成機械能，刀頭以77組織動力學：凝血過程利用超聲能量進行凝血時，需要對血管進行加壓。氫鍵斷裂；使細胞內的蛋白質變性。變性的蛋白質形成了粘性凝滯物。摩擦產生熱量；閉合血管壁。

與電外科手術相比，可在更低的溫度情況下，同時進行切割與凝血，且橫向熱損傷范圍較小。組織動力學：凝血過程利用超聲能量進行凝血時，需要對血管進行加78組織對于不同溫度的反應超聲能量電能量

蛋白質凝結組織分解焦痂（氧化）

蛋白質分解形成凝結物

水分蒸發(fā)使得組織干化組織灼傷時焦痂形成

組織對于不同溫度的反應超聲能量電能量蛋白質凝結79

影響超聲刀切割與凝血五要素作用于組織的時間更好的止血效果下降升高更快速的切割鉗口壓力組織張力檔位功率刀面的選擇影響超聲刀切割與凝血五要素作用于組織的時間更好的止血效果80超聲刀使用技巧——九字決

超聲刀使用技巧——九字決

81推BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI82性質：銳性分離用途：切開腹膜方法：張緊腹膜，開刃平推，如裁縫剪布推BusinessUnitorDepartment82BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI83切性質：銳性分離用途：切開融合筋膜以游離系膜方法：張緊系膜，單刃橫切，如刀切面團背切面用于組織標記和向外下方延長切割BusinessUnitorDepartmentI83BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI84撥性質：鈍性分離用途：游離系膜方法：間隙正確，對牽良好，使刀柄之力BusinessUnitorDepartmentI84BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI85剪性質：銳性分離用途：剪開腹膜、筋膜等韌性組織方法：保持牽張，剪切結合，以剪為主夾合表面用于切割、凝血和抓持BusinessUnitorDepartmentI85BusinessUnitorDepartmentIConfidential–ForInternalUseOnlyI