腹膜炎的診斷和治療課件

腹膜炎及其處理

Peritonitis&Management腹膜炎及其處理

Peritonitis&Mana1導管相關的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)導管出口處感染隧道炎導管相關的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)2腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率次數/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)多年來腹膜炎發(fā)生率已下降，但退出率仍居高不下嚴重腹膜炎的發(fā)生率無改善-金黃色葡萄球菌-假單胞菌-真菌Y型管路

腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率瓶裝塑料袋裝titaneumO型管3CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？怎樣診斷？怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎4腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因。導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。導致死亡率增加。腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主5為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞為什么會發(fā)生？病原體的侵入6腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸道血源性腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸7造成病原體侵入的外在原因占80%以上：植管時污染透析液過期、透析液袋破損換液技術造成污染護理人員更換輸液管時污染導管破裂或管路接頭松脫加藥過程污染導管出口處或隧道感染造成病原體侵入的外在原因占80%以上：8造成病原體侵入的內在原因約占20%：因腸道疾病，如便秘或腹瀉引起腸道通透性改變。經血路感染，如結核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、陰道感染。內臟器官發(fā)炎，如胰腺炎。造成病原體侵入的內在原因約占20%：9CAPD腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌

%管腔內表皮葡萄球菌30-40不動桿菌屬管周表皮葡萄球菌與金葡菌20-30假單胞菌酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30厭氧菌血源性鏈球菌;結核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5CAPD腹膜炎感染途徑途徑10腹膜炎致病菌

1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌 22.5 15.3金黃色葡萄球菌 8.8 18.6鏈球菌 5.0 5.3其它革蘭氏陽性菌 5.0 7.5假單胞菌 5.83.6腸球菌 7.18.9其它革蘭氏陰性菌 5.75.7真菌 3.12.6培養(yǎng)陰性 35.031.0

Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy

腹膜炎致病菌11腹膜炎的致病菌

革蘭氏陽性菌----G(+)約占55%-80%,常見為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌----G(-)約占17%-30%,常見為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌腹膜炎的致病菌革蘭氏陽性菌----G(+)12中山一院CAPD腹膜炎病原體調查(109例）致病菌例數致病菌例數革蘭氏陽性球菌

10.1%

真菌11.9%金黃色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1熱帶念珠菌1腸球菌4酵母樣菌5鏈球菌2革蘭氏陰性桿菌

17.4%培養(yǎng)陰性60.6%大腸桿菌3肺炎克雷白氏桿菌6不動桿菌3銅綠假單胞菌2腸桿菌2硝酸鹽陰性桿菌2腦膜炎敗血癥黃桿菌1中華腎臟病雜志，2001，17(16)375

中山一院CAPD腹膜炎病原體調查(109例）致病菌13防御機制的破壞正常的腹腔防御機制

腹腔中的體液因素如IgG、C3和纖維連接蛋白，細胞因素如單核巨噬細胞、淋巴細胞和間皮細胞等淋巴吸收網膜包裹透析液交換防御機制的破壞正常的腹腔防御機制14防御機制的破壞

腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及其對入腹微生物的吞噬和殺滅能力。透析液的低PH透析液的高滲透壓增加更換透析液的頻度，可使腹腔中上述防御成分隨透析液的更換而丟失透析液中顆粒性物質，有可能削弱巨噬細胞的吞噬功能防御機制的破壞腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及15腹膜炎臨床癥狀出現前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CAPD患者將最近2天的夜間留腹透出液保存于40C環(huán)境中?一旦發(fā)生腹膜炎，送檢此2袋的透出液?出現腹膜炎臨床癥狀前至少24小時大多數病例細菌培養(yǎng)陽性腹腔巨噬細胞數增加中性細胞數量中度增加巨噬細胞吞噬能力相對下降

Zemeletal,PDI1995;15:134-41腹膜炎臨床癥狀出現前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CA16CAPD腹膜炎的臨床過程

細菌入侵腹膜細菌腹壁繁殖24-48小時內無癥狀

進入腹透液中

腹痛

+透析液混濁=腹膜炎CAPD腹膜炎的臨床過程17腹膜炎的診斷和治療課件18CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？19怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查怎樣診斷？臨床表現20腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時透析液混濁(占97%～100%)腹痛,壓痛及反跳痛(80%～95%)發(fā)熱(<30%)惡心，嘔吐(7%～30%)腹瀉腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時21實驗室檢查腹水常規(guī)：白細胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒細胞50%以上。后者更具診斷價值。涂片:

離心標本行革蘭氏染色。本法檢出細菌的陽性率低，約9%～37%，但簡便、快速，對早期治療有一定指導作用。細菌培養(yǎng):

早期細菌培養(yǎng)陽性率低，如能采用透析液細菌濃縮技術(如引出液離心或微過濾等)，然后進行培養(yǎng)，則陽性率可達90%。玻片培養(yǎng)法:

我們曾報告改良的浸片法用于監(jiān)測腹透流出液，陽性率為83.4%，且可在24小時內得到結果，能及時提供細菌性腹膜炎的早期依據，可作為腹膜炎的監(jiān)測方法之一。

必要時還同時作厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng)。病情重者，血培養(yǎng)。實驗室檢查22腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征2.腹透液混濁，白細胞數>1×108/L，其中中性粒占50%以上3.檢出致病菌以上三條標準中符合兩條診斷可成立完成抗生素療程后4周內，由同一種屬的致病菌導致的腹膜炎再次發(fā)作稱為復發(fā)性腹膜炎。

腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征23幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數周至數月），特點是持續(xù)性發(fā)熱和腸梗阻，較常見于長期接受多種抗生素治療者。一般抗菌藥物治療無效，而抗真菌藥可控制，常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導致腹膜超濾功能降低，預后差。

結核性腹膜炎:少見，傳播途徑可能由于血源感染。透析液變濁，細胞數增加，分類以單核細胞增多為主，結核菌培養(yǎng)陽性，一般的抗生素治療無效。一旦確診應盡早拔除透析管停止CAPD

化學性腹膜炎和嗜酸粒細胞增多性腹膜炎：臨床表現酷似細菌性腹膜炎，但一般發(fā)熱較輕，發(fā)熱時間也較短，亦可無發(fā)熱。透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無需治療。幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數周至數月）24鑒別診斷應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等診斷為真菌性腹膜炎，必須具有微生物學證據結核性腹膜炎雖白細胞計數>100/mm3，但分類則以單核細胞為主，>50%，確診需要有細菌學證據嗜酸粒細胞增多性腹膜炎，引流液亦混濁，細胞數亦>100/mm3，但透析引流液中性粒細胞<50%，嗜酸粒細胞>20%(可為20%～70%)，而多次的細菌學檢查無致病微生物月經/排卵/出血性、纖維素、便秘、腹腔內病變鑒別診斷應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性25CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查診斷標準怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？26怎樣預防和治療？治療步驟/ISPD治療指南預防措施怎樣預防和治療？治療步驟/ISPD治療指南27治療步驟Step1初步診斷：癥狀和體征:透析液混濁與腹痛細胞計數/分類;革蘭氏染色與培養(yǎng)取第一袋透出液送檢（停留4小時以上）Step2：緊急處理Step3：經驗性治療Step4：根據治療效果和藥敏結果選擇最終治療方案治療步驟Step1初步診斷：28緊急處理留取透出液作常規(guī)和細菌學檢查更換輸液管的管道。用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml(以病人能耐受為度)，每升加肝素1000IU(8mg)輸入腹腔內后，不停留即放出，連續(xù)3次。若出現纖維蛋白性透析管阻塞，可腹腔內注射尿激酶或鏈激酶。緊急處理29抗生素治療原則給藥方式：IP視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素,再依據細菌培養(yǎng)結果調整治療時間約10-14天大部份病人在給藥后2-3天,癥狀應改善當抗生素治療無效時,應考慮拔管抗生素治療原則30ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南1989腹膜炎治療指南1993腹膜炎治療指南1996腹膜炎治療指南2000腹膜炎治療指南特殊的腹膜炎治療指南ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南31腹透相關性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評估原來的推薦方案對原有方案進行了細化對保護殘存腎功能有了進一步的考慮耐萬古霉素菌株問題受到重視

KeaneetalPDI1996;16:557-73Keaneetal，ISPD2000Guidelines腹透相關性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評32抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌33經驗性抗生素治療

0hour經驗性抗生素治療0hour34抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌3524-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陽性菌

24-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陽性菌 3696小時后如無改善，需再行細菌培養(yǎng)及評估是否存在出口處或隧道感染，管內菌落生長。并根據藥敏決定最終治療方案

萬古霉素的用量為：2g(30mg/kg)IP，每7天一次。如果殘存腎功能>500ml/day，可每5天給藥一次。或可使用Teicoplanin（替考拉寧）15mg/kg

每5-7天用藥一次。革蘭氏陽性菌的治療96小時后如無改善，需再行細菌培養(yǎng)及評估是否存在出口處或隧道37抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌3824-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陰性菌24-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陰性菌39抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌4024-48小時培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經驗性治療24-48小時培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經驗性治療41抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌4224-48小時培養(yǎng)結果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負荷劑量2grPO,維持劑量1grPO

氟康唑,200mgPO/IP，daily

如耐藥考慮使用依曲康唑

24-48小時培養(yǎng)結果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧43中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調查(109例）耐藥株敏感株耐藥率(％)革蘭氏陰性桿菌阿米卡星31417.6氨芐西林12285.7氨芐西林/舒巴坦7463.6頭孢他啶3442.9頭孢曲松7463.6頭孢噻肟5645.5慶大霉素81044.4亞胺培南3827.3TMP/SMZ5645.5革蘭氏陽性球菌青霉素4450萬古霉素050頭孢唑林2528.6中華腎臟病雜志，2001，17(16)375中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調查(109例）44結核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數病例需要拔管藥物劑量:一般采用常規(guī)劑量,療程12個月經驗性治療:高危人群持續(xù)的無菌性腹膜炎對一般治療無效現有的診斷手段無法證實為結核性腹膜炎

結核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數病例需要拔管45混合感染腹膜炎

9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌-表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; -污染和/或導管相關性感染革蘭氏陰性菌-應注意有無腸道感染可能-厭氧菌，兩種細菌或真菌-腸道穿孔或透壁滲出-剖腹探查術治療需考慮抗菌譜，采用聯合用藥。混合感染腹膜炎9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起46

原因：

再度污染

抗生素使用時間不足腹腔病變纖維蛋白粘連管壁處理：以腹膜炎處理方法處理

抗生素使用時間延長至少2-4周腹部超聲波檢查以確定是否有其它感染源？

必要時拔管復發(fā)性腹膜炎原因：復發(fā)性腹膜炎47硬化性腹膜炎發(fā)生率<1%病理上表現為：腹膜硬化增厚伴粘連、或伴腸壁纖維化。病因：與透析相關的因素：導管、高滲透析液、PH值、消毒液

與感染性腹膜炎相關的因素

與藥物相關：如服用Beta阻斷劑腹腔注射抗生素。臨床表現：通常沒有明顯癥狀。病人會逐漸出現超濾下降，尿素清除率下降，嚴重者出現腸梗阻等癥狀。病人常死于嚴重營養(yǎng)不良、敗血癥、腸梗阻等

硬化性腹膜炎發(fā)生率<1%48硬化性腹膜炎在病人尚未發(fā)生小腸梗阻時，終止CAPD並拔除導管，即可逐漸痊癒。晚期發(fā)生小腸梗阻時則需行外科手術以清除小腸上纖維束及組織。死亡率：早期終止CAPD→8~20%晚期終止CAPD→55~66%硬化性腹膜炎在病人尚未發(fā)生小腸梗阻時，終止CAPD並拔除49感染時拔管指征腹膜炎 -頑固性;給予適當治療4-5天后仍無效者 -復發(fā) -合并導管相關性感染 -真菌感染隧道炎 -合并腹膜炎 -深層滌綸套感染 -抗生素治療無效感染時拔管指征腹膜炎50預后一般性腹膜炎:革蘭氏陽性菌，治療96小時，80%以上緩解（金葡菌除外）革蘭氏陰性菌，治療48小時，85％緩解（綠膿桿菌除外）

遷延:

經適當抗生素治療5天后，腹膜炎癥狀仍無改善，透出液中細胞數仍多，可培養(yǎng)出同一菌種，稱為迂延性腹膜炎。占腹膜炎的5～15%。①抗生素應用不合理或量不足②致病菌菌種如金葡菌、綠膿桿菌、結核桿菌、真菌③宿主因素:老年人或伴有糖尿病死亡:

與腹膜炎致死有關的因素包括治療延遲，尤其在頑固性腹膜炎患者拔管延遲膿腫形成，敗血癥老年人和營養(yǎng)不良預后一般性腹膜炎:51腹膜炎的預防教育病人采用正確的無菌技術監(jiān)督病人的操作技術并進行再培訓建立標準的規(guī)程稱職的醫(yī)務人員和便于運作的內部組織結構預防性抗生素的使用

長期使用：長期使用并不能預防腹膜炎的發(fā)生短期使用：介入性診療帶來的短暫的菌血癥結腸鏡檢查,牙科等

腹膜炎的預防教育病人采用正確的無菌技術52無菌技術洗手,戴口罩換液時光線要充足保持換液桌面的清潔不可觸碰無菌部位集中注意力確實遵守標準的換液步驟腹膜炎的預防無菌技術腹膜炎的預防53CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查診斷標準怎樣預防和治療？

治療步驟/ISPD治療指南預防措施CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？54瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)Y型管路

Thanksforyourattention!瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)Y型管路Th55（一）鏈陽霉素

鏈陽霉素（Streptogramin）本品為半合成復方制劑，含有兩個普那霉素（pristinamycin）的半合成衍生物達福普汀(Dalfopristin)與喹努普丁(Quinupristin),其作用機制為與細菌70s核糖體的50s亞基不可逆地結合，從而抑制細菌蛋白質的合成。達福普汀與細菌核糖體結合后引起核糖體構象改變，使喹努普丁與細菌核糖體的親和力提高。鏈陽霉素的抗菌譜包括葡萄球菌（覆蓋MRSA）、鏈球菌、屎腸球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、厭氧菌(除脆弱擬桿菌)等，目前FDA批準用于治療萬古霉素耐藥性屎腸球菌（VREF）引起的菌血癥，以及甲氧西林敏感性金黃色釀膿葡萄球菌（MSSA）或釀膿鏈球菌引起的皮膚和軟組織感染。常見的不良反應有注射部位不適，煩燥，頭痛，關節(jié)疼痛及肌痛。

（一）鏈陽霉素

鏈陽霉素（Streptogramin）本品56

腹膜炎及其處理

Peritonitis&Management腹膜炎及其處理

Peritonitis&Mana57導管相關的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)導管出口處感染隧道炎導管相關的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)58腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率次數/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)多年來腹膜炎發(fā)生率已下降，但退出率仍居高不下嚴重腹膜炎的發(fā)生率無改善-金黃色葡萄球菌-假單胞菌-真菌Y型管路

腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率瓶裝塑料袋裝titaneumO型管59CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？怎樣診斷？怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎60腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因。導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。導致死亡率增加。腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主61為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞為什么會發(fā)生？病原體的侵入62腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸道血源性腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸63造成病原體侵入的外在原因占80%以上：植管時污染透析液過期、透析液袋破損換液技術造成污染護理人員更換輸液管時污染導管破裂或管路接頭松脫加藥過程污染導管出口處或隧道感染造成病原體侵入的外在原因占80%以上：64造成病原體侵入的內在原因約占20%：因腸道疾病，如便秘或腹瀉引起腸道通透性改變。經血路感染，如結核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、陰道感染。內臟器官發(fā)炎，如胰腺炎。造成病原體侵入的內在原因約占20%：65CAPD腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌

%管腔內表皮葡萄球菌30-40不動桿菌屬管周表皮葡萄球菌與金葡菌20-30假單胞菌酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30厭氧菌血源性鏈球菌;結核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5CAPD腹膜炎感染途徑途徑66腹膜炎致病菌

1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌 22.5 15.3金黃色葡萄球菌 8.8 18.6鏈球菌 5.0 5.3其它革蘭氏陽性菌 5.0 7.5假單胞菌 5.83.6腸球菌 7.18.9其它革蘭氏陰性菌 5.75.7真菌 3.12.6培養(yǎng)陰性 35.031.0

Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy

腹膜炎致病菌67腹膜炎的致病菌

革蘭氏陽性菌----G(+)約占55%-80%,常見為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌----G(-)約占17%-30%,常見為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌腹膜炎的致病菌革蘭氏陽性菌----G(+)68中山一院CAPD腹膜炎病原體調查(109例）致病菌例數致病菌例數革蘭氏陽性球菌

10.1%

真菌11.9%金黃色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1熱帶念珠菌1腸球菌4酵母樣菌5鏈球菌2革蘭氏陰性桿菌

17.4%培養(yǎng)陰性60.6%大腸桿菌3肺炎克雷白氏桿菌6不動桿菌3銅綠假單胞菌2腸桿菌2硝酸鹽陰性桿菌2腦膜炎敗血癥黃桿菌1中華腎臟病雜志，2001，17(16)375

中山一院CAPD腹膜炎病原體調查(109例）致病菌69防御機制的破壞正常的腹腔防御機制

腹腔中的體液因素如IgG、C3和纖維連接蛋白，細胞因素如單核巨噬細胞、淋巴細胞和間皮細胞等淋巴吸收網膜包裹透析液交換防御機制的破壞正常的腹腔防御機制70防御機制的破壞

腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及其對入腹微生物的吞噬和殺滅能力。透析液的低PH透析液的高滲透壓增加更換透析液的頻度，可使腹腔中上述防御成分隨透析液的更換而丟失透析液中顆粒性物質，有可能削弱巨噬細胞的吞噬功能防御機制的破壞腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及71腹膜炎臨床癥狀出現前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CAPD患者將最近2天的夜間留腹透出液保存于40C環(huán)境中?一旦發(fā)生腹膜炎，送檢此2袋的透出液?出現腹膜炎臨床癥狀前至少24小時大多數病例細菌培養(yǎng)陽性腹腔巨噬細胞數增加中性細胞數量中度增加巨噬細胞吞噬能力相對下降

Zemeletal,PDI1995;15:134-41腹膜炎臨床癥狀出現前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CA72CAPD腹膜炎的臨床過程

細菌入侵腹膜細菌腹壁繁殖24-48小時內無癥狀

進入腹透液中

腹痛

+透析液混濁=腹膜炎CAPD腹膜炎的臨床過程73腹膜炎的診斷和治療課件74CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？75怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查怎樣診斷？臨床表現76腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時透析液混濁(占97%～100%)腹痛,壓痛及反跳痛(80%～95%)發(fā)熱(<30%)惡心，嘔吐(7%～30%)腹瀉腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時77實驗室檢查腹水常規(guī)：白細胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒細胞50%以上。后者更具診斷價值。涂片:

離心標本行革蘭氏染色。本法檢出細菌的陽性率低，約9%～37%，但簡便、快速，對早期治療有一定指導作用。細菌培養(yǎng):

早期細菌培養(yǎng)陽性率低，如能采用透析液細菌濃縮技術(如引出液離心或微過濾等)，然后進行培養(yǎng)，則陽性率可達90%。玻片培養(yǎng)法:

我們曾報告改良的浸片法用于監(jiān)測腹透流出液，陽性率為83.4%，且可在24小時內得到結果，能及時提供細菌性腹膜炎的早期依據，可作為腹膜炎的監(jiān)測方法之一。

必要時還同時作厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng)。病情重者，血培養(yǎng)。實驗室檢查78腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征2.腹透液混濁，白細胞數>1×108/L，其中中性粒占50%以上3.檢出致病菌以上三條標準中符合兩條診斷可成立完成抗生素療程后4周內，由同一種屬的致病菌導致的腹膜炎再次發(fā)作稱為復發(fā)性腹膜炎。

腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征79幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數周至數月），特點是持續(xù)性發(fā)熱和腸梗阻，較常見于長期接受多種抗生素治療者。一般抗菌藥物治療無效，而抗真菌藥可控制，常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導致腹膜超濾功能降低，預后差。

結核性腹膜炎:少見，傳播途徑可能由于血源感染。透析液變濁，細胞數增加，分類以單核細胞增多為主，結核菌培養(yǎng)陽性，一般的抗生素治療無效。一旦確診應盡早拔除透析管停止CAPD

化學性腹膜炎和嗜酸粒細胞增多性腹膜炎：臨床表現酷似細菌性腹膜炎，但一般發(fā)熱較輕，發(fā)熱時間也較短，亦可無發(fā)熱。透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無需治療。幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數周至數月）80鑒別診斷應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等診斷為真菌性腹膜炎，必須具有微生物學證據結核性腹膜炎雖白細胞計數>100/mm3，但分類則以單核細胞為主，>50%，確診需要有細菌學證據嗜酸粒細胞增多性腹膜炎，引流液亦混濁，細胞數亦>100/mm3，但透析引流液中性粒細胞<50%，嗜酸粒細胞>20%(可為20%～70%)，而多次的細菌學檢查無致病微生物月經/排卵/出血性、纖維素、便秘、腹腔內病變鑒別診斷應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性81CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查診斷標準怎樣預防和治療？CAPD相關性腹膜炎為什么會發(fā)生？82怎樣預防和治療？治療步驟/ISPD治療指南預防措施怎樣預防和治療？治療步驟/ISPD治療指南83治療步驟Step1初步診斷：癥狀和體征:透析液混濁與腹痛細胞計數/分類;革蘭氏染色與培養(yǎng)取第一袋透出液送檢（停留4小時以上）Step2：緊急處理Step3：經驗性治療Step4：根據治療效果和藥敏結果選擇最終治療方案治療步驟Step1初步診斷：84緊急處理留取透出液作常規(guī)和細菌學檢查更換輸液管的管道。用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml(以病人能耐受為度)，每升加肝素1000IU(8mg)輸入腹腔內后，不停留即放出，連續(xù)3次。若出現纖維蛋白性透析管阻塞，可腹腔內注射尿激酶或鏈激酶。緊急處理85抗生素治療原則給藥方式：IP視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素,再依據細菌培養(yǎng)結果調整治療時間約10-14天大部份病人在給藥后2-3天,癥狀應改善當抗生素治療無效時,應考慮拔管抗生素治療原則86ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南1989腹膜炎治療指南1993腹膜炎治療指南1996腹膜炎治療指南2000腹膜炎治療指南特殊的腹膜炎治療指南ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南87腹透相關性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評估原來的推薦方案對原有方案進行了細化對保護殘存腎功能有了進一步的考慮耐萬古霉素菌株問題受到重視

KeaneetalPDI1996;16:557-73Keaneetal，ISPD2000Guidelines腹透相關性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評88抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌89經驗性抗生素治療

0hour經驗性抗生素治療0hour90抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌9124-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陽性菌

24-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陽性菌 9296小時后如無改善，需再行細菌培養(yǎng)及評估是否存在出口處或隧道感染，管內菌落生長。并根據藥敏決定最終治療方案

萬古霉素的用量為：2g(30mg/kg)IP，每7天一次。如果殘存腎功能>500ml/day，可每5天給藥一次?；蚩墒褂肨eicoplanin（替考拉寧）15mg/kg

每5-7天用藥一次。革蘭氏陽性菌的治療96小時后如無改善，需再行細菌培養(yǎng)及評估是否存在出口處或隧道93抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌9424-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陰性菌24-48小時培養(yǎng)結果為革蘭氏陰性菌95抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌9624-48小時培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經驗性治療24-48小時培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經驗性治療97抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管抗生素選擇的流程0hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌9824-48小時培養(yǎng)結果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負荷劑量2grPO,維持劑量1grPO

氟康唑,200mgPO/IP，daily

如耐藥考慮使用依曲康唑

24-48小時培養(yǎng)結果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧99中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調查(109例）耐藥株敏感株耐藥率(％)革蘭氏陰性桿菌阿米卡星31417.6氨芐西林12285.7氨芐西林/舒巴坦7463.6頭孢他啶3442.9頭孢曲松7463.6頭孢噻肟5645.5慶大霉素81044.4亞胺培南3827.3TMP/SMZ5645.5革蘭氏陽性球菌青霉素4450萬古霉素050頭孢唑林2528.6中華腎臟病雜志，2001，17(16)375中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調查(109例）100結核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數病例需要拔管藥物劑量:一般采用常規(guī)劑量,療程12個月經驗性治療:高危人群持續(xù)的無菌性腹膜炎對一般治療無效現有的診斷手段無法證實為結核性腹膜炎

結核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數病例需要拔管101混合感染腹膜炎

9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌-表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; -污染和/或導管相關性感染革蘭氏陰性菌-應注意有無腸道感染可能-厭氧菌，兩種細菌或真菌-腸道穿孔或透壁滲出-剖腹探查術治療需考慮抗菌譜，采用聯合用藥。混合感染腹膜炎9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起102

原因：

再度污染

抗生素使用時間不足腹腔病變纖維蛋白粘連管壁處理：以腹膜炎處理方法處理

抗生素使用時間延長至