胃癌診療指南課件

2018胃癌NCCN指南+胃癌診療指南（腫瘤綜合治療電子雜志）

1學(xué)習(xí)交流PPT2018胃癌NCCN指南+胃癌診療指南（腫瘤綜合治療電子雜志2學(xué)習(xí)交流PPT2學(xué)習(xí)交流PPT高危人群篩查3學(xué)習(xí)交流PPT高危人群篩查3學(xué)習(xí)交流PPT胃癌的鏡下分型4學(xué)習(xí)交流PPT胃癌的鏡下分型4學(xué)習(xí)交流PPT選取活檢部位5學(xué)習(xí)交流PPT選取活檢部位5學(xué)習(xí)交流PPT6學(xué)習(xí)交流PPT6學(xué)習(xí)交流PPT7學(xué)習(xí)交流PPT7學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

6－幽門下

7－胃左動(dòng)脈

8－肝總動(dòng)脈

9－腹腔干

10－脾門

11－脾動(dòng)脈

12－肝十二指腸韌帶

13－胰頭后

14v－腸系膜上靜脈

14a－腸系膜上動(dòng)脈

15－結(jié)腸中血管

16－腹主動(dòng)周圍脈

8學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

9學(xué)習(xí)交流PPT9學(xué)習(xí)交流PPT10學(xué)習(xí)交流PPT10學(xué)習(xí)交流PPT11學(xué)習(xí)交流PPT11學(xué)習(xí)交流PPT檢查和進(jìn)一步評(píng)估（GAST-1）j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。k.全身狀況無法耐受大手術(shù)的患者或全身狀況適合但是拒絕手術(shù)的患者。12學(xué)習(xí)交流PPT檢查和進(jìn)一步評(píng)估（GAST-1）j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。k.全身狀況無法耐受大手術(shù)的患者或全身狀況適合但是拒絕手術(shù)的患者。n.將手術(shù)作為初始治療適用于≥T1b的腫瘤或活動(dòng)性出血的患者，或當(dāng)術(shù)后治療作為首選時(shí)。多學(xué)科會(huì)診的結(jié)論（GAST-2）13學(xué)習(xí)交流PPTj.全身狀況可以耐受大手術(shù)。多學(xué)科會(huì)診的結(jié)論（GAST-2）療效評(píng)估（GAST-3）14學(xué)習(xí)交流PPT療效評(píng)估（GAST-3）14學(xué)習(xí)交流PPT未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-4）r.R0=切緣無腫瘤，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留或M1。t.高危特征包括低分化或高級(jí)別的腫瘤、淋巴血管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、或年齡<50歲或未行D2淋巴結(jié)清掃的患者15學(xué)習(xí)交流PPT未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-4）r.R接受過術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-5）u.前綴yp用于指示分期是在接受術(shù)前治療以后16學(xué)習(xí)交流PPT接受過術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-5）u.前治療后評(píng)估/進(jìn)一步處理（GAST-6）17學(xué)習(xí)交流PPT治療后評(píng)估/進(jìn)一步處理（GAST-6）17學(xué)習(xí)交流PPT隨訪/監(jiān)測(cè)（GAST-7）18學(xué)習(xí)交流PPT隨訪/監(jiān)測(cè)（GAST-7）18學(xué)習(xí)交流PPT19學(xué)習(xí)交流PPT19學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)原則（GAST-C）無法通過手術(shù)切除治愈的標(biāo)準(zhǔn)●局部晚期?腫瘤侵犯腸系膜根部或影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外）?！襁h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性）?？汕谐哪[瘤●Tis或局限于粘膜層（T1a）的T1期腫瘤可能適合行EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行）?！馮1b-T3：應(yīng)切除足夠的胃以獲得鏡下切緣陰性（一般距肉眼可見的腫瘤邊緣≥4cm）?遠(yuǎn)端胃切除術(shù)?胃次全切除術(shù)?全胃切除術(shù)●T4期腫瘤需要連同累及的組織結(jié)構(gòu)整塊切除●胃切除術(shù)應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃：胃周淋巴結(jié)（D1）和那些沿腹腔軸分布、按所處血管命名的淋巴結(jié)（D2），目標(biāo)是至少檢出15個(gè)或更多的淋巴結(jié)。?D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義?D1清掃需要切除胃和大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜(包括沿賁門左右、沿胃小彎及胃大彎、沿胃右動(dòng)脈的幽門上、和沿幽門下區(qū)分布的淋巴結(jié))?D2清掃是在D1清掃基礎(chǔ)上，再清掃沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾門和脾動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)。●不需要常規(guī)或預(yù)防性行脾切除。當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可行脾切除術(shù)?！癫糠诌x擇性患者（尤其是可能需要行術(shù)后放化療的患者），可以考慮放置喂養(yǎng)管。姑息性操作●對(duì)于無法治愈的胃癌患者，胃切除術(shù)僅用于緩解癥狀（如，梗阻或無法控制的出血）。●不需要行淋巴結(jié)清掃?！駥?duì)于存在胃出口梗阻的患者，如果全身狀況可以耐受手術(shù)并且預(yù)后尚可，胃空腸吻合術(shù)（開放或腹腔鏡下）優(yōu)于放置腔內(nèi)支架。●可考慮行胃造口術(shù)和/或放置喂養(yǎng)管。20學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)原則（GAST-C）無法通過手術(shù)切除治愈的標(biāo)準(zhǔn)20學(xué)習(xí)交手術(shù)方式手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治性手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，主要包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、改良手術(shù)和擴(kuò)大手術(shù)；非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。（1）根治性手術(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是以根治為目的，要求必須切除2/3以上的胃，并且進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。②改良手術(shù)主要針對(duì)分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同時(shí)進(jìn)行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。③擴(kuò)大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除或（和）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大手術(shù)。（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對(duì)出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。②減瘤手術(shù)主要針對(duì)存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，也沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥所進(jìn)行的胃切除，目前不推薦開展。21學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)方式手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一22學(xué)習(xí)交流PPT22學(xué)習(xí)交流PPT對(duì)于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下部癌進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進(jìn)行全胃切除術(shù)，位于胃食管結(jié)合部癌進(jìn)行近側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)。根據(jù)臨床分期①cT2~4或cN（+）的胃癌，通常選擇標(biāo)準(zhǔn)胃部分切除或者全胃切除術(shù)。②cT1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù)、胃局部切除等。③聯(lián)合臟器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除。對(duì)于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。胃切除范圍的選擇23學(xué)習(xí)交流PPT胃切除范圍的選擇23學(xué)習(xí)交流PPT安全切緣的要求（1）對(duì)于T1腫瘤，應(yīng)爭(zhēng)取2cm的切緣，當(dāng)腫瘤邊界不清時(shí)，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡定位。（2）對(duì)于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至少3厘米近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5厘米近端切緣。（3）以上原則不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，建議冰凍切片檢查近端邊緣。（4）對(duì)于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3~5cm或冰凍切片檢查爭(zhēng)取R0切除。24學(xué)習(xí)交流PPT安全切緣的要求（1）對(duì)于T1腫瘤，應(yīng)爭(zhēng)取2cm的切緣，當(dāng)腫25學(xué)習(xí)交流PPT25學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

6－幽門下

7－胃左動(dòng)脈

8－肝總動(dòng)脈

9－腹腔干

10－脾門

11－脾動(dòng)脈

12－肝十二指腸韌帶

13－胰頭后

14v－腸系膜上靜脈

14a－腸系膜上動(dòng)脈

15－結(jié)腸中血管

16－腹主動(dòng)周圍脈

26學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃：對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮D2以上范圍的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。①浸潤(rùn)胃大彎的進(jìn)展期胃上部癌推薦行D2+No.10清掃。②胃下部癌同時(shí)存在No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)推薦行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃。③胃下部癌發(fā)生十二指腸浸潤(rùn)推薦行D2+No.13淋巴結(jié)清掃。27學(xué)習(xí)交流PPT當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)不同的胃切除方式，做出如下推薦。（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（2）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（3）保留幽門胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間置法。消化道重建28學(xué)習(xí)交流PPT消化道重建28學(xué)習(xí)交流PPT全身治療原則（GAST-F）

新輔助治療方案和輔助治療方案圍手術(shù)期化療（術(shù)前３周期和術(shù)后３周期）●氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）●氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西他賽（FLOT）（1類證據(jù)）●氟尿嘧啶和順鉑（1類證據(jù)）術(shù)前放化療●靜脈滴注5-氟尿嘧啶可由口服卡培他濱替代●首選治療方案：?紫杉醇和卡鉑（1類證據(jù)）?氟尿嘧啶和順鉑（1類證據(jù)）?氟尿嘧啶和奧沙利鉑（1類證據(jù)）●其他治療方案：?紫杉醇＋氟尿嘧啶類（氟尿嘧啶或卡培他濱）（2B類證據(jù)）術(shù)后放化療●在氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療前和放化療后給予氟尿嘧啶類化療（靜脈滴注氟尿嘧啶或口服卡培他濱）術(shù)后化療（用于初始行D2淋巴結(jié)清掃的患者）（見手術(shù)原則[GAST-C]）●卡培他濱和奧沙利鉑（1類證據(jù)）29學(xué)習(xí)交流PPT全身治療原則（GAST-F）

新輔助治療方案和輔助治療方案圍圍手術(shù)期化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣400mg/m2IVd1氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1氟尿嘧啶1200mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1,d2每14天為一個(gè)周期16

奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣200mg/m2IVd1氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)d1每14天為一個(gè)周期13

卡培他濱1000mg/m2POBIDd1–14奧沙利鉑130mg/m2IVd1每21天為一個(gè)周期17

氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西他賽(FLOT)氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)d1亞葉酸鈣200mg/m2IVd1奧沙利鉑85mg/m2IVd1多西他賽50mg/m2IVd1每14天為一個(gè)周期，術(shù)前4周期，術(shù)后4周期，總共8周期1

氟尿嘧啶和順鉑氟尿嘧啶2000mg/m2持續(xù)靜脈滴注48小時(shí)d1-2順鉑50mg/m2IVd1每14天為一個(gè)周期，術(shù)前4-6周期，術(shù)后4-6周期，總共12周期30學(xué)習(xí)交流PPT圍手術(shù)期化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）30學(xué)術(shù)前放化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶和順鉑順鉑75-100mg/m2IVd1,d29氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1-4和d29-32每35天為一周期

順鉑15mg/m2IVd1-5氟尿嘧啶800mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1-5每21天為一周期，共2周期

氟尿嘧啶和奧沙利鉑奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣400mg/m2d1氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1氟尿嘧啶800mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1和d2每14天為一周期，與放療同步3周期，放療后3周期

卡培他濱和順鉑順鉑30mg/m2IVd1卡培他濱800mg/m2POBIDd1-5每周1次，共5周

卡培他濱和奧沙利鉑奧沙利鉑85mg/m2IVd1、d15和d29卡培他濱625mg/m2POBIDd1-5每周1次，共5周31學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)前放化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶和順鉑31學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后化放療方案和給藥計(jì)劃術(shù)后化放療方案氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亞葉酸鈣（1類證據(jù)）9,51第1周期在放療前，第3、4周期在放療后亞葉酸鈣20mg/m2靜脈推注d1-5氟尿嘧啶425mg/m2靜脈推注每日一次d1-5每28天為一周期

第2周期（與放療同步）亞葉酸鈣20mg/m2靜脈推注d1-4和d31-33氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注每日一次d1-4和d31-33每35天為一周期

術(shù)后化療方案（用于初始接受D2淋巴結(jié)清掃的患者）卡培他濱和奧沙利鉑卡培他濱1000mg/m2POBIDd1-14奧沙利鉑130mg/m2IVd1每21天為一周期，共8周期32學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后化放療方案和給藥計(jì)劃術(shù)后化放療方案32學(xué)習(xí)交流PPT放射治療原則近三分之一/胃底/賁門/食管胃結(jié)合部原發(fā)●近端胃或食管胃結(jié)合部（EGJ）的病變，照射野應(yīng)該包括遠(yuǎn)端食管3～5cm和高危淋巴結(jié)區(qū)。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、腹腔、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、脾門、肝動(dòng)脈和肝門淋巴結(jié)。中三分之一/胃體癌●高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、腹腔、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、脾門、肝動(dòng)脈、肝門、幽門上、幽門下和胰十二指腸淋巴結(jié)。遠(yuǎn)三分之一/胃竇/幽門原發(fā)●如果肉眼可見的腫瘤侵犯到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括十二指腸端3～5cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、腹腔、胃左動(dòng)脈、腹腔、肝動(dòng)脈、肝門、幽門上、幽門下和胰十二指腸淋巴結(jié)。33學(xué)習(xí)交流PPT放射治療原則近三分之一/胃底/賁門/食管胃結(jié)合部原發(fā)33學(xué)習(xí)生存原則（GAST-I）●胃次全切除術(shù)后生存者的問題：?消化不良：?避免增加產(chǎn)酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括約肌張力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。?考慮使用質(zhì)子泵抑制劑?維生素B12缺乏：（僅存在于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的患者）?監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和B12水平，每3個(gè)月一次，持續(xù)3年；然后每6個(gè)月一次，直至5年；再往后每年一次?根據(jù)臨床指征補(bǔ)充B12?鐵缺乏：（近存在于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的患者）?監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和鐵水平，至少每年一次?根據(jù)臨床指征補(bǔ)充鐵劑?！袢盖谐g(shù)后的問題：?餐后飽脹或進(jìn)食障礙：?鼓勵(lì)少量多餐?避免在用餐時(shí)攝入液體?傾倒綜合征：?早期：–發(fā)生在餐后30分鐘內(nèi)–與心悸、腹瀉、惡心和痙攣相關(guān)?遲發(fā)–餐后2-3小時(shí)發(fā)生–與頭暈、饑餓、冷汗、頭昏有關(guān)?鼓勵(lì)計(jì)劃好每天多餐飲食?高蛋白質(zhì)和高纖維，低簡(jiǎn)單碳水化合物或濃縮糖飲食?避免在用餐時(shí)飲水?維生素B12缺乏：?監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和B12水平，每3個(gè)月一次，持續(xù)3年；然后每6個(gè)月一次，直至5年；再往后每年一次?根據(jù)臨床指征補(bǔ)充B12?鐵缺乏：（近存在于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的患者）?監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和鐵水平，至少每年一次?根據(jù)臨床指征補(bǔ)充鐵劑；如果可能，避免使用緩釋或腸溶制劑?小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)（盲袢）?考慮使用抗生素治療（首選利福昔明550mgTID×7-10天）?高蛋白和低碳水化合物飲食34學(xué)習(xí)交流PPT生存原則（GAST-I）●胃次全切除術(shù)后生存者的問題：34學(xué)35學(xué)習(xí)交流PPT35學(xué)習(xí)交流PPT謝謝！36學(xué)習(xí)交流PPT謝謝！36學(xué)習(xí)交流PPT2018胃癌NCCN指南+胃癌診療指南（腫瘤綜合治療電子雜志）

37學(xué)習(xí)交流PPT2018胃癌NCCN指南+胃癌診療指南（腫瘤綜合治療電子雜志38學(xué)習(xí)交流PPT2學(xué)習(xí)交流PPT高危人群篩查39學(xué)習(xí)交流PPT高危人群篩查3學(xué)習(xí)交流PPT胃癌的鏡下分型40學(xué)習(xí)交流PPT胃癌的鏡下分型4學(xué)習(xí)交流PPT選取活檢部位41學(xué)習(xí)交流PPT選取活檢部位5學(xué)習(xí)交流PPT42學(xué)習(xí)交流PPT6學(xué)習(xí)交流PPT43學(xué)習(xí)交流PPT7學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

6－幽門下

7－胃左動(dòng)脈

8－肝總動(dòng)脈

9－腹腔干

10－脾門

11－脾動(dòng)脈

12－肝十二指腸韌帶

13－胰頭后

14v－腸系膜上靜脈

14a－腸系膜上動(dòng)脈

15－結(jié)腸中血管

16－腹主動(dòng)周圍脈

44學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

45學(xué)習(xí)交流PPT9學(xué)習(xí)交流PPT46學(xué)習(xí)交流PPT10學(xué)習(xí)交流PPT47學(xué)習(xí)交流PPT11學(xué)習(xí)交流PPT檢查和進(jìn)一步評(píng)估（GAST-1）j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。k.全身狀況無法耐受大手術(shù)的患者或全身狀況適合但是拒絕手術(shù)的患者。48學(xué)習(xí)交流PPT檢查和進(jìn)一步評(píng)估（GAST-1）j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。j.全身狀況可以耐受大手術(shù)。k.全身狀況無法耐受大手術(shù)的患者或全身狀況適合但是拒絕手術(shù)的患者。n.將手術(shù)作為初始治療適用于≥T1b的腫瘤或活動(dòng)性出血的患者，或當(dāng)術(shù)后治療作為首選時(shí)。多學(xué)科會(huì)診的結(jié)論（GAST-2）49學(xué)習(xí)交流PPTj.全身狀況可以耐受大手術(shù)。多學(xué)科會(huì)診的結(jié)論（GAST-2）療效評(píng)估（GAST-3）50學(xué)習(xí)交流PPT療效評(píng)估（GAST-3）14學(xué)習(xí)交流PPT未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-4）r.R0=切緣無腫瘤，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留或M1。t.高危特征包括低分化或高級(jí)別的腫瘤、淋巴血管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、或年齡<50歲或未行D2淋巴結(jié)清掃的患者51學(xué)習(xí)交流PPT未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-4）r.R接受過術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-5）u.前綴yp用于指示分期是在接受術(shù)前治療以后52學(xué)習(xí)交流PPT接受過術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果與術(shù)后處理（GAST-5）u.前治療后評(píng)估/進(jìn)一步處理（GAST-6）53學(xué)習(xí)交流PPT治療后評(píng)估/進(jìn)一步處理（GAST-6）17學(xué)習(xí)交流PPT隨訪/監(jiān)測(cè)（GAST-7）54學(xué)習(xí)交流PPT隨訪/監(jiān)測(cè)（GAST-7）18學(xué)習(xí)交流PPT55學(xué)習(xí)交流PPT19學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)原則（GAST-C）無法通過手術(shù)切除治愈的標(biāo)準(zhǔn)●局部晚期?腫瘤侵犯腸系膜根部或影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外）?！襁h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性）?？汕谐哪[瘤●Tis或局限于粘膜層（T1a）的T1期腫瘤可能適合行EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行）?！馮1b-T3：應(yīng)切除足夠的胃以獲得鏡下切緣陰性（一般距肉眼可見的腫瘤邊緣≥4cm）?遠(yuǎn)端胃切除術(shù)?胃次全切除術(shù)?全胃切除術(shù)●T4期腫瘤需要連同累及的組織結(jié)構(gòu)整塊切除●胃切除術(shù)應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃：胃周淋巴結(jié)（D1）和那些沿腹腔軸分布、按所處血管命名的淋巴結(jié)（D2），目標(biāo)是至少檢出15個(gè)或更多的淋巴結(jié)。?D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義?D1清掃需要切除胃和大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜(包括沿賁門左右、沿胃小彎及胃大彎、沿胃右動(dòng)脈的幽門上、和沿幽門下區(qū)分布的淋巴結(jié))?D2清掃是在D1清掃基礎(chǔ)上，再清掃沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾門和脾動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)?！癫恍枰Ｒ?guī)或預(yù)防性行脾切除。當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可行脾切除術(shù)。●部分選擇性患者（尤其是可能需要行術(shù)后放化療的患者），可以考慮放置喂養(yǎng)管。姑息性操作●對(duì)于無法治愈的胃癌患者，胃切除術(shù)僅用于緩解癥狀（如，梗阻或無法控制的出血）?！癫恍枰辛馨徒Y(jié)清掃?！駥?duì)于存在胃出口梗阻的患者，如果全身狀況可以耐受手術(shù)并且預(yù)后尚可，胃空腸吻合術(shù)（開放或腹腔鏡下）優(yōu)于放置腔內(nèi)支架。●可考慮行胃造口術(shù)和/或放置喂養(yǎng)管。56學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)原則（GAST-C）無法通過手術(shù)切除治愈的標(biāo)準(zhǔn)20學(xué)習(xí)交手術(shù)方式手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治性手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，主要包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、改良手術(shù)和擴(kuò)大手術(shù)；非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。（1）根治性手術(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是以根治為目的，要求必須切除2/3以上的胃，并且進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。②改良手術(shù)主要針對(duì)分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同時(shí)進(jìn)行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。③擴(kuò)大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除或（和）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大手術(shù)。（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對(duì)出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。②減瘤手術(shù)主要針對(duì)存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，也沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥所進(jìn)行的胃切除，目前不推薦開展。57學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)方式手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一58學(xué)習(xí)交流PPT22學(xué)習(xí)交流PPT對(duì)于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下部癌進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進(jìn)行全胃切除術(shù)，位于胃食管結(jié)合部癌進(jìn)行近側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)。根據(jù)臨床分期①cT2~4或cN（+）的胃癌，通常選擇標(biāo)準(zhǔn)胃部分切除或者全胃切除術(shù)。②cT1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù)、胃局部切除等。③聯(lián)合臟器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除。對(duì)于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。胃切除范圍的選擇59學(xué)習(xí)交流PPT胃切除范圍的選擇23學(xué)習(xí)交流PPT安全切緣的要求（1）對(duì)于T1腫瘤，應(yīng)爭(zhēng)取2cm的切緣，當(dāng)腫瘤邊界不清時(shí)，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡定位。（2）對(duì)于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至少3厘米近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5厘米近端切緣。（3）以上原則不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，建議冰凍切片檢查近端邊緣。（4）對(duì)于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3~5cm或冰凍切片檢查爭(zhēng)取R0切除。60學(xué)習(xí)交流PPT安全切緣的要求（1）對(duì)于T1腫瘤，應(yīng)爭(zhēng)取2cm的切緣，當(dāng)腫61學(xué)習(xí)交流PPT25學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

6－幽門下

7－胃左動(dòng)脈

8－肝總動(dòng)脈

9－腹腔干

10－脾門

11－脾動(dòng)脈

12－肝十二指腸韌帶

13－胰頭后

14v－腸系膜上靜脈

14a－腸系膜上動(dòng)脈

15－結(jié)腸中血管

16－腹主動(dòng)周圍脈

62學(xué)習(xí)交流PPT1－賁門右

2－賁門左

3－胃小彎

4－胃大彎

5－幽門上

當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃：對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮D2以上范圍的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。①浸潤(rùn)胃大彎的進(jìn)展期胃上部癌推薦行D2+No.10清掃。②胃下部癌同時(shí)存在No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)推薦行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃。③胃下部癌發(fā)生十二指腸浸潤(rùn)推薦行D2+No.13淋巴結(jié)清掃。63學(xué)習(xí)交流PPT當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)不同的胃切除方式，做出如下推薦。（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（2）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（3）保留幽門胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間置法。消化道重建64學(xué)習(xí)交流PPT消化道重建28學(xué)習(xí)交流PPT全身治療原則（GAST-F）

新輔助治療方案和輔助治療方案圍手術(shù)期化療（術(shù)前３周期和術(shù)后３周期）●氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）●氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西他賽（FLOT）（1類證據(jù)）●氟尿嘧啶和順鉑（1類證據(jù)）術(shù)前放化療●靜脈滴注5-氟尿嘧啶可由口服卡培他濱替代●首選治療方案：?紫杉醇和卡鉑（1類證據(jù)）?氟尿嘧啶和順鉑（1類證據(jù)）?氟尿嘧啶和奧沙利鉑（1類證據(jù)）●其他治療方案：?紫杉醇＋氟尿嘧啶類（氟尿嘧啶或卡培他濱）（2B類證據(jù)）術(shù)后放化療●在氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療前和放化療后給予氟尿嘧啶類化療（靜脈滴注氟尿嘧啶或口服卡培他濱）術(shù)后化療（用于初始行D2淋巴結(jié)清掃的患者）（見手術(shù)原則[GAST-C]）●卡培他濱和奧沙利鉑（1類證據(jù)）65學(xué)習(xí)交流PPT全身治療原則（GAST-F）

新輔助治療方案和輔助治療方案圍圍手術(shù)期化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣400mg/m2IVd1氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1氟尿嘧啶1200mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1,d2每14天為一個(gè)周期16

奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣200mg/m2IVd1氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)d1每14天為一個(gè)周期13

卡培他濱1000mg/m2POBIDd1–14奧沙利鉑130mg/m2IVd1每21天為一個(gè)周期17

氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西他賽(FLOT)氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)d1亞葉酸鈣200mg/m2IVd1奧沙利鉑85mg/m2IVd1多西他賽50mg/m2IVd1每14天為一個(gè)周期，術(shù)前4周期，術(shù)后4周期，總共8周期1

氟尿嘧啶和順鉑氟尿嘧啶2000mg/m2持續(xù)靜脈滴注48小時(shí)d1-2順鉑50mg/m2IVd1每14天為一個(gè)周期，術(shù)前4-6周期，術(shù)后4-6周期，總共12周期66學(xué)習(xí)交流PPT圍手術(shù)期化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶類和奧沙利鉑（首選）30學(xué)術(shù)前放化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶和順鉑順鉑75-100mg/m2IVd1,d29氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1-4和d29-32每35天為一周期

順鉑15mg/m2IVd1-5氟尿嘧啶800mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1-5每21天為一周期，共2周期

氟尿嘧啶和奧沙利鉑奧沙利鉑85mg/m2IVd1亞葉酸鈣400mg/m2d1氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1氟尿嘧啶800mg/m2每天24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注d1和d2每14天為一周期，與放療同步3周期，放療后3周期

卡培他濱和順鉑順鉑30mg/m2IVd1卡培他濱800mg/m2POBIDd1-5每周1次，共5周

卡培他濱和奧沙利鉑奧沙利鉑85mg/m2IVd1、d15和d29卡培他濱625mg/m2POBIDd1-5每周1次，共5周67學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)前放化療方案和給藥計(jì)劃氟尿嘧啶和順鉑31學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后化放療方案和給藥計(jì)劃術(shù)后化放療方案氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亞葉酸鈣（1類證據(jù)）9,51第1周期在放療前，第3、4周期在放療后亞葉酸鈣20mg/m2靜脈推注d1-5氟尿嘧啶425mg/m2靜