腹腔鏡手術(shù)麻醉管理課件

腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理1腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理1一、概述2腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減輕術(shù)后疼痛縮短住院時(shí)間減少不良事件發(fā)生率患者更快恢復(fù)，早日恢復(fù)正?；顒?dòng)提升性價(jià)比一、概述2腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減輕術(shù)后疼痛概述31970年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

1911年開始首例腔鏡手術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、

乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術(shù)概述31970年代初4二、常用氣體4二、常用氣體常用的氣體

N2O：對(duì)腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；

惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通氣。氦、氬氣體氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。5常用的氣體N2O：對(duì)腹

常用的氣體6CO2是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng)不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是O2建氣腹的話會(huì)引起爆炸，而CO2不會(huì)造成危險(xiǎn)CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機(jī)體可以吸收它。目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優(yōu)點(diǎn)有：常用的氣體6CO27腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無法提供良好術(shù)野，氣腹壓力太大則會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時(shí)，CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細(xì)血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進(jìn)一步吸收。7腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無法提供良好術(shù)

對(duì)呼吸功能的影響

對(duì)循環(huán)功能的影響8三、氣腹對(duì)人體生理功能的影響

8三、氣腹對(duì)人體生理功能的影響氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān)分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注9氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升9氣腹對(duì)呼吸功能的影響肺通氣功能的影響腹內(nèi)高壓，膈肌上移胸肺順應(yīng)性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調(diào)A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能10氣腹對(duì)呼吸功能的影響肺通氣功能的影響10氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升的時(shí)機(jī)開始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)

腹內(nèi)壓變化腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚腹壓增加對(duì)CO2吸收起延緩作用腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快術(shù)后短期內(nèi)組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會(huì)偏高氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升的時(shí)機(jī)氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān)

ASA1~2級(jí)：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級(jí)：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變差值增加偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)

12氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2增加須指出12氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉因素迷走張力增加多源性心律失常13氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響影響循環(huán)功能的因素13氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸

14氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量14氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量（CO）下降的原因靜脈回心血量減少，前負(fù)荷或LVEDV下降；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷增高。15氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量（CO）下降的原因15氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù),肺動(dòng)脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應(yīng)：體循環(huán)阻力減低。16氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心四、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇17四、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇17腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇

局部麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA18腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇

18局部麻醉技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長時(shí)間耐受19局部麻醉技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)19全身麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當(dāng)?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒?dòng)便于手術(shù)操作缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響20全身麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)20五、腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥***2121原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP<10mmHg)預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜比腹膜吸收能力強(qiáng)PaCO2和PETCO2均增高；張力性氣胸、心包氣腫，Co下降，PETCO2不增高反降；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)。

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：停止充氣過度通氣采用PEEP

降低氣腹壓力麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解：

先天性肺大泡引起的張力性氣胸必須行胸腔穿刺，禁用PEEP

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！主要發(fā)生的：“時(shí)間窗”建立CO2氣腹時(shí)（臨床發(fā)生率最高）；

分離臟器期間；異常情況：惡心嘔吐；嗆咳。主要作用部位：“效應(yīng)器官”*研究證實(shí)：右室流出道和肺是主要的作用部位*臨床資料：心臟和腦少見但是重要致命部位并發(fā)癥→氣栓氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！并發(fā)癥→氣栓CO2氣栓形成的病理生理：CO2氣栓形成的病理生理：臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，瞳孔散大，偏癱，甚至深度昏迷。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PETCO2降至零。循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動(dòng)過緩，心律失常，心血管衰竭致心跳驟停。并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：

心臟：聽診可聞及“車輪樣雜音”和肺動(dòng)脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥→氣栓診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測(cè)出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tee）、Doppler和漂浮導(dǎo)管：最敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。并發(fā)癥→氣栓診斷技術(shù)：并發(fā)癥→氣栓治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收體外循環(huán)：適于巨大氣栓顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療并發(fā)癥→氣栓治療：并發(fā)癥→氣栓特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時(shí)間長阿片類鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐處理：應(yīng)用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少阿片類藥并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐特點(diǎn)：并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐六、新熱點(diǎn)：腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成34六、新熱點(diǎn)：腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成34腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)中占越來越大的比例，但其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國內(nèi)外醫(yī)生的重視。國內(nèi)對(duì)這方面研究很少，也很少采取預(yù)防措施。35腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)36血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷DVT發(fā)病機(jī)制氣腹對(duì)下肢血流的影響體位對(duì)下肢血流的影響36血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷DVT氣腹對(duì)下肢體位對(duì)下肢37氣腹對(duì)下肢血流的影響

腹腔鏡手術(shù)同開腹手術(shù)相比，增加了腹內(nèi)壓；正常下腔靜脈壓為2～5mmHg，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓強(qiáng)設(shè)定為12～15mmHg，增高的腹內(nèi)壓既可阻礙血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進(jìn)入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流。體位對(duì)下肢血流的影響有些手術(shù)的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。37氣腹對(duì)下肢血流的影響體位對(duì)下肢血流的影響38血凝狀態(tài)的改變腹腔鏡手術(shù)會(huì)引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高內(nèi)皮細(xì)胞的損傷下肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓性危險(xiǎn)增大。38血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷腹腔鏡手術(shù)DVT的預(yù)防措施

39術(shù)前預(yù)防按照患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，術(shù)前對(duì)于中高危險(xiǎn)患者予以處理原發(fā)病，如：高血脂、高血糖、高血壓控制，原發(fā)靜脈疾病的治療等；術(shù)前藥物抗凝，如低分子量肝素術(shù)中的預(yù)防術(shù)中要盡可能地降低氣腹壓力，盡量采用平臥位。避免下肢輸液，減少因下肢血管壁損傷而形成靜脈血栓、靜脈炎。彈力襪、下肢分段加壓繃帶等是最簡(jiǎn)單的預(yù)防DVT的物理方法術(shù)后的預(yù)防術(shù)后使用肝素、間斷氣囊壓迫，彈力襪、下肢分段加壓繃帶腹腔鏡手術(shù)DVT的預(yù)防措施

39術(shù)前預(yù)防術(shù)中的預(yù)防術(shù)后的預(yù)謝謝！謝謝！腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理41腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理1一、概述42腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減輕術(shù)后疼痛縮短住院時(shí)間減少不良事件發(fā)生率患者更快恢復(fù)，早日恢復(fù)正?；顒?dòng)提升性價(jià)比一、概述2腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減輕術(shù)后疼痛概述431970年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

1911年開始首例腔鏡手術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、

乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術(shù)概述31970年代初44二、常用氣體4二、常用氣體常用的氣體

N2O：對(duì)腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；

惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通氣。氦、氬氣體氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。45常用的氣體N2O：對(duì)腹

常用的氣體46CO2是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng)不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是O2建氣腹的話會(huì)引起爆炸，而CO2不會(huì)造成危險(xiǎn)CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機(jī)體可以吸收它。目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優(yōu)點(diǎn)有：常用的氣體6CO247腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無法提供良好術(shù)野，氣腹壓力太大則會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時(shí)，CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細(xì)血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進(jìn)一步吸收。7腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無法提供良好術(shù)

對(duì)呼吸功能的影響

對(duì)循環(huán)功能的影響48三、氣腹對(duì)人體生理功能的影響

8三、氣腹對(duì)人體生理功能的影響氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān)分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注49氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升9氣腹對(duì)呼吸功能的影響肺通氣功能的影響腹內(nèi)高壓，膈肌上移胸肺順應(yīng)性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調(diào)A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能50氣腹對(duì)呼吸功能的影響肺通氣功能的影響10氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升的時(shí)機(jī)開始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)

腹內(nèi)壓變化腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚腹壓增加對(duì)CO2吸收起延緩作用腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快術(shù)后短期內(nèi)組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會(huì)偏高氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2上升的時(shí)機(jī)氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān)

ASA1~2級(jí)：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級(jí)：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變差值增加偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)

52氣腹對(duì)呼吸功能的影響PaCO2增加須指出12氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉因素迷走張力增加多源性心律失常53氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響影響循環(huán)功能的因素13氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸

54氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量14氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量（CO）下降的原因靜脈回心血量減少，前負(fù)荷或LVEDV下降；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷增高。55氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響心排出量（CO）下降的原因15氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù),肺動(dòng)脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應(yīng)：體循環(huán)阻力減低。56氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心四、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇57四、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇17腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇

局部麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA58腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇

18局部麻醉技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長時(shí)間耐受59局部麻醉技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)19全身麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當(dāng)?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒?dòng)便于手術(shù)操作缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響60全身麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)20五、腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥***6121原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP<10mmHg)預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜比腹膜吸收能力強(qiáng)PaCO2和PETCO2均增高；張力性氣胸、心包氣腫，Co下降，PETCO2不增高反降；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)。

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：停止充氣過度通氣采用PEEP

降低氣腹壓力麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解：

先天性肺大泡引起的張力性氣胸必須行胸腔穿刺，禁用PEEP

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！主要發(fā)生的：“時(shí)間窗”建立CO2氣腹時(shí)（臨床發(fā)生率最高）；

分離臟器期間；異常情況：惡心嘔吐；嗆咳。主要作用部位：“效應(yīng)器官”*研究證實(shí)：右室流出道和肺是主要的作用部位*臨床資料：心臟和腦少見但是重要致命部位并發(fā)癥→氣栓氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！并發(fā)癥→氣栓CO2氣栓形成的病理生理：CO2氣栓形成的病理生理：臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，瞳孔散大，偏癱，甚至深度昏迷。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PETCO2降至零。循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動(dòng)過緩，心律失常，心血管衰竭致心跳驟停。并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：

心臟：聽診可聞及“車輪樣雜音”和肺動(dòng)脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥→氣栓診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測(cè)出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tee）、Doppler和漂浮導(dǎo)管：最敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。并發(fā)癥→氣栓診斷技術(shù)：并發(fā)癥→氣栓治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收體外循環(huán)：適于巨大氣栓顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療并發(fā)癥→氣栓治療：并發(fā)癥→氣栓特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-