第五節(jié)兒童結(jié)核病案例課件

第五節(jié)兒童結(jié)核病第五節(jié)兒童結(jié)核病1優(yōu)選第五節(jié)兒童結(jié)核病優(yōu)選第五節(jié)兒童結(jié)核病2我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/13全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!4兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲5病原學(xué)結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類人型、牛型、鼠型和鳥型，人型、牛型對人致病，其中以人型為主病原學(xué)結(jié)核桿菌6流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人2.傳播途徑主要是呼吸道傳播少數(shù)經(jīng)消化道傳播偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染3.易感者人類普遍易感感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人7發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞8昏迷、頻繁驚厥等起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等INH10mg/(kg·d)，6~9月壓力、外觀癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張INH10mg/(kg·d)，6~9月顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等病理（熟悉、了解）壓迫支氣管（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）結(jié)核中毒癥狀更明顯（3）目前常用的抗結(jié)核藥壓迫支氣管結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4~8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。故結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫有雙重影響作用昏迷、頻繁驚厥等發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞9診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)診斷1.病史102.PPD試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)（2）免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷（3）血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷2.PPD試驗(yàn)診斷11治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療（1）治療目的（2）治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程、分段（3）目前常用的抗結(jié)核藥1）殺菌劑全殺菌劑INHRFP半殺菌劑SM、PZA2）抑菌劑EMB、ETH治療1.一般治療12（4）化療方案1）標(biāo)準(zhǔn)療法2）兩階段療法用于活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎①強(qiáng)化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法治療（4）化療方案治療13兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源二、普及卡介苗接種三、預(yù)防性化療兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源14預(yù)防性化療適應(yīng)證

1）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者

2）<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)呈陽性者

3）PPD試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者

4）PPD試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

5）PPD試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒

6）PPD試驗(yàn)陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者預(yù)防性化療方案

INH

10mg/(kg·d)，6~9月

INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月預(yù)防性化療適應(yīng)證15INH10mg/(kg·d)，6~9月周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢6）PPD試驗(yàn)陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉大量滲出物在腦底聚集二、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀更明顯炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型CFS病原學(xué)檢查薄膜涂片找抗酸桿菌INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月涂片能找到抗酸桿菌一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)RFP9月單個(gè)核細(xì)胞為主當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；鏈霉素耳毒性、腎毒性等90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人原發(fā)性肺結(jié)核

(PrimaryPulmonaryTuberculosis)INH10mg/(kg·d)，6~9月原發(fā)性16概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征

(primarycomplex)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

(tuberculosisofbronchiallymphnodes)概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染17病理結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜病理結(jié)核菌肺原發(fā)灶支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上18－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核19臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀2.肺部表現(xiàn)

癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)5.其他臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀20診斷一、流行病學(xué)史 有結(jié)核接觸史、否認(rèn)卡介苗接種史二、臨床表現(xiàn) 長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦，尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后三、PPD

強(qiáng)陽性陰性轉(zhuǎn)陽性

<3歲、未接種卡介苗者陽性具有診斷價(jià)值診斷一、流行病學(xué)史具有診斷價(jià)值21四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)胸部正側(cè)位片1.原發(fā)綜合征2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為三型炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型診斷四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)診斷22原發(fā)性肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進(jìn)展

惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴(kuò)大空洞原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈：全身粟粒型結(jié)核肺動(dòng)脈：粟粒型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化吸收原發(fā)灶擴(kuò)大23吸收硬結(jié)鈣化吸收硬結(jié)鈣化24空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核25治療1.抗結(jié)核治療(1)原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程(2)方案無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核方案:INH+RFP和(或)EMB療程9~12月6~9月3~6月活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核:INH+RFP+PZA+SM強(qiáng)化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:9~15月6月3月總療程12~18月9月6月3月治療1.抗結(jié)核治療26(3)抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇球后視神經(jīng)炎等治療(3)抗結(jié)核藥物的副作用治療27總結(jié)

兒童時(shí)期結(jié)核病的特點(diǎn)(重點(diǎn)、掌握）原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握）診斷（重點(diǎn)、掌握）治療（熟悉、掌握）總結(jié)兒童時(shí)期結(jié)核病的特點(diǎn)(重點(diǎn)、掌握）281）殺菌劑全殺菌劑INHRFP結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）有結(jié)核接觸史、否認(rèn)卡介苗接種史偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染壓迫靜脈頭顱CT或磁共振掃描（MRI）（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）此期腦脊液有改變！5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬INH10mg/(kg·d)，6~9月異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎方案:INH+RFP和(或)EMB（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)腦性失鹽綜合征四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）1）殺菌劑全殺菌劑INHRFP結(jié)核性腦膜炎

（Tub29結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病概301.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果外力、疾病(麻疹、百日咳31病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理1.腦膜324.腦血管早期急性動(dòng)脈炎中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶病理4.腦血管管腔閉塞腦梗死病理335.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻346.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等病理6.脊髓病理35臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等此期腦脊液有改變?。?！臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周36二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征

4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂

6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)二、中期（腦膜刺激期）1~2周臨床表現(xiàn)37三、晚期（昏迷期）1~3周1.

一般情況極差，惡病質(zhì)2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥原因稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征5.

其他臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周三、晚期（昏迷期）1~3周臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周38嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀39多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%若變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。一、早期（前驅(qū)期）1~2周支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬(tuberculosisofbronchiallymphnodes)總療程12~18月9月6月3月INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月結(jié)腦自然病程為3~4周鏈霉素耳毒性、腎毒性等2）兩階段療法用于活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力CSF常規(guī)白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查壓力、外觀CSF常規(guī)白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單個(gè)核細(xì)胞為主CSF生化蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓CFS病原學(xué)檢查薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)2.胸部X線檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）4.PPD多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液40診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)損傷等昏迷、頻繁驚厥等三、腦脊液腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)

蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降涂片能找到抗酸桿菌四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶五、腦CT或磁共振（MRI）六、PPD陽性診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病41鑒別診斷

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎鑒別診斷一、化膿性腦膜炎42治療一、一般治療二、抗結(jié)核治療

1.強(qiáng)化治療階段方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月

治療一、一般治療432.鞏固治療階段方案INH+RFP+PZA療程15~21月6月3月總療程INH18~24月(1.5~2年)RFP9月PZA6月SM3月治療2.鞏固治療階段治療44第五節(jié)兒童結(jié)核病第五節(jié)兒童結(jié)核病45優(yōu)選第五節(jié)兒童結(jié)核病優(yōu)選第五節(jié)兒童結(jié)核病46我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/147全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!48兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲49病原學(xué)結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類人型、牛型、鼠型和鳥型，人型、牛型對人致病，其中以人型為主病原學(xué)結(jié)核桿菌50流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人2.傳播途徑主要是呼吸道傳播少數(shù)經(jīng)消化道傳播偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染3.易感者人類普遍易感感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人51發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞52昏迷、頻繁驚厥等起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等INH10mg/(kg·d)，6~9月壓力、外觀癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張INH10mg/(kg·d)，6~9月顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等病理（熟悉、了解）壓迫支氣管（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）結(jié)核中毒癥狀更明顯（3）目前常用的抗結(jié)核藥壓迫支氣管結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4~8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。故結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫有雙重影響作用昏迷、頻繁驚厥等發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞53診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)診斷1.病史542.PPD試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)（2）免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷（3）血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷2.PPD試驗(yàn)診斷55治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療（1）治療目的（2）治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程、分段（3）目前常用的抗結(jié)核藥1）殺菌劑全殺菌劑INHRFP半殺菌劑SM、PZA2）抑菌劑EMB、ETH治療1.一般治療56（4）化療方案1）標(biāo)準(zhǔn)療法2）兩階段療法用于活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎①強(qiáng)化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法治療（4）化療方案治療57兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源二、普及卡介苗接種三、預(yù)防性化療兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源58預(yù)防性化療適應(yīng)證

1）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者

2）<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)呈陽性者

3）PPD試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者

4）PPD試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

5）PPD試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒

6）PPD試驗(yàn)陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者預(yù)防性化療方案

INH

10mg/(kg·d)，6~9月

INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月預(yù)防性化療適應(yīng)證59INH10mg/(kg·d)，6~9月周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢6）PPD試驗(yàn)陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉大量滲出物在腦底聚集二、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀更明顯炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型CFS病原學(xué)檢查薄膜涂片找抗酸桿菌INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月涂片能找到抗酸桿菌一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)RFP9月單個(gè)核細(xì)胞為主當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；鏈霉素耳毒性、腎毒性等90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人原發(fā)性肺結(jié)核

(PrimaryPulmonaryTuberculosis)INH10mg/(kg·d)，6~9月原發(fā)性60概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征

(primarycomplex)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

(tuberculosisofbronchiallymphnodes)概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染61病理結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜病理結(jié)核菌肺原發(fā)灶支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上62－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核63臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀2.肺部表現(xiàn)

癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)5.其他臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀64診斷一、流行病學(xué)史 有結(jié)核接觸史、否認(rèn)卡介苗接種史二、臨床表現(xiàn) 長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦，尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后三、PPD

強(qiáng)陽性陰性轉(zhuǎn)陽性

<3歲、未接種卡介苗者陽性具有診斷價(jià)值診斷一、流行病學(xué)史具有診斷價(jià)值65四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)胸部正側(cè)位片1.原發(fā)綜合征2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為三型炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型診斷四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)診斷66原發(fā)性肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進(jìn)展

惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴(kuò)大空洞原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈：全身粟粒型結(jié)核肺動(dòng)脈：粟粒型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化吸收原發(fā)灶擴(kuò)大67吸收硬結(jié)鈣化吸收硬結(jié)鈣化68空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核69治療1.抗結(jié)核治療(1)原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程(2)方案無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核方案:INH+RFP和(或)EMB療程9~12月6~9月3~6月活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核:INH+RFP+PZA+SM強(qiáng)化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:9~15月6月3月總療程12~18月9月6月3月治療1.抗結(jié)核治療70(3)抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇球后視神經(jīng)炎等治療(3)抗結(jié)核藥物的副作用治療71總結(jié)

兒童時(shí)期結(jié)核病的特點(diǎn)(重點(diǎn)、掌握）原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握）診斷（重點(diǎn)、掌握）治療（熟悉、掌握）總結(jié)兒童時(shí)期結(jié)核病的特點(diǎn)(重點(diǎn)、掌握）721）殺菌劑全殺菌劑INHRFP結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）有結(jié)核接觸史、否認(rèn)卡介苗接種史偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染壓迫靜脈頭顱CT或磁共振掃描（MRI）（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）此期腦脊液有改變！5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬INH10mg/(kg·d)，6~9月異煙肼肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎方案:INH+RFP和(或)EMB（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)腦性失鹽綜合征四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）1）殺菌劑全殺菌劑INHRFP結(jié)核性腦膜炎

（Tub73結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病概741.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果外力、疾病(麻疹、百日咳75病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理1.腦膜764.腦血管早期急性動(dòng)脈炎中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶病理4.腦血管管腔閉塞腦梗死病理775.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻786.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等病理6.脊髓病理79臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等此期腦脊液有改變！??！臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周80二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征

4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂

6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)二、中期（腦膜刺激期）1~2周臨床表現(xiàn)81三、晚期（昏迷期）1~3周1.

一般情況極差，惡病質(zhì)2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥原因稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征5.

其他臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然