室性心律失常的藥物治療進(jìn)展-課件

室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件1室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏21、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法1、糾正心律失常與病因治療并重32、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

2、對治療終點的判斷43、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)3、注意抗心律失常藥物的雙重作用5室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件64、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：安全性放在首位4、衡量利弊得失選藥：7室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏8心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏心臟病合并室性早搏心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏9Lown/Wolf分級: 0級： 無 1級： 早搏<30次/小時 2級： 早搏>30次/小時 3級： 多形性室早 4級a： 成對室性早搏 4級b： 室速 5級： RonTLown/Wolf分級:10早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況早搏的多少與病情不完全一致11女性73歲糖尿?。ㄊ以缍?lián)律）女性73歲糖尿?。ㄊ以缍?lián)律）12

功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏AMI后早搏功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏13非心臟病室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)非心臟病室早的治療：14

對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪盡量避免使用三類抗心律失常藥物對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：15器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用器質(zhì)性心臟病室早的治療：16根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物Ia類：基本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)

根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：17受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：

療效好 用于其它藥物無效時 復(fù)雜而嚴(yán)重的室早 但副作用比較多 代表藥：索他絡(luò)爾、胺碘酮

受體阻斷劑：尤其適用于冠心病18AMI患者頻發(fā)室早：

利多卡因

受體阻斷劑 胺碘酮AMI患者19受體阻斷劑

無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動過緩可選用。胺碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時受體阻斷劑20首先積極改善心肌缺血藥物中首選受體阻斷劑胺碘酮：可與受體聯(lián)合使用避免使用I類抗心律失常藥物首先積極改善心肌缺血21室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏22發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。由自發(fā)的連續(xù)3個以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)5個以上的室早組成，頻率大于100次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。23室性心動過速男性心梗后2周室性心動過速男性心梗后2周24

惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲惡性室性心律失常的定義25根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時間持續(xù)性VT：VT持續(xù)時間>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定非持續(xù)性：血流動力學(xué)穩(wěn)定，時間<30秒臨床常將二者合用單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT根據(jù)VT的形態(tài)26束支型室速：CRBBB+電軸左偏束支型室速：CRBBB+電軸左偏27非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速28室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件29發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改30治療原則：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及功能3、室速的形態(tài)及QT間期治療原則：31發(fā)作時的緊急處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：立即電復(fù)律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素發(fā)作時的緊急處理32發(fā)作時的緊急處理：血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 -利多卡因：50-100mg靜推，1-4mg/min維持 -目前主張首選胺碘酮(尤其是心衰及AMI） -索他絡(luò)爾心室超速起搏：藥物無效時低能直流電復(fù)律發(fā)作時的緊急處理：33心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常靜脈注射普羅帕酮靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復(fù)1-2次，總量不超300mg/h胺碘酮：可以首選或其他藥物無效時心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常34多形性室速的治療根據(jù)QT間期選藥QT間期正常胺碘酮利多卡因QT間期延長，即尖端扭轉(zhuǎn)型室速多形性室速的治療35去除誘因 -藥物：如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等 -電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)作時藥物 異丙腎上腺素1-5ug/min.鉀鹽及鎂鹽 25%的硫酸鎂10ml靜推，之后 25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜點去除誘因36其他藥物 利多卡因、阿托品（1-2mg靜推）心臟起搏

心率加快，QT間期縮短直流電復(fù)律或除顫

血液動力學(xué)不穩(wěn)定者首選其他藥物37穩(wěn)定期預(yù)防去除誘發(fā)因素受體阻斷劑：大劑量外科手術(shù)：側(cè)星狀交感神經(jīng)切除ICD治療穩(wěn)定期預(yù)防38VT的長期藥物治療：積極治療原發(fā)病：如藥物；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物的選用原則

MI患者應(yīng)避免使用I類藥物

受體阻斷劑 III類藥物-胺碘酮VT的長期藥物治療：39室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏40男性一過性意識喪失男性一過性意識喪失41立即電除顫按心肺復(fù)蘇程序治療藥物推薦首選胺碘酮：300mg,5-10分推入，必要時重復(fù)這一劑量，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,維持12-36小時。立即電除顫42院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對照組(腎上腺素治療)34個臨床薈萃分析14000例室律失常應(yīng)用利多卡因：無助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復(fù)發(fā)率高院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高43胺碘酮在所有藥物中抗VT療效最好用量 -維持量（300-400mg/d),應(yīng)大于房顫的維持量 -靜脈的作用與口服不等同，靜脈無效時仍可口服 -可聯(lián)合小劑量的受體阻斷劑當(dāng)單用或聯(lián)合受體阻斷劑出現(xiàn)明顯心動過緩安裝起搏器胺碘酮44發(fā)生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)化為T3，導(dǎo)致T4稍增高、T3稍下降 甲減發(fā)約6%， 一般不需停藥：可用甲狀腺素治療 甲亢發(fā)生率<1%， 治療較難，需要停藥碘不足的地區(qū)易引起甲亢，碘豐富的地區(qū)易引起甲減胺碘酮的副作用—

甲狀腺功能異常：最常見發(fā)生率：2-42%不等胺碘酮的副作用45肺纖維化 發(fā)生率0.5-1.5%

多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6 個月-1年以上者 預(yù)后

重者預(yù)后差，死亡率達(dá)10%以上 輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性肺纖維化46發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%部分患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時應(yīng)減量,延長到600ms時應(yīng)當(dāng)停藥發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥47與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短服用劑量大：400mg,BID與胺碘酮比較48臨床試驗結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴(yán)重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率臨床試驗結(jié)果—與胺碘酮比較49結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件50心源性猝死一級和二級預(yù)防中：

BBs為不可少的藥物AMI、MI后，HF、LQTs應(yīng)用：

BBs都可降低猝死率機制可能： 抗高交感活性有關(guān)心源性猝死一級和二級預(yù)防中：51室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件52室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件53室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏541、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法1、糾正心律失常與病因治療并重552、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

2、對治療終點的判斷563、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)3、注意抗心律失常藥物的雙重作用57室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件584、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：安全性放在首位4、衡量利弊得失選藥：59室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏60心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏心臟病合并室性早搏心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏61Lown/Wolf分級: 0級： 無 1級： 早搏<30次/小時 2級： 早搏>30次/小時 3級： 多形性室早 4級a： 成對室性早搏 4級b： 室速 5級： RonTLown/Wolf分級:62早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況早搏的多少與病情不完全一致63女性73歲糖尿?。ㄊ以缍?lián)律）女性73歲糖尿?。ㄊ以缍?lián)律）64

功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏AMI后早搏功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏65非心臟病室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)非心臟病室早的治療：66

對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪盡量避免使用三類抗心律失常藥物對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：67器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用器質(zhì)性心臟病室早的治療：68根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物Ia類：基本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)

根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：69受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：

療效好 用于其它藥物無效時 復(fù)雜而嚴(yán)重的室早 但副作用比較多 代表藥：索他絡(luò)爾、胺碘酮

受體阻斷劑：尤其適用于冠心病70AMI患者頻發(fā)室早：

利多卡因

受體阻斷劑 胺碘酮AMI患者71受體阻斷劑

無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動過緩可選用。胺碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時受體阻斷劑72首先積極改善心肌缺血藥物中首選受體阻斷劑胺碘酮：可與受體聯(lián)合使用避免使用I類抗心律失常藥物首先積極改善心肌缺血73室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏74發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。由自發(fā)的連續(xù)3個以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)5個以上的室早組成，頻率大于100次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。75室性心動過速男性心梗后2周室性心動過速男性心梗后2周76

惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲惡性室性心律失常的定義77根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時間持續(xù)性VT：VT持續(xù)時間>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定非持續(xù)性：血流動力學(xué)穩(wěn)定，時間<30秒臨床常將二者合用單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT根據(jù)VT的形態(tài)78束支型室速：CRBBB+電軸左偏束支型室速：CRBBB+電軸左偏79非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速80室性心律失常的藥物治療進(jìn)展--課件81發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改82治療原則：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及功能3、室速的形態(tài)及QT間期治療原則：83發(fā)作時的緊急處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：立即電復(fù)律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素發(fā)作時的緊急處理84發(fā)作時的緊急處理：血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 -利多卡因：50-100mg靜推，1-4mg/min維持 -目前主張首選胺碘酮(尤其是心衰及AMI） -索他絡(luò)爾心室超速起搏：藥物無效時低能直流電復(fù)律發(fā)作時的緊急處理：85心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常靜脈注射普羅帕酮靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復(fù)1-2次，總量不超300mg/h胺碘酮：可以首選或其他藥物無效時心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常86多形性室速的治療根據(jù)QT間期選藥QT間期正常胺碘酮利多卡因QT間期延長，即尖端扭轉(zhuǎn)型室速多形性室速的治療87去除誘因 -藥物：如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等 -電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)作時藥物 異丙腎上腺素1-5ug/min.鉀鹽及鎂鹽 25%的硫酸鎂10ml靜推，之后 25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜點去除誘因88其他藥物 利多卡因、阿托品（1-2mg靜推）心臟起搏

心率加快，QT間期縮短直流電復(fù)律或除顫

血液動力學(xué)不穩(wěn)定者首選其他藥物89穩(wěn)定期預(yù)防去除誘發(fā)因素受體阻斷劑：大劑量外科手術(shù)：側(cè)星狀交感神經(jīng)切除ICD治療穩(wěn)定期預(yù)防90VT的長期藥物治療：積極治療原發(fā)?。喝缢幬?；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物的選用原則

MI患者應(yīng)避免使用I類藥物

受體阻斷劑 III類藥物-胺碘酮VT的長期藥物治療：91室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動室性心律失常1、室性早搏92男性一過性意識喪失男性一過性意識喪失93立即電除顫按心肺復(fù)蘇程序治療藥物推薦首選胺碘酮：300mg,5-10分推入，必要時重復(fù)這一劑量，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,維持12-36小時。立即電除顫94院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對照組(腎上腺素治療)34個臨床薈萃分析14000例室律失常應(yīng)用利多卡因：無助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復(fù)發(fā)率高院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高95胺碘酮在所有藥物中抗VT療效最好用量 -維持量（300-400mg/d),應(yīng)大于房顫的維持量 -靜脈的作用與口服不等同，靜脈無效時仍可口服 -可聯(lián)合