安全管理和糾紛處理的重新認(rèn)識劉宇

對醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理的重新認(rèn)識第一部分：

基本觀念上的重新思考一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠(yuǎn)期趨勢醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的自身安全性呈現(xiàn)下降趨勢從遠(yuǎn)期看醫(yī)療不良事件呈增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)上升趨勢提示：客觀看待醫(yī)患矛盾，“零投訴”、“零事故”是不現(xiàn)實的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢目前中國社會人與人之間信任度不正常地降低，是社會轉(zhuǎn)型期的特有現(xiàn)象從中期看隨著不正?，F(xiàn)象的好轉(zhuǎn)，社會信任度的提高，醫(yī)療矛盾表現(xiàn)下降趨勢提示：醫(yī)患矛盾的緩解是有希望的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢法律環(huán)境和社會環(huán)境的改變促使長期被壓抑的醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，呈弓形曲線目前可能已經(jīng)接近峰頂，一度升高后可能會逐漸下降提示：目前應(yīng)當(dāng)從管理上有所作為，減少醫(yī)療糾紛的數(shù)量和激烈程度二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，有民事和行政理解上的差異《醫(yī)療事故處理條例》所定義的事故概念在現(xiàn)實中被行政規(guī)章所否定，造成醫(yī)院無所適從醫(yī)療事故現(xiàn)行分級標(biāo)準(zhǔn)無論從民事或者行政責(zé)任上都無法體現(xiàn)其價值提示：目前是重新建立醫(yī)事法律基本法律體系的時候了（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)區(qū)別但在過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性（但無論如何不能以結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)）在過錯認(rèn)定程序上存在不同的認(rèn)定系統(tǒng)提示：醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一是解決問題的關(guān)鍵（三）對對醫(yī)療賠賠償?shù)恼_認(rèn)識識目前的醫(yī)醫(yī)療損害害賠償標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)現(xiàn)多軌制制的混亂亂局面，，導(dǎo)致賠賠償訴訟訟畸形化化醫(yī)療賠償償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一一，應(yīng)當(dāng)當(dāng)區(qū)別于于其他民民事賠償償（四）對對醫(yī)療行行為特殊殊性的根根本認(rèn)識識醫(yī)療行為為的特殊殊并不體體現(xiàn)在所所謂福利利性、技技術(shù)復(fù)雜雜不確定定性等等等醫(yī)療行為為特殊的的根本原原因是由由于醫(yī)學(xué)學(xué)產(chǎn)品中中“不合合格產(chǎn)品品”占越越來越多多的比重重由此可以以解釋為為什么醫(yī)醫(yī)療糾紛紛處理不不適用消消費(fèi)者權(quán)權(quán)益保護(hù)護(hù)法第二部分分：具具體做法法上的重重新認(rèn)識識正確把握握醫(yī)療安安全管理理的方向向?qū)で筚|(zhì)量量提高和和安全保保障的平平衡現(xiàn)狀一方面孤孤立地強(qiáng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療療安全，，停留在在口號層層面或者者目標(biāo)設(shè)設(shè)定層面面另一方面面孤立地地強(qiáng)調(diào)發(fā)發(fā)展，用用各種指指標(biāo)的提提示體現(xiàn)現(xiàn)政績沒有意識識到學(xué)科科發(fā)展與與安全保保障是矛矛盾和統(tǒng)統(tǒng)一的關(guān)關(guān)系解決根據(jù)醫(yī)院實際際，尋求發(fā)展展與安全的平平衡點發(fā)展是硬道理理，不能因為為對糾紛的恐恐懼就停滯學(xué)學(xué)科發(fā)展建設(shè)設(shè)在學(xué)科發(fā)展中中醫(yī)療安全是是必須考慮的的因素，盲目目冒進(jìn)只能““欲速則不達(dá)達(dá)”醫(yī)療管理部門門應(yīng)當(dāng)起到校校正器的作用用，準(zhǔn)入是一一個工具醫(yī)療效果是最最終的衡量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)措施倡導(dǎo)病人安全全文化，讓科科主任級別的的臨床管理者者意識到安全全的價值把主要管理資資源用在系統(tǒng)統(tǒng)誤差的改進(jìn)進(jìn)而不是對責(zé)責(zé)任人的追究究建立醫(yī)療不良良事件非懲罰罰性自愿報告告制度和信息息反饋制度（倡議：建立立醫(yī)院間的醫(yī)醫(yī)療不良事件件信息通報和和討論平臺，，內(nèi)部交流刊刊物）關(guān)口前移，利利用針對醫(yī)療隱患的““警示措施””來減少“處處罰措施”關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會會《2007年患者安全全目標(biāo)》1提提高醫(yī)務(wù)人員員對患者識別別的準(zhǔn)確性，，嚴(yán)格執(zhí)行三三查七對制度2提提高病房與門門診用藥的安安全性3建建立與完善在在特殊情況下下醫(yī)務(wù)人員之之間的有效溝溝通，做到正確執(zhí)行行醫(yī)囑4建建立臨床實驗驗室“危急值值”報告制5嚴(yán)嚴(yán)格防止手術(shù)術(shù)患者、部位位及術(shù)式錯誤誤的發(fā)生6嚴(yán)嚴(yán)格遵循循手部衛(wèi)生生與手術(shù)后后廢棄物管管理規(guī)范7防防范與減減少患者跌跌倒、壓瘡瘡事件的發(fā)發(fā)生8鼓鼓勵主動動報告醫(yī)療療不良事件件正確對待醫(yī)醫(yī)療法律環(huán)環(huán)境的變化化

提升醫(yī)醫(yī)療糾紛處處理的實際際效果現(xiàn)狀醫(yī)療界對目目前的法律律環(huán)境普遍遍不滿醫(yī)療界更愿愿意對法律律環(huán)境做情情緒上的不不滿表達(dá)而而不是理性性思考解決加強(qiáng)對法律律的理解和和與法律界界的溝通不做無謂的的吶喊，多多做有實效效的努力措施正確對待和和應(yīng)對舉證證責(zé)任倒置置對醫(yī)療界界的影響正確處理和和司法鑒定定機(jī)構(gòu)的關(guān)關(guān)系（避免免一味排斥斥）醫(yī)療訴訟案案件中根據(jù)據(jù)具體情況況合理選擇擇訴訟案由由和鑒定機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故鑒鑒定與司法法鑒定的比比較1、組織的的嚴(yán)謹(jǐn)性醫(yī)醫(yī)療事事故鑒定優(yōu)優(yōu)于司法鑒鑒定2、結(jié)論的的法律適用用性 司法法鑒定優(yōu)于于醫(yī)療事故故鑒定3、結(jié)論的的傾向性司司法鑒鑒定的過錯錯率高于醫(yī)醫(yī)療事事故鑒鑒定的事故故率4、過程的的繁冗度醫(yī)醫(yī)療事事故鑒定程程序更冗長長5、結(jié)論的的可干預(yù)性性 司法法鑒定占優(yōu)優(yōu)6、對醫(yī)方有有利與否視視情況而定定適合選擇醫(yī)療療事故鑒定的的情形第一種情況不可否認(rèn)的醫(yī)醫(yī)療失誤面臨高額賠償償而希望避免免可責(zé)難性有限限，不擔(dān)心媒媒體的關(guān)注不擔(dān)心對醫(yī)院院和個人的行行政處罰第二種情況完全沒有醫(yī)療療失誤存在需要有某種結(jié)結(jié)論澄清別人人的誤解第三種情況有失誤存在，，但一般認(rèn)為為不是醫(yī)療事事故患方有可能在在鑒定后接適合選擇司法法鑒定的情形形第一種情況不可否認(rèn)的醫(yī)醫(yī)療失誤出于規(guī)避行政政處罰、保護(hù)護(hù)當(dāng)事醫(yī)生或或者醫(yī)院聲聲譽(yù)的考考慮不希望定定性為“事故故”可以接受較高高的賠償數(shù)額額第二種情況沒有醫(yī)療失誤誤存在希望快速解決決問題，不希希望連綿累訴訴第三種情況有失誤存在，，有被定為醫(yī)醫(yī)療事故的風(fēng)風(fēng)險不希望被扣上上“事故”的的帽子或者希希望快速了結(jié)結(jié)案件件兩種賠償計算算方式的差距距不大或者可可以接受較較高的賠賠償額關(guān)注醫(yī)療事事故處處理條條例的的修訂訂醫(yī)患雙雙方權(quán)權(quán)利義義務(wù)的的清晰晰化醫(yī)療事事故可可能被被醫(yī)療療過錯錯的概概念代代替醫(yī)療損損害賠賠償標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可可能會會統(tǒng)一一，介介于條條例和和解釋釋之間間病歷復(fù)復(fù)印可可能不不再區(qū)區(qū)分主主觀資資料和和客觀觀資料料尸檢的的提出出程序序可能能會做做出改改進(jìn)第三部部分：：醫(yī)醫(yī)療糾糾紛發(fā)發(fā)展的的新趨趨勢一、醫(yī)醫(yī)療資資質(zhì)問問題愈愈發(fā)重重要（一））院內(nèi)內(nèi)無執(zhí)執(zhí)業(yè)資資格醫(yī)醫(yī)生行行醫(yī)問問題急急待解解決從未取取得資資格證證書的的長學(xué)學(xué)制醫(yī)醫(yī)學(xué)生生可能取取得資資格證證書的的在讀讀碩士士、博博士研研究生生在住院院醫(yī)師師培養(yǎng)養(yǎng)基地地工作作的住住院醫(yī)醫(yī)生從事工工作第第1——2年年尚未未拿到到執(zhí)業(yè)業(yè)證書書的住住院醫(yī)醫(yī)師（二））超范范圍行行醫(yī)的的問題題需引引起重重視超范圍圍行醫(yī)醫(yī)的問問題屬屬于法法律制制定上上的考考慮不不周，，臨床床界限限不清清，有有可能能授人人以柄柄（三））多地地點執(zhí)執(zhí)業(yè)問問題仍仍然存存在法律制制定需需要考考慮中中國的的現(xiàn)實實情況況二、病病歷書書寫問問題成成為關(guān)關(guān)鍵病歷文文書從從純粹粹醫(yī)學(xué)學(xué)文書書向醫(yī)醫(yī)學(xué)法法律文文書轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變所所帶來來的問問題1、病病歷保保管難難度和和病歷歷丟失失風(fēng)險險增加加2、病病歷的的對內(nèi)內(nèi)公開開性和和對外外保密密性3、病病歷書書寫習(xí)習(xí)慣必必須改改變4、病病歷文文書的的內(nèi)容容需要要更新新5、病病歷復(fù)復(fù)制的的權(quán)利利和時時間問問題6、病病歷作作為醫(yī)醫(yī)學(xué)思思維訓(xùn)訓(xùn)練手手段時時必須須考慮慮其作作為法法律證證據(jù)的的嚴(yán)肅肅性病歷書書寫中中常出出現(xiàn)的的問題題1、病病歷中中關(guān)鍵鍵內(nèi)容容的杜杜撰和和改寫寫2、病病歷的的盲目目“整整理””3、病病歷內(nèi)內(nèi)容的的內(nèi)在在矛盾盾4、病病歷中中存在在的大大量筆筆誤5、病病歷內(nèi)內(nèi)容的的缺失失三、知知情同同意糾糾紛將將快速速增加加什么是是“知知情決決定權(quán)權(quán)”從民事事侵權(quán)權(quán)法角角度知情決定定權(quán)＝＝知情情權(quán)＋＋決定定權(quán)知情是前前提，是是為了決決定所做做的準(zhǔn)備備決定是目目的，是是在知情情基礎(chǔ)上上的抉擇擇為什么不不是“知知情同意意權(quán)”從民事侵侵權(quán)角度度討論何謂“同同意權(quán)””？“同意權(quán)權(quán)”的真真正涵義義是希望望享有““決定權(quán)權(quán)”之全全部權(quán)利利的同時時不承擔(dān)擔(dān)“決定定權(quán)”所所帶來的的任何義義務(wù)法律上只只存在““知情權(quán)權(quán)”和““決定權(quán)權(quán)”，聯(lián)聯(lián)合構(gòu)成成“知情情決定權(quán)權(quán)”手術(shù)同意意書理解解上的問問題對《手術(shù)術(shù)同意書書》的法法律認(rèn)識識的兩大大誤區(qū)1.《《手術(shù)同同意書》》是手術(shù)術(shù)風(fēng)險和和責(zé)任由由醫(yī)生轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移給病病人的證證明法律沖突突：法定責(zé)任任不能協(xié)協(xié)議免除除2.《《手術(shù)同同意書》》是醫(yī)患患雙方之之間的合合同法律沖突突：合同法第第53條條的規(guī)定定結(jié)果：使使《手術(shù)術(shù)同意書書》在司司法訴訟訟中喪失失或降低低證據(jù)效效力，醫(yī)醫(yī)生因舉舉證不能能而面臨臨敗訴風(fēng)風(fēng)險手術(shù)同意意書改進(jìn)進(jìn)上的嘗嘗試1、名稱稱上使用用《手術(shù)術(shù)知情決決定書》》或者《《手術(shù)志志愿書》》更為妥妥當(dāng)2、內(nèi)容容上由風(fēng)風(fēng)險告知知和決定定權(quán)行使使兩部分分組成3、風(fēng)險險告知部部分要告告知做手手術(shù)的風(fēng)風(fēng)險，也也要告知知不做手手術(shù)的風(fēng)風(fēng)險4、決定定權(quán)行使使部分要要有決定定手術(shù)授授權(quán)委托托的部分分，也要要有拒絕絕手術(shù)聲聲明的部部分5、注意意簽字人人的問題題醫(yī)院在知知情同意意方面應(yīng)應(yīng)當(dāng)采取取的具體體措施強(qiáng)調(diào)知情情決定的的法律價價值，使使醫(yī)務(wù)人人員對知知情決定定的法律律風(fēng)險有有充分認(rèn)認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)補(bǔ)充知情情決定文文書更重要的的是醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要表現(xiàn)出出對患者者關(guān)懷理理解上的的權(quán)利尊尊重，要要強(qiáng)調(diào)醫(yī)醫(yī)患之間間內(nèi)在的的心理溝溝通，避避免只注注意文書書簽字不不重視患患方感受受的情形形四、病人人醫(yī)療以以外的安安全保障障

問題題值得重重視非醫(yī)療因因素的病病人在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)受受傷害案案例呈增增加趨勢勢（1）身體傷傷害（2）精神傷傷害非醫(yī)療因素的的病人傷害案案件法律風(fēng)險險并不低非醫(yī)療因素的的病人傷害案案件賠償標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)一定是采用用一般民事賠賠償標(biāo)準(zhǔn)而非非事故條例的的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的的病人傷害案案件往往適用用合同違約賠賠償而不是侵侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的的病人傷害案案件有可能不不以醫(yī)院存在在過錯為前提提各種“監(jiān)護(hù)病病房”的責(zé)任任遠(yuǎn)高于一般般病區(qū)無或限止行為為能力人的監(jiān)監(jiān)護(hù)責(zé)任問題題綜合醫(yī)院兒科科病房的管理理問題綜合醫(yī)院收治治伴有精神病病的患者的問問題第四部分醫(yī)醫(yī)患溝通通決定成敗什么是醫(yī)患溝溝通?!醫(yī)患之間到底底溝通什么醫(yī)患之間需要要溝通的不僅僅是信息，更更是情感溝通目的不是是落實責(zé)任，，而是增加信信任度就患者而言，，溝通所帶來來的情感慰籍籍是其醫(yī)療需需求的一部分分就醫(yī)者而言，，通過溝通向向患者提供的的情感安撫是是醫(yī)療服務(wù)的的一部分溝通的地位和和價值希伯克拉底認(rèn)認(rèn)為：醫(yī)生有三大法法寶———語言，，藥物，手術(shù)術(shù)刀《福岡宣言》稱稱：所有醫(yī)醫(yī)生必必須學(xué)學(xué)會交交流和和處理理人際際關(guān)系系的技技能，，缺少少共鳴鳴（同同情））應(yīng)當(dāng)當(dāng)看作作與技技術(shù)缺缺陷一一樣是是無能能的表表現(xiàn)《牛津津大辭辭典》》把醫(yī)醫(yī)學(xué)定定義為為：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease如何何學(xué)學(xué)會會溝溝通通溝通通是是一一種種能能力力，，而而不不是是本本能能溝通通能能力力不不能能簡簡單單理理解解為為態(tài)態(tài)度度和和責(zé)責(zé)任任心心醫(yī)生的溝溝通能力力并不是是天生具具備，而而是必須須經(jīng)過后后天培養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育育階段和和臨床實實踐階段段都需要要進(jìn)行醫(yī)醫(yī)患溝通通的專門門教育和和培訓(xùn)醫(yī)患溝通通的具體體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)醫(yī)患關(guān)系系中的自自我定位位醫(yī)生應(yīng)當(dāng)當(dāng)有一種種溫雅雍雍容的““貴族””心態(tài)醫(yī)生要在在展現(xiàn)權(quán)權(quán)威感的的基礎(chǔ)上上表現(xiàn)和和藹可親親 醫(yī)生生應(yīng)當(dāng)與與患者保保持一定定的距離離，同時時讓患者者感受到到他在盡盡力縮小小這個距距離醫(yī)患溝通通的具體體內(nèi)容（二）語言是最最主要的的溝通工工具邏輯清晰晰、思路路流暢是是基本前前提醫(yī)患交流流語言要要與日常常生活語語言有所所區(qū)別醫(yī)學(xué)用語語的使用用應(yīng)介于于病人似似懂非懂懂之間要讓病人人和家屬屬感受到到醫(yī)生盡盡可能使使用通俗俗易懂語語言的努努力醫(yī)患溝通通的具體體內(nèi)容（三）副語言同同樣重要要語調(diào)、語語速、重重音強(qiáng)調(diào)調(diào)點等構(gòu)構(gòu)成副語語言副語言首首先要體體現(xiàn)尊重重（絕對對禁忌藐藐視）副語言其其次要體體現(xiàn)關(guān)切切（絕對對禁忌漠漠視）副語言還還要表現(xiàn)現(xiàn)出醫(yī)生生的鎮(zhèn)定定和胸有有成竹醫(yī)患溝溝通的的具體體內(nèi)容容（四）非語言言因素素不可可忽視視醫(yī)生必必須保保持白白領(lǐng)人人士的的外表表交流時時的朝朝向和和眼神神最為為關(guān)鍵鍵表情和和藹，，避免免過度度嚴(yán)肅肅或嬉嬉笑避免不不雅的的姿勢勢和運(yùn)運(yùn)動醫(yī)患溝溝通要要達(dá)到到的目目標(biāo)【初級級目標(biāo)標(biāo)】醫(yī)患之之間溝溝通順順暢，，相安安無事事【中級級目標(biāo)標(biāo)】醫(yī)患之之間建建立信信賴關(guān)關(guān)系乃乃至友友誼【高級級目標(biāo)標(biāo)】醫(yī)生在在患者者心目目中樹樹立自自己的的人格格魅力力謝謝謝?。?、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。12:44:4112:44:4112:4412/29/202212:44:41PM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2212:44:4112:44Dec-2229-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。12:44:4112:44:4112:44Thursday,December29,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2212:44:4112:44:41December29,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。29十二二月202212:44:41下下午12:44:4112月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月2212:44下午12月-2212:44December29,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2022/12/2912:44:4112:44:4129December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。12:44:41下下午12:44下下午12:44:4112月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功??！。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。12:44:4112:44:4112:4412/29/202212:44:41PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2212:44:4112:44Dec-2229-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。12:44:4112:44:4112:44Thursday,December29,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2212:44:4112:44:41December29,202214、意志堅強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。29十二二月202212:44:41下下午12:44:4112月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月2212:44下下午12月-2212:44December29,202216、少年年十五五二十十時，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/2912:44:4112:44:4129December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。12:44:41下下午午12:44下下午午12:44:4112月月