云南省公路工程安全管理用表

云南省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表指南 云南省交通運(yùn)輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局云南省交通科學(xué)研究院二0一三年十二月第一章標(biāo)準(zhǔn)用表設(shè)計(jì)說明《云南省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表指南》編委會(huì)主編：和昆副主編：馬駿勇孫錫民歐陽學(xué)兵編寫組成員：普文云尹向陽昂洪生楊俊張卓李志中黃希頔桑東夏國(guó)強(qiáng)高秀卿統(tǒng)稿：普文云尹向陽昂洪生楊俊審查人員：趙榮達(dá)李俊德張文俊楊偉楊樹岐丁文彪田春?jiǎn)T張為猛任重黃雪花前言為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的一系列部署，牢固樹立“以人為本，安全發(fā)展”的科學(xué)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化云南省公路工程安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，貫徹落實(shí)交通運(yùn)輸部平安工地建設(shè)、安全標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)要求，根據(jù)國(guó)家、部省法律法規(guī)文件，結(jié)合云南省公路工程安全生產(chǎn)管理中施工、監(jiān)理、建設(shè)、監(jiān)督等單位使用的表格，進(jìn)行梳理、統(tǒng)一，編制完成了《云南省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。本《指南》按照“格式統(tǒng)一，內(nèi)容齊全，方便使用”的原則，明確了公路工程參建各方在項(xiàng)目管理過程中的各類安全管理臺(tái)賬、標(biāo)準(zhǔn)用表；并通過標(biāo)準(zhǔn)用表指導(dǎo)過程安全管理。進(jìn)一步解決了各個(gè)參建單位在生產(chǎn)過程中安全痕跡記錄臺(tái)賬不規(guī)范，不統(tǒng)一，不齊全的問題，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目安全管理更加規(guī)范，管理過程更加合理，安全施工更加到位的效果，可全面提高安全管理績(jī)效、全力推進(jìn)我省公路建設(shè)安全標(biāo)準(zhǔn)化建立，有效提升行業(yè)安全水平。在編制過程中，編委會(huì)通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、資料收集，結(jié)合法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和有關(guān)管理規(guī)定，廣泛征求我省建設(shè)、監(jiān)理和施工單位的意見和建議，經(jīng)多次修改，并通過了專家組評(píng)審，最終形成本《指南》。在此對(duì)云南省公路局、云南省公路開發(fā)投資有限責(zé)任公司、云南大麗高速公路建設(shè)指揮部、云南武昆高速公路建設(shè)指揮部、云南石鎖高速公路建設(shè)指揮部、云南昭麻高速公路建設(shè)指揮部、云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司、云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司、中國(guó)云南路建集團(tuán)股份公司、云南第二公路橋梁工程有限公司、云南第三公路橋梁工程有限責(zé)任公司、云南路橋股份有限公司、云南陽光道橋股份有限公司和云南云嶺高速公路工程咨詢有限公司等單位在《指南》的編制過程中給予的大力支持和幫助表示衷心的感謝。本《指南》因初次編制，難免存在不足之處，歡迎各使用單位、個(gè)人提出寶貴意見和建議，請(qǐng)反饋至云南省交通科學(xué)研究院-云南省交通運(yùn)輸廳安全研究中心或云南省交通運(yùn)輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局，以供本書修改完善。

總目錄1標(biāo)準(zhǔn)用表設(shè)計(jì)說明 標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求目錄2標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求 132.1安全管理用表通用表 132.2施工單位安全管理專用表 172.3監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表 212.4建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表 222.5其他表格 232標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求2.1安全管理用表通用表A1《收文登記表》

該表是用于對(duì)來文進(jìn)行收文登記時(shí)使用的表格。A2《發(fā)文登記表》

該表用于發(fā)文登記時(shí)使用的表格。A3《行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表》

該表用于對(duì)識(shí)別、獲取適用的現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行匯總登記時(shí)使用，若法律法規(guī)內(nèi)容有更新、調(diào)整的，需在備注欄中注明。A4《安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表》

該表反映了填表單位各部門、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制的制定情況、上墻公示情況。要求表后附各個(gè)部門和崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制文件。A5《安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表》

該表是用于反映了填表單位與各個(gè)部門或崗位人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書和有效時(shí)限情況。該表后附已簽訂的有效的安全生產(chǎn)責(zé)任書文件。A6-1《安全（）會(huì)議記錄表》

該表用于記錄安全會(huì)議內(nèi)容，與A6-2《安全（）會(huì)議簽到表》為連續(xù)表。表頭名稱（）中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場(chǎng)、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。A6-2《安全（）會(huì)議簽到表》

該表用于安全會(huì)議參會(huì)人員簽到，與A6-1《安全（）會(huì)議簽到表》為連續(xù)表。表頭名稱（）必須與A6-1《安全（）會(huì)議記錄表》填寫內(nèi)容相一致。參會(huì)人員簽名必須由本人親手填寫，電腦打印或者蓋本人印章替代的無效。A7《施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表》

本表格是用于匯總施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批情況所使用的登記表格。建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)使用該表。A8《安全教育培訓(xùn)情況匯總表》

該表用于登記已開展的安全教育培訓(xùn)工作情況。A9《安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表》

該表是用于開展安全教育培訓(xùn)工作之前，對(duì)將要開展的安全教育培訓(xùn)作出部署、編寫計(jì)劃時(shí)使用的表格。每半年擬定一次培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃內(nèi)容開展安全教育培訓(xùn)工作。A10-1《安全教育培訓(xùn)記錄表》

該表用于對(duì)開展的安全教育培訓(xùn)活動(dòng)情況進(jìn)行記錄的表格；該表與A10-2《安全教育培訓(xùn)簽到表》為連續(xù)表。并附影像資料。A10-2《安全教育培訓(xùn)簽到表》

該表是開展安全教育培訓(xùn)時(shí)，參會(huì)人員簽到填寫用表。與A10-1《安全教育培訓(xùn)記錄表》為連續(xù)表，在填寫時(shí)，“安全教育培訓(xùn)主題”必須與A10-1表填寫內(nèi)容相一致。A11《交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表》、A12-1《交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表》、A12-2《交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表》

A11表、A12-1表是交通運(yùn)輸部公路工程制定的快報(bào)、月報(bào)表。三張表格應(yīng)按照《交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程安全事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》的要求進(jìn)行填寫。A13《安全技術(shù)交底情況匯總表》

該表是對(duì)已開展的安全技術(shù)交底情況進(jìn)行匯總的登記用表。A14-1《安全技術(shù)交底記錄表》

該表是使用單位進(jìn)行安全交底的記錄表格。接受安全交底單位名稱填寫從業(yè)單位（包括施工隊(duì)）全稱。A14-2《安全技術(shù)交底簽到表》

該表與A14-1《安全技術(shù)交底記錄表》為連續(xù)表。接受安全技術(shù)交底單位名稱必須與A14-1中填寫內(nèi)容一致；所有參加安全技術(shù)交底會(huì)議人員均要求在表格中簽到。A15《（）安全檢查記錄表》

該表是填表單位開展日常、定期、專項(xiàng)、季節(jié)性等安全檢查時(shí)所使用的記錄表格。其中日常檢查應(yīng)由專職安全管理人員負(fù)責(zé)；定期檢查應(yīng)由項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)；專項(xiàng)檢查由技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)；季節(jié)性檢查可由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。A16-1《安全隱患整改通知單》

該表是用于安全檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求被檢查單位落實(shí)安全隱患整改的指令性表格。本表要求由領(lǐng)導(dǎo)（或其他被授權(quán)的人員）簽字蓋章后生效。該表與A16-2《安全隱患整改回復(fù)單》為連續(xù)表。A16-2《安全隱患整改回復(fù)單》

該表由被要求整改的責(zé)任單位填寫，填寫完成后，報(bào)發(fā)出通知單位進(jìn)行驗(yàn)收（由監(jiān)管、監(jiān)督單位發(fā)出的通知單，應(yīng)先報(bào)送至監(jiān)理、建設(shè)單位進(jìn)行驗(yàn)收）。安全隱患是在上級(jí)機(jī)構(gòu)或者監(jiān)理、建設(shè)單位的安全部門人員對(duì)安全隱患進(jìn)行驗(yàn)收合格并簽字、蓋章后，在《安全隱患登記表》”中注明注銷，隱患整改程序閉合。要求同一整改內(nèi)容的A16-1表與A16-2表的安全隱患整改通知單編號(hào)填寫必須一致。A17《安全隱患登記表》

該表是用于A16-1《安全隱患整改通知單》后，對(duì)要求整改的安全隱患進(jìn)行登記記錄的表格，其目的在于根據(jù)安全隱患登記內(nèi)容，提示、提醒相應(yīng)的安全管理人員及時(shí)對(duì)安全隱患進(jìn)行消除、整改，及時(shí)對(duì)下發(fā)的安全整改通知單進(jìn)行閉合處理。A18《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表》

該表用于安全生產(chǎn)過程中施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位對(duì)從業(yè)單位或者從業(yè)單位相關(guān)部門（工隊(duì)）或人員實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和處罰情況的匯總用表。A19《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單》

該表是安全生產(chǎn)過程中，針對(duì)從事安全生產(chǎn)工作，作出突出貢獻(xiàn)單位、部門或者個(gè)人，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的通知用表。通知單一式三聯(lián)，由主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章后生效，由被獎(jiǎng)勵(lì)單位或者個(gè)人簽字后進(jìn)行獎(jiǎng)金兌現(xiàn)。A20《安全生產(chǎn)違約處理通知單》

該表是在安全生產(chǎn)過程中，對(duì)存在工作失職、違反安全生產(chǎn)規(guī)定的“三違”人員、部門和單位實(shí)施處理的通知用表。通知單一式三聯(lián)，由主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章，下發(fā)后生效。A21《消防設(shè)施設(shè)備使用登記表》

該表用于對(duì)生活、生產(chǎn)范圍內(nèi)的所有消防設(shè)施設(shè)備實(shí)施統(tǒng)一管理時(shí)登記用表。表格中要求對(duì)每個(gè)生活和作業(yè)場(chǎng)所、場(chǎng)地指定專門的消防設(shè)施設(shè)備的管理責(zé)任人，對(duì)該轄區(qū)范圍內(nèi)的消防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保消防設(shè)施的完好和有效。A22《消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表》

該表是用于對(duì)各個(gè)生活和作業(yè)場(chǎng)所、場(chǎng)地消防設(shè)施設(shè)備定期進(jìn)行巡查情況的記錄用表。原則上每月進(jìn)行一次消防設(shè)施設(shè)備巡查檢查及維護(hù)工作。同時(shí)對(duì)防火部位進(jìn)行巡查。A23《安全操作規(guī)程匯總表》

該表是填表單位對(duì)其所制定的各崗位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行匯總歸檔的清單列表。表格中對(duì)安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行了分類，填寫時(shí)應(yīng)根據(jù)分類要求進(jìn)行填寫，表格行列不夠的，可增加。表后應(yīng)附安全生產(chǎn)操作規(guī)程。A24《專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表》

該表是施工單位（項(xiàng)目部）根據(jù)《云南省公路建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法（試行）》等相關(guān)法規(guī)，對(duì)已編制的、要求進(jìn)行監(jiān)理審查、專家論證、業(yè)主備案的專項(xiàng)施工方案進(jìn)行登記匯總的表格。監(jiān)理單位、建設(shè)單位應(yīng)根據(jù)審查、備案情況填寫該表。A25《施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表》

施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收掛牌的相關(guān)要求，施工、監(jiān)理單位應(yīng)填寫本表。A26《橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表》

施工單位（項(xiàng)目部）應(yīng)根據(jù)《公路橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南》對(duì)橋隧風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，如實(shí)在表格中填寫相應(yīng)內(nèi)容。表后應(yīng)附評(píng)估報(bào)告，審查審批表；需要專家論證的，附專家論證意見，并在備注欄中注明。監(jiān)理單位、建設(shè)單位應(yīng)根據(jù)審查、備案情況填寫該表。A27《勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)記錄表》

該表是填表單位對(duì)采購(gòu)進(jìn)場(chǎng)的勞動(dòng)防護(hù)用品實(shí)施的登記用表。在記錄時(shí)，應(yīng)檢查進(jìn)場(chǎng)勞動(dòng)防護(hù)用品的三證，并將證書附于表后。A28《勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表》

該表是勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)進(jìn)場(chǎng)后，填表單位將勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放至各個(gè)部門、崗位、從業(yè)單位（施工隊(duì)）時(shí)所使用的發(fā)放記錄表格，要求領(lǐng)用人親自簽字，個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品簽字不得代簽。A29《應(yīng)急救援預(yù)案匯總表》

該表是填表單位對(duì)已經(jīng)制定的綜合、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案進(jìn)行匯總的登記用表。表后應(yīng)附相應(yīng)的綜合、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。A30《應(yīng)急行動(dòng)記錄表》

該表是填表單位對(duì)其組織的應(yīng)急演練、事故發(fā)生后的應(yīng)急行動(dòng)等情況進(jìn)行記錄時(shí)所用的表格。A31《應(yīng)急物資清單》

該表是在編制安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案時(shí)使用。應(yīng)根據(jù)應(yīng)急物資類別，分類別進(jìn)行填寫，如有變化應(yīng)及時(shí)更新。A32《安全管理人員履職能力考核表》

該表是建設(shè)、監(jiān)理和施工單位對(duì)從事安全監(jiān)督、管理工作的相關(guān)人員的履職能力的考核用表。施工單位使用該表時(shí)，應(yīng)增加上級(jí)監(jiān)管單位考核欄，施工單位的安全管理人員的履職考核意見應(yīng)由監(jiān)理和建設(shè)單位分別填寫。A33《安全影像記錄表》

本表用于填寫安全影像資料。如安全例會(huì)制度（A6-1《安全（）會(huì)議記錄表》）、安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育學(xué)習(xí)制度（A10-1《安全教育培訓(xùn)記錄表》）、安全生產(chǎn)檢查制度（A16-1《安全隱患整改通知單》、A16-2《安全隱患整改回復(fù)單》）等，或者其他需要附安全影像資料記錄的表格。2.2施工單位安全管理專用表B1《安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表》每期安全生產(chǎn)費(fèi)用上報(bào)審批時(shí)，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理、建設(shè)單位簽批的傳遞表。各個(gè)建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況和招投標(biāo)的要求，對(duì)本表中涉及的審批流程及審核審批人員自行進(jìn)行確定，原則上審批人員應(yīng)包括安全監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師、建設(shè)單位安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和指揮長(zhǎng)。B2《安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表》

該表用于使用安全生產(chǎn)費(fèi)用之前，擬定安全生產(chǎn)費(fèi)用的使用計(jì)劃時(shí)，所使用的計(jì)劃填報(bào)表格，安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃需要經(jīng)安全監(jiān)理工程師審批。B3《安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表》

本表格是對(duì)安全費(fèi)用開支進(jìn)行明細(xì)登記的表格。B4《安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表》

該表是安全生產(chǎn)費(fèi)用使用后的記錄用表，可作為安全經(jīng)費(fèi)的使用證明，使用驗(yàn)收記錄需要經(jīng)安全監(jiān)理工程師審核。B5《采購(gòu)（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表》

該表用于采購(gòu)或租賃的安全設(shè)備、設(shè)施和物資進(jìn)場(chǎng)，進(jìn)行驗(yàn)收時(shí)使用。同批次，單類設(shè)備、物資可填寫一張表格，有相應(yīng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、要求的，按相關(guān)驗(yàn)收表格驗(yàn)收。本表由項(xiàng)目部設(shè)備管理部門填寫，本表格為一機(jī)（一物）一檔，表格后需附設(shè)施、設(shè)備和物資的滿足安全生產(chǎn)需要的出廠資料、驗(yàn)收材料等相關(guān)資料?！膀?yàn)收、出廠資料及附件”欄填寫不夠時(shí)可以增加欄數(shù)。B6《機(jī)械設(shè)備管理登記表》

該表用于機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后登記時(shí)使用。本表應(yīng)由施工單位（項(xiàng)目部）設(shè)備管理部門相關(guān)人員填寫，表格后附相應(yīng)機(jī)械設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證和安裝使用維修說明材料等資料的復(fù)印件。B7《特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表》

該表僅用于特種設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后檢驗(yàn)、驗(yàn)收及登記資料時(shí)使用。表格后需附特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維修說明材料的復(fù)印件。由施工單位自主制造及拼裝使用的設(shè)備，應(yīng)附安全驗(yàn)算說明書及相關(guān)審批文件。B8《機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表》

該表用于機(jī)械設(shè)備、特種設(shè)備檢查維修、保養(yǎng)時(shí)記錄使用。該表應(yīng)由施工單位（項(xiàng)目部）設(shè)備管理部門相關(guān)人員填寫。特種設(shè)備使用單位對(duì)在用特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次檢查，并作好記錄。該表為一機(jī)一檔，專表專用，不得將不同設(shè)備的維保內(nèi)容在同一表中交叉填寫。B9《安全標(biāo)志購(gòu)置記錄匯總表》

該表是用于對(duì)已經(jīng)購(gòu)置的安全標(biāo)志牌進(jìn)行匯總登記的表格。B10《安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表》

該表是施工單位（項(xiàng)目部）將安全標(biāo)志標(biāo)牌設(shè)置至現(xiàn)場(chǎng)后進(jìn)行記錄時(shí)使用的表格。每一批同一類型的標(biāo)志牌可歸類進(jìn)行填寫，并附圖像資料，圖像資料要求附帶拍攝日期，以證明影像的時(shí)效性及真實(shí)性。B11《電工巡查（維修）工作記錄表》

該表是施工單位（項(xiàng)目部）專職電工日常巡查現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況的記錄表。應(yīng)由責(zé)任范圍內(nèi)的專職電工本人親自填寫。原則上每天必須對(duì)工作情況進(jìn)行記錄。B12《三級(jí)安全教育登記卡》

該表是施工企業(yè)對(duì)新職工進(jìn)行三級(jí)（公司級(jí)、項(xiàng)目部級(jí)和班組級(jí)）安全教育所填用表。本表的安全培訓(xùn)教育對(duì)象是施工企業(yè)公司管理層人員及單位職工。B13《安全教育登記卡》（農(nóng)民工用）

該表為施工單位（項(xiàng)目部），對(duì)項(xiàng)目部新進(jìn)場(chǎng)的臨聘人員、農(nóng)民工組織安全教育培訓(xùn)（如項(xiàng)目部級(jí)、施工隊(duì)級(jí)和班組級(jí)）所填用表。B14《專項(xiàng)施工方案審查表》

按照《云南省公路建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法》要求，對(duì)于不需要進(jìn)行專家論證的專項(xiàng)施工方案。本表由施工單位填寫，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，報(bào)監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師、安全監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師審批，審批通過后安全專項(xiàng)方案方可實(shí)施。

對(duì)于需要進(jìn)行專家論證的專項(xiàng)施工方案。本表由施工單位填寫，經(jīng)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，報(bào)施工單位母體公司，由母體公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審核審批，通過后簽字蓋章，后報(bào)監(jiān)理單位或者建設(shè)單位，組織專家論證會(huì)，經(jīng)專家論證評(píng)審，根據(jù)專家組評(píng)審意見對(duì)專項(xiàng)方案進(jìn)行修改，對(duì)修改后的專項(xiàng)施工方案報(bào)監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師、安全監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師審批，審批通過后專項(xiàng)方案方可實(shí)施。B15《職民工駐地審批匯總表》

該表用于施工單位（項(xiàng)目部）對(duì)施工范圍內(nèi)的新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進(jìn)行統(tǒng)一匯總的登記用表。表后需附經(jīng)監(jiān)理單位、建設(shè)單位審批通過的職民工駐地選址建蓋方案和相應(yīng)的審批表。B16《交接班記錄表》

該表是施工單位（項(xiàng)目部）所屬的從業(yè)單位（施工隊(duì)）各個(gè)班組之間（特別是隧道施工班組）交接班時(shí)所使用的交接記錄用表。由交班班組長(zhǎng)對(duì)前一班當(dāng)班情況進(jìn)行填寫，交予接班班組長(zhǎng)簽字。B17《隧道人員進(jìn)出登記表》

該表是隧道施工相關(guān)人員進(jìn)出隧道時(shí)需填寫的登記表。要求填寫進(jìn)出隧道的時(shí)間精確到“分鐘”。B18《施工單位資質(zhì)證書登記表》

該表是用于登記施工單位（項(xiàng)目部）單位和所屬?gòu)臉I(yè)單位（施工隊(duì)）的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證和建筑施工資質(zhì)等證書的登記表格。B19《特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表》

該表是對(duì)施工單位（項(xiàng)目部）管理范圍內(nèi)的所有特種作業(yè)人員、特種設(shè)備作業(yè)人員基本信息進(jìn)行登記備案的表格。表后應(yīng)附特種作業(yè)人員、特種設(shè)備作業(yè)人員操作證復(fù)印件。B20《“三類人員”持證情況登記表》

該表是施工單位對(duì)項(xiàng)目部所有“三類人員”進(jìn)行登記備案用表。表后應(yīng)附“三類人員”身份證、職稱證、安全考核合格證等有效證書的復(fù)印件。B21《從業(yè)人員登記表》

該表是用于登記施工單位（項(xiàng)目部）全體人員和從業(yè)單位（施工隊(duì)）一線作業(yè)人員信息的表格。B22《安全保通方案匯總表》

施工單位（項(xiàng)目部）根據(jù)施工情況，對(duì)各路段或部位制定的安全保通方案進(jìn)行登記匯總，并填寫本表。表后附安全保通方案。B23《危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表》

該表是施工單位（項(xiàng)目部）對(duì)施工管轄范圍內(nèi)各個(gè)施工作業(yè)點(diǎn)（單元）的危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)、分析、評(píng)價(jià)、制定相應(yīng)控制措施時(shí)使用的記錄用表。要求將該表應(yīng)用到整個(gè)施工的安全生產(chǎn)管理全過程中。B24《重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單》

施工單位（項(xiàng)目部）應(yīng)根據(jù)B23《危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表》所識(shí)別的結(jié)果，對(duì)危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行判斷，對(duì)屬于重大風(fēng)險(xiǎn)源的應(yīng)統(tǒng)計(jì)于此表，并制定相應(yīng)的控制措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高且出現(xiàn)頻率多的危險(xiǎn)源應(yīng)編制專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。B25《重大危險(xiǎn)源控制清單》

施工單位應(yīng)根據(jù)GB18218-2009《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》，判定管轄范圍內(nèi)的重大危險(xiǎn)源，并制定控制措施，并填寫本表。B26《危險(xiǎn)品管理登記表》

本表是除民用爆炸物品外，登記其他危險(xiǎn)物品的登記用表。B27《項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)___月帶班計(jì)劃表》

本表用于項(xiàng)目部擬定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班的計(jì)劃。B28《項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表》

該表由帶班項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫，每月月末末進(jìn)行收集歸檔。B29《施工單位安全資料審批表》

本表格主要針對(duì)于業(yè)主單位要求的其他需要上報(bào)的安全資料，上報(bào)審批所使用的通用表格。在報(bào)送安全管理體系文件時(shí)，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批。B30《施工單位安全資料告知備案表》

本表格是施工單位在安全管理中，對(duì)需要報(bào)備的安全管理資料進(jìn)行上報(bào)備案登記時(shí)使用的表格。本表格由施工單位填寫，表格附相關(guān)安全管理資料，報(bào)監(jiān)理單位及建設(shè)單位進(jìn)行告知備案。2.3監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表2.3.1適應(yīng)性監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表，適用于各級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)。對(duì)于設(shè)置二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，即一級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（即總監(jiān)理工程師辦公室（簡(jiǎn)稱總監(jiān)辦）和二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地監(jiān)理工程師辦公室（簡(jiǎn)稱駐地辦））的工程項(xiàng)目，使用安全監(jiān)管專用時(shí)，需對(duì)下列位置進(jìn)行調(diào)整：表格中“監(jiān)理單位”應(yīng)調(diào)整為“二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱”，“總監(jiān)理工程師”應(yīng)調(diào)整為“駐地監(jiān)理工程師”，“安全監(jiān)理工程師”應(yīng)調(diào)整為“安全監(jiān)理員”。在使用審批表過程中，應(yīng)增加二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地辦）意見審批欄。2.3.2內(nèi)容及填寫要求C1《安全監(jiān)理人員登記表》

該表是監(jiān)理單位對(duì)安全監(jiān)理人員持證情況進(jìn)行登記用表。表后應(yīng)附相應(yīng)人員的身份證、職稱證、安全監(jiān)理證（培訓(xùn)證）復(fù)印件。C2《安全監(jiān)理日志》

該表為監(jiān)理單位根據(jù)安全檢查制度，開展日常安全監(jiān)理檢查工作時(shí)所使用的記錄表格。每日必需根據(jù)安全工作情況填寫本表。C3-1《安全監(jiān)理指令》

該表是監(jiān)理單位在安全監(jiān)理檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求責(zé)任單位落實(shí)安全隱患整改的指令性表格。本表由總監(jiān)理工程師（或其他被授權(quán)的人員）簽字蓋章后下發(fā)生效。該表與C3-2《安全監(jiān)理指令回復(fù)單》為連續(xù)表。C3-2《安全監(jiān)理指令回復(fù)單》

該表由施工單位，即責(zé)任整改單位填寫安全隱患整改情況，本表填寫完成后，由施工單位報(bào)監(jiān)理單位對(duì)整改結(jié)果驗(yàn)收（下設(shè)二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)的，先報(bào)駐地辦進(jìn)行驗(yàn)收，再報(bào)總監(jiān)辦進(jìn)行驗(yàn)收）。整改結(jié)果由責(zé)任范圍內(nèi)的監(jiān)理責(zé)任人進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，簽字蓋章，隱患銷案，安全隱患整改程序閉合。要求C3-1表和C3-2表與安全監(jiān)理指令編號(hào)必須一致。C4《工程暫停令》

對(duì)存在重大安全隱患的，應(yīng)下發(fā)工程暫停令要求整改。本表由總監(jiān)理工程師簽字蓋章后下發(fā)生效。對(duì)暫時(shí)停工整改的，完成整改要求驗(yàn)收后，由整改責(zé)任單位填寫申請(qǐng)復(fù)工報(bào)告，報(bào)監(jiān)理單位驗(yàn)收，驗(yàn)收通過后，方能復(fù)工。（監(jiān)理單位下設(shè)二級(jí)機(jī)構(gòu)的，復(fù)工報(bào)告先報(bào)駐地辦，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師驗(yàn)收確認(rèn)后，報(bào)總監(jiān)辦簽批）。C5《安全資料告知備案表》

本表為凡涉及監(jiān)理單位安全資料，報(bào)有關(guān)單位備案告知的，需填寫本表，進(jìn)行資料傳遞。2.4建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表D1《云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書》D2《工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表》

D1、D2表是《云南省公路工程安全生產(chǎn)暨“平安工地”檢查評(píng)價(jià)辦法》所要求填寫的附表。施工單位應(yīng)按D2表中所需材料的內(nèi)容、格式及要求，向監(jiān)理單位上報(bào)開工安全生產(chǎn)條件審查資料，經(jīng)監(jiān)理單位審查合格后報(bào)項(xiàng)目業(yè)主審批。

監(jiān)理單位按照D2表中所需材料的內(nèi)容如實(shí)編寫開工安全生產(chǎn)條件審查資料，報(bào)項(xiàng)目業(yè)主審批。

項(xiàng)目業(yè)主對(duì)開工安全生產(chǎn)條件審核批準(zhǔn)后，應(yīng)將達(dá)標(biāo)通知書(D1)、核查表（D2）及相關(guān)附件、核查清單匯編成冊(cè)，報(bào)項(xiàng)目主管單位備案。

項(xiàng)目主管單位對(duì)項(xiàng)目業(yè)主報(bào)備的開工安全生產(chǎn)條件資料無異議后，轉(zhuǎn)報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案。D3《安全抽查意見通知書》

該表是監(jiān)管單位在平時(shí)安全督查過程中，為糾正和處理施工過程中發(fā)現(xiàn)的一般安全隱患，督查組責(zé)令對(duì)相關(guān)單位限期整改，發(fā)出的通知表格。D4《停工通知書》

該表是監(jiān)管單位在安全督查過程中，對(duì)存在重大安全隱患或者是對(duì)下發(fā)D3《安全隱患抽查意見通知書》后，安全隱患在整改期限范圍內(nèi)仍然得不到解決的，由監(jiān)管單位應(yīng)當(dāng)責(zé)令相關(guān)單位立即進(jìn)行整改，并依法進(jìn)行調(diào)查取證。經(jīng)調(diào)查取證，認(rèn)定暫停施工的，由監(jiān)管單位依法對(duì)具體作業(yè)點(diǎn)（面）或者同類性質(zhì)的問題發(fā)出《停工通知書》。D5-1《安全隱患整改情況報(bào)告》、D5-2《安全隱患督查整改反饋表》

建設(shè)單位對(duì)監(jiān)管單位提出的安全隱患，組織參建單位逐條整改。整改完成后，經(jīng)監(jiān)理單位、施工單位核實(shí)認(rèn)可，由建設(shè)單位負(fù)責(zé)匯總、填寫、報(bào)送《安全隱患整改情況報(bào)告》、《安全隱患督查整改反饋表》。D6《復(fù)工通知書》

被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令停工的項(xiàng)目，安全隱患整改情況由監(jiān)督單位由監(jiān)管單位核查后，符合驗(yàn)收的，由監(jiān)管單位簽發(fā)《復(fù)工通知書》。D7《重大安全隱患掛牌督辦表》

為落實(shí)交通部《公路水運(yùn)工程生產(chǎn)安全重大事故隱患掛牌督辦制度（暫行）》的通知，制定并填寫本表。D8《意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表》

該表用于匯總登記各個(gè)施工單位購(gòu)買的意外傷害保險(xiǎn)情況，其中承險(xiǎn)單位一列填寫承擔(dān)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司名稱。2.5其他表格E1《職民工駐地安全檢查表》

該表用于對(duì)新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進(jìn)行檢查時(shí)所用表格。檢查后需被檢查單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章確認(rèn)，各單位結(jié)合管理情況，每月組織一次駐地安全檢查。E2《施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表》

該表是施工單位對(duì)施工腳手架與支架模版支撐系統(tǒng)安全質(zhì)量驗(yàn)收自查表。監(jiān)理人員應(yīng)檢查施工單位自檢情況。E3《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全檢查表》

該表是監(jiān)管單位對(duì)施工臨時(shí)用電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。E4《隧道施工安全檢查表》

該表是監(jiān)管單位對(duì)隧道施工作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。E5《人工挖孔樁安全檢查表》

該表是監(jiān)管單位對(duì)人工挖孔樁施工作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。E6《橋梁梁板預(yù)制及吊裝安全檢查表》

該表是監(jiān)管單位對(duì)梁板預(yù)制及吊裝作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。E7《安全防護(hù)檢查表》

該表是監(jiān)管單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況進(jìn)行安全檢查所使用的表格。通用表（A表）3標(biāo)準(zhǔn)用表表樣3標(biāo)準(zhǔn)用表表樣3.1通用表（A表）A1收文登記表 28A2發(fā)文登記表 29A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表 30A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表 32A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表 33A6-1安全（）會(huì)議記錄表 35A6-2安全（）會(huì)議簽到表 36A7施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表 37A8安全教育培訓(xùn)匯總表 38A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表 39A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表 40A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表 41A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表 42A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表 43A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表 44A13安全技術(shù)交底情況匯總表 45A14-1安全技術(shù)交底記錄表 46A14-2安全技術(shù)交底簽到表 47A15（）安全檢查記錄表 48A16-1安全隱患整改通知單 49A16-2安全隱患整改回復(fù)單 50A17安全隱患登記表 51A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表 52A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單 53A20安全生產(chǎn)違約處理通知單 54A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表 55A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表 56A23安全操作規(guī)程匯總表 57A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表 58A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表 59A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表 60A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)記錄表 61A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表 62A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表 63A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表 64A31應(yīng)急物資清單 65A32安全管理人員履職能力考核表 66A33安全影像資料記錄表 67PAGE31紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A1收文登記表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司序號(hào)日期文件名稱來文單位文號(hào)/編號(hào)份數(shù)附件份數(shù)簽收人備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A2發(fā)文登記表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司序號(hào)文號(hào)文件名稱份數(shù)發(fā)往單位/個(gè)人收文人日期備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司填表日期：序號(hào)文件編號(hào)文件名稱頒發(fā)部門實(shí)施日期查詢位置或路徑1JTG/TF50-2011《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》交通部2011-8-1檔案柜2JTGF90-2015《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》交通部2015-5-1檔案柜3《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》全國(guó)人大2014-12-1電子版4《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院2004-2-1電子版5《云南省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化資料》云南省交通廳質(zhì)監(jiān)局2013-12打印版6交質(zhì)安監(jiān)【2014】266號(hào)《交通運(yùn)輸部關(guān)于發(fā)布高速公路路塹高邊坡工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南（試行）的通知》交通部2015-3-1復(fù)印件7《云南省龍瑞高速公路施工標(biāo)準(zhǔn)化管理指南》云南省龍瑞高速公路指揮部復(fù)印件8交質(zhì)安監(jiān)【2012】679號(hào)《交通運(yùn)輸部關(guān)于開展公路水運(yùn)工程“平安工地”考核評(píng)價(jià)工作的通知》交通部2012-12-5復(fù)印件填表人：通用表（A表）PAGE70紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部填表日期：序號(hào)部門/班組（安全職責(zé)）是否制定、上墻部門/崗位/工種（安全職責(zé)）是否制定、上墻備注1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□項(xiàng)目經(jīng)理制定□上墻□副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定□上墻□副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定□上墻□總工制定□上墻□···制定□上墻□2安全部制定□上墻□安全部制定□上墻□安全部部長(zhǎng)制定□上墻□安全員制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□3制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□制定□上墻□···（班組）制定□上墻□班組長(zhǎng)制定□上墻□工種1制定□上墻□工種2制定□上墻□···制定□上墻□···制定□上墻□制定□上墻□審核：填表人：注：根據(jù)各個(gè)單位機(jī)構(gòu)設(shè)置情況進(jìn)行填寫。紅河州瀘彌高速公路工程_建設(shè)項(xiàng)目A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部填表日期：序號(hào)部門崗位姓名責(zé)任書簽訂情況責(zé)任書有效期限備注1主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理是□否□副經(jīng)理是□否□副經(jīng)理是□否□總工是□否□安全員是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2管理、技術(shù)人員是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□3一線作業(yè)人員是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□審核：填表人：紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A6-1安全（）會(huì)議記錄表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人（簽字）記錄人（簽字）會(huì)議議題： 會(huì)議內(nèi)容：（內(nèi)容不夠可增加）會(huì)議決定事項(xiàng)/工作部署：注：表頭名稱（）中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場(chǎng)、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A6-2安全（）會(huì)議簽到表會(huì)議名稱：時(shí)間：序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/工種序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/工種紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A7施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表監(jiān)理單位：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司施工單位：云南建工集團(tuán)有限公司項(xiàng)目合同金額：序號(hào)期數(shù)審批金額占總額的支付比例審批日期備注（分部）合計(jì)注：建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)如實(shí)填寫本表。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A8安全教育培訓(xùn)匯總表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司序號(hào)日期安全教育培訓(xùn)地點(diǎn)安全教育培訓(xùn)主題主講人參培部門及人員概況審核備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司計(jì)劃培訓(xùn)日期受培訓(xùn)部門計(jì)劃參加人員培訓(xùn)主題備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)主題培訓(xùn)內(nèi)容：填表人：注：附安全教育培訓(xùn)影像資料。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表安全教育培訓(xùn)主題：日期：序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表單位名稱：一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時(shí)間年月日時(shí)分天氣氣候□□工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型□□□□□□工程名稱及所在地事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)□□□□事故類別□□工程概況事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況事故原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）二、從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位三、事故人員傷亡情況計(jì)量單位合計(jì)管理人員技術(shù)人員企業(yè)聘用工人非本企業(yè)勞務(wù)人員其他人員甲乙123456死亡人數(shù)人其中：現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)人失蹤人數(shù)人受傷人數(shù)人其中：重傷人數(shù)人單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：201年月日時(shí)分A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表單位名稱：事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡(jiǎn)要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：報(bào)出日期：201年月日A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表單位名稱：事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡(jiǎn)要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：報(bào)出日期：201年月日紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A13安全技術(shù)交底情況匯總表單位名稱：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司序號(hào)交底內(nèi)容交底日期交底人被交底單位、崗位、人數(shù)備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A14-1安全技術(shù)交底記錄表交底單位名稱：接受交底單位名稱：交底內(nèi)容：交底日期交底人被交底人數(shù)交底部位：____________安全交底具體內(nèi)容：接受交底單位負(fù)責(zé)人不夠可填寫簽到表所有接受交底人員：（可另附簽到表）紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A14-2安全技術(shù)交底簽到表交底單位名稱：接受交底單位名稱：交底內(nèi)容：交底日期：序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A15（）安全檢查記錄表單位名稱：編號(hào)：檢查負(fù)責(zé)人參檢人員檢查區(qū)域/樁號(hào)檢查時(shí)間檢查內(nèi)容存在的問題或安全隱患對(duì)安全隱患采取的措施受檢查單位簽字（簽章）日期對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收驗(yàn)收人（簽章）驗(yàn)收時(shí)間注：1、表頭（）位置按照檢查類型分別填寫：日常、定期、專項(xiàng)和季節(jié)性。2、施工單位對(duì)施工隊(duì)伍檢查時(shí)，可取消受檢查單位簽字欄。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A16-1安全隱患整改通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部編號(hào)：安全隱患里程樁號(hào)通知日期安全隱患情況描述（可附影像資料）領(lǐng)導(dǎo)簽批（簽章）安全人員（簽字）整改要求整改責(zé)任人（簽名）整改期限驗(yàn)收意見驗(yàn)收人（簽名）日期注：此表由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)下達(dá)，交責(zé)任單位負(fù)責(zé)人限期整改落實(shí)。對(duì)拒不整改事故隱患而發(fā)生事故的，將受到嚴(yán)厲處罰。此表一式二份，由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)、責(zé)任整改單位各存一份。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A16-2安全隱患整改回復(fù)單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部整改通知單編號(hào)：整改部位/樁號(hào)整改時(shí)間安全隱患形成原因分析采取的安全措施（無法清楚描述的，可另附影像資料）整改驗(yàn)收意見驗(yàn)收負(fù)責(zé)人（簽章）日期注：本表由整改責(zé)任單位填寫，報(bào)上級(jí)管理部門申請(qǐng)驗(yàn)收。此表一式二份，上級(jí)管理部門、整改責(zé)任單位各存一份。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A17安全隱患登記表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部合同段號(hào)：序號(hào)安全隱患部位安全隱患簡(jiǎn)述隱患整改日期整改情況驗(yàn)收人備注整改通知書編號(hào)整改期限落實(shí)情況紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)日期獎(jiǎng)勵(lì)/處罰獎(jiǎng)/罰事由被獎(jiǎng)罰

單位/部門/人員/人獎(jiǎng)/罰金額備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員/（簽字）第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第二聯(lián)：由受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員存留A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員）安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留_______________建設(shè)項(xiàng)目A20安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留A20安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第二聯(lián)：由違約單位/部門/人員存留A20安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)名稱配置地點(diǎn)數(shù)量檢驗(yàn)有效期責(zé)任人備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表單位名稱；云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)巡查日期巡查部位（防火設(shè)施及防火部位）消防設(shè)備設(shè)施是否到位消防設(shè)備設(shè)施是否良好巡查情況（設(shè)備情況、防火部位情況）處理情況巡查人紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A23安全操作規(guī)程匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)分類安全操作規(guī)程名稱現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置部位責(zé)任人備注普通機(jī)械設(shè)備特種設(shè)備一般工種特種作業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境關(guān)鍵工序注：表后附安全操作規(guī)程。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)完工日期審查備案情況備注審批表編號(hào)監(jiān)理審查專家論證總監(jiān)審批情況紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)掛牌部位里程樁號(hào)完工日期掛牌情況驗(yàn)收人備注紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)評(píng)估對(duì)象里程樁號(hào)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果評(píng)估等級(jí)監(jiān)理單位審批情況是否上報(bào)建設(shè)單位備注：注：1、附橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。2、若建設(shè)單位提出需要進(jìn)行專家論證或者復(fù)評(píng)估的，應(yīng)附專家復(fù)評(píng)估結(jié)果，并在備注欄中注明。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)記錄表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)名稱生產(chǎn)單位購(gòu)進(jìn)數(shù)量購(gòu)買日期“三證”歸檔情況備注生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全鑒定證注：1、附勞動(dòng)防護(hù)用品“三證”復(fù)印件。2、“三證“歸檔情況欄，在相應(yīng)的資料欄填寫“√”或“×”。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)名稱發(fā)放日期數(shù)量部門/班組領(lǐng)用人備注注：本表同樣適用于施工一線從業(yè)人員。紅河州瀘彌高速公路工程_建設(shè)項(xiàng)目A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)預(yù)案類型應(yīng)急救援預(yù)案名稱單位負(fù)責(zé)人簽批情況實(shí)施日期上級(jí)部門審查情況是否上報(bào)相關(guān)部門備案?jìng)渥?/p>

注：預(yù)案類型填寫：綜合預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部行動(dòng)名稱總指揮行動(dòng)時(shí)間行動(dòng)地點(diǎn)牽頭部門參與部門和單位行動(dòng)類別□事故發(fā)生□桌面演練□實(shí)戰(zhàn)演練□單項(xiàng)演練□綜合演練物資配備和人員配置情況行動(dòng)過程描述填表人：紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A31應(yīng)急物資清單單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部序號(hào)物資類別名稱型號(hào)數(shù)量單位擺放位置保管人聯(lián)系電話備注工程機(jī)械工具器材常用急救藥品、物品消防設(shè)施、設(shè)備應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A32安全管理人員履職能力考核表單位名稱：云南建工集團(tuán)有限公司第分部考核時(shí)間：姓名性別職務(wù)照片身份證號(hào)職稱學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)工作簡(jiǎn)歷參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績(jī)本單位考核意見（單位蓋章）年月日上級(jí)監(jiān)管單位考核意見（單位蓋章）年月日=紅河州瀘彌高速公路工程建設(shè)項(xiàng)目A33安全影像資料記錄表內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）（照片資料）內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）（照片資料）注：本圖表用于A6-1《安全（）會(huì)議記錄表》、A10-1《安全教育培訓(xùn)記錄表》、A16-1《安全隱患整改通知單》、A16-2《安全隱患整改回復(fù)單》等表格填寫影像資料所用施工單位專用表（B表）3.2施工單位專用表(B表)B1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表 70B2安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表 71B3安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表 72B4安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表 73B5采購(gòu)（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表 74B6機(jī)械設(shè)備管理登記表 75B7特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表 76B8機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表 77B9安全標(biāo)志購(gòu)置記錄匯總表 78B10安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表 79B11電工巡查（維修）工作記錄表 80B12三級(jí)安全教育登記卡 81B13安全教育登記卡（農(nóng)民工用） 82B14專項(xiàng)施工方案審查表 83B15職民工駐地審批匯總表 84B16交接班記錄表 85B17隧道人員進(jìn)出登記表 86B18施工單位資質(zhì)證書登記表 87B19特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表 88B20“三類人員”持證情況登記表 89B21從業(yè)人員登記表 90B22安全保通方案匯總表 91B23危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表 92B24重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單 93B25重大危險(xiǎn)源控制清單 94B26危險(xiǎn)品管理登記表 95B27項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)___月帶班計(jì)劃表 96B28項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表 97B29施工單位安全資料審批表 98B30施工單位安全資料告知備案表 99PAGE98______________建設(shè)項(xiàng)目B1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表施工單位：監(jiān)理單位：編號(hào)：結(jié)算申報(bào)致_______建設(shè)指揮部：根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第____期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用報(bào)表，本次申請(qǐng)審批金額共計(jì)____________元（大寫：____________）。一式____份，請(qǐng)予以審核。項(xiàng)目經(jīng)理：（簽章）日期：監(jiān)理單位意見建設(shè)單位審核意見說明安全經(jīng)費(fèi)（當(dāng)期）審批應(yīng)附以下材料：1、安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表（下月）；2、安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表；3、安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收表；以上材料均為當(dāng)期報(bào)表。施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B2安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表施工單位：監(jiān)理單位：編號(hào)：序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)使用用途/安全物品名稱數(shù)量計(jì)劃金額計(jì)劃用款時(shí)間完成計(jì)劃日期施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安全部門負(fù)責(zé)人：安全監(jiān)理工程師審批意見：日期：總監(jiān)理工程師審批意見：日期：建設(shè)單位安全管理部門審批意見：日期：_______________建設(shè)項(xiàng)目B3安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表____期____年____月——____年____月編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q：金額單位：元序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)投入實(shí)施內(nèi)容規(guī)格（型號(hào)）數(shù)量單價(jià)金額發(fā)票單據(jù)復(fù)印張數(shù)備注合計(jì)審核：填表人：______________建設(shè)項(xiàng)目B4安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表施工單位：監(jiān)理單位：編號(hào)：（圖片資料或情況描述）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)安全安全設(shè)施名稱使用位置使用位置日期日期記錄人記錄人（圖片資料）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)安全設(shè)施名稱安全設(shè)施名稱使用位置使用位置日期日期記錄人記錄人安全監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：_______________建設(shè)項(xiàng)目B5采購(gòu)（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表單位名稱：填表日期：名稱購(gòu)置日期數(shù)量型號(hào)（規(guī)格）生產(chǎn)廠家新舊程度合同號(hào)（若為采購(gòu)設(shè)備，此欄可以刪除）驗(yàn)收、出廠資料及相關(guān)附件名稱規(guī)格數(shù)量驗(yàn)收情況及意見：驗(yàn)收小結(jié)：驗(yàn)收人：日期：注：一機(jī)（同類物品）一檔，表后附安全設(shè)備、設(shè)施和物資的出廠資料復(fù)印件。_______________建設(shè)項(xiàng)目B6機(jī)械設(shè)備管理登記表單位名稱：序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間操作人員備注姓名發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)有效期填表人：注：、要求對(duì)每部機(jī)械設(shè)備（設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明和安裝及使用維修說明材料）建立檔案資料。。_______________建設(shè)項(xiàng)目B7特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表單位名稱：序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間檢測(cè)單位檢測(cè)有效期出廠附件操作人員設(shè)計(jì)文件產(chǎn)品質(zhì)量合格證明安裝及使用維修說明姓名證書編號(hào)有效期填表人：注：1、出廠附件一欄，在對(duì)應(yīng)欄中打“√”或“×”。2、附特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明和安裝及使用維修說明等資料復(fù)印件。_______________建設(shè)項(xiàng)目B8機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表單位名稱：設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)操作人員維修/保養(yǎng)維修/保養(yǎng)日期維修/保養(yǎng)項(xiàng)目及內(nèi)容維修/保養(yǎng)后狀態(tài)維修/保養(yǎng)人員備注填表人：注：該表為一機(jī)一檔，專表專用，不同機(jī)械設(shè)備間不得相互使用。_______________建設(shè)項(xiàng)目B9安全標(biāo)志購(gòu)置記錄匯總表單位名稱：序號(hào)標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量購(gòu)置日期備注填表人：_______________建設(shè)項(xiàng)目B10安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表單位名稱：標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料）（照片資料）標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料）（照片資料）