新冠預(yù)檢分診登記表及個(gè)人體溫監(jiān)測表_第1頁
新冠預(yù)檢分診登記表及個(gè)人體溫監(jiān)測表_第2頁
新冠預(yù)檢分診登記表及個(gè)人體溫監(jiān)測表_第3頁
新冠預(yù)檢分診登記表及個(gè)人體溫監(jiān)測表_第4頁
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文檔簡介

2022年-2023年掛號(hào)分診登記本掛號(hào)分診登記表日期姓名體溫身份證號(hào)現(xiàn)住址聯(lián)系來時(shí)乘坐交通工具近期有無發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹瀉等不適病癥14天內(nèi)有無疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)居住史、旅行史、接觸史等發(fā)病日期分診科室

醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測記錄2022年2023年所在科室姓名性別身份證號(hào)身份證上戶籍地址目前家庭常住地址詳細(xì)地址聯(lián)系區(qū)縣街辦小區(qū)門牌號(hào)檢測日期身體狀況體溫測量是否有異常發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可病癥是否與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸否出二外外出地點(diǎn)外出事由外出時(shí)間返回時(shí)間上午下午

2022年-2023年

2022年-2023年外地返回

人員情況

說明,滯留天,，于月日時(shí)返本人于2022年月日，乘坐（交通工具），于月日到達(dá)外地返回

人員情況

說明,滯留天,，于月日時(shí)返期間（有/沒有）接觸過新冠肺炎確診患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具）回西安市。監(jiān)護(hù)人承諾：每日主動(dòng)檢測學(xué)生自身健康情況，填寫的各項(xiàng)信息均真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)病史、外出史與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸史的情況，并對(duì)故意

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