冠心病的診斷和規(guī)范化治療-課件

冠心病的診斷與規(guī)范化治療冠心病的診斷與規(guī)范化治療1內(nèi)容介紹冠心病定義與分類冠心病診斷常見誤區(qū)急性冠脈綜合癥診治內(nèi)容介紹2冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化與/或冠脈痙攣,使血管腔狹窄、阻塞,導致心肌缺血缺氧,甚至壞死而引起的心臟病,統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD),簡稱冠心病。冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化與/或冠脈3冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型:

●隱匿型(無癥狀型):動態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置

●心絞痛型●心肌梗死型:癥狀嚴重,由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

●缺血性心肌病型:心臟增大、心力衰竭與心律失常

●猝死型:嚴重室性心律失常所致

以上5種可合并出現(xiàn)現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛與急性冠脈綜合征(ACS)兩大類冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型:

●隱匿型(無癥狀4冠心病危險因素(riskfactors)高血壓糖尿病血脂異常吸煙冠心病家族史者肥胖、從事體力活動少、西方的飲食方式A型性格者:性情急躁,進取心與競爭性強,強制為成就而奮斗的人冠心病危險因素(riskfactors)高血壓5冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量與供氧量之間失衡是最主要機制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量與供氧量之間失衡是最主要機制O6典型心絞痛的診斷要點疼痛的部位(有無放射痛)疼痛的性質疼痛的持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解因素有無伴隨癥狀(大汗、瀕死感)典型心絞痛的診斷要點疼痛的部位(有無放射痛)7胸痛的性質(pression)壓迫樣,悶壓感(30-40%)緊縮、懸吊感(10-20%)燒灼樣痛(10-20%)刺痛,刀割樣痛(5-10%)隱痛(10-20%)胸部不適(10-20%)胸痛的性質(pression)壓迫樣,悶壓感(30-40%)8其她能夠引起胸痛的疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動脈夾層？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征其她能夠引起胸痛的疾病胸壁疾病消化系統(tǒng)9病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？胸痛的持續(xù)時間與誘發(fā)因素最重要若兩者均典型,男性病人其診斷的特異性可高達90%以上,女性病人診斷的特異性估計為80％病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？胸痛的持續(xù)時間與誘發(fā)因素10心絞痛估計性小(<5％)的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛(尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā))原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限,能夠1指尖定位胸部有觸痛或壓痛持續(xù)數(shù)小時的胸痛持續(xù)時間特別短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛心絞痛估計性小(<5％)的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛(尖銳或刀11冠脈狹窄程度與勞動耐力關系＜50%,無癥狀50%~75%,中重度體力活動有癥狀75%-90%,中度體力活動有癥狀＞90%,輕度體力活動或休息會有癥狀冠脈狹窄程度與勞動耐力關系＜50%,無癥狀12危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識沒有冠心病危險因素不能排除冠心病癥狀+癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性單純的冠心病危險因素,沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病沒有癥狀、僅有心電圖改變、長期不變,也不能診斷冠心病危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識沒有冠心病危險因素不能13冠心病診斷常見誤區(qū)

通過幾個病例來簡單詮釋一下冠心病診斷常見誤區(qū)14第一個誤區(qū):過度依賴冠脈造影明白冠脈造影是冠心病診斷的金標準“金色的光芒籠罩一切”忽略認真詢問病史不再認真聽診診斷思維局限于冠心病第一個誤區(qū):過度依賴冠脈造影明白冠脈造影是冠心病診斷的金標準15Case1難治的“勞力型心絞痛”男性,58y以“活動后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院活動時發(fā)病,休息后減輕,勞動耐力明顯下降。癥狀符合典型勞力型心絞痛,未詳細查體,建議住院行冠脈造影檢查無高血壓與糖尿病史主管醫(yī)生也未重視患者查體情況診斷考慮:冠心病勞力型心絞痛Case1難治的“勞力型心絞痛”男性,58y16Case1院外心電圖:非特異性ST-異常Case1院外心電圖:非特異性ST-異常17Case1院外心臟超聲LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E>1結論:1、左室流出道血流速度加快2、左室舒張功能減退Case1院外心臟超聲LV45mm18Case1外院Holter結果竇性心律平均心率78bpm偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性早搏Case1外院Holter結果竇性心律19Case1外院冠脈造影結果與處理擇期冠脈造影:右冠近段50-60%狹窄,前降支中段50%狹窄,回旋支近段50-60%狹窄結論:冠心病輕度冠脈病變處理:●CAG病變不重,無需介入治療●阿司匹林硝酸酯類與降脂等藥物●患者仍有活動時癥狀,再次給予運動心肌核素檢查Case1外院冠脈造影結果與處理擇期冠脈造影:右冠近段20Case1外院運動心肌顯像未見明顯血流灌注減低Case1外院運動心肌顯像未見明顯血流灌注減低21Case1外院出院后情況出院診斷:冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者4年來應用藥物效果不佳,近日再次就診門診查體:胸骨左緣可及2/6SM,給予消心痛含化后雜音明顯增強再次心臟彩超,同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音Case1外院出院后情況出院診斷:冠心病穩(wěn)定型心絞痛22Case1我院心臟彩超結果LV50mm室間隔19mm左室后壁14mm左室流出道壓力階差64mmHg二尖瓣SAM現(xiàn)象Case1我院心臟彩超結果LV50mm23Case1修正診斷與處理肥厚性梗阻型心肌病給予卡維地洛12、5mgBid2周逐漸加至25mgBid應用后癥狀明顯減輕近1年來未再發(fā)作Case1修正診斷與處理肥厚性梗阻型心肌病24Case1來帶的啟發(fā)冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病,應有更為開闊的臨床思路:肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其她不能僅依靠有創(chuàng)檢查查體是臨床醫(yī)生的基本功,也估計是疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié)Case1來帶的啟發(fā)冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾25第二個誤區(qū):ST-T改變等于心肌缺血、冠心病

哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？第二個誤區(qū):ST-T改變等于心肌缺血、冠心病

哪種ST-T26Case2體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”男性46歲某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛T波倒置,告知患者嚴重心肌缺血,盡快冠脈造影檢查無癥狀、活動耐力特別好高血壓病史5年,未服藥血脂正常、血糖正常Case2體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”男性46歲27Case2一度導致患者抑郁的心電圖改變

Case2一度導致患者抑郁的心電圖改變28Case2就診經(jīng)歷在一家地級三甲醫(yī)院就診冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動態(tài)心電圖與心肌壞死標記物正常告知患者有猝死估計病人2周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,夜不能寐心理疏導后恢復正常:高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常Case2就診經(jīng)歷在一家地級三甲醫(yī)院就診29Case2啟發(fā):ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其她器質性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于心肌梗死、可見于電解質紊亂可見于藥物的影響可見于其她系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦可見于正常人Case2啟發(fā):ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其她器30

第三個誤區(qū):疼痛都診斷為本科室疾病

Case3難以治愈的“咽喉疼痛”

男性,42歲主訴:間斷咽喉部疼痛3年,加重1天現(xiàn)病史:3年前咽喉部疼痛,每次半小時至2小時,休息后緩解。先后2家五官科就診,作2次喉鏡檢查,發(fā)現(xiàn)“喉部結節(jié)、慢性咽炎”,醫(yī)囑手術治療,病人不接受,間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗,急診入院。既往史:高血壓病15年,吸煙20余年

第三個誤區(qū):疼痛都診斷為本科室疾病

Case3難以治愈31Case3查體T:36、5℃,P:76次/分R:18次/分,Bp:130/80mmHg雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音心界不大,心率76次/分,未聞及雜音肝脾未觸及,雙下肢無水腫Case3查體T:36、5℃,P:76次/分32Case3實驗室結果與輔助檢查D-二聚體:52、39ng/mlCTnT:124ng/mlALT:27U/LAST:21U/LBUN:6、6mmol/LCr:91umol/LTC:5、31mmol/LLDL-C:3、62mmol/LCK:121U/LCK-MB:19U/L胸部正位片未見異常彩超:LV50mm,EF76%,左室肥厚Case3實驗室結果與輔助檢查D-二聚體:52、39n33Case3入院ECGCase3入院ECG34Case3入院診斷與處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高心肌梗死高血壓3級極高危組腸溶阿司匹林片100mg1次/早氯吡格雷片75mg1次/早阿托伐她汀片40mg1次/晚貝那普利片10mg1次/早低分子肝素鈣針5000UQ12h硝酸甘油針10mg泵入維持Case3入院診斷與處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35Case3冠脈造影結果與進一步處理左主干正常前降支近段100%閉塞回旋支近段70%-80%狹窄右冠狀動脈中段100%閉塞處理:冠狀動脈搭橋術,術后癥狀消失Case3冠脈造影結果與進一步處理左主干正常36Case3啟發(fā)注意心絞痛不典型部位:頜、頸、耳、臂等疼痛或不適非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓,幸免醫(yī)療糾紛Case3啟發(fā)注意心絞痛不典型部位:頜、頸、耳、臂等疼痛37第四個誤區(qū):心電圖沒有改變就排除冠心病不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變,只要癥狀典型仍應考慮冠心病診斷診斷“牙痛”,拔牙后依然牙痛以偏頭痛為主訴的心絞痛診斷膽囊炎,作了手術仍然疼考慮胃病,作了胃鏡、服了胃藥,無效外科手術后發(fā)生急性心肌梗死第四個誤區(qū):心電圖沒有改變就排除冠心病不是每個病人心絞痛發(fā)38小結冠心病心絞痛診斷危險因素癥狀癥狀性心電圖改變進一步檢查:心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA冠脈造影小結冠心病心絞痛診斷危險因素39急性冠狀動脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定義以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征依照心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型(STE-ACS)與非ST段抬高型(NSTE-ACS)急性冠狀動脈綜合征(AcuteCoronarySyndr40ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0、1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0、1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUAPACS的臨床分型ACScTnT(cTnI)≥0、1μg/LcTnT41ACS病理生理◆冠狀動脈粥樣斑塊破裂◆斑塊腐蝕、潰瘍或出血◆冠狀動脈痙攣◆血小板聚集◆心肌血流灌注減少ACS病理生理◆冠狀動脈粥樣斑塊破裂42LibbyP、Lancet、1996;348:S4-S7、中層– T淋巴細胞– 巨噬細胞

泡沫細胞(組織因子)– “激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞(HLA-DR+)– 正常平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂核管腔粥樣斑塊的解剖LibbyP、Lancet、1996;348:S4-S43穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞肩44增厚的內(nèi)膜管腔脂質沉積增厚的內(nèi)膜管腔脂質沉積45泡沫細胞脂質條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal、Circulation1995;92:1355-1374、ACS病理生理泡沫細胞脂質條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損46The“VulnerablePlaque”Paradigm

(易損斑塊的特征)Non-vulnerableplaque(非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流,但不易引起血凝塊及心臟事件VulnerablePlaque(易損斑塊)富含脂質核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應明顯,易于破裂The“VulnerablePlaque”Paradi47ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinT48非ST段抬高ACS的診斷◆不穩(wěn)定型心絞痛(UAP):相對穩(wěn)定的心絞痛,近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛,日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛(STEMI24h-1月出現(xiàn)心絞痛)◆非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):缺血性胸痛、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置,無ST段抬高或病理Q波、CK-MB,cTNT,cTNI水平升高>高限兩倍非ST段抬高ACS的診斷◆不穩(wěn)定型心絞痛(UAP):49CK-MB

18-24h高峰,2-3天后恢復正常CK-MB升高2倍后又恢復正常,診斷STEMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高因素:ACS心肌疾病循環(huán)衰竭與休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動

慢性乙醇中毒CK-MB50肌鈣蛋白與肌紅蛋白肌鈣蛋白:三種亞型:TnI、TnT、TnCTnI只特異在心肌表達,不在骨骼肌表達發(fā)病后12h達高峰持續(xù)7-10天恢復正常,不用來檢測再梗死血漿TnI或TnT升高可診斷STEMI肌紅蛋白:發(fā)病后2-3h開始升高,4-24h達到高峰敏感度高于CK與CK-MB,但非心肌特異特別高的假陽性率,在肌肉組織可表達肌鈣蛋白與肌紅蛋白肌鈣蛋白:三種亞型:TnI、TnT、51ACS危險分層初步判斷方法ACS危險分層初步判斷方法52解決血管壁問題

—延緩斑塊形成—穩(wěn)定易損斑塊—減少血栓形成☆減少急性心臟事件NSTE-ACS防治措施解決血管腔問題—恢復正常管腔—再狹窄☆改善心肌供血☆提高生活質量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能NSTE-ACS治療考慮解決血管壁問題NSTE-ACS防治措施解決血管腔問題53抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑抗凝治療:普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWHs)抗血小板治療:阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑調脂治療:她汀類血運重建:CAG+PCI、CABG注意:NSTEMI/UAP抗栓是一項主要措施,但禁忌溶栓治療！NSTE-ACS治療方案抗缺血治療NSTE-ACS治療方案54NSTE-ACS介入治療策略

不做或擇期做:無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變(就診6-12小時)TnT或I正常(就診6-12小時)NSTE-ACS介入治療策略

不做或擇期做:55出院后的治療消除或控制冠心病的危險因素:ABCDE方案A:阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛B:β受體阻滯劑、控制血壓C:降低膽固醇、戒煙D:合理的膳食與控制糖尿病E:健康教育、適當運動LDL－C＜2、6mmol/L,高?？桑?、07mmol/L;HbA1C＜6、5％;控制高血壓＜130/85mmHg出院后的治療消除或控制冠心病的危險因素:ABCDE方案56急性STEMI的病理生理冠脈斑塊破裂血小板聚集、血栓形成

冠狀動脈急性閉塞

心肌壞死惡性心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰與休克)心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡急性STEMI的病理生理冠脈斑塊破裂57典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白,含NTG1-2＃不緩解,胸導聯(lián)導聯(lián)ST2mm或肢體導聯(lián)ST升高1mm或CLBBB即可確診。不必等待酶學結果只有臨床癥狀不典型,或ECG改變難以判斷時,方依賴酶學的支持來確診STEMI診斷典型的臨床表現(xiàn)STE58STEMI的特別表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓STEMI的特別表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫59冠心病的診斷和規(guī)范化治療-課件60與心肌缺血相關懷電圖改變與心肌缺血相關懷電圖改變61與心肌缺血相關懷電圖改變與心肌缺血相關懷電圖改變62與心肌缺血相關懷電圖改變與心肌缺血相關懷電圖改變63依照導聯(lián)定位心肌梗死部位前間(V1、V2)、前壁(V3、V4)、前側壁(V5、V6)I、avL是高側壁V7-9是后壁IIIIIavF是下壁右室梗死(V)3R-5R廣泛前壁:V1-V6依照導聯(lián)定位心肌梗死部位前間(V1、V2)、前壁(V3、V64與心肌損傷相關的心電圖改變-1急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變與心肌損傷相關的心電圖改變-1急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T65與心肌損傷相關的心電圖改變-2與心肌損傷相關的心電圖改變-266病理性Q波、病理性Q波、67特別導聯(lián)位置特別導聯(lián)位置68STEMI的鑒不診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈,無ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒不心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征,ECG無變化STEMI的鑒不診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈,無ECG變69STEMI的治療原則盡快、持續(xù)、有效地再灌注治療,恢復梗死相關血管的前向血流挽救瀕臨死亡的心肌,保護心功能,改善生活質量,提高生存率STEMI的治療原則70溶栓習慣癥ST段上抬持續(xù)>30min年齡<75歲發(fā)病<12小時無溶栓禁忌癥者:凝血功能障礙;活動性出血;血壓180/110mmHg;半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作;兩周內(nèi)做大手術、或長時間心肺復蘇者;嚴重疾病如腫瘤,嚴重肝、腎功能損害者溶栓習慣癥71溶栓藥物的選擇第一代:尿激酶、鏈激酶第二代:阿替普酶第三代:瑞替普酶第四代:纖溶酶原激活劑溶栓藥物的選擇第一代:尿激酶、鏈激酶72冠心病的二級預防冠心病二級預防:就是指對差不多發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預后,防止冠心病復發(fā)。冠心病二級預防的主要措施有兩個,一個是尋找與控制危險因素;另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。具體措施:規(guī)律用藥,低鹽低脂飲食,接受康復教育,戒煙限酒,適當運動。冠心病的二級預防冠心病二級預防:就是指對差不多發(fā)生了冠心病的73二級預防具體用藥ABCDE(一)A:1、Asprin:拜阿司匹林0、1Qd或氯吡咯雷(波立維或泰嘉)75mgQd2、Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療:如硝酸酯類制劑(二)B:1、b-blockerb受體阻滯劑:預防心律失常,減輕心臟負荷等2、Bloodpressurecontrol:控制血壓(ABCD)(三)C:1、Cholesterollowing控制血脂水平2、Cigarettequitting戒煙二級預防具體用藥ABCDE(一)A:74二級預防具體用藥ABCDE(四)D:1、Dietcontrol控制飲食2、Diabetestreatment治療糖尿病(五)E:1、Exercise鼓舞有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉2、Education病人及其家屬教育,普及有關冠心病的知識二級預防具體用藥ABCDE(四)D:75感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！76冠心病的診斷與規(guī)范化治療冠心病的診斷與規(guī)范化治療77內(nèi)容介紹冠心病定義與分類冠心病診斷常見誤區(qū)急性冠脈綜合癥診治內(nèi)容介紹78冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化與/或冠脈痙攣,使血管腔狹窄、阻塞,導致心肌缺血缺氧,甚至壞死而引起的心臟病,統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD),簡稱冠心病。冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化與/或冠脈79冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型:

●隱匿型(無癥狀型):動態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置

●心絞痛型●心肌梗死型:癥狀嚴重,由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

●缺血性心肌病型:心臟增大、心力衰竭與心律失常

●猝死型:嚴重室性心律失常所致

以上5種可合并出現(xiàn)現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛與急性冠脈綜合征(ACS)兩大類冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型:

●隱匿型(無癥狀80冠心病危險因素(riskfactors)高血壓糖尿病血脂異常吸煙冠心病家族史者肥胖、從事體力活動少、西方的飲食方式A型性格者:性情急躁,進取心與競爭性強,強制為成就而奮斗的人冠心病危險因素(riskfactors)高血壓81冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量與供氧量之間失衡是最主要機制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量與供氧量之間失衡是最主要機制O82典型心絞痛的診斷要點疼痛的部位(有無放射痛)疼痛的性質疼痛的持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解因素有無伴隨癥狀(大汗、瀕死感)典型心絞痛的診斷要點疼痛的部位(有無放射痛)83胸痛的性質(pression)壓迫樣,悶壓感(30-40%)緊縮、懸吊感(10-20%)燒灼樣痛(10-20%)刺痛,刀割樣痛(5-10%)隱痛(10-20%)胸部不適(10-20%)胸痛的性質(pression)壓迫樣,悶壓感(30-40%)84其她能夠引起胸痛的疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動脈夾層？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征其她能夠引起胸痛的疾病胸壁疾病消化系統(tǒng)85病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？胸痛的持續(xù)時間與誘發(fā)因素最重要若兩者均典型,男性病人其診斷的特異性可高達90%以上,女性病人診斷的特異性估計為80％病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？胸痛的持續(xù)時間與誘發(fā)因素86心絞痛估計性小(<5％)的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛(尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā))原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限,能夠1指尖定位胸部有觸痛或壓痛持續(xù)數(shù)小時的胸痛持續(xù)時間特別短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛心絞痛估計性小(<5％)的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛(尖銳或刀87冠脈狹窄程度與勞動耐力關系＜50%,無癥狀50%~75%,中重度體力活動有癥狀75%-90%,中度體力活動有癥狀＞90%,輕度體力活動或休息會有癥狀冠脈狹窄程度與勞動耐力關系＜50%,無癥狀88危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識沒有冠心病危險因素不能排除冠心病癥狀+癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性單純的冠心病危險因素,沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病沒有癥狀、僅有心電圖改變、長期不變,也不能診斷冠心病危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識沒有冠心病危險因素不能89冠心病診斷常見誤區(qū)

通過幾個病例來簡單詮釋一下冠心病診斷常見誤區(qū)90第一個誤區(qū):過度依賴冠脈造影明白冠脈造影是冠心病診斷的金標準“金色的光芒籠罩一切”忽略認真詢問病史不再認真聽診診斷思維局限于冠心病第一個誤區(qū):過度依賴冠脈造影明白冠脈造影是冠心病診斷的金標準91Case1難治的“勞力型心絞痛”男性,58y以“活動后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院活動時發(fā)病,休息后減輕,勞動耐力明顯下降。癥狀符合典型勞力型心絞痛,未詳細查體,建議住院行冠脈造影檢查無高血壓與糖尿病史主管醫(yī)生也未重視患者查體情況診斷考慮:冠心病勞力型心絞痛Case1難治的“勞力型心絞痛”男性,58y92Case1院外心電圖:非特異性ST-異常Case1院外心電圖:非特異性ST-異常93Case1院外心臟超聲LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E>1結論:1、左室流出道血流速度加快2、左室舒張功能減退Case1院外心臟超聲LV45mm94Case1外院Holter結果竇性心律平均心率78bpm偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性早搏Case1外院Holter結果竇性心律95Case1外院冠脈造影結果與處理擇期冠脈造影:右冠近段50-60%狹窄,前降支中段50%狹窄,回旋支近段50-60%狹窄結論:冠心病輕度冠脈病變處理:●CAG病變不重,無需介入治療●阿司匹林硝酸酯類與降脂等藥物●患者仍有活動時癥狀,再次給予運動心肌核素檢查Case1外院冠脈造影結果與處理擇期冠脈造影:右冠近段96Case1外院運動心肌顯像未見明顯血流灌注減低Case1外院運動心肌顯像未見明顯血流灌注減低97Case1外院出院后情況出院診斷:冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者4年來應用藥物效果不佳,近日再次就診門診查體:胸骨左緣可及2/6SM,給予消心痛含化后雜音明顯增強再次心臟彩超,同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音Case1外院出院后情況出院診斷:冠心病穩(wěn)定型心絞痛98Case1我院心臟彩超結果LV50mm室間隔19mm左室后壁14mm左室流出道壓力階差64mmHg二尖瓣SAM現(xiàn)象Case1我院心臟彩超結果LV50mm99Case1修正診斷與處理肥厚性梗阻型心肌病給予卡維地洛12、5mgBid2周逐漸加至25mgBid應用后癥狀明顯減輕近1年來未再發(fā)作Case1修正診斷與處理肥厚性梗阻型心肌病100Case1來帶的啟發(fā)冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病,應有更為開闊的臨床思路:肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其她不能僅依靠有創(chuàng)檢查查體是臨床醫(yī)生的基本功,也估計是疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié)Case1來帶的啟發(fā)冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾101第二個誤區(qū):ST-T改變等于心肌缺血、冠心病

哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？第二個誤區(qū):ST-T改變等于心肌缺血、冠心病

哪種ST-T102Case2體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”男性46歲某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛T波倒置,告知患者嚴重心肌缺血,盡快冠脈造影檢查無癥狀、活動耐力特別好高血壓病史5年,未服藥血脂正常、血糖正常Case2體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”男性46歲103Case2一度導致患者抑郁的心電圖改變

Case2一度導致患者抑郁的心電圖改變104Case2就診經(jīng)歷在一家地級三甲醫(yī)院就診冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動態(tài)心電圖與心肌壞死標記物正常告知患者有猝死估計病人2周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,夜不能寐心理疏導后恢復正常:高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常Case2就診經(jīng)歷在一家地級三甲醫(yī)院就診105Case2啟發(fā):ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其她器質性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于心肌梗死、可見于電解質紊亂可見于藥物的影響可見于其她系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦可見于正常人Case2啟發(fā):ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其她器106

第三個誤區(qū):疼痛都診斷為本科室疾病

Case3難以治愈的“咽喉疼痛”

男性,42歲主訴:間斷咽喉部疼痛3年,加重1天現(xiàn)病史:3年前咽喉部疼痛,每次半小時至2小時,休息后緩解。先后2家五官科就診,作2次喉鏡檢查,發(fā)現(xiàn)“喉部結節(jié)、慢性咽炎”,醫(yī)囑手術治療,病人不接受,間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗,急診入院。既往史:高血壓病15年,吸煙20余年

第三個誤區(qū):疼痛都診斷為本科室疾病

Case3難以治愈107Case3查體T:36、5℃,P:76次/分R:18次/分,Bp:130/80mmHg雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音心界不大,心率76次/分,未聞及雜音肝脾未觸及,雙下肢無水腫Case3查體T:36、5℃,P:76次/分108Case3實驗室結果與輔助檢查D-二聚體:52、39ng/mlCTnT:124ng/mlALT:27U/LAST:21U/LBUN:6、6mmol/LCr:91umol/LTC:5、31mmol/LLDL-C:3、62mmol/LCK:121U/LCK-MB:19U/L胸部正位片未見異常彩超:LV50mm,EF76%,左室肥厚Case3實驗室結果與輔助檢查D-二聚體:52、39n109Case3入院ECGCase3入院ECG110Case3入院診斷與處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高心肌梗死高血壓3級極高危組腸溶阿司匹林片100mg1次/早氯吡格雷片75mg1次/早阿托伐她汀片40mg1次/晚貝那普利片10mg1次/早低分子肝素鈣針5000UQ12h硝酸甘油針10mg泵入維持Case3入院診斷與處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病111Case3冠脈造影結果與進一步處理左主干正常前降支近段100%閉塞回旋支近段70%-80%狹窄右冠狀動脈中段100%閉塞處理:冠狀動脈搭橋術,術后癥狀消失Case3冠脈造影結果與進一步處理左主干正常112Case3啟發(fā)注意心絞痛不典型部位:頜、頸、耳、臂等疼痛或不適非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓,幸免醫(yī)療糾紛Case3啟發(fā)注意心絞痛不典型部位:頜、頸、耳、臂等疼痛113第四個誤區(qū):心電圖沒有改變就排除冠心病不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變,只要癥狀典型仍應考慮冠心病診斷診斷“牙痛”,拔牙后依然牙痛以偏頭痛為主訴的心絞痛診斷膽囊炎,作了手術仍然疼考慮胃病,作了胃鏡、服了胃藥,無效外科手術后發(fā)生急性心肌梗死第四個誤區(qū):心電圖沒有改變就排除冠心病不是每個病人心絞痛發(fā)114小結冠心病心絞痛診斷危險因素癥狀癥狀性心電圖改變進一步檢查:心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA冠脈造影小結冠心病心絞痛診斷危險因素115急性冠狀動脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定義以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征依照心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型(STE-ACS)與非ST段抬高型(NSTE-ACS)急性冠狀動脈綜合征(AcuteCoronarySyndr116ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0、1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0、1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUAPACS的臨床分型ACScTnT(cTnI)≥0、1μg/LcTnT117ACS病理生理◆冠狀動脈粥樣斑塊破裂◆斑塊腐蝕、潰瘍或出血◆冠狀動脈痙攣◆血小板聚集◆心肌血流灌注減少ACS病理生理◆冠狀動脈粥樣斑塊破裂118LibbyP、Lancet、1996;348:S4-S7、中層– T淋巴細胞– 巨噬細胞

泡沫細胞(組織因子)– “激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞(HLA-DR+)– 正常平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂核管腔粥樣斑塊的解剖LibbyP、Lancet、1996;348:S4-S119穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞肩120增厚的內(nèi)膜管腔脂質沉積增厚的內(nèi)膜管腔脂質沉積121泡沫細胞脂質條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal、Circulation1995;92:1355-1374、ACS病理生理泡沫細胞脂質條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損122The“VulnerablePlaque”Paradigm

(易損斑塊的特征)Non-vulnerableplaque(非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流,但不易引起血凝塊及心臟事件VulnerablePlaque(易損斑塊)富含脂質核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應明顯,易于破裂The“VulnerablePlaque”Paradi123ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinT124非ST段抬高ACS的診斷◆不穩(wěn)定型心絞痛(UAP):相對穩(wěn)定的心絞痛,近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛,日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛(STEMI24h-1月出現(xiàn)心絞痛)◆非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):缺血性胸痛、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置,無ST段抬高或病理Q波、CK-MB,cTNT,cTNI水平升高>高限兩倍非ST段抬高ACS的診斷◆不穩(wěn)定型心絞痛(UAP):125CK-MB

18-24h高峰,2-3天后恢復正常CK-MB升高2倍后又恢復正常,診斷STEMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高因素:ACS心肌疾病循環(huán)衰竭與休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動

慢性乙醇中毒CK-MB126肌鈣蛋白與肌紅蛋白肌鈣蛋白:三種亞型:TnI、TnT、TnCTnI只特異在心肌表達,不在骨骼肌表達發(fā)病后12h達高峰持續(xù)7-10天恢復正常,不用來檢測再梗死血漿TnI或TnT升高可診斷STEMI肌紅蛋白:發(fā)病后2-3h開始升高,4-24h達到高峰敏感度高于CK與CK-MB,但非心肌特異特別高的假陽性率,在肌肉組織可表達肌鈣蛋白與肌紅蛋白肌鈣蛋白:三種亞型:TnI、TnT、127ACS危險分層初步判斷方法ACS危險分層初步判斷方法128解決血管壁問題

—延緩斑塊形成—穩(wěn)定易損斑塊—減少血栓形成☆減少急性心臟事件NSTE-ACS防治措施解決血管腔問題—恢復正常管腔—再狹窄☆改善心肌供血☆提高生活質量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能NSTE-ACS治療考慮解決血管壁問題NSTE-ACS防治措施解決血管腔問題129抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑抗凝治療:普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWHs)抗血小板治療:阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑調脂治療:她汀類血運重建:CAG+PCI、CABG注意:NSTEMI/UAP抗栓是一項主要措施,但禁忌溶栓治療！NSTE-ACS治療方案抗缺血治療NSTE-ACS治療方案130NSTE-ACS介入治療策略

不做或擇期做:無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變(就診6-12小時)TnT或I正常(就診6-12小時)NSTE-ACS介入治療策略

不做或擇期做:131出院后的治療消除或控制冠心病的危險因素:ABCDE方案A:阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛B:β受體阻滯劑、控制血壓C:降低膽固醇、戒煙D:合理的膳食與控制糖尿病E:健康教育、適當運動LDL－C＜2、6mmol/L,高?？桑?、07mmol/L;HbA1C＜6、5％;控制高血壓＜130/85mmHg出院后的治療消除或控制冠心病的危險因素:ABCDE方案132急性STEMI的病理生理冠脈斑塊破裂血小板聚集、血栓形成

冠狀動脈急性閉塞

心肌壞死惡性心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰與休克)心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡急性STEMI的病理生理冠脈