RCA分析之給藥錯誤課件

RCA案例分析之給藥錯誤RCA案例分析之給藥錯誤準(zhǔn)備灌腸

一、事件是怎么發(fā)生的？呼叫鈴響更換點(diǎn)滴沒再次核對，拿起肝素鈉封管液去灌腸準(zhǔn)備灌腸一、事件是怎么發(fā)生的？呼叫鈴響更換點(diǎn)滴20:30左右，當(dāng)事人開了一瓶玻瓶500ml的生理鹽水，套好網(wǎng)套，放在配藥室出門右手邊的臺面上，準(zhǔn)備給23床病人灌腸。同一時間，呼叫鈴響了，當(dāng)事人接鈴后去給一個病人更換點(diǎn)滴。回來時發(fā)現(xiàn)臺面上500ml生理鹽水上的網(wǎng)套不見了，以為別人拿走了網(wǎng)套，就套上另一個網(wǎng)套在上面，去給23床病人灌腸。21:00與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師要去為一輸完點(diǎn)滴的病人封管時，發(fā)現(xiàn)肝素鈉封管液不見了，于是詢問當(dāng)事人，最后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。20:30左右，當(dāng)事人開了一瓶玻瓶500ml的生理鹽水，套好結(jié)果錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水給病人灌腸怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析結(jié)果錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水給病人灌腸怎樣避免事二、RCA分析的依據(jù)該事件歸類為藥物事件（給藥錯誤）在某種情況下還會發(fā)生，病人需要額外的觀察和簡單處理如抽血，對病人造成中度傷害SAC3級二、RCA分析的依據(jù)該事件歸類為藥物事件（給藥錯誤）在某種情三、成立RCA小組病人安全委員會成員4人，科室護(hù)士長1人三、成立RCA小組病人安全委員會成員4人，科室護(hù)士長1人四、事件調(diào)查1、調(diào)查步驟：收集資料：提取病人病歷、書面及電腦醫(yī)囑、檢驗(yàn)資料，查找排班表人員訪談：當(dāng)事人、病人、當(dāng)班主管護(hù)師、值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長及其他護(hù)士記錄：不良事件報告單、排班表、病歷醫(yī)囑、檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄制度指引流程：護(hù)理核心制度、用藥安全核對流程和標(biāo)準(zhǔn)工作指引、護(hù)理操作流程及指引、護(hù)理工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)四、事件調(diào)查1、調(diào)查步驟：2、調(diào)查結(jié)果1）依據(jù)當(dāng)事人事后陳述，3月15日20:30左右遵醫(yī)囑給23床病人予生理鹽水500ml灌腸，拿出一瓶生理鹽水并套上網(wǎng)套放在配藥室出門右手邊的臺面，未留意有一瓶500ml的生理鹽水肝素鈉封管液也放在臺面上。緊接著呼叫鈴響，遂去給一病人換輸液點(diǎn)滴。2）當(dāng)事人接瓶回來后，發(fā)現(xiàn)生理鹽水上的網(wǎng)套不見了，沒有再次核對，也沒有詢問一起上班的主管護(hù)師，就再套上一個網(wǎng)套，拿去給23床病人灌腸，灌腸后也沒有再次核對藥液名稱。2、調(diào)查結(jié)果1）依據(jù)當(dāng)事人事后陳述，3月15日20:30左3）調(diào)查當(dāng)晚與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師，回憶當(dāng)時正在病房進(jìn)行其他操作，沒有參與灌腸操作。后來要去為一輸完點(diǎn)滴的病人封管時，發(fā)現(xiàn)肝素鈉封管液不見了，于是詢問當(dāng)事人，最后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。遂與當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)生及護(hù)士長。4）調(diào)查科室其他護(hù)士，生理鹽水肝素鈉封管液配置后，均在瓶身注明日期、時間、藥物名稱，常規(guī)放置在配藥室出門右手邊臺面上。3）調(diào)查當(dāng)晚與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師，回憶當(dāng)時正在病房進(jìn)行3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)某護(hù)士配置生理鹽水肝素鈉封管液在藥物瓶身寫上時間、日期及藥物名稱，放在配藥室出門右手邊的臺面上封管液應(yīng)貼有明顯標(biāo)簽并放置在固定位置封管液標(biāo)簽不明顯，無固定擺放位置20:30當(dāng)事人準(zhǔn)備執(zhí)行灌腸醫(yī)囑當(dāng)事人開了一瓶500ml生理鹽水，套好網(wǎng)套放在配藥室出門右手邊的臺面上準(zhǔn)備給病人灌腸,同時呼叫鈴響，當(dāng)事人接鈴后去給另一病人更換點(diǎn)滴到病人處置室去準(zhǔn)備灌腸液，灌腸液另外分開放置，不同時進(jìn)行兩個操作，請其他上班人員更換點(diǎn)滴灌腸液與接瓶液體、封管液放置在同一臺面上，操作不可避免被打斷時，沒有提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)核對

3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)某護(hù)士配置3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)21:00發(fā)現(xiàn)錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師找不到肝素鈉封管液，詢問當(dāng)事人后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸21:05報告值班醫(yī)生及護(hù)士長上報后觀察病人情況并復(fù)查凝血功能21:40復(fù)查凝血功能正常病人解黃白色稀水樣便一次，無自覺不適3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)21:00五、原因分析1、魚骨圖人機(jī)物給藥錯誤法環(huán)境護(hù)士查對不到位上級護(hù)士缺乏風(fēng)險意識固定思維思考問題，責(zé)任心不夠雙人查對制度監(jiān)管不到位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范操作灌腸液未固定位置放置肝素鈉鹽水特殊藥物無固定位置放置藥物標(biāo)簽不醒目科室未進(jìn)行安全文化教育，提高護(hù)士風(fēng)險意識病人多工作壓力大呼叫鈴不停的響護(hù)士容易分心病人不能理解護(hù)士工作，不停催促護(hù)士長未合理增加上班人員五、原因分析1、魚骨圖人機(jī)物給藥錯誤法環(huán)境護(hù)士查對不到位上級2、5WIH（五次要因分析）錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水灌腸特殊藥物未定位放置，護(hù)士安全意識淡薄，上級護(hù)士質(zhì)量監(jiān)管缺乏未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作病人多，工作量大，護(hù)士分身乏術(shù)科室管理應(yīng)對機(jī)制不完善，未根據(jù)工作量合理安排上班人員護(hù)理操作流程及指引未完善，教育培訓(xùn)不足科室缺乏護(hù)理安全文化教育whywhywhywhy2、5WIH（五次要因分析）錯將生理鹽水肝特殊藥物未定位放置六、根本原因分析Why給藥錯誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識不足護(hù)理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因六、根本原因分析Why給藥錯誤未依照護(hù)理操作護(hù)士安全意識不足七、怎樣避免同類事件再次發(fā)生特殊藥物定位放置標(biāo)簽醒目推廣護(hù)理安全文化教育建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及指引監(jiān)察操作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生七、怎樣避免同類事件再次發(fā)生特殊藥物推廣護(hù)理建立相應(yīng)的護(hù)理完八、效果評價通過對事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆肝素鹽水有固定藥盒放置，標(biāo)簽醒目◆護(hù)理人員實(shí)行層級管理，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)察◆護(hù)士能按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及指引進(jìn)行操作◆組織學(xué)習(xí)不良事件案例分析，護(hù)士風(fēng)險意識提高同類事件無再發(fā)生八、效果評價通過對事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基RCA案例分析之給藥錯誤RCA案例分析之給藥錯誤準(zhǔn)備灌腸

一、事件是怎么發(fā)生的？呼叫鈴響更換點(diǎn)滴沒再次核對，拿起肝素鈉封管液去灌腸準(zhǔn)備灌腸一、事件是怎么發(fā)生的？呼叫鈴響更換點(diǎn)滴20:30左右，當(dāng)事人開了一瓶玻瓶500ml的生理鹽水，套好網(wǎng)套，放在配藥室出門右手邊的臺面上，準(zhǔn)備給23床病人灌腸。同一時間，呼叫鈴響了，當(dāng)事人接鈴后去給一個病人更換點(diǎn)滴?；貋頃r發(fā)現(xiàn)臺面上500ml生理鹽水上的網(wǎng)套不見了，以為別人拿走了網(wǎng)套，就套上另一個網(wǎng)套在上面，去給23床病人灌腸。21:00與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師要去為一輸完點(diǎn)滴的病人封管時，發(fā)現(xiàn)肝素鈉封管液不見了，于是詢問當(dāng)事人，最后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。20:30左右，當(dāng)事人開了一瓶玻瓶500ml的生理鹽水，套好結(jié)果錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水給病人灌腸怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析結(jié)果錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水給病人灌腸怎樣避免事二、RCA分析的依據(jù)該事件歸類為藥物事件（給藥錯誤）在某種情況下還會發(fā)生，病人需要額外的觀察和簡單處理如抽血，對病人造成中度傷害SAC3級二、RCA分析的依據(jù)該事件歸類為藥物事件（給藥錯誤）在某種情三、成立RCA小組病人安全委員會成員4人，科室護(hù)士長1人三、成立RCA小組病人安全委員會成員4人，科室護(hù)士長1人四、事件調(diào)查1、調(diào)查步驟：收集資料：提取病人病歷、書面及電腦醫(yī)囑、檢驗(yàn)資料，查找排班表人員訪談：當(dāng)事人、病人、當(dāng)班主管護(hù)師、值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長及其他護(hù)士記錄：不良事件報告單、排班表、病歷醫(yī)囑、檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄制度指引流程：護(hù)理核心制度、用藥安全核對流程和標(biāo)準(zhǔn)工作指引、護(hù)理操作流程及指引、護(hù)理工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)四、事件調(diào)查1、調(diào)查步驟：2、調(diào)查結(jié)果1）依據(jù)當(dāng)事人事后陳述，3月15日20:30左右遵醫(yī)囑給23床病人予生理鹽水500ml灌腸，拿出一瓶生理鹽水并套上網(wǎng)套放在配藥室出門右手邊的臺面，未留意有一瓶500ml的生理鹽水肝素鈉封管液也放在臺面上。緊接著呼叫鈴響，遂去給一病人換輸液點(diǎn)滴。2）當(dāng)事人接瓶回來后，發(fā)現(xiàn)生理鹽水上的網(wǎng)套不見了，沒有再次核對，也沒有詢問一起上班的主管護(hù)師，就再套上一個網(wǎng)套，拿去給23床病人灌腸，灌腸后也沒有再次核對藥液名稱。2、調(diào)查結(jié)果1）依據(jù)當(dāng)事人事后陳述，3月15日20:30左3）調(diào)查當(dāng)晚與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師，回憶當(dāng)時正在病房進(jìn)行其他操作，沒有參與灌腸操作。后來要去為一輸完點(diǎn)滴的病人封管時，發(fā)現(xiàn)肝素鈉封管液不見了，于是詢問當(dāng)事人，最后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。遂與當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)生及護(hù)士長。4）調(diào)查科室其他護(hù)士，生理鹽水肝素鈉封管液配置后，均在瓶身注明日期、時間、藥物名稱，常規(guī)放置在配藥室出門右手邊臺面上。3）調(diào)查當(dāng)晚與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師，回憶當(dāng)時正在病房進(jìn)行3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)某護(hù)士配置生理鹽水肝素鈉封管液在藥物瓶身寫上時間、日期及藥物名稱，放在配藥室出門右手邊的臺面上封管液應(yīng)貼有明顯標(biāo)簽并放置在固定位置封管液標(biāo)簽不明顯，無固定擺放位置20:30當(dāng)事人準(zhǔn)備執(zhí)行灌腸醫(yī)囑當(dāng)事人開了一瓶500ml生理鹽水，套好網(wǎng)套放在配藥室出門右手邊的臺面上準(zhǔn)備給病人灌腸,同時呼叫鈴響，當(dāng)事人接鈴后去給另一病人更換點(diǎn)滴到病人處置室去準(zhǔn)備灌腸液，灌腸液另外分開放置，不同時進(jìn)行兩個操作，請其他上班人員更換點(diǎn)滴灌腸液與接瓶液體、封管液放置在同一臺面上，操作不可避免被打斷時，沒有提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)核對

3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)某護(hù)士配置3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)21:00發(fā)現(xiàn)錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸與當(dāng)事人一起上班的主管護(hù)師找不到肝素鈉封管液，詢問當(dāng)事人后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸21:05報告值班醫(yī)生及護(hù)士長上報后觀察病人情況并復(fù)查凝血功能21:40復(fù)查凝血功能正常病人解黃白色稀水樣便一次，無自覺不適3、時間序列表時間事件補(bǔ)充資料正確做法差異或問題點(diǎn)21:00五、原因分析1、魚骨圖人機(jī)物給藥錯誤法環(huán)境護(hù)士查對不到位上級護(hù)士缺乏風(fēng)險意識固定思維思考問題，責(zé)任心不夠雙人查對制度監(jiān)管不到位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范操作灌腸液未固定位置放置肝素鈉鹽水特殊藥物無固定位置放置藥物標(biāo)簽不醒目科室未進(jìn)行安全文化教育，提高護(hù)士風(fēng)險意識病人多工作壓力大呼叫鈴不停的響護(hù)士容易分心病人不能理解護(hù)士工作，不停催促護(hù)士長未合理增加上班人員五、原因分析1、魚骨圖人機(jī)物給藥錯誤法環(huán)境護(hù)士查對不到位上級2、5WIH（五次要因分析）錯將生理鹽水肝素鈉封管液當(dāng)成生理鹽水灌腸特殊藥物未定位放置，護(hù)士安全意識淡薄，上級護(hù)士質(zhì)量監(jiān)管缺乏未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作病人多，工作量大，護(hù)士分身乏術(shù)科室管理應(yīng)對機(jī)制不完善，未根據(jù)工作量合理安排上班人員護(hù)理操作流程及指引未完善，教育培訓(xùn)不足科室缺乏護(hù)理安全文化教育whywhywhywhy2、5WIH（五次要因分析）錯將生理鹽水肝特殊藥物未定位放置六、根本原因分析Why給藥錯誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識不足護(hù)理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因六、根本原因分析Why給藥錯誤未依照護(hù)理操作護(hù)士安全意識不足七、怎樣避免同類事件再次發(fā)生特殊藥物定位放置標(biāo)簽醒目推廣護(hù)理安全文化教育建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)