現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟和方法

關(guān)于現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟和方法第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查是主要針對疾病的暴發(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查。現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的根本目的是及時控制疫情蔓延，確定病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施控制疫情發(fā)展。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的主要目的①查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù)；②控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行；③預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢；④評價控制措施效果；⑤進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)；⑥培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日步驟和方法現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟主要包括組織準(zhǔn)備核實(shí)診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實(shí)病例并計算病例數(shù)描述性分析（“三間分布”）建立假設(shè)并驗證假設(shè)采取控制措施完善現(xiàn)場調(diào)查和書面報告等十個步驟。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、組織準(zhǔn)備首先要組成現(xiàn)場調(diào)查組，明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)?，F(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成，一般應(yīng)該包括流行病學(xué)、實(shí)驗室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，必要時還應(yīng)增加其他衛(wèi)生專業(yè)和管理人員。現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作，調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé)。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、組織準(zhǔn)備現(xiàn)場調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品，一般可以包括：相關(guān)調(diào)查表（有時需要在現(xiàn)場根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場設(shè)計調(diào)查表用于調(diào)查）調(diào)查器材、現(xiàn)場預(yù)防控制器材采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）電腦、照相機(jī)和個人防護(hù)用品等。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、核實(shí)診斷核實(shí)診斷的目的在于排除醫(yī)務(wù)人員的誤診和實(shí)驗室檢驗的差錯。核實(shí)診斷可以通過檢查病例、查閱病史及核實(shí)實(shí)驗室檢驗結(jié)果進(jìn)行。核實(shí)診斷應(yīng)包括相應(yīng)信息的收集，尤其是疾病的特征，從而為明確流行自然史提供線索。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、核實(shí)診斷首先，收集病人的基本情況，如年齡、性別、地址、職業(yè)以及發(fā)病日期，對流行作出簡單描述。其次，收集病人的癥狀、體征和實(shí)驗室資料。在調(diào)查時，如果疾病是經(jīng)水或食物傳播的，則要詢問接觸的頻率、時間及性質(zhì)。如果疾病自然史是未知的或不能作出適當(dāng)?shù)亩x，則應(yīng)詢問有關(guān)疾病傳播以及危險因子等問題。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、核實(shí)診斷最后，根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查、與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進(jìn)行綜合分析作出判斷。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、確定暴發(fā)或流行的存在一個較為敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)是發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的前提條件。當(dāng)報告的病例數(shù)量與疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料相比較后，比較容易觀察到實(shí)際病例數(shù)量是否超過既往的正常水平。同時應(yīng)分析引起報告數(shù)量增多的可能原因：如報告制度是否改變、監(jiān)測系統(tǒng)是否調(diào)整、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)是否改變。第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、確定暴發(fā)或流行的存在對接診病例的臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談?wù){(diào)查是非常必要的。在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果，更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征，這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、建立病例定義現(xiàn)場調(diào)查中的病例定義應(yīng)包括以下四項因素：即患者的時間、地點(diǎn)、人間分布特征以及臨床表現(xiàn)/或?qū)嶒炇倚畔?。第十二頁，共四十七頁?022年，8月28日四、建立病例定義在現(xiàn)場調(diào)查中時間是一個關(guān)鍵因素，所以，一般來說，定義病例最好運(yùn)用簡單、容易應(yīng)用和客觀的方法。例如，發(fā)熱、肺炎的X光診斷、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)，血便或皮疹等。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、建立病例定義在定義病例時，有或沒有實(shí)驗室數(shù)據(jù)的均可接受。不過有些病例將會丟失，有些非病例卻被統(tǒng)計進(jìn)來。例如，在一次甲肝流行時，首先要獲得的就是黃疸史、發(fā)熱和肝功能異常，然后再進(jìn)一步作病例定義。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、建立病例定義現(xiàn)場調(diào)查早期建議使用“較為寬松”的病例定義，以便發(fā)現(xiàn)更多可能的病例。

下面幾點(diǎn)可以幫助你在疾病定義時決定疾病診斷的敏感度和特異度：①臨床癥狀明顯和不明顯的比例是多少；②是否有些很重要且很明顯的或臨床上能提示某病的癥狀或體征存在；③哪種微生物學(xué)或化學(xué)分離、鑒定和血清學(xué)方法最簡單、實(shí)用并可靠；第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、建立病例定義④是否接觸過病人或高危人群；初次調(diào)查后到以后的隨訪檢查或血清學(xué)檢查是否能再次找到病人；⑤如果某病需長時間的隨訪，除目前調(diào)查組人員外，其他人員診斷病例是否簡便易行；⑥在初次調(diào)查中是否所有的病人必須作出明確診斷，或者只針對住院或就診的病人進(jìn)行調(diào)查。無淪你使用哪種標(biāo)準(zhǔn)，對所有被調(diào)查對象必須運(yùn)用同一種病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并保證沒有偏倚。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、核實(shí)病例并計算病例數(shù)核實(shí)病例的目的在于根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例，并排除非病例。發(fā)現(xiàn)病例可以通過系統(tǒng)的方法搜索，如加強(qiáng)已有的被動監(jiān)測系統(tǒng)，或者建立主動監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況，查找病例的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群，所以，這些疾病的發(fā)現(xiàn)就相對容易。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、核實(shí)病例并計算病例數(shù)對于那些沒有被報告的病例，可以利用多種信息渠道，如通過與特定醫(yī)師、醫(yī)院、實(shí)驗室、學(xué)校、工廠直接接觸或者應(yīng)用一些宣傳媒體發(fā)現(xiàn)。有時為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作，例如醫(yī)師詢問調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查、病原體分離和培養(yǎng)、血清學(xué)調(diào)查等。發(fā)現(xiàn)并核實(shí)病例后，可以將收集到的病例信息列成一覽表，以便進(jìn)一步計算病例數(shù)量和相關(guān)的信息。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日六、描述性分析（“三間分布”）是流行病學(xué)工作者面臨的最基本和最重要的任務(wù)之一

，其目的是闡明哪些疾病正在流行，在何時、何地、何種人群中流行。通過描述可以達(dá)到以下目的：首先，它為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素；其次，這一方法用通俗易懂的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征；最后，它可以明確衛(wèi)生事件所危害的人群，并提出有關(guān)病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其它方面可供檢驗的假設(shè)。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（一）：時間分布在對流行病學(xué)資料進(jìn)行分析時，必須始終考慮到時間要素。暴發(fā)或流行的估計要求將特定時間的病例數(shù)與同期的預(yù)期病例數(shù)比較。因此考慮時間的時候，需要明確提出有關(guān)的時段或時期，弄清暴露和衛(wèi)生事件之間的時間關(guān)系，做好時間資料的來源及資料的處理。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（一）：時間分布在適當(dāng)?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)，描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，這種直方圖稱為流行曲線。流行曲線可用于描述暴發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時間，比簡單的病例線圖要清楚得多。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（一）：時間分布通常從一個簡單的疾病發(fā)病時間圖表中可得到大量的信息。如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對準(zhǔn)確地區(qū)別點(diǎn)源暴露、人傳播人或是兩者混合傳播。另外，如果流行在繼續(xù)，你還可以預(yù)測可能發(fā)生多少病例。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（一）：時間分布常見的流行病學(xué)曲線類型點(diǎn)源傳播人－人傳播連續(xù)源傳播間隔源傳播第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（二）：地點(diǎn)分布描述流行病學(xué)的第二個要素是地區(qū)，地區(qū)特性可提示衛(wèi)生事件的地區(qū)范圍，并有助于建立有關(guān)暴露地點(diǎn)的假設(shè)。在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中，地區(qū)資料包括居住地(例如通過人口調(diào)查追蹤)、工作地點(diǎn)、學(xué)校、娛樂場所、旅行地點(diǎn)或其他有關(guān)資料。同時還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動的特殊資料，例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動的詳細(xì)情況，并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時間。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析（二）：地點(diǎn)分布有時疾病發(fā)生在一個獨(dú)特的地方，如果能觀察到這點(diǎn)，對病原體和暴露特性則可獲得大量的線索和證據(jù)。供水系統(tǒng)、牛奶供應(yīng)、垃圾處理排出口、風(fēng)向、建筑物間的氣流以及傳播媒介的生態(tài)習(xí)慣在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險人群中扮演著重要角色。如果把病例按地理特征描繪成圖，則可能說明其潛在暴露因素的來源和途徑，另外，它可以幫助鑒定傳播媒介或途徑。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日1974年在衣阿華州某市痢疾暴發(fā)時使用的“標(biāo)點(diǎn)地圖”。早期分析表明病例沒有居住聚集性。所以追溯可能的傳染源和傳播途徑時，飲水史沒提供有用的線索。但是，后來發(fā)現(xiàn)許多病例的發(fā)生與在密西西比河旁的一個露營公園附近游泳有關(guān)。如圖所示，在疾病流行的3天中，有22個培養(yǎng)陽性的病人在河水中游過泳，明顯提示暴露于同源。最后流行病學(xué)醫(yī)師證實(shí)，此次發(fā)病是由于接觸密西西比河水引起。由于公園附近的河水被位于上游5公里處的城市污水處理廠嚴(yán)重污染，并且從露營公園河邊的水樣中培養(yǎng)分離出宋內(nèi)氏痢疾桿菌。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析：（三）人群分布按人群特征進(jìn)行流行病學(xué)分析的目的，在于全面描述病例特征，并發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同。這將有助于提出與危險因素有關(guān)的宿主特征，其他潛在危險因素以及傳染源、傳播方式和傳播速度的假設(shè)。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析：（三）人群分布分析患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族；有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日描述性分析：（三）人群分布想收集所有與人群有關(guān)的潛在危險因素和暴露因素是不可能的。不過，對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識越多，你將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、建立并驗證假設(shè)假設(shè)是利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源，假設(shè)必須建立在研究設(shè)計之前，通常會考慮多種假設(shè)。一個假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項因素：①危險因素來源；②傳播的方式和載體；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、建立并驗證假設(shè)假設(shè)應(yīng)該具備如下特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗室和臨床特點(diǎn)）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、建立并驗證假設(shè)建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意：①注意現(xiàn)場的觀察；②始終保持開放的思維；③請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、建立并驗證假設(shè)通過調(diào)查分析建立假設(shè)的難度是很大的，必須仔細(xì)審核資料，綜合分析臨床、實(shí)驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能致病的暴露因子。必須從病人的既往暴露史找出可能致病的因子。如果病人和非病人既往暴露史無明顯差異，則要建立另一種新的假設(shè)。這就要求具有想象力、耐力，有時還要反復(fù)調(diào)查多次后才能得到比較準(zhǔn)確的結(jié)論。第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、采取控制措施應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和預(yù)防措施。預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源、減少與暴露因素的接觸、防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感/高危人群，最終達(dá)到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、采取控制措施現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查和控制處理應(yīng)同時進(jìn)行，即在現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施，尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、采取控制措施調(diào)查和控制同時進(jìn)行的原因是：①如果只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟；②現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、采取控制措施針對群體性疾病，最優(yōu)先的也是貫穿始終的是控制疾病發(fā)展。調(diào)查與控制并重，控制優(yōu)先，不可為調(diào)查“清楚”而延誤控制，也不可強(qiáng)調(diào)“控制”，而不去調(diào)查原因，這樣的話難以避免再次發(fā)生。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、采取控制措施一般來講，在不同階段，調(diào)查和控制的側(cè)重有所不同。若流行病學(xué)原因不明，不管致病因子是否清楚，均難以采取有針對性的措施，則應(yīng)以調(diào)查為重點(diǎn)，盡快查明原因；若流行病學(xué)病因查清，則應(yīng)立即采取有針對性的措施，特別是在致病因子不明時，應(yīng)做到控制和調(diào)查并重。

第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日致病因子流行病學(xué)病因未知已知未知調(diào)查﹢﹢﹢調(diào)查﹢﹢﹢控制﹢控制﹢﹢﹢已知調(diào)查﹢﹢﹢調(diào)查﹢控制﹢控制﹢﹢﹢調(diào)查和控制的關(guān)系第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日九、完善現(xiàn)場調(diào)查為了完整、準(zhǔn)確地評價流行或暴發(fā)的流行特征，需要找出更多的病例，更好地確定流行強(qiáng)度或評價一個新的檢驗方法檢出病例的技術(shù)，因此可能需要一個更詳細(xì)的研究。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日九、完善現(xiàn)場調(diào)查使現(xiàn)場調(diào)查更完善，最重要的是提高病例鑒別的敏感性和特異性，以及得到更準(zhǔn)確及真實(shí)的受累及的人數(shù)，即提高有關(guān)分子和分母的質(zhì)量。例如血清學(xué)調(diào)查和較完整的臨床資料結(jié)合在一起，通常能提高病例數(shù)的準(zhǔn)確度以及較準(zhǔn)確的高危人群。另外，對確診病例的再次面談可能獲得有關(guān)接觸暴露因子的程度或劑量反應(yīng)等粗略的量化數(shù)據(jù)，這是認(rèn)識某種疾病病原學(xué)有用的信息。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日十、書