社區(qū)化精神健康治理的價(jià)值、法治困境及對策,法律邏輯論文

社區(qū)化精神健康治理的價(jià)值、法治困境及對策,法律邏輯論文摘要：社區(qū)化照護(hù)是最有助于精神障礙者人權(quán)保障的成功形式。我們國家精神衛(wèi)生法制亟待從病人形式向人權(quán)保障形式轉(zhuǎn)型。立法應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化精神障礙者的主體地位,完善其康復(fù)權(quán)、社會(huì)權(quán)以及介入權(quán)保障制度;探尋求索構(gòu)建更適宜精神障礙者回歸社會(huì)的社區(qū)精神健康服務(wù)共同體,兼顧自由權(quán)與社會(huì)安全保障;完善多元介入精神健康共同治理的渠道、介入機(jī)制,促進(jìn)心理健康服務(wù)的增量供應(yīng)。本文關(guān)鍵詞語：精神健康;社區(qū);公共治理;立法;人權(quán);Abstract：Communitybasedprofessionalmentalserviceprovedtobethesuccessfulmodelindevelopedcountries.Apositivehumanrightsmodelisurgentlyneededtobeaddressedforthementalhealthservices.Thelegislativemeasuresshouldbetakentostrengthenthejuridicalstatusofmentallyhandicappedpeopleandimprovetheirrighttorehabilitation,socialrightandrighttoparticipate.Itispossibletobuildamentalhealthservicecommunitythatismoresuitableforpeoplewithmentaldisorderstoreturntosociety,balancingthefreedomandsocialsecurity.Themechanismsforpluralisticparticipationinthecooperativegovernanceofmentalhealthshouldbeestablishedtopromotetheincrementalsupplyofmentalhealthservices.Keyword：mentalhealth;community;publicgovernance;legislation;humanrights;精神疾病是人類致殘的首要因素,更是現(xiàn)代世界公共健康領(lǐng)域的一大難題。1946年(世界衛(wèi)生組織憲章〕的健康概念把精神健康(mentalhealth)、軀體健康(physicalhealth)、社會(huì)屬性良好(socialwell-being)置于同等重要地位。精神障礙者權(quán)益保障是一項(xiàng)具有社會(huì)性、公共性的人權(quán)保障系統(tǒng)工程。什么才是最人道的精神障礙者保障的法律形式,是構(gòu)建精神健康法治體系必須回應(yīng)的前設(shè)理論問題。社區(qū)化精神健康治理作為一種機(jī)構(gòu)化診療的改進(jìn)形式已經(jīng)逐步為發(fā)達(dá)國家采用。我們國家精神健康服務(wù)仍未脫離傳統(tǒng)的病人形式,社區(qū)精神健康體系嚴(yán)重滯后,精神障礙者的福利難以根本改善。2021年,(健康中國2030規(guī)劃綱要〕要求全面推進(jìn)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)。精神健康治理形式的轉(zhuǎn)變從根本上要求以人權(quán)法視角的審視和優(yōu)化現(xiàn)行制度。然而,(精神衛(wèi)生法〕施行5年來,國內(nèi)學(xué)界始終聚焦于被精神病現(xiàn)象、非自愿醫(yī)療制度以及刑事強(qiáng)迫醫(yī)療制度等問題1,從人權(quán)視角出發(fā)討論精神健康治理的整合型法治保障的成果比擬少見。本文正是基于這一核心關(guān)切,試圖從理論上討論建構(gòu)社區(qū)化精神健康治理形式的法治環(huán)境的理念、思路和實(shí)現(xiàn)途徑。一、社區(qū)化精神健康治理的實(shí)踐背景與人權(quán)價(jià)值(一)社區(qū)化精神健康治理形式的緣起與發(fā)展精神障礙在全球疾病總負(fù)擔(dān)中占比居于首位。為了應(yīng)對日益嚴(yán)重的精神健康問題,積極嘗試和探尋求索有效抑制精神疾病的治理形式成為世界各國共同關(guān)注的一項(xiàng)重要社會(huì)課題?？傮w而言,各國精神健康服務(wù)的主要形式包括:初級衛(wèi)生保健、綜合醫(yī)院、精神?？茩C(jī)構(gòu)、收留性住院治療、社區(qū)專業(yè)服務(wù)、社區(qū)非專業(yè)服務(wù)。華而不實(shí),精神?？茩C(jī)構(gòu)、收留性住院治療、社區(qū)專業(yè)服務(wù)和社區(qū)非專業(yè)服務(wù),在可接受性、可及性、侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和效果等方面優(yōu)劣各不一樣(詳見表1)。2社區(qū)專業(yè)服務(wù)、社區(qū)非專業(yè)服務(wù)是法律風(fēng)險(xiǎn)最低的服務(wù)形式。實(shí)踐表示清楚,理想的精神健康服務(wù)形式應(yīng)當(dāng)是以社區(qū)為基礎(chǔ)(communitybased),以精神疾病?？茩C(jī)構(gòu)為最后守門人的形式。西方發(fā)達(dá)國家風(fēng)起云涌的去機(jī)構(gòu)化(deinstitutionalization)改革運(yùn)動(dòng),實(shí)踐地證成了社區(qū)化形式的科學(xué)性和生命力。其精神健康服務(wù)先后經(jīng)歷了人道主義救治、藥物治療和社區(qū)化服務(wù)三個(gè)階段。20世紀(jì)50年代后,鑒于精神醫(yī)療資源嚴(yán)重稀缺和患者住院綜合征的共同影響3,各國越來越提倡患者重返社會(huì),把社區(qū)作為預(yù)防、診療、康復(fù)和管理的主要場所,這顯著推動(dòng)了社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展,進(jìn)而鼓勵(lì)著社區(qū)精神健康治理的法治探尋求索。社區(qū)治療形式的產(chǎn)生和發(fā)展被譽(yù)為精神醫(yī)學(xué)發(fā)展開拓了第三紀(jì)元。在以公共治理為價(jià)值取向的社區(qū)精神健康治理形式中,精神障礙者的主體地位和自主性、診療和康復(fù)服務(wù)的公平性、可及性和廣泛性等指標(biāo),都優(yōu)于以病人管理為核心的既往醫(yī)療服務(wù)形式。表1不同精神健康服務(wù)形式特征的比照分析表(二)社區(qū)精神健康形式的人權(quán)價(jià)值與域外立法與其他軀體殘障人相比,精神障礙者是弱者中的弱者。任何類型精神健康治理形式都必須回答的一個(gè)本質(zhì)問題,就是建構(gòu)何種制度才能最有效地、最人道地保障精神障礙者的權(quán)利。精神障礙者權(quán)益保障是一個(gè)牽涉疾病診療、康復(fù)和再社會(huì)化的復(fù)雜經(jīng)過。過分依靠?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療形式或可及時(shí)解決疾病發(fā)作期診斷和治療,對于障礙者的后期康復(fù)訓(xùn)練乃至回歸社會(huì)卻無能為力。精神疾病致殘率很高,康復(fù)服務(wù)本質(zhì)性地決定著殘障者回歸社會(huì)化的可能性。施行患者和殘障者的并軌式保障顯得尤為必要。聯(lián)合國(殘疾人權(quán)利公約〕序言指出,殘疾是一個(gè)演變中的概念,是傷殘者和阻礙他們在與其別人平等的基礎(chǔ)上充分和切實(shí)地介入社會(huì)的各種態(tài)度和環(huán)境障礙互相作用所產(chǎn)生的結(jié)果。公約既注意到殘疾的多樣性問題,還關(guān)注到殘疾人作為平等社會(huì)成員介入方面所面臨的各種阻礙。公約第25條提出,殘疾人有權(quán)享有可到達(dá)的最高健康標(biāo)準(zhǔn),不受基于殘疾的歧視。并要求締約國盡量就近在殘疾人所在社區(qū),包括在農(nóng)村地區(qū),提供這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從這個(gè)意義上講,社區(qū)化的治療和康復(fù)將有益于精神障礙者的再社會(huì)化進(jìn)程。故此,社區(qū)化精神健康治理正是契合和具體表現(xiàn)出這一人權(quán)保障價(jià)值理念的有效形式。社區(qū)化精神健康治理的重要特征,是以社區(qū)為基礎(chǔ),整合專科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源,為精神障礙者提供全方位的照護(hù)。疾病防控形式的變遷內(nèi)在地要求法治觀念的更迭和制度創(chuàng)新。在風(fēng)起云涌的非住院化運(yùn)動(dòng)以及意大利解散精神病院的社會(huì)浪潮之下,陸續(xù)產(chǎn)生了具有里程碑意義的意大利1978年(巴扎利阿法案〕(BasagliaLaw)、英國1983年(精神衛(wèi)生法〕、日本1995年(精神衛(wèi)生保健福利法〕等法律遺產(chǎn)。2007年,英國修訂(精神衛(wèi)生法〕,本著更少限制自由的原則,設(shè)置了社區(qū)治療令(CommunityTreatmentOrder,CTO)制度,為那些未到達(dá)痊愈出院條件但已不知足強(qiáng)迫住院條件的患者帶來福音。不僅有效擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理患者的范圍,以便更好地維護(hù)公眾安全,還放寬了精神科醫(yī)師對治療方案的裁量空間。4南非2002年(精神健康服務(wù)法〕是在消除種族隔離制度后的一部彰顯人權(quán)價(jià)值的精神健康立法5,也是社區(qū)化精神健康治理形式之下的法治變革產(chǎn)物。該法以精神衛(wèi)生保健服務(wù)使用者(users)及其社區(qū)的精神福利最大化作為立法宗旨,要求各級衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)及其成員,應(yīng)當(dāng)提供基于社區(qū)的照料、治療和康復(fù)服務(wù),以便促進(jìn)服務(wù)使用者更好地融入社區(qū)。2002年,日本修訂后的(精神保健福利法〕突出強(qiáng)調(diào)精神障礙者的社會(huì)回歸,該法第六章第三節(jié)規(guī)定了社會(huì)回歸設(shè)施的設(shè)置、種類、精神障礙者區(qū)域生活援助事業(yè)、社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練事業(yè)的開展及國家或都道府縣的補(bǔ)助制度,還在第七章規(guī)定了社會(huì)回歸促進(jìn)中心的設(shè)立、職責(zé)、權(quán)利與義務(wù)、撤銷等事項(xiàng)。綜上所述,基于社區(qū)化的人權(quán)立法形式不可辯駁地成為病人立法形式的一種成功替代,在保障精神障礙者獲得有尊嚴(yán)的生活,提高其社會(huì)福利等方面具體表現(xiàn)出出其制度先進(jìn)性。社區(qū)精神健康形式所關(guān)注的健康與過分注重精神疾病診療的機(jī)構(gòu)化形式有著天壤之別,究其根本就是其更為強(qiáng)調(diào)人類基本的生活、工作能力的重塑6,因此更富有人道精神和制度正當(dāng)性。二、我們國家社區(qū)精神健康的政策變遷及其法治窘境社區(qū)化形式是能夠更好地兼顧精神障礙者的人身自由和健康權(quán)益保障的精神健康服務(wù)形式,更是精神健康治理發(fā)展的高級階段。我們國家精神健康治理尚未完全擺脫病人形式的束縛,精神障礙者的非自愿入院治療比例長期居高不下,即便是(精神衛(wèi)生法〕施行后仍然高達(dá)60%以上7,幾乎與發(fā)達(dá)國家非自愿入院與自愿入院治療比例呈倒置狀態(tài)。聯(lián)合國殘疾人權(quán)利委員會(huì)有關(guān)精神障礙強(qiáng)迫性治療問題的質(zhì)疑8,也并未得到根本解決。除了非自愿入院治療比例居高不下之外,最為尖銳的問題莫過于非自愿住院決定始終缺乏司法或準(zhǔn)司法審查機(jī)制,廣為詬病的被精神病現(xiàn)象難以鏟除。實(shí)踐中,既存在精神病床資源緊缺的窘境,又存在著施行社區(qū)化轉(zhuǎn)型的多重阻礙。盡管(精神衛(wèi)生法〕第30條規(guī)定了精神障礙住院治療的原則和非自愿住院治療的條件,決策者還是經(jīng)常困擾于精神障礙者自由權(quán)與社會(huì)安全的價(jià)值兩難選擇:一方面,假如不執(zhí)行(精神衛(wèi)生法〕的住院原則,對精神障礙者施行強(qiáng)行收治,必將嚴(yán)重剝奪精神障礙者的權(quán)利,完全背離(殘疾人權(quán)利公約〕的宗旨和目的;另一方面,如若嚴(yán)格根據(jù)(精神衛(wèi)生法〕的自愿原則收治病人,則會(huì)導(dǎo)致大量精神障礙者離開醫(yī)院流入社區(qū),恐有聽任阻礙居民生活乃至社會(huì)安全之虞。歷史地看,我們國家精神健康服務(wù)經(jīng)歷了社區(qū)化機(jī)構(gòu)化再社區(qū)化的彎曲復(fù)雜經(jīng)過。社區(qū)化精神衛(wèi)生先天發(fā)育缺乏。1985年前后,北京、上海等地、市先后試點(diǎn)建立精神病三級防治網(wǎng)建設(shè),探索出一條在領(lǐng)導(dǎo)小組體制下的社區(qū)精神疾病診療和康復(fù)形式,精神病患能夠就地診療、出院后能夠享受持續(xù)性服務(wù),逐步構(gòu)成了門診、家庭病房、福利工廠、街道辦事處為核心的看護(hù)小組為紐帶的基層精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1990年代,受醫(yī)療服務(wù)市場化消極影響,社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)幾乎銷聲匿跡。9區(qū)縣、街道、居委會(huì)精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型,精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榧兇獾尼t(yī)療機(jī)構(gòu),以收治病員為主業(yè),出院隨訪、康復(fù)和回歸社會(huì)等服務(wù)功能嚴(yán)重萎縮。以(殘疾人事業(yè)九五綱要(19962000年)〕建立全國性精神疾病防治工作社會(huì)化體系為契機(jī),2004年,精神衛(wèi)生作為唯一的非傳染病項(xiàng)目列入國家公共衛(wèi)生序列,社區(qū)康復(fù)形式再度興起。2018年前是我們國家精神衛(wèi)生工作體系初步構(gòu)成階段,總體服務(wù)資源缺乏、社區(qū)管理和康復(fù)環(huán)節(jié)薄弱等問題,成為制約精神障礙者健康權(quán)保障的重要阻礙。10衛(wèi)生行政主管部門試圖通過?？茩C(jī)構(gòu)整合精神疾病預(yù)防和社區(qū)康復(fù)功能,促使其發(fā)展為全能型機(jī)構(gòu)的政策意圖非常明顯。精神疾病社區(qū)康復(fù)形式仍然被置于精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的服務(wù)形式之下。(全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(20212020年)〕提出病重治療在醫(yī)院,康復(fù)管理在社區(qū)的分工服務(wù)形式,旨在于2020年實(shí)現(xiàn)康復(fù)服務(wù)規(guī)?；?。社區(qū)的康復(fù)管理職能得到突出強(qiáng)調(diào),一個(gè)重要轉(zhuǎn)向就是強(qiáng)調(diào)專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)及社會(huì)組織、家庭對社區(qū)康復(fù)體系的共建關(guān)系。精神健康服務(wù)供應(yīng)是一項(xiàng)公共性、公益性服務(wù),社區(qū)化治理形式是最具科學(xué)性和人文關(guān)心的服務(wù)形式。社區(qū)化治理不僅代表著國際精神健康治理的發(fā)展趨勢,并且具有法律風(fēng)險(xiǎn)低、可及性較高的突出優(yōu)點(diǎn)。然而,真正意義上的社區(qū)專業(yè)化精神衛(wèi)生服務(wù)在我們國家并不存在。在醫(yī)療市場化浪潮消極影響下,20世紀(jì)末的康復(fù)站、工療站等非專業(yè)性社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因生存困難相繼關(guān)閉。實(shí)踐中曾出現(xiàn)過的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以及少量醫(yī)院延伸服務(wù)和熱線服務(wù)固然具有較大成本優(yōu)勢,但是服務(wù)提供者多以松懈的形式為主,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一,服務(wù)水準(zhǔn)和效果也參差不齊。質(zhì)言之,當(dāng)下我們國家精神健康服務(wù)治理窘境,突出表現(xiàn)為精神健康服務(wù)既迫切需要社區(qū)化又難以社區(qū)化。其制度瓶頸主要具體表現(xiàn)出在下面四個(gè)方面:(一)精神衛(wèi)生服務(wù)均等化程度較低,致使制度公平性缺乏(精神衛(wèi)生法〕為嚴(yán)重精神障礙者設(shè)置了特殊保障制度。第83條規(guī)定的嚴(yán)重精神障礙并非一個(gè)嚴(yán)格的法律概念,而是一個(gè)囊括6種精神障礙疾病的集合概念。11在規(guī)定嚴(yán)重精神障礙者的診療入院標(biāo)準(zhǔn)制度之外,第55條還規(guī)定了衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對于在家寓居的嚴(yán)重精神障礙患者的診療和康復(fù)義務(wù),以及對監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)義務(wù)。立法政策上的特殊傾斜導(dǎo)源于我們國家早期的重性精神障礙者管理政策。2004年,補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(686項(xiàng)目)能夠視為精神衛(wèi)生社會(huì)化治理的早期嘗試,它構(gòu)建出中華特點(diǎn)的主導(dǎo)、全員介入、科學(xué)支撐、社區(qū)為主的重性精神疾病連續(xù)防治形式,在減少患者肇事肇禍以及救助弱勢群體等方面發(fā)揮了重要作用。但是,也存在明顯的局限性:首先,項(xiàng)目牽涉的免費(fèi)治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者,難以對精神障礙人群均等化覆蓋,致使精神障礙者群體內(nèi)部構(gòu)成權(quán)益保衛(wèi)的相對差異。其次,免費(fèi)治療限于藥物治療,后期康復(fù)所必需的心理治療等措施尚處于空白狀態(tài)。再次,項(xiàng)目資金限于財(cái)政?？?2,這種以財(cái)政專項(xiàng)支持的主導(dǎo)項(xiàng)目能否避免出現(xiàn)項(xiàng)目治理陷阱13,持續(xù)性地增加精神障礙者福利,是一個(gè)值得持續(xù)深切進(jìn)入考察的問題。最后,該項(xiàng)目具有明顯的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)控制導(dǎo)向,強(qiáng)調(diào)通過管理控制嚴(yán)重精神障礙者的人身危險(xiǎn)性,必然帶來對嚴(yán)重精神障礙者自由權(quán)的限制或剝奪。保障嚴(yán)重精神障礙者的健康權(quán),雖然是精神衛(wèi)生立法的重要目的之一,然而,在精神衛(wèi)生資源總體缺乏的情形之下,立法上對嚴(yán)重精神障礙者特殊保衛(wèi)難以可持續(xù)性地惠及其他精神障礙者,這將嚴(yán)重削弱精神衛(wèi)生法的制度公平性。(二)社會(huì)安全的價(jià)值取向?qū)祻?fù)制度邏輯的扭曲效應(yīng)康復(fù)是精神障礙者最終擺脫疾病、走向健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié),又是實(shí)現(xiàn)社會(huì)復(fù)歸的重要紐帶。然而,重性精神障礙者政策優(yōu)先傾向,在一定程度上反向強(qiáng)化了以社會(huì)公共安全為導(dǎo)向的管制邏輯,沖淡了社區(qū)康復(fù)所蘊(yùn)含的促進(jìn)精神障礙者人際溝通、平等享有升學(xué)、就業(yè)時(shí)機(jī)、不受歧視地融入和回歸社會(huì)等重要價(jià)值目的。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的培育和運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)踐,遭到傳統(tǒng)精神衛(wèi)生管理體制的束縛,管控病人一直是這種體制的科層制特色在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的具體表現(xiàn)出,華而不實(shí)一個(gè)重要目的就是通過限制其人身自由,防止其危害社會(huì)安全。但是,注重安全穩(wěn)定的目的導(dǎo)向,固然有助于建立權(quán)責(zé)明晰、等級分明的社區(qū)管控網(wǎng)絡(luò),也無形之中壓制了社區(qū)康復(fù)本身的發(fā)展空間,弱化了精神障礙者社會(huì)權(quán)利資源的有效供應(yīng)。管理形式化政績化等消極傾向,使得的主導(dǎo)性與康復(fù)服務(wù)的自主性相沖突,精神障礙者的個(gè)性化需求經(jīng)常與管理要求互相沖突,無形中抑制了其需求和利益表示出,阻礙了精神障礙者的后期康復(fù),直接降低了社區(qū)康復(fù)服務(wù)的可及性和享有率。14(三)各類精神健康服務(wù)主體之間缺乏有效銜接理想的社區(qū)精神健康治理在本質(zhì)上要求精神障礙防治的各主體之間分工明確、相互銜接且功能互補(bǔ)。盡管(精神衛(wèi)生法〕明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村(居)委會(huì)以及殘疾人組織等主體的職責(zé),但是并未詳細(xì)規(guī)定各主體間銜接、配合的規(guī)則和法律責(zé)任。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)部門與精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院精神科的職責(zé)和工作內(nèi)容邊界不清楚明晰,不同層次機(jī)構(gòu)和不同單位之間的銜接機(jī)制不健全。一方面,社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科之間聯(lián)絡(luò)不夠嚴(yán)密,使得?？茩C(jī)構(gòu)等醫(yī)療、教學(xué)和科研資源優(yōu)勢難以被基層機(jī)構(gòu)和人員分享。另一方面,家庭成員作為非專業(yè)服務(wù)的主要提供者所承當(dāng)?shù)木蛹抑委煿芾?社會(huì)組織或者志愿者、社工的介入也非常匱乏。除此之外,服務(wù)提供者之間以及與其他各種專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)主體之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系并不明確。各主體間缺乏有效銜接,難以構(gòu)成密切配合的治理構(gòu)造,直接影響了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的完好性和包涵性。(四)心理健康服務(wù)等非藥物治療服務(wù)的法律根據(jù)缺乏預(yù)防為主預(yù)防、診療和康復(fù)相結(jié)合是我們國家精神健康服務(wù)的法定原則。在精神健康三級預(yù)防之中,一級預(yù)防(即病因預(yù)防)屬于最積極、最主動(dòng)的預(yù)防措施,心理咨詢服務(wù)、知識(shí)普及和宣傳等措施,都屬于減少精神疾病致病因素的早期預(yù)防手段。然而,我們國家心理咨詢和心理治療的發(fā)展滯后,使其與公眾需求之間的不平衡性日漸加劇。與此同時(shí),城市社會(huì)心理健康服務(wù)過度依靠精神?？品?wù)資源,出現(xiàn)居民知曉率和認(rèn)可度偏低等嚴(yán)重問題。152008年以來的政策都強(qiáng)調(diào)完善心理治療和心理咨詢的監(jiān)管制度,強(qiáng)調(diào)康復(fù)機(jī)構(gòu)要積極引入社會(huì)工作者、心理咨詢師等氣力開展心理健康服務(wù)。這對釋放心理健康服務(wù)產(chǎn)能,彌補(bǔ)社區(qū)心理健康服務(wù)資源缺口意義重大,但是(精神衛(wèi)生法〕并沒有提供資源整合的制度設(shè)計(jì)。晚近的心理健康服務(wù)政策仍然突出強(qiáng)調(diào)對嚴(yán)重精神障礙者的特殊幫助16,傾斜性的政策設(shè)計(jì)無疑將進(jìn)一步加劇服務(wù)資源配置總體失衡的局面,進(jìn)而本質(zhì)性地影響精神健康政策的公平性。三、社區(qū)化精神健康治理的法治對策當(dāng)下我們國家社區(qū)化精神健康服務(wù)和治理的發(fā)展窘?jīng)r,嚴(yán)重制約了精神障礙者群體人權(quán)保障的完好性和延續(xù)性,凸顯了預(yù)防、診療和康復(fù)三大精神衛(wèi)生法律制度模塊的邏輯錯(cuò)位和立法失衡。其根本原因在于,精神健康治理偏離人權(quán)本位、匱乏社會(huì)公共性所致。精神健康服務(wù)的社會(huì)化、社區(qū)化是精神健康服務(wù)公共性復(fù)歸的重要途徑,更是全方位促進(jìn)精神障礙者權(quán)益保障的必由之路。以人權(quán)形式吸納殘疾醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)的知識(shí)話語,以精神障礙者人權(quán)保障作為政策供應(yīng)和法治建設(shè)的根本邏輯,因循下面立法完善的詳細(xì)途徑,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療話語轉(zhuǎn)向法治話語必將引發(fā)精神健康立法供應(yīng)的重要變革。(一)尊重、強(qiáng)化精神障礙者的主體性地位,拓展其法律權(quán)能人權(quán)保障是精神衛(wèi)生法的核心價(jià)值。尊重和保障精神障礙者的主體地位,完善其權(quán)利體系,是實(shí)現(xiàn)精神健康公共性的基礎(chǔ)和前提。社區(qū)治理是公共治理理論在精神健康領(lǐng)域的必然延伸。現(xiàn)代中國公共治理應(yīng)當(dāng)建立旨在促進(jìn)每一個(gè)個(gè)體全面而自由發(fā)展的多元主體介入的分工共治。17弱勢群體作為公共治理基本主體的缺失,是當(dāng)下公共治理實(shí)踐中的最大痛點(diǎn)。為了避免精神障礙者遭到既得利益主體的宰制,切實(shí)改善其在治理場域中的弱勢地位是完善立法供應(yīng)的當(dāng)務(wù)之急。20世紀(jì)60年代精神醫(yī)學(xué)理論反思與重建以及社會(huì)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展,凸顯了精神障礙者的主體性重要價(jià)值及其權(quán)利范式的積極轉(zhuǎn)變。作為西方反精神病學(xué)思潮的制度遺產(chǎn),立法在彰顯精神病患的主體地位,加快精神病院的去機(jī)構(gòu)化進(jìn)程,促進(jìn)精神醫(yī)學(xué)的社區(qū)化和社會(huì)化方面,發(fā)揮了不可替代的作用。精神障礙者的主體性地位與精神衛(wèi)生治理的公共性呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系,較好地具體表現(xiàn)出在20世紀(jì)70年代意大利精神衛(wèi)生立法當(dāng)中。與此同步,公民權(quán)導(dǎo)向在殘疾康復(fù)立法中也得到具體表現(xiàn)出。1973年美國(康復(fù)法〕(RehabilitationACT)第504條明確禁止歧視任何接受聯(lián)邦補(bǔ)助的障礙者,所具體表現(xiàn)出的從慈善走向公民權(quán)立法理念轉(zhuǎn)向,為20世紀(jì)90年代(美國障礙者法案〕(AmericanwithDisabilitiesAct)奠定了制度根基。18構(gòu)建人權(quán)形式的精神健康法治,首先,要尊重精神障礙者的主體地位。(殘疾人權(quán)利公約〕開宗明義地說明了宗旨:即促進(jìn)、保衛(wèi)和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權(quán)和疾病自由,并促進(jìn)對殘疾人固有尊嚴(yán)的尊重。能夠借鑒南非(精神衛(wèi)生法〕精神保健使用者(users)的提法,鼓勵(lì)公民以用戶身份介入精神衛(wèi)生發(fā)展和施行的政策,將精神保健使用者獨(dú)特的經(jīng)歷體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生政策的決策參考。立法應(yīng)當(dāng)超越精神病人精神障礙患者等污名化稱謂,從根本上激發(fā)包括精神健康者在內(nèi)的全體精神健康服務(wù)使用者的主動(dòng)、廣泛介入,而不是僅僅將其局限于以患者身份被動(dòng)介入醫(yī)療決策。其次,完善和充實(shí)精神障礙者介入權(quán)的詳細(xì)內(nèi)涵。公民介入作為健康權(quán)的重要本質(zhì)特征,又是公民個(gè)體人權(quán)的最高具體表現(xiàn)出。2000年聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利委員會(huì)(第14號一般性意見〕提出,健康權(quán)的一個(gè)更重要方面,是公民介入在社區(qū)、國家和國際各個(gè)層面所有與健康有關(guān)的決策。2000年,歐洲委員會(huì)部長理事會(huì)也在政策文件中強(qiáng)調(diào)公民介入的民主意義,以為建立相應(yīng)的法治框架,確立和保障公民介入和患者介入的權(quán)利,是各國的一項(xiàng)重要責(zé)任。19(殘疾人權(quán)利公約〕第3條突出強(qiáng)調(diào)充分和切實(shí)地介入和融入社會(huì)的一般原則,其重要意義是,相對于精神疾病診治,后期康復(fù)以及回歸社會(huì)具有更重要的社會(huì)意義和民生價(jià)值。應(yīng)當(dāng)以促進(jìn)精神障礙者想介入能介入可介入為出發(fā)點(diǎn),完善精神障礙者介入社區(qū)治理的介入途徑和能力建設(shè),切實(shí)為其賦權(quán)增能。能夠借鑒域外經(jīng)歷體驗(yàn),在制定精神衛(wèi)生相關(guān)政策時(shí),邀請包括病情穩(wěn)定的精神障礙者、家屬或者社會(huì)促進(jìn)組織的代表、精神衛(wèi)生專家、法律專家共同介入討論,并對各個(gè)介入方的人數(shù)比例作出合理規(guī)定,通過強(qiáng)化利益表示出機(jī)制保障其話語權(quán)。最后,促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙者和普通精神障礙者權(quán)益保障的平等性、非歧視性。建議將(精神衛(wèi)生法〕第55、68、69條的醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療保障和貧困救助權(quán),平等地適用于所有精神障礙者,或者作出相應(yīng)的立法受權(quán),避免精神障礙者康復(fù)權(quán)的梯度性差異不同待遇。除此之外,還需要妥善協(xié)調(diào)(精神衛(wèi)生法〕與(殘疾人保障法〕的銜接,使精神障礙者能夠共享國家殘障福利事業(yè)發(fā)展的成果,最大限度地增加精神障礙者的權(quán)益獲得感。(二)構(gòu)建社區(qū)精神健康服務(wù)共同體,衡平安全與自由價(jià)值沖突營造最適宜精神障礙者群體生存的診治、康復(fù)以及回歸社會(huì)的法律制度,必須衡平自由安全的價(jià)值沖突?；诠舶踩膬r(jià)值取向收緊精神障礙者管束的制度口徑是我們國家(精神衛(wèi)生法〕的一個(gè)重要目的。肇事肇禍安全風(fēng)險(xiǎn)的管控失靈屢有發(fā)生,不時(shí)牽動(dòng)公眾敏感的神經(jīng),加強(qiáng)精神障礙者疾病管理成為地方及其衛(wèi)生行政部門的首選方案,精神障礙者非自愿住院治療比例自然始終居高不下。精神衛(wèi)生領(lǐng)域重診療輕康復(fù)輕預(yù)防的窘境變得越來越積重難返。其根本源頭在于過度夸張精神障礙者的社會(huì)公共安全風(fēng)險(xiǎn)背景下,精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)被太多賦予管控性醫(yī)療的權(quán)利。在這里情形下,精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(疑似)危險(xiǎn)性精神障礙者的收留功能加劇了其本身醫(yī)療資源的稀缺,構(gòu)成了實(shí)踐中患者住院一席難求的尷尬局面。為此,極有必要從廓清公共安全與個(gè)人自由之間的辯證關(guān)系。21世紀(jì)以來,隨著社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展,各國精神衛(wèi)生立法在價(jià)值導(dǎo)向上從強(qiáng)調(diào)保衛(wèi)公眾的社會(huì)公共安全,向保衛(wèi)患者權(quán)利演變,進(jìn)而走向兼顧公共利益和患者權(quán)益的綜合保障形式。這充分講明精神障礙者個(gè)人權(quán)利與公眾安全權(quán)并非不可調(diào)和。社區(qū)化精神健康治理形式,意味著對于精神障礙者施以必要的、最小化限制(LeastRestriction)的前提下,建構(gòu)一種平衡疾病診治、康復(fù)訓(xùn)練及回歸社會(huì)的良好社會(huì)氣氛和制度環(huán)境。通過為精神障礙者提供最適宜的醫(yī)療和康復(fù)方式,藉此才有可能更有效地化解因疾病復(fù)發(fā)、管理不善等因素誘發(fā)的治安惡性事件。社區(qū)化治理的制度創(chuàng)新完全可能疏解長期困擾決策者的價(jià)值沖突,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防備與自由權(quán)保障的有機(jī)統(tǒng)一。20世紀(jì)60年代,意大利反精神病學(xué)先驅(qū)人物巴扎利阿創(chuàng)始性地將社區(qū)概念直接植入精神病院改革的做法耐人尋味,他積極推動(dòng)精神疾病診療的開放化,實(shí)現(xiàn)了精神醫(yī)學(xué)從團(tuán)體精神病療法治療共同體到社區(qū)化精神病院的超越。醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)了精神障礙者經(jīng)營的餐廳和美容理發(fā)店。20巴氏對于具象化社區(qū)概念的實(shí)踐超越給我們帶來了如下啟示:盡管空間功能是社區(qū)的最重要、最基本的功能之一,但是社區(qū)主體的連接功能、社會(huì)化功能、援助功能和管理功能對于公共治理更具重要價(jià)值。將來精神衛(wèi)生法的修訂應(yīng)當(dāng)促進(jìn)構(gòu)建功能性的精神衛(wèi)生社區(qū),以構(gòu)建精神健康共同體為目的,融貫性地優(yōu)化配置法律資源。第一,必須審慎平衡安全自由等價(jià)值,廓清社區(qū)化治理與追求社會(huì)穩(wěn)定之間的因果關(guān)系。研究表示清楚,那種以為精神障礙者比正常人更有可能有暴力行為的看法,實(shí)屬混淆了精神障礙與暴力之間的關(guān)系。社區(qū)化治理形式能否將會(huì)導(dǎo)致暴力事件的激增,當(dāng)前研究尚未給出權(quán)威證據(jù)。以公共利益為由限制精神障礙者自由權(quán)的制度設(shè)計(jì),必須對公共利益作限縮解釋21,或言之,社區(qū)化精神健康服務(wù)及其治理,絕不意味著以對風(fēng)險(xiǎn)的放縱,換取精神障礙者福利權(quán)的增加。第二,構(gòu)建社區(qū)化精神健康治理的基本制度框架。我們國家現(xiàn)代城市社區(qū)的生活個(gè)體化、組織碎片化、公共性衰落三大窘境22,嚴(yán)重阻礙了病重治療在醫(yī)院,康復(fù)管理在社區(qū)的分工治理形式的施行。問題的癥結(jié)在于,肇始于1991年的我們國家現(xiàn)代社區(qū)建設(shè)還沒有走出單純依靠推動(dòng)的誤區(qū),社區(qū)居民的歸屬感不強(qiáng)、介入積極性不高,使得社區(qū)建設(shè)實(shí)際上成了的獨(dú)角戲,這是所謂的共同體窘境。23社區(qū)在相當(dāng)大程度上只是一個(gè)地域的概念,社區(qū)認(rèn)同和社區(qū)介入嚴(yán)重缺乏。病重治療在醫(yī)院,康復(fù)管理在社區(qū)的政策話語也彎曲復(fù)雜地折射出政策制定者對社區(qū)概念的地域性行政化的刻板理解。因而,立法完善的基本思路就是依托社區(qū)建立精神健康的治理共同體。詳細(xì)而言:其一,應(yīng)當(dāng)借鑒英美經(jīng)歷體驗(yàn),嘗試建立寓管于服的醫(yī)院社區(qū)平衡型精神健康服務(wù)機(jī)制,細(xì)化專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間在預(yù)防、診療和康復(fù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,為精神障礙者提供社區(qū)門診、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等多元化服務(wù)。隨著(基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法〕的施行,國家應(yīng)當(dāng)充分整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源及附屬的其他相關(guān)衛(wèi)生資源,通過系統(tǒng)、配套立法在各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建合作關(guān)系。24對此,英國社區(qū)治療令(CommunityTreatmentOrder,簡稱CTO)制度非常值得借鑒,它是英國2007年精神衛(wèi)生法案增設(shè)的,主要目的是使得那些介于未到達(dá)痊愈出院條件但已不知足強(qiáng)迫住院條件之間的患者,獲得更為人性化的服務(wù)。CTO制度是此前的社區(qū)監(jiān)督診療制度(SCT)的施行性制度,比擬系統(tǒng)地規(guī)定了適用對象、審核主體、患者權(quán)利限制以及治療令的終止和救濟(jì)程序等內(nèi)容。社區(qū)治療令本質(zhì)上是對于精神病康復(fù)者的一種個(gè)案護(hù)理計(jì)劃,強(qiáng)迫寓居在社區(qū)中的患者定期復(fù)診、接受家訪。從患者本身安全的角度考量,社區(qū)治療令制度能防止病情復(fù)發(fā)或再度惡化,并且能結(jié)合社區(qū)康復(fù)的理念幫助患者更好地恢復(fù)、融入社區(qū)生活。通常而言,強(qiáng)迫住院轉(zhuǎn)向社區(qū)護(hù)理是精神疾病治療的必然趨勢,患者在社區(qū)中遭到的限制比在醫(yī)院更少,生活質(zhì)量和穩(wěn)定性更高層次。25有關(guān)危險(xiǎn)性、在醫(yī)院與社區(qū)之間流轉(zhuǎn)的必要性等問題都完全交由醫(yī)師判定,精神衛(wèi)生法庭不對醫(yī)師判定施行審查,只是負(fù)責(zé)受理和審核決定精神障礙者終止CTO的申請,以保障其合法權(quán)益。這項(xiàng)制度積極促使部分強(qiáng)迫住院治療的患者轉(zhuǎn)向社區(qū)治療,有效節(jié)省了英國國民健康服務(wù)體系(NationalHealthService,NHS)的開支。26這項(xiàng)立法的價(jià)值在于,合理界分了醫(yī)務(wù)人員專業(yè)決策權(quán)和司法權(quán)限的邊界,緩解了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序正義的張力,衡平了社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與精神障礙者權(quán)益保障之間的關(guān)系。CTO制度的啟示在于,立法完全能夠主動(dòng)地回應(yīng)精神健康治理的時(shí)代轉(zhuǎn)型,從以精神病院本位的?？菩问睫D(zhuǎn)型為以服務(wù)對象為本位的社區(qū)形式。這種形式意味著,國家在精神障礙者熟悉的常態(tài)居家環(huán)境中,對其提供專門的治療、全方位的精神衛(wèi)生照料和幫助,根據(jù)其疾病嚴(yán)重程度和造成困難的程度提供相應(yīng)的照料方案,進(jìn)而構(gòu)成以社區(qū)專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)為依托、以非專業(yè)服務(wù)為補(bǔ)充,以精神專科機(jī)構(gòu)為后盾的基于社區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。27其二,以社區(qū)為基礎(chǔ),整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育等部門資源,建立工作協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制,提高精神健康服務(wù)的連續(xù)性,使得精神障礙者能夠在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的各個(gè)組成部分之間自由流動(dòng),防止其陷入無人照護(hù)的盲區(qū)。例如,北京等地通過施行嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人看護(hù)補(bǔ)貼申領(lǐng)制度,實(shí)踐表示清楚這項(xiàng)政策的施行,有效強(qiáng)化了衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)等主體的協(xié)調(diào)配合,并藉此構(gòu)成事實(shí)上的、相對穩(wěn)定的社區(qū)治理內(nèi)部契約,兼顧了地區(qū)安全管理和精神障礙者及其家庭的權(quán)益保障。另一方面,應(yīng)當(dāng)注重發(fā)揮軟法在城市社區(qū)精神健康治理中的特殊作用,提升城市社區(qū)多元主體治理能力,充分實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民自治。28其三,引入虛擬社區(qū)治理的理念,借助智慧醫(yī)療建設(shè)在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等方面的技術(shù)優(yōu)勢,嘗試以社區(qū)為依托,依法建立為精神障礙者等特殊人群提供緊急醫(yī)療救助、健康咨詢、位置查詢、應(yīng)急呼叫等多種服務(wù)的GPS定位系統(tǒng)平臺(tái)29,發(fā)揮信息化平臺(tái)在信息傳遞、知識(shí)共享、屬地管理和安全預(yù)警等多方面的功能。(三)完善與社會(huì)主體的合作治理制度,鼓勵(lì)精神健康服務(wù)的增量供應(yīng)法律規(guī)范的合社會(huì)性與社會(huì)運(yùn)行的合法律性從來都是法治秩序的一體兩翼。30發(fā)揮多元社會(huì)主體介入精神健康服務(wù),是精神健康治理公共性的題中之意。(經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約〕也明確宣示非國家行為體的健康保障義務(wù),并為多數(shù)國家在憲法和法律中所確認(rèn)。企事業(yè)單位、社會(huì)組織等非國家行為主體獨(dú)立性地、本質(zhì)性地介入衛(wèi)生保健事業(yè)建設(shè),是全球健康治理的重要趨勢。草根組織的出現(xiàn)和積極介入,是早期精神衛(wèi)生社會(huì)化浪潮中的一個(gè)突出特點(diǎn)。這種類似病友自主小組的組織發(fā)揮了對其成員(精神障礙者)社會(huì)功能的強(qiáng)化功能,在精神醫(yī)學(xué)社會(huì)化改革中發(fā)揮了積極作用,通過強(qiáng)調(diào)介入倡導(dǎo)溝通等形式維護(hù)組織成員的親身利益。31精神衛(wèi)生屬于全球重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題,且屬于公共衛(wèi)生的優(yōu)先類別。精神健康治理的公共性本質(zhì)上要求應(yīng)當(dāng)通過立法和政策供應(yīng),借助看得見的手實(shí)現(xiàn)責(zé)任的積極履行。基于合作精神的社區(qū)治理就是向社會(huì)主體賦權(quán)的經(jīng)過。英國在公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革中就積極鼓勵(lì)社區(qū)居民、慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)型企業(yè)更多介入到社區(qū)服務(wù)和志愿性活動(dòng)。32現(xiàn)代中國非組織的積極介入是對主導(dǎo)下的精神健康治理事業(yè)的有益補(bǔ)充。其詳細(xì)介入途徑如下:首先,依法合規(guī)地提供輔助籌資的渠道?；I資窘境是制約精神衛(wèi)生治理的重要因素之一。當(dāng)下針對嚴(yán)重精神障礙者的免費(fèi)服藥等專項(xiàng)服務(wù),難以實(shí)現(xiàn)對普遍惠及全體精神障礙人群。一些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心精神衛(wèi)生服務(wù)占比僅為5%33,與精神疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)20%的總體水平相去甚遠(yuǎn)。34積極調(diào)動(dòng)社會(huì)資源緩解精神健康治理中的資金籌措和服務(wù)提供等方面壓力顯得尤為必要和迫切。(精神衛(wèi)生法〕第61條明確規(guī)定縣級以上地方人民應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和支持社會(huì)氣力舉辦從事精神障礙診斷、治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神障礙患者康復(fù)機(jī)構(gòu)。上海市地方立法明確地鼓勵(lì)社會(huì)氣力建設(shè)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu),或者提供康復(fù)、養(yǎng)護(hù)服務(wù),以及在心理健康促進(jìn)和精神障礙預(yù)防等領(lǐng)域,行政部門與社會(huì)組織的分工協(xié)作關(guān)系。35地方立法對于社會(huì)氣力的精準(zhǔn)定位,有助于其發(fā)揮本身優(yōu)勢,通過介入社區(qū)精神衛(wèi)生建設(shè)實(shí)現(xiàn)組織發(fā)展,履行其社會(huì)責(zé)任。其次,賦權(quán)并促進(jìn)社會(huì)組織、公民等不同主體之間及其與之間的密切合作。一方面,能夠通過立法創(chuàng)設(shè)有關(guān)居民權(quán)利的條款,規(guī)定居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠免費(fèi)享受規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),介入對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員績效評估,投訴舉報(bào)其違法行為。江蘇省地方立法就在多個(gè)條款賦權(quán)居民通過評價(jià)和監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的方式介入合作治理。36另一方面,還能夠通過立法促進(jìn)社區(qū)資源的建設(shè)和充分利用,進(jìn)一步深化社區(qū)與其他層級的精神衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)作,提高服務(wù)供應(yīng)數(shù)量和質(zhì)量。37最后,鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人積極介入心理治療與健康服務(wù)。的十九大高度重視社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)。研究表示清楚,通過心理治療方式緩解心理壓力,其社會(huì)收益至少是單純依靠財(cái)政補(bǔ)貼的32倍!38當(dāng)前,我們國家社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于常見精神疾病的辨別處理能力,低于澳大利亞、新加坡等國家的水平。對抑郁癥這一常見疾病的辨別處理正確率較低。39無論是在預(yù)防、治療方面,針對普通公眾和精神障礙者的心理咨詢服務(wù)和心理治療都存在很大的資源缺口,心理治療師的匱乏嚴(yán)重制約針對精神障礙者開展心理治療服務(wù),無法擔(dān)當(dāng)普通居民和精神障礙者的健康守門人。盡管心理咨詢和心理治療在心理學(xué)上并無本質(zhì)差異。但是出于審慎,(精神衛(wèi)生法〕第23條還是禁止心理咨詢師從事心理治療。2021年9月12日,人力資源和社會(huì)保障部發(fā)文(關(guān)于頒布國家職業(yè)資格目錄的通知〕取消了由人社部門技能鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理的心理咨詢師職業(yè)資格。在心理咨詢師歸口衛(wèi)生行政部門管理的趨勢之下,在深化供應(yīng)側(cè)改革和放管服改革背景下,有效統(tǒng)合兩個(gè)專業(yè)群體,消除不必要的服務(wù)準(zhǔn)入壁壘,有助于深化挖掘心理咨詢和心理治療的供應(yīng)量能。鑒于心理科醫(yī)務(wù)人員在知識(shí)構(gòu)造、診療和康復(fù)實(shí)務(wù)經(jīng)歷體驗(yàn)等方面的顯著優(yōu)勢,能夠布置鼓勵(lì)性的制度設(shè)計(jì):一是通過購買服務(wù)等形式,引導(dǎo)社會(huì)組織、社會(huì)工作者、志愿者積極介入心理健康服務(wù),對精神障礙者和社會(huì)公眾中的特殊人群(如貧困弱勢群體等)提供心理健康服務(wù)。二是鼓勵(lì)心理咨詢專業(yè)人員開創(chuàng)辦理社會(huì)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。通過購買社會(huì)心理機(jī)構(gòu)的服務(wù)等形式,鼓勵(lì)其為弱勢群體提供公益性服務(wù),促進(jìn)其為企事業(yè)單位和其他用人單位、基層組織及社區(qū)群眾提供心理咨詢服務(wù)。三是在組織形式上,還能夠賦予其獨(dú)立或合伙開設(shè)或介入設(shè)立、運(yùn)營心理咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利,進(jìn)而加大心理咨詢和健康服務(wù)的供應(yīng)量,針對社區(qū)居民、社會(huì)精神問題高危人群能夠及時(shí)得到專業(yè)幫助。四是依法明確心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)的法律地位和規(guī)制職能,使其依法承當(dāng)心理咨詢?nèi)藛T的規(guī)范和管理職責(zé),并通過建立行業(yè)準(zhǔn)入、認(rèn)證、督導(dǎo)和懲戒等制度。(全文共14,855字)注釋1典型論文包括李霞:(論我們國家精神衛(wèi)生法的名稱〕,載(政法論叢〕2020年第3期;王勇、萬磊:(論我們國家精神衛(wèi)生法基本原則的構(gòu)建〕,載(行政與法〕2020年第11期;唐忠民、陳紹輝:(論精神病人強(qiáng)迫醫(yī)療程序之完善以人身自由保障為視角〕,載(河北法學(xué)〕2020年第10期;陳紹輝:(論強(qiáng)迫醫(yī)療程序中危險(xiǎn)性要件的斷定〕,載(河北法學(xué)〕2021年第7期;萬傳華:(急診、誤診與被精神病的性質(zhì)及法律責(zé)任比擬基于我們國家〈精神衛(wèi)生法〉的分析〕,載(江南大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)〕2021年第5期;潘俠:(破解暴力型精神病人管束困局芻議基于三部法律聯(lián)動(dòng)的視角〕,載(法學(xué)論壇〕2021年第3期。2參見張明園:(精神衛(wèi)生政策與實(shí)踐〕,人民衛(wèi)生出版社2020年版,第26-27頁。3參見楊甫德、劉哲寧:(社區(qū)精神病學(xué)〕,人民衛(wèi)生出版社2021年版,第6頁。4WoodJ,WoodR,FalkowskiJ,etal.CommunityTreatmentOrders:ImplicationsofthedraftingoftheMentalHealthAct2007foremergencydetentionofCommunityPatients.MedicineSciencetheLaw,Vol.55,No.1,p.2-5(2020).5JonathanKennethBurns,ImplementationoftheMentalHealthCareAct(2002)atdistricthospitalsinSouthAfrica:Translatingprinciplesintopractice.SouthAfricanmedicaljournal,Vol.98,No.1,p.46-47(2008).6TerryA.Kupers,ACommunityMentalHealthModelinCorrections.StanfordLawPolicyReview,Vol.26,p.123-125(2021).7參見馬華艦、邵陽、謝斌、肖澤萍:(精神科醫(yī)生對患者非自愿住院決定的影響因素研究進(jìn)展〕,載(中國衛(wèi)生資源〕2021年第5期,第432頁。我們國家缺乏精神障礙患者非自愿醫(yī)療的權(quán)威數(shù)據(jù)且各地區(qū)存在一定的不平衡性。有人以為,(精神衛(wèi)生法〕施行前,我們國家住院治療的精神障礙者中超過99%都是非自愿入院治療。參見陳揚(yáng)(廣東解讀〈精神衛(wèi)生法〉:大批非自愿病人將出院〕,載(新快報(bào)〕2020年12月18日。這一時(shí)期的非自愿入院率個(gè)案研究數(shù)據(jù)為81.5%,參見潘忠德、謝斌、鄭瞻培:(我們國家精神障礙者的入院方式調(diào)查〕,載(臨床精神醫(yī)學(xué)雜志〕2003年第5期,第271頁。8參見曲相霏:(〈殘疾人權(quán)利公約〉與殘疾人權(quán)利保障〕,載(法學(xué)〕2020年第8期,第106頁。9參見張明園:(精神衛(wèi)生政策與實(shí)踐〕,人民衛(wèi)生出版社2020年版,第16頁。10(全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年2021年)〕。11即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯。參見信春鷹:(中國精神衛(wèi)生法解讀〕,中國法制出版社2020年版,第259頁。12截至2018年財(cái)政總計(jì)投入2.9億元,實(shí)際覆蓋人口3.30億。參見楊甫德、劉哲寧:(社區(qū)精神病學(xué)〕,人民衛(wèi)生出版社2021年第2版,第13頁。13即項(xiàng)目體系越完備、審計(jì)體系越嚴(yán)格,專項(xiàng)資金的管理和控制越規(guī)范,這些資金就越難以深切進(jìn)入到鄉(xiāng)村基層。參見周飛舟:(財(cái)政資金的專項(xiàng)化及其問題兼論項(xiàng)目治國〕,載(社會(huì)〕2020年第1期。14(關(guān)于下發(fā)上海市精神殘疾人社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)管理意見的通知〕(滬殘康辦[2018]41號)規(guī)定了精神障礙者入園的基本條件,具有本市戶籍;年齡為16-55周歲;病情穩(wěn)定,自愿服藥,生活基本自理,家屬積極配合;無傳染病和無嚴(yán)重軀體疾病;經(jīng)評估,總危險(xiǎn)度在2級下面(含2級)。但是實(shí)踐中則增加家屬能否好相處等條件。參見楊锃、陳婷婷:(多重制度邏輯下的社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)研究兼論本土精神衛(wèi)生公共性建設(shè)的可能途徑〕,載(社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線〕2021年第3期。15霍英團(tuán):(公共治理視域下城市社區(qū)心理健康服務(wù)發(fā)展研究〕,載(浙江社會(huì)科學(xué)〕2021年第2期,第63頁。162021年國家衛(wèi)計(jì)委等22個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的(關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見〕。17參見魏崇輝:(全面深化改革視域中公共治理理論有效適用