外科營養(yǎng)支持

外科營養(yǎng)支持

病人的護理主要內容第一節(jié)、概述第二節(jié)、腸內營養(yǎng)第三節(jié)、腸外營養(yǎng)學習目標識記

1、能描述腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念2、能列出腸內和腸外營養(yǎng)的適應癥和禁忌癥理解

1、能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標和營養(yǎng)不良的分類

2、能概括腸內和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方式運用能運用相關知識，實施腸內和腸外營養(yǎng)支持病人的護理概述臨床營養(yǎng)支持☆（NS）:

是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）

體內能量來源糖原蛋白質

脂肪分解代謝↑合成↓一、外科病人的代謝變化一、外科病人的代謝變化

外科病人機體代謝變化的特征1、高血糖伴胰島素抵抗2、蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡3、脂肪分解明顯增加4、水、電解質及酸堿平衡失調5、微量元素、維生素代謝紊亂

二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險篩查

健康史人體測量1、體重2、體質指數(shù)3、其他實驗室檢查1、內臟蛋白2、氮平衡3、免疫指標

營養(yǎng)評定：由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面的檢查和評估。

體質指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(ｍ)2

二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險篩查

消瘦:＜18.5kg/m2

正常值:18.5-24kg/m2超重:＞24kg/m2人體測量【營養(yǎng)評定】

營養(yǎng)不良過剩營養(yǎng)不足低于機體需要量【營養(yǎng)不良的分類】消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏型（消瘦）低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質缺乏型（水腫）混合型營養(yǎng)不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質丟失型

是因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致不足或肥胖，影響機體功能乃至臨床結局。營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)風險概念：是指現(xiàn)存的或潛在營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響?！緺I養(yǎng)風險篩查】二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險篩查

中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學會（CSPEN）推薦使用：NRS2002三、營養(yǎng)物質需要量基礎能量消耗BEE實際能量消耗AEE=BEE*AF*IF*TF靜息能量消耗REE（通過儀器測得）簡易估算（按體重計算）25~40kcal/kg.d

王先生，35歲，因舌癌經(jīng)口腔行腫瘤切除術，術后七天不能進食，請問臨床如何保證王先生的飲食營養(yǎng)？

醫(yī)生護士，我餓?。【染任?！

案例導入營養(yǎng)支持的原則只要腸道功能許可，首選腸內營養(yǎng)(EN)。只有當胃腸道完全喪失功能時，才使用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。當腸內營養(yǎng)(EN)吸收或耐受有限時，以腸外營養(yǎng)(PN)作為適當?shù)难a充。腸內營養(yǎng)

指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素（管飼）。優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質經(jīng)腸道和門靜脈吸收，被機體有效利用，符合生理過程。2、可以維持腸粘膜細胞的正常結構，保護腸道屏障功能。

3、無嚴重代謝并發(fā)癥，安全，經(jīng)濟。Ifitworks,useit!

【適應癥】胃腸道功能正常1、不能正常經(jīng)口進食者2、處于高分解狀態(tài)者3、處于慢性消耗狀態(tài)4、肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者胃腸道功能不良：消化道瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎（病情穩(wěn)定時）EN腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克【禁忌癥】EN【腸內營養(yǎng)的實施】腸內營養(yǎng)制劑1、以整蛋白為主的制劑2、以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑EN【腸內營養(yǎng)的實施】腸內營養(yǎng)給予途徑☆

1、經(jīng)鼻胃管或胃造口2、經(jīng)鼻腸管或空腸造口腸內營養(yǎng)給予方式☆

1、按時分次給予2、間隙重力滴注3、連續(xù)滴注ENEN給予途徑EN可能不可能或不耐受短期

(<30天/期限未定)長期

(>30天)鼻胃腸管PEG

經(jīng)皮內窺鏡胃造口術NCJ

空腸細針穿刺造口術PN

內窺鏡可能需要剖腹手術/內窺鏡不允許短期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足/不可能EN給予途徑EN喂養(yǎng)管種類成人鼻胃管成人鼻腸管ENEN喂養(yǎng)管種類三腔胃空腸管空腸管ENEN給予方式

1、按時分次給予

2、間隙重力輸注

3、連續(xù)輸注

根據(jù)喂養(yǎng)管所在位置和胃腸道承受力決定[護理評估]健康史

1、疾病和相關因素

2、既往史身體狀況

1、局部；2、全身；3、輔助檢查心理-社會狀況EN[常見護理診斷/問題]有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位有關有胃腸動力失調的危險與不能經(jīng)口進食、管飼、不耐受有關有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關潛在并發(fā)癥：感染EN[護理目標]病人未發(fā)生誤吸和發(fā)生誤吸的危險性降低。病人接受腸內營養(yǎng)期間能維持正常的排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。病人未發(fā)生皮膚粘膜的損傷病人未發(fā)生與腸內營養(yǎng)支持相關的感染或發(fā)生時被及時處理和發(fā)現(xiàn)。EN☆[護理措施]預防誤吸☆提高胃腸道耐受性☆避免粘膜和皮膚的損傷感染性并發(fā)癥的護理☆其他健康教育EN[護理措施]預防誤吸☆1、管道護理（固定、確定）2、取合適體位：搖高床頭30-45°3、及時估計胃內殘留量4、加強觀察

一旦發(fā)生，立即吸除分泌物！EN[護理措施]預防誤吸（及時評估胃殘留量1次/4h）處理原則：

胃殘留量

≥150ml≤150ml≤100ml

棄去100ml酌情回輸回輸

并停止喂養(yǎng)

減慢輸注速度

嚴密觀察報告醫(yī)生考慮用藥或改變管飼方法EN[護理措施]提高胃腸道耐受性1、嚴密觀察：注意有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等2、輸注環(huán)節(jié)的調控：主要是控制好“三度”

☆

3、防止營養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后冰箱保存（24小時內用完）。4、支持治療

濃度

速度

溫度EN[護理措施]感染性并發(fā)癥的護理（吸入性肺炎：多見于鼻胃管）

.1、胃排空延遲2、喂養(yǎng)管移位3、體位不當，營養(yǎng)液返流4、咳嗽、吞咽反射受損5、意識障礙6、應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑EN[護理措施]感染性并發(fā)癥的護理（急性腹膜炎：多見于空腸造口）

1、加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有無移位

2、按醫(yī)囑應用抗生素腸道感染

1、避免營養(yǎng)液污染、變質

2、嚴格無菌操作

3、冰箱保存EN[護理措施]其他1、保持喂養(yǎng)管通暢☆

1）輸完要用30ml溫開水或鹽水沖管

2）每4h或特殊用藥前后沖管一次

3）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管

2、代謝及效果監(jiān)測：

血糖、出入量、電解質、肝腎功能、內臟蛋白等

EN[護理措施]喂養(yǎng)管堵塞常見原因1、營養(yǎng)液未調勻2、藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管3、添加的藥物與營養(yǎng)液不相溶，凝結成塊4、營養(yǎng)液粘稠、流速緩慢，粘附于管壁5、管徑太細（鼻腸管）

EN[護理措施]健康教育

1、告知病人EN的重要性和必要性，避免自行拔管。

2、告知病人術后恢復經(jīng)口飲食循序漸進的過程，指導病人和家屬飲食護理的內容，保持均衡飲食。3、指導攜帶喂養(yǎng)管出院的病人及家屬掌握居家喂養(yǎng)和自我護理方法。

EN[護理評價]未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性降低在接受腸內營養(yǎng)期間維持正常的排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。未發(fā)生皮膚、粘膜的損傷未發(fā)生與腸內營養(yǎng)支持相關的感染

EN規(guī)范的腸內營養(yǎng)控制速度半臥位喂養(yǎng)管柔軟尖端超過幽門胃內殘留<100mlPEG，PEJ喂養(yǎng)泵EN

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)（PN）

通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝病人提供的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。全腸外營養(yǎng)（TPN）

所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。

凡不能經(jīng)口或不宜經(jīng)口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng)的適應癥。

1、不能從胃腸道進食者

2、消化道需要休息或消化不良者3、處于高分解狀態(tài)者

4、需要改善營養(yǎng)狀況者【適應癥】【禁忌癥】嚴重水、電解質、堿平衡失調；凝血功能常；休克PN【腸外營養(yǎng)的實施】腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)液的輸注途徑腸外營養(yǎng)液的輸注方法

PN【腸外營養(yǎng)的實施】腸外營養(yǎng)制劑1、葡萄糖：是PN的主要能量來源4-5g/(kg.d)

臨床應用注意：

1）高濃度葡萄糖不宜從周圍靜脈輸入；

2）不能過量和過快；

3）糖代謝依賴于胰島素（10g:1U）2、脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源1-2g/(kg.d)常用濃度10%、20%、30%，可經(jīng)外周靜脈輸入，速度宜慢（1ml/min）。

PN【腸外營養(yǎng)的實施】腸外營養(yǎng)制劑3、復方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2-1.5g/(kg.d)4、電解質：需補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。

5、維生素：

常用制劑有水溶性（體內無儲備）和脂溶性維生素。

6、微量元素：TPN超過2周才需要補。

PN【腸外營養(yǎng)的實施】腸外營養(yǎng)液的輸注途徑

外周靜脈：短期（2周）、部分補充

中心靜脈：長期、全量補充PN【腸外營養(yǎng)的實施】腸外營養(yǎng)液的輸注方法1、全營養(yǎng)混合液（TNA）優(yōu)點1）增加節(jié)氮

2）滲透壓↓可用外周靜脈

3）避免脂肪乳劑輸注副作用

4）簡化輸液步驟

5）減少污染和空氣栓塞機會2、單瓶輸注

PN【常見護理診斷/問題】潛在并發(fā)癥

氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等。PN【護理措施】合理輸注合理安排輸液順序和控制輸液速度：1、缺水先補平衡鹽；糾正電解質紊亂；2、連續(xù)輸注≤200ml/h；3、根據(jù)出入量合理補液維持體液平衡。定期監(jiān)測和評價并發(fā)癥的觀察和護理☆健康教育

PN【護理措施】并發(fā)癥的觀察和護理☆1、置管相關并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位等。重在預防（1）掌握置管技術，遵循指南規(guī)范；（2）妥善固定導管，每日查看。

PN【護理措施】并發(fā)癥的觀察和護理☆2、感染：（1）導管性膿毒癥與輸入液污染或插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經(jīng)血行種植與導管有關

☆預防護理措施:1）導管護理

2）嚴密觀察

3）規(guī)范配置和使用TNA4）防止管腔堵塞PNTNA的配置流程微量元素磷酸鹽電解質水溶性維生素脂溶性維生素氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液三升袋要求在超凈工作臺上完成【護理措施】并發(fā)癥的觀察和護理☆2、感染：

（2）腸源性感染與長期TPN時腸道缺乏食物刺激而引起腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退、腸內細菌和內毒素移位有關。

盡早開始腸內營養(yǎng)！PN【護理措施】并發(fā)癥的觀察和護理☆3、糖代謝紊亂

（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷（＞40mmol/L）：較常見。主要表現(xiàn)：血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質紊亂、神志改變。

臨床注意：1）葡萄糖輸注速度＜5mg/(kg.m