消化性潰瘍的用藥指導(dǎo)-劉曉穎

教學(xué)過程設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制是什么？治療消化性潰瘍的藥物？如何對(duì)患者用藥指導(dǎo)？什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制是什么？如何對(duì)患者用藥指導(dǎo)？治療消化性潰瘍的藥物？問題

一、潰瘍？消化性潰瘍？（定義）二、消化性潰瘍是如何發(fā)生的？（病因及機(jī)制）三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）四、治療藥物有哪些？（藥物的分類及代表藥）五、如何指導(dǎo)病人合理用藥？（不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)）一、潰瘍？消化性潰瘍？（定義）

胃或十二指腸粘膜的局限性組織缺損表淺者為糜爛

、深達(dá)肌層者為潰瘍潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，故稱為消化性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)常見病，多見于青壯年人，男性多于女性一般認(rèn)為人群中發(fā)病率為10%左右。臨床上DU多于GU，DU好發(fā)于青壯年，GU平均晚十年季節(jié)性:冬春胃鏡normalnormal胃潰瘍十二指腸潰瘍MPG二、消化性潰瘍是如何發(fā)生的？（病因及機(jī)制）

潰瘍的形成是由于胃、十二指腸黏膜的自身防御－修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。保護(hù)因素?fù)p傷因素保護(hù)因素與損害因素保護(hù)因素粘液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶HpNSAID酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基1910年Shwartz首先提出“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”對(duì)“酸”認(rèn)識(shí)的飛躍切忌空腹上班和空腹就寢。

Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面掃描電鏡20000胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量HpWarthin-Starry染色1000幽門螺桿菌(Hp)損傷因素--2005年諾貝爾獎(jiǎng)獲得者

生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍的細(xì)菌--幽門螺桿菌.使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個(gè)常見病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與同時(shí)服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。

非甾體抗炎藥(NSAID)

損傷因素--其他1.遺傳因素

少數(shù)PU患者有家族史，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍。2.應(yīng)激與心理因素

如緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)控等，可引起潰瘍的形成。臨床上PU多見于腦力勞動(dòng)者，體力勞動(dòng)者發(fā)病相對(duì)較少危險(xiǎn)因素吸煙：可能與吸煙增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌的張力和影響胃黏膜前列腺素的合成等因素有關(guān)。飲食因素：食物和飲料可引起物理性或化學(xué)性的黏膜損傷，刺激胃酸分泌增多，如濃茶、咖啡、烈性酒、過冷、過熱飲食、辛辣調(diào)料等。壁細(xì)胞頸粘液細(xì)胞主細(xì)胞粘液凝膠層

可溶性粘液層表層粘液細(xì)胞一線防御:粘膜表面粘液二線防御:粘膜上皮層三線防御:粘膜微循環(huán)四線防御:粘膜免疫細(xì)胞五線防御:黏膜自身修復(fù)機(jī)能胃粘膜保護(hù)的五個(gè)防御層次I:\基層藥師\消化性潰瘍的用藥指導(dǎo)\醫(yī)學(xué)動(dòng)畫：消化性潰瘍(胃).flv長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作疼痛有節(jié)律性

周期性發(fā)作季節(jié)性1.上腹疼痛三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）長(zhǎng)期性：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，病程平均6-7年，有的長(zhǎng)達(dá)一二十年，甚至更長(zhǎng)；周期性：反復(fù)周期性發(fā)作，潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出，冬春多發(fā)；節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。疼痛性質(zhì)饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛、可放射至背部疼痛部位GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右疼痛節(jié)律DU：疼痛→進(jìn)食→緩解（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解消化性潰瘍癥狀體征.avi出血并發(fā)癥并發(fā)癥

幽門梗阻幽門狹窄并發(fā)癥

穿孔癌變1.胃鏡檢查消化性潰瘍胃鏡.avi快速尿素酶法血清抗體檢測(cè)法14C-尿素呼氣試驗(yàn)不取活檢、不抽血，病人只需輕輕吹口氣，通過化學(xué)試劑的變化，即可在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)確診斷是否有幽門螺旋桿菌感染。Hp培養(yǎng)組織切片染色2.臨床常用的Hp檢查方法消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥治療目的生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID一般治療70年代以前：抗酸藥（胃舒平）、抗膽堿藥（普魯本辛）第一次變革：H2受體阻斷藥第二次變革：根除HP藥物治療（一）抗酸藥（二）抑酸藥（三）胃黏膜保護(hù)藥（四）抗幽門螺桿菌藥（五）促胃動(dòng)力藥四、治療藥物有哪些？抗消化性潰瘍藥物作用機(jī)制抗消化性潰瘍藥作用機(jī)制.swf（一）抗酸劑

主要是一些無(wú)機(jī)弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復(fù)鹽)。碳酸氫鈉碳酸鈣氫氧化鋁三硅酸鎂氫氧化鎂抗酸強(qiáng)度弱強(qiáng)中弱強(qiáng)顯效時(shí)間快較快慢慢快作用維持時(shí)間短較長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng)潰瘍面保護(hù)作用無(wú)無(wú)有有無(wú)收斂作用無(wú)有有無(wú)無(wú)堿血癥有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)產(chǎn)生CO2有有無(wú)無(wú)無(wú)排便困難無(wú)影響便秘便秘輕瀉輕瀉抗酸藥的復(fù)方制劑

胃舒平主要成份：本品每片含氫氧化鋁0.245克、三硅酸鎂0.105克、顛茄流浸膏0.0026毫升.通用名稱：復(fù)方氫氧化鋁片

商品規(guī)格：120片用法用量：口服。成人一次2-4片，一日3次。飯前半小時(shí)或胃痛發(fā)作時(shí)嚼碎后服。價(jià)格：4.00元斯達(dá)舒含維生素U（碘甲基蛋氨酸）50毫克，氫氧化鋁140毫克，顛茄浸膏10毫克。通用名稱：維U顛茄鋁膠囊Ⅱ

商品編號(hào)：B01005206商品規(guī)格：16粒商品單位：盒用法用量:口服。成人一次1粒，一日3次。價(jià)格：28.80元

（二）抑酸藥——H2受體阻斷藥（PU治療史上第一次革命）【藥理作用】1、阻斷壁細(xì)胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌。2、促進(jìn)胃黏液的分泌，促潰瘍愈合3、收縮血管【不良反應(yīng)】●消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；●造血系統(tǒng)：對(duì)骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)人有血小板減少、溶血性貧血；

●內(nèi)分泌系統(tǒng)：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內(nèi)分泌紊亂；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本品可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言不清，甚至昏迷等。實(shí)例患者，女，48歲。心臟冠脈內(nèi)支架術(shù)后，半月前出現(xiàn)消化性潰瘍。給藥：華法林鈉5mg口服1次/d

西咪替丁200mg口服每6h一次用藥后狀況：用藥10日后刷牙時(shí)牙齦出血明顯，一天前發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處青紫【藥物相互作用】

本品為肝藥酶抑制劑，與普萘洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應(yīng)減少后者用藥劑量。

速效、高效、長(zhǎng)效。第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍，不良反應(yīng)小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)后潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對(duì)十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達(dá)84％，8周可達(dá)95％。對(duì)胃潰瘍治療8周達(dá)90％。

第三代的H2受體阻滯劑，作用強(qiáng)度比雷尼替丁大6～10倍。作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃酸分泌抑制作用能維持12小時(shí)以上。本品不良反應(yīng)較少，使用安全。不抑制肝藥酶。

藥理作用：抑制M1受體；小劑量可抑制胃酸分泌；大劑量可影響唾液、腸道動(dòng)力；同時(shí)可影響胃蛋白酶的分泌。臨床應(yīng)用：胃及十二指腸潰瘍（二）抑酸藥——M受體阻斷藥藥理作用：

1.競(jìng)爭(zhēng)性阻斷胃泌素受體，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

2.保護(hù)胃黏膜（二）抑酸藥——胃泌素受體阻斷藥（二）抑酸藥——質(zhì)子泵抑制藥藥理作用抑制H+-K+-ATP酶而減少胃酸分泌。大劑量可達(dá)無(wú)酸狀態(tài)；

有抗幽門螺旋桿菌作用。臨床應(yīng)用：胃及十二指腸潰瘍；術(shù)后潰瘍，應(yīng)激性潰瘍；急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；反流性食道炎有效率達(dá)75%-85%。

耐信

2000上市

替普瑞酮(施維舒膠囊)瑞巴派特(膜固思達(dá))鋁碳酸鎂(達(dá)喜)麥滋林-S顆粒硫糖鋁(三)胃粘膜保護(hù)藥硫糖鋁

在酸性條件下形成膠體保護(hù)潰瘍面抑制胃蛋白酶活性促進(jìn)胃粘液分泌本品對(duì)胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時(shí)必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時(shí)服，否則無(wú)效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。枸櫞酸鉍鉀藥理作用：在酸性環(huán)境下形成膠體溶液。能形成氧化鉍膠體沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護(hù)膜。也能降低胃蛋白酶的活性。還能促進(jìn)粘液分泌，抗HP。臨床應(yīng)用：用于胃、十二指腸潰瘍、療效與H2受體阻斷劑相似，但復(fù)發(fā)率較低。不良反應(yīng)服藥期間可使舌、糞染黑，口腔氨味。偶見惡心等消化道癥狀?？顾崴幒团Ｄ炭筛蓴_其作用。腎功不良者禁用，以免引起血鉍過高。米索前列醇

保護(hù)胃粘膜作用抑制胃酸分泌注意：有子宮興奮作用，孕婦禁用。

翁某，女，50歲。十二指腸球部潰瘍史15年，反復(fù)發(fā)作，胃鏡檢查診斷：十二指腸球部活動(dòng)期潰瘍伴畸形。幽門螺旋桿菌陽(yáng)性。門診治療采用各種藥物包括制酸藥、H2受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制劑等。但只能控制癥狀，不久停藥，癥狀再度出現(xiàn)。實(shí)例(四)根除HP治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀果膠鉍

抗生素：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑 克拉霉素、左氧氟沙星方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者根除HP方案三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的治療方案根除幽門螺桿菌的治療方案四聯(lián)療法（五）促動(dòng)力藥第一代胃動(dòng)力藥：甲氧氯普胺第二代胃動(dòng)力藥：多潘立酮第三代胃動(dòng)力藥：西沙必利

本類藥物加速胃排空，減少促胃液素分泌，減輕胃酸對(duì)胃黏膜的損害，甲氧氯普胺（胃復(fù)安）藥理作用1.阻斷中樞DA受體，發(fā)揮止吐作用。2.阻斷胃腸多巴胺受體，發(fā)揮胃腸促動(dòng)作用。不良反應(yīng)

大劑量靜脈注射或長(zhǎng)期應(yīng)用，可引起錐體外系反應(yīng)，也可引起高泌乳素血癥，引起男子乳房發(fā)育、溢乳等。

多潘立酮（domperidone）又名嗎丁啉機(jī)制阻斷外周多巴胺受體作用與應(yīng)用

1.止吐作用治療藥物、放射治療引起的嘔吐

2.胃腸道作用治療消化不良

優(yōu)點(diǎn):無(wú)錐體外系反應(yīng)西沙必利（cisapride）作用5-HT4受體激動(dòng)劑。它能促進(jìn)食管、胃、小腸直至結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)。無(wú)錐體外系、催乳素釋放及胃酸分泌等不良反應(yīng)。能促使腸壁肌層神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿。應(yīng)用用于治療胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非潰瘍性消化不良，胃輕癱及便秘等有良好效果。

五、如何指導(dǎo)病人合理用藥？（不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)）

1.鉍劑：在酸性環(huán)境中方起作用，宜在餐前半小時(shí)服用。服用過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，停藥后可自行消失。2.抗酸藥：如氫氧化鋁凝膠，應(yīng)在飯后1小時(shí)和睡前服。服用片劑時(shí)應(yīng)嚼服，乳劑