消化性潰瘍的用藥指導-劉曉穎

教學過程設計學習任務什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍的發(fā)病機制是什么？治療消化性潰瘍的藥物？如何對患者用藥指導？什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍的發(fā)病機制是什么？如何對患者用藥指導？治療消化性潰瘍的藥物？問題

一、潰瘍？消化性潰瘍？（定義）二、消化性潰瘍是如何發(fā)生的？（病因及機制）三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）四、治療藥物有哪些？（藥物的分類及代表藥）五、如何指導病人合理用藥？（不良反應與用藥注意事項）一、潰瘍？消化性潰瘍？（定義）

胃或十二指腸粘膜的局限性組織缺損表淺者為糜爛

、深達肌層者為潰瘍潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，故稱為消化性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)常見病，多見于青壯年人，男性多于女性一般認為人群中發(fā)病率為10%左右。臨床上DU多于GU，DU好發(fā)于青壯年，GU平均晚十年季節(jié)性:冬春胃鏡normalnormal胃潰瘍十二指腸潰瘍MPG二、消化性潰瘍是如何發(fā)生的？（病因及機制）

潰瘍的形成是由于胃、十二指腸黏膜的自身防御－修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。保護因素損傷因素保護因素與損害因素保護因素粘液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶HpNSAID酒精、吸煙、應激炎癥、自由基1910年Shwartz首先提出“無酸，無潰瘍”對“酸”認識的飛躍切忌空腹上班和空腹就寢。

Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細胞表面掃描電鏡20000胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量HpWarthin-Starry染色1000幽門螺桿菌(Hp)損傷因素--2005年諾貝爾獎獲得者

生理學或醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致胃炎和消化性潰瘍的細菌--幽門螺桿菌.使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險性與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。

非甾體抗炎藥(NSAID)

損傷因素--其他1.遺傳因素

少數(shù)PU患者有家族史，傳統(tǒng)觀念認為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍。2.應激與心理因素

如緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動和黏膜血流調(diào)控等，可引起潰瘍的形成。臨床上PU多見于腦力勞動者，體力勞動者發(fā)病相對較少危險因素吸煙：可能與吸煙增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌的張力和影響胃黏膜前列腺素的合成等因素有關(guān)。飲食因素：食物和飲料可引起物理性或化學性的黏膜損傷，刺激胃酸分泌增多，如濃茶、咖啡、烈性酒、過冷、過熱飲食、辛辣調(diào)料等。壁細胞頸粘液細胞主細胞粘液凝膠層

可溶性粘液層表層粘液細胞一線防御:粘膜表面粘液二線防御:粘膜上皮層三線防御:粘膜微循環(huán)四線防御:粘膜免疫細胞五線防御:黏膜自身修復機能胃粘膜保護的五個防御層次I:\基層藥師\消化性潰瘍的用藥指導\醫(yī)學動畫：消化性潰瘍(胃).flv長期反復發(fā)作疼痛有節(jié)律性

周期性發(fā)作季節(jié)性1.上腹疼痛三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）三、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征、并發(fā)癥）長期性：長期反復發(fā)作，病程平均6-7年，有的長達一二十年，甚至更長；周期性：反復周期性發(fā)作，潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出，冬春多發(fā)；節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。疼痛性質(zhì)饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛、可放射至背部疼痛部位GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛節(jié)律DU：疼痛→進食→緩解（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解消化性潰瘍癥狀體征.avi出血并發(fā)癥并發(fā)癥

幽門梗阻幽門狹窄并發(fā)癥

穿孔癌變1.胃鏡檢查消化性潰瘍胃鏡.avi快速尿素酶法血清抗體檢測法14C-尿素呼氣試驗不取活檢、不抽血，病人只需輕輕吹口氣，通過化學試劑的變化，即可在30分鐘內(nèi)準確診斷是否有幽門螺旋桿菌感染。Hp培養(yǎng)組織切片染色2.臨床常用的Hp檢查方法消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥治療目的生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，定時進餐，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID一般治療70年代以前：抗酸藥（胃舒平）、抗膽堿藥（普魯本辛）第一次變革：H2受體阻斷藥第二次變革：根除HP藥物治療（一）抗酸藥（二）抑酸藥（三）胃黏膜保護藥（四）抗幽門螺桿菌藥（五）促胃動力藥四、治療藥物有哪些？抗消化性潰瘍藥物作用機制抗消化性潰瘍藥作用機制.swf（一）抗酸劑

主要是一些無機弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復鹽)。碳酸氫鈉碳酸鈣氫氧化鋁三硅酸鎂氫氧化鎂抗酸強度弱強中弱強顯效時間快較快慢慢快作用維持時間短較長較長較長較長潰瘍面保護作用無無有有無收斂作用無有有無無堿血癥有無無無無產(chǎn)生CO2有有無無無排便困難無影響便秘便秘輕瀉輕瀉抗酸藥的復方制劑

胃舒平主要成份：本品每片含氫氧化鋁0.245克、三硅酸鎂0.105克、顛茄流浸膏0.0026毫升.通用名稱：復方氫氧化鋁片

商品規(guī)格：120片用法用量：口服。成人一次2-4片，一日3次。飯前半小時或胃痛發(fā)作時嚼碎后服。價格：4.00元斯達舒含維生素U（碘甲基蛋氨酸）50毫克，氫氧化鋁140毫克，顛茄浸膏10毫克。通用名稱：維U顛茄鋁膠囊Ⅱ

商品編號：B01005206商品規(guī)格：16粒商品單位：盒用法用量:口服。成人一次1粒，一日3次。價格：28.80元

（二）抑酸藥——H2受體阻斷藥（PU治療史上第一次革命）【藥理作用】1、阻斷壁細胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌。2、促進胃黏液的分泌，促潰瘍愈合3、收縮血管【不良反應】●消化系統(tǒng)反應：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；●造血系統(tǒng)：對骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)人有血小板減少、溶血性貧血；

●內(nèi)分泌系統(tǒng)：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內(nèi)分泌紊亂；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本品可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現(xiàn)精神錯亂、語言不清，甚至昏迷等。實例患者，女，48歲。心臟冠脈內(nèi)支架術(shù)后，半月前出現(xiàn)消化性潰瘍。給藥：華法林鈉5mg口服1次/d

西咪替丁200mg口服每6h一次用藥后狀況：用藥10日后刷牙時牙齦出血明顯，一天前發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處青紫【藥物相互作用】

本品為肝藥酶抑制劑，與普萘洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應減少后者用藥劑量。

速效、高效、長效。第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強5～8倍，不良反應小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)后潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達84％，8周可達95％。對胃潰瘍治療8周達90％。

第三代的H2受體阻滯劑，作用強度比雷尼替丁大6～10倍。作用時間長，對胃酸分泌抑制作用能維持12小時以上。本品不良反應較少，使用安全。不抑制肝藥酶。

藥理作用：抑制M1受體；小劑量可抑制胃酸分泌；大劑量可影響唾液、腸道動力；同時可影響胃蛋白酶的分泌。臨床應用：胃及十二指腸潰瘍（二）抑酸藥——M受體阻斷藥藥理作用：

1.競爭性阻斷胃泌素受體，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

2.保護胃黏膜（二）抑酸藥——胃泌素受體阻斷藥（二）抑酸藥——質(zhì)子泵抑制藥藥理作用抑制H+-K+-ATP酶而減少胃酸分泌。大劑量可達無酸狀態(tài)；

有抗幽門螺旋桿菌作用。臨床應用：胃及十二指腸潰瘍；術(shù)后潰瘍，應激性潰瘍；急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；反流性食道炎有效率達75%-85%。

耐信

2000上市

替普瑞酮(施維舒膠囊)瑞巴派特(膜固思達)鋁碳酸鎂(達喜)麥滋林-S顆粒硫糖鋁(三)胃粘膜保護藥硫糖鋁

在酸性條件下形成膠體保護潰瘍面抑制胃蛋白酶活性促進胃粘液分泌本品對胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時服，否則無效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。枸櫞酸鉍鉀藥理作用：在酸性環(huán)境下形成膠體溶液。能形成氧化鉍膠體沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護膜。也能降低胃蛋白酶的活性。還能促進粘液分泌，抗HP。臨床應用：用于胃、十二指腸潰瘍、療效與H2受體阻斷劑相似，但復發(fā)率較低。不良反應服藥期間可使舌、糞染黑，口腔氨味。偶見惡心等消化道癥狀?？顾崴幒团Ｄ炭筛蓴_其作用。腎功不良者禁用，以免引起血鉍過高。米索前列醇

保護胃粘膜作用抑制胃酸分泌注意：有子宮興奮作用，孕婦禁用。

翁某，女，50歲。十二指腸球部潰瘍史15年，反復發(fā)作，胃鏡檢查診斷：十二指腸球部活動期潰瘍伴畸形。幽門螺旋桿菌陽性。門診治療采用各種藥物包括制酸藥、H2受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制劑等。但只能控制癥狀，不久停藥，癥狀再度出現(xiàn)。實例(四)根除HP治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀果膠鉍

抗生素：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑 克拉霉素、左氧氟沙星方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者根除HP方案三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的治療方案根除幽門螺桿菌的治療方案四聯(lián)療法（五）促動力藥第一代胃動力藥：甲氧氯普胺第二代胃動力藥：多潘立酮第三代胃動力藥：西沙必利

本類藥物加速胃排空，減少促胃液素分泌，減輕胃酸對胃黏膜的損害，甲氧氯普胺（胃復安）藥理作用1.阻斷中樞DA受體，發(fā)揮止吐作用。2.阻斷胃腸多巴胺受體，發(fā)揮胃腸促動作用。不良反應

大劑量靜脈注射或長期應用，可引起錐體外系反應，也可引起高泌乳素血癥，引起男子乳房發(fā)育、溢乳等。

多潘立酮（domperidone）又名嗎丁啉機制阻斷外周多巴胺受體作用與應用

1.止吐作用治療藥物、放射治療引起的嘔吐

2.胃腸道作用治療消化不良

優(yōu)點:無錐體外系反應西沙必利（cisapride）作用5-HT4受體激動劑。它能促進食管、胃、小腸直至結(jié)腸的運動。無錐體外系、催乳素釋放及胃酸分泌等不良反應。能促使腸壁肌層神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿。應用用于治療胃腸運動障礙性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非潰瘍性消化不良，胃輕癱及便秘等有良好效果。

五、如何指導病人合理用藥？（不良反應與用藥注意事項）

1.鉍劑：在酸性環(huán)境中方起作用，宜在餐前半小時服用。服用過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，停藥后可自行消失。2.抗酸藥：如氫氧化鋁凝膠，應在飯后1小時和睡前服。服用片劑時應嚼服，乳劑