肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房課件

2021年7月

護(hù)理實習(xí)生教學(xué)查房上消化道大出血九病區(qū)賀春燕查房內(nèi)容簡要病史匯報PPT授課，疾病相關(guān)知識介紹DV賞析，提問與討論

查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和急救流程〔四查十對〕、實驗室檢查6.通過提問與DV播放+討論的形式，提高護(hù)生參與教學(xué)查房的積極性簡要病史個案對象：九病區(qū)21床***住院號******診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代償期重度貧血 患者，女，62歲，農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少，腹水〞，曾屢次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補(bǔ)液及輸血治療〔在急診室共輸入紅細(xì)胞，血漿1220ml〕。期間患者屢次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬“上消化道出血〞收住病房。 入院查體：℃〔腋溫〕，P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。

P1：何謂休克指數(shù)？休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，用于初略估計失血量及休克程度的分級=0.5正常=1.0輕度休克，失血量約20~30%>1.0休克>1.5嚴(yán)重休克，失血30~50%>2.0重度休克，失血>50%定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？概念上消化道出血:屈氏〔Treitz〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。生理解剖圖病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽儭⑽赴┑热焊?、膽道疾病：肝硬化門脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾?。涸僬?、過敏性紫癜、DIC等等常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍十二指腸降部潰瘍出血

急性糜爛性胃炎嘔血與咯血的區(qū)別〔？〕臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時可為鮮紅色或伴血凝塊P1：產(chǎn)生黑便的原因？

P2:出血量又如何估計？血紅蛋白的鐵

硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因

胃酸

血紅蛋白的鐵

正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因

腸內(nèi)硫化物出血量的估計大便隱血試驗〔+〕出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身病癥>400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等病癥短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血像1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)頂峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血像1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、假設(shè)發(fā)熱超過39℃，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。找問題1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血像1、一般出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；實驗室檢查及其他檢查1.實驗室檢查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、腎功能、大便隱血等；2.胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48h)；4.其他：吞線試驗、選擇性動脈造影胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？

治療一、迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液(輸血四查十對？)二、止血：〔巴曲亭、益譜檸、特利加壓素〕2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血該患者的護(hù)理診斷？

首優(yōu)護(hù)理診斷?護(hù)理診斷

與上消化道大量出血有關(guān)

3.活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

4.

恐懼

與生命或健康受到威脅有關(guān)5.有受傷的危險6.知識缺乏

缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識肝性腦病上消化道大出血的急救流程？護(hù)理措施〔1〕體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高低肢〔休克體位〕;嘔血時要頭偏一側(cè)(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反響(3)飲食護(hù)理急性大出血：禁食少量出血，無明顯活動性出血者：溫涼流食出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐?！?〕心理護(hù)理沉著冷靜，忙而不亂，撫慰病人，及時去除血跡〔5〕病情觀察監(jiān)測指標(biāo)：生命體征；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能〔回憶病史，患者低鈣的原因是什么？〕

其他護(hù)理措施：做好平安護(hù)理和生活護(hù)理

繼續(xù)或再次出血的判斷〔？〕

繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；2、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高；

三腔二囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人優(yōu)點:止血效果好缺點:痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)宜用于藥物不能控制出血時暫時使用，不推薦作為首選治療措施三腔二囊管的應(yīng)用(1)插管:1〕檢查有無漏氣2〕鼻腔、咽部局麻3〕涂石蠟油4〕插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。(2)注氣：胃囊：150-200ml----牽拉有阻力(3)結(jié)扎三腔管尾端(4)牽引0.5kg(5)如有出血，再向食道氣囊充氣100ml(6)接負(fù)壓吸引器(7)、留管期間:1〕每隔12-24小時放松牽引，放氣15-30分鐘。2〕放氣間歇吞食5-10ml甘油。3〕觀察病情，必要時要約束病人。4〕防窒息〔胃氣囊破裂使食