第九章 泌尿系統(tǒng)解剖與生理 課件

第九章泌尿系統(tǒng)解剖與生理

確排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━人體的排泄器官排泄物───────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟

co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽,膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━腎臟的功能

(一)泌尿:①排泄;②調(diào)節(jié)滲透壓;③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(二)內(nèi)分泌:①腎素;②促紅細胞生成素;③前列腺素等。二、尿液成年人24小時正常：1000-2000ml多尿：>2500ml少尿：100-500ml無尿：<100ml第二節(jié)腎功能解剖與血液供應

一、腎的功能解剖

（一）腎臟的功能單位-腎單位兩個腎臟中總共含有大約200萬個腎單位。腎單位是腎臟的基本功能單位。腎小球（毛細血管球）腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細段髓袢升支細段髓袢升支粗段遠曲小管腎小體近球小管髓袢細段遠球小管腎小管腎單位（二）集合管集合管不包括在腎單位內(nèi)，但在功能上和遠球小管密切相關，它在尿生成過程中，特別是在尿液濃縮過程中起著重要作用，每一集合管接受多條遠內(nèi)小管運來的液體。皮質(zhì)腎單位占腎單位總數(shù)的85%～90%，主要位于腎皮質(zhì)的淺層和中層，其腎小球體積較小，髓拌短，所含腎素較多。

近髓腎單位的腎小體位于靠近髓質(zhì)的腎皮質(zhì)深層，約占腎單位總數(shù)的10%～15%，其腎小球體積較大，髓袢甚長，所含腎素較少。

兩類腎單位的功能有所不同。皮質(zhì)腎單位與尿液的生成、腎素的產(chǎn)生關系較大；而近髓腎單位在尿液的濃縮與稀釋過程中起重要作用。

吞噬功能NaCl感受器，調(diào)節(jié)近球細胞腎素的釋放。分泌腎素(三)近球小體二、腎臟的血液供應成人安靜時每分鐘約有120Oml血液，相當于心排出量的1/5～1/4流過兩側(cè)腎臟。通常所說的腎血流量主要是指腎皮質(zhì)血流量。腎動脈由腹主動脈垂直分出，進入腎臟后要經(jīng)過兩次毛細血管網(wǎng)。腎小球毛細血管網(wǎng)壓力較高，有利于腎小球的濾過功能。腎小管周圍毛細血管網(wǎng)壓力較低，有利于腎小管的重吸收。(二)、腎臟的血液特點1,血流量大2腎小球毛細血管血壓高有利于腎小球的濾過功能3腎小管周圍毛細血管網(wǎng)壓力較低，有利于腎小管的重吸收。4腎血流量自身調(diào)節(jié)第三節(jié)尿生成的過程

尿生成的二個基本過程：1.腎小球的濾過；2.腎小管重吸收物質(zhì)到血液。

3.從血液分泌物質(zhì)到腎小管。尿的排泄率=濾過率-重吸收率+分泌率一、腎小球的濾過功能(一)濾過的結(jié)構(gòu)基礎-濾過膜1.濾過膜的構(gòu)成腎小球濾過膜由三層結(jié)構(gòu)組成：①內(nèi)層為毛細血管的內(nèi)皮細胞層；②中間層為基膜層；③外層為腎小囊的臟層的上皮細胞層。毛細血管內(nèi)皮細胞有許多個孔，稱窗孔，基膜含有微細纖維網(wǎng)，對濾過膜的通透性起決定性作用。腎小囊臟層的上皮細胞的足狀突起之間有許多裂隙，稱裂孔，是濾過作用的最后屏障。濾過膜上存在大小不同的孔道，有效分子半徑為3.6nm(分子量為69000)的血漿白蛋基本上不能通過濾過膜。血紅蛋白分子量為64000，當它從紅細胞中釋出時，有可能通過濾過膜。但在正常情況下，釋出的血紅蛋白量較少，可和血漿中結(jié)合珠蛋白結(jié)合成復合物，而不能濾出。1分子大小2分子所帶電荷（二）濾過膜的分子通透性濾過膜各層上含有帶負電荷的物質(zhì)（如異多糖的涎基等），形成濾過作用的電學屏障，限制帶負電荷的物質(zhì)濾過。對于有效分子半徑較大得物質(zhì)而言，帶正電荷的物質(zhì)較易通過，而帶負電荷的物質(zhì)則較難通過。在病理情況下，濾過膜上的負電荷減少或消失，以致帶負電荷的血漿臼蛋白濾過量明顯增加，而出現(xiàn)蛋白尿。外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子蛋白質(zhì)白蛋白(二)腎小球濾過率(三)、濾邊的動力--有效濾過壓腎小球濾過作用的動力是有效濾過壓。它涉及三種力量，首先是腎小球毛細血管血壓，它是促進血漿從腎小球濾過的力量；其次是血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓，是與其相對抗的力量。因此，腎小球的有效濾過壓=

腎小球毛細血管血壓

-

（血漿膠體滲透壓十腎小囊內(nèi)壓）

腎小球毛細血管血壓比其他器官毛細血管血壓高，這是因為皮質(zhì)腎單位的入球小動脈粗而短，對血流阻力較小，出球小動脈細而長、對血流阻力較大，因此使腎小球毛細血管血壓較高。

用直接法測定腎小球毛-細血管血壓的平均值約為45mmHg。血漿膠體滲透壓在腎小球毛細血管入球端約為25mmHg，出球端因腎小球不斷生成濾液而使血漿膠體滲透壓升高為35mmHg。腎小囊內(nèi)壓約為10mmHg。將以上數(shù)據(jù)代入計算：

入球端有效濾過壓為：45-（20+10）=10（mmHg）

出球端有效濾過壓為：45-（35+10）=0（mmHg）以上計算結(jié)果表明，腎小球的濾過作用主要是在入球端的一段毛細血管內(nèi)進行。

當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，除了血細胞和血漿蛋白外，血漿中的部分水和晶體物質(zhì)從腎小球濾過進入腎小囊中，形成腎小球濾液的過程稱為腎小球慮過。

經(jīng)過腎小球慮過的液體與血漿比較，除了不含大分子血漿蛋白外，各種晶體物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸、各種電解質(zhì)、尿素、尿酸、肌酐等的含量都與血漿基本相同；滲透壓、酸堿度也與血漿相似。

因此，腎小囊中的液體是血漿的超濾液(原尿)。(四)腎小球濾過率和濾過分數(shù)：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的腎小球濾液量稱為腎小球濾過率

正常成人約為125ml/min。

腎小球濾過率與腎血漿流量的比值，稱為濾過分數(shù)。

當腎血漿流量為660ml/min時，此時的濾過分數(shù)應為：125/660×100%=19%。此濾過分數(shù)表明，流過腎臟的血漿約有1/5由腎小球濾入囊腔。腎小球濾過率

(五)影響腎小球濾過的因素

1濾過膜的面積和通透性

2有效濾過壓的改變1).

腎小球毛細血管血壓動脈血壓變動于80~180mmHg范圍內(nèi)時，由于腎血流量的自身調(diào)節(jié)機制，腎小球毛細血管血壓可保持穩(wěn)定，故腎小球濾過率基本不變。

2).腎小囊內(nèi)壓

3).血漿膠體滲透壓

3腎血漿流量腎血漿流量對腎小球濾過率的影響是通過改變?yōu)V過平衡點。腎血漿流量加大→腎小球毛細血管內(nèi)血漿膠體滲透壓的上升速度減緩→濾過平衡點向出球小動脈端移動，甚至不出現(xiàn)濾過平衡的情況→腎小球濾過率增加

腎血漿流量減少→濾過平衡點靠近入球小動脈端→腎小球濾過率減少

二腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運功能(一)腎小管重吸收的方式

被動：單純擴散易化擴散主動：(原發(fā)主動、繼發(fā)主動)

泵協(xié)同轉(zhuǎn)運一腎小管重吸收和分泌的特征和方式腎小管重吸收的特征1重吸收的選擇性葡萄糖和氨基酸完全重吸收水和電解質(zhì)高度重吸收尿素小部分,肌酐完全重吸收血漿經(jīng)腎小球濾過形成原尿，原尿進入腎小管則稱為小管液。兩側(cè)腎每分鐘生成的原尿量為125ml，而終尿量為1ml，明有99%的水被重吸收，只有1%的水被排出體外。

2各段吸收量不同,近端小管為主

(二)幾種主要物質(zhì)的重吸收1近端小管重吸收質(zhì)和量最多，重吸收最主要部位全部的葡萄糖，氨基酸，蛋白質(zhì)等，大部分鈉和水

1.Na＋、Cl－和水的重吸收

70%的Na+、Cl-和水被重吸收,為等滲重吸收近端小管后半段約2/3經(jīng)跨細胞途關鍵動力:

上皮細胞基側(cè)膜上的Na+泵近端小管前半段約1/3經(jīng)細胞旁路途徑(1)Na+重吸收前半段:主動過程①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；Ⅱ.Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運②管周膜：Na+-K+泵對Cl-不被重吸收,小管液中[Cl-]>管周組織間液中[Cl-]

后半段:被動過程∵Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)細胞旁路途徑處重吸收。

(2)Cl-的重吸收機制:被動過程由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)細胞旁路途徑進入細胞間隙●特點：除髓袢升支粗段為主動重吸收外，其余皆為被動重吸收。

由于Cl-的被動重吸收→后半段的管內(nèi)外電位差↑→Na+在后半段順電位差的被動重吸收。

3-的重吸收與H+的分泌80%的HCO3-在近端小管重吸收重吸收的特點：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)+的重吸收和分泌原尿中的K+絕大部分(65%~70％)在近端小管被重吸收，25%~30%在髓袢重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。K+重吸收的機制:主動過程(尚不清楚)4.葡萄糖的重吸收

重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)重吸收機制:繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運葡萄糖重吸收的特點：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的數(shù)目有限有關)尿中剛剛出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)

腎糖閾(renalthresholdforglucose):正常值：160～180mg％（～）葡萄糖吸收極限量(TMG):當全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的轉(zhuǎn)運速率正常值：成人男性為2,成人女性為2。氨基酸的重吸收方式與葡萄糖相同,只是轉(zhuǎn)運載體不同而已.2.H＋的分泌

近球小管細胞通過Na＋-H＋交換分泌H＋，促進NaHCO3重吸收。遠曲小管和集合管的閏細胞也可分泌H＋。H＋的分泌是一個主動轉(zhuǎn)運過程。3.NH3/HN4+的分泌

腎小管細胞分泌NH3，不僅由于銨鹽形成而促進排H＋，而且也能促進NaHCO3的重吸收。(三)影響腎小管功能的因素

（一）小管液中溶質(zhì)濃度

如果小管液溶質(zhì)濃度髙，滲透壓高，就會妨礙腎小管特別是近端小管對水的重吸收，使尿量增多，NaCl排出量增多。小管液中溶質(zhì)濃度很高，滲透壓很大，不僅妨礙腎小管重吸收水分，小管液中的Na+被稀釋而濃度下降，小管液中與細胞內(nèi)的Na+濃度差變小，Na+重吸收減少，因此，不僅尿量增多，NaCI排出也增多。

糖尿病患者的多尿，就是由于小管液中葡萄糖含量增多，腎小管不能將葡萄糖完全重吸收回血，小管液滲透壓因而增高，結(jié)果妨礙了水和NaCI的重吸收所造成的。注射不被腎小管吸收的甘露醇等，增加小管液的溶質(zhì)濃度，有利尿和消除水腫的作用。

（二）球-管平衡近曲小管對溶質(zhì)（特別是Na+）和水的重吸收隨腎小球濾過率的變化而改變，近曲小管的重吸收量始終占濾過量的65%~67%的現(xiàn)象。其生理意義在于使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。在腎血流量不變的前提下，腎小球濾過率↑進入近球小管旁毛細血管的血液量↓血漿蛋白濃度↑毛細血管內(nèi)血壓下降而膠體滲透壓升高Na+和水重吸收量↑重吸收仍可達到腎小球濾過率的65%-70%第六節(jié)尿的排放

一、尿液

(一)尿量(二)尿的理化性質(zhì)

1.比重：正常尿≈～稀釋尿＜濃縮尿＞，可高達等滲尿≈左右正常：1000～1500ml/24h多尿：尿量長期保持在2500ml/24h以上少尿：100～500ml/24h無尿：少于100ml/24h

2.pH：正常pH在～7.0(呈弱酸性),最大變動范圍為～。尿的pH主要取決于食物的成分：攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性,

攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性。

3.顏色：正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色)。二、排尿反射

尿的生成是持續(xù)性的,但尿的排放是間斷性的,因有膀胱的貯存和排尿反射的活動。

當膀胱內(nèi)尿量＜300ml時，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定；當膀胱內(nèi)尿量＞400～500ml時，膀胱內(nèi)壓急劇上升。正常成人，當膀胱貯留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不適感，700ml→脹痛感。(一)膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關系盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑膀胱壁牽張感受器興奮骶髓初級排尿中樞膀胱逼尿肌收縮盆N盆N盆N正反饋膀胱頸和內(nèi)括約肌松馳尿液進入尿道骶髓初級排尿中樞陰部N傳出沖動↓尿道外括約肌松弛尿液排出體外盆N腦橋、中腦和皮層(二)排尿反射(三)幾種排尿異常

1.遺尿:夜間不能控制排尿(小兒皮層的發(fā)育尚未完善,對初級排尿中樞的控制能力較弱)。

2.尿頻:尿失禁排尿次數(shù)多叫尿頻(膀胱炎癥或膀胱結(jié)石)。

3.尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。

4.尿失禁:主觀意識不能控制排尿叫尿失禁(初級排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。

第七節(jié)、腎對機體水鹽代謝的調(diào)節(jié)

（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

醛固酮是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種激素。其作用主要是促進遠曲小管和集合管上皮細胞對Na＋和水的重吸收，促進K＋

的分泌。具有保Na＋

排K