1000079內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核病-課件

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科王雪芬肺結(jié)核肺結(jié)核病

pulmonarytuberculosis浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科王雪芬一、概述結(jié)核病曾經(jīng)是廣泛流行，嚴(yán)重威脅健康和影響國(guó)計(jì)民生的傳染??；在歷史上有三次重大的回升，一、二戰(zhàn)時(shí)期和80年代中期；發(fā)展中國(guó)家疫情嚴(yán)重。我國(guó)是全球22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一；WHO估計(jì)：至2050年將有1億人死于結(jié)核?。?993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”；3月24日“世界防治結(jié)核病日”；2007、3、24世界防治結(jié)核病日主題結(jié)核流行廣泛控制從我做起二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核桿菌分枝桿菌，需氧，抗酸(+)生長(zhǎng)緩慢，生存力強(qiáng)含類(lèi)脂、硫酯、磷脂、蠟質(zhì)D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型等生長(zhǎng)速度快慢不一天然耐藥（自然變異，基因突變）及繼發(fā)耐藥（誘導(dǎo)變異—藥物誘導(dǎo)）

紀(jì)念一位科學(xué)家RobertKoch德國(guó)1882年3月24日結(jié)核分枝桿菌Mycobacterium

tuberculosis二、病因和發(fā)病機(jī)制（二）感染途徑呼吸道；消化道；泌尿生殖道；二、病因和發(fā)病機(jī)制（三）人體的反應(yīng)性1、免疫與變態(tài)反應(yīng)先天免疫力；非特異性，弱；后天免疫力：特異性，強(qiáng)；

CMI（cell-mediatedimmunity）

變態(tài)反應(yīng)—結(jié)核菌侵入機(jī)體4~8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，即~。

DTH（delayed-typehypersensitivity）二、病因和發(fā)病機(jī)制（三）人體的反應(yīng)性2、初次感染和再次感染初次感染再次感染

Koch現(xiàn)象—機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱(chēng)~?？傊?，侵入機(jī)體的結(jié)核菌的毒力、數(shù)量以及機(jī)體免疫功能狀態(tài)決定著疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、病理滲出病變結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀—午后低熱（少數(shù)可高熱），乏力，盜汗，食欲下降，體重減輕，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)；呼吸系癥狀—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，氣急等；（二）體征病灶局部叩濁、濕性羅音、收縮等；五、臨床類(lèi)型Ⅰ原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ血行播散型肺結(jié)核急性~亞急性慢性~Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ結(jié)核性胸膜炎Ⅴ肺外結(jié)核Ⅰ原發(fā)型肺結(jié)核—原發(fā)綜合征多見(jiàn)于兒童和青年；90%以上患者可自愈；好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺葉；菌血癥→肺外結(jié)核；肺部原發(fā)病灶引流淋巴管炎淋巴結(jié)炎Ⅰ原發(fā)型肺結(jié)核—原發(fā)綜合征男，8歲。低熱，輕微咳嗽，食欲減退，不好玩耍。Ⅰ原發(fā)型肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核男，5歲。Ⅱ血行播散型肺結(jié)核—急性~急性起病，高熱；早期胸片不易發(fā)現(xiàn)；免疫力下降，大量結(jié)核菌短時(shí)間侵入血循環(huán)；為全身結(jié)核的一部分；粟粒結(jié)節(jié)

大小一致

分布一致

密度一致Ⅱ血行播散型肺結(jié)核—亞急性

或慢性~起病緩慢，慢性消耗；機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌多次反復(fù)進(jìn)入血流；全身性結(jié)核病；彌漫性病灶

分布不一致

大小不一致

密度不一致（新舊）Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核是成人最常見(jiàn)的類(lèi)型；以“內(nèi)燃”發(fā)病為主；病灶好發(fā)于兩上肺葉尖后段和兩下肺背段；胸部X線(xiàn)改變以多種形態(tài)存在：滲出、增殖、纖維化、硬結(jié)、鈣化、空洞、干酪性病變等。Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核—結(jié)核球大小不等，多＜3cm；內(nèi)有鈣化灶；周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶；邊緣清楚，無(wú)毛刺和切跡等；好發(fā)上葉尖后段，下葉背段；Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核—干酪性肺炎急性起病，高熱；呈大葉或段葉分布；密度高，不均勻，有播散病灶；與大葉性肺炎鑒別；

Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核—慢纖空是繼發(fā)型肺結(jié)核未治療或治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果；痰菌可陽(yáng)性，是重要的社會(huì)傳染源，部分病人長(zhǎng)期誤診。纖維增殖，空洞，收縮性改變，“毀損肺”。Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核—慢纖空Ⅳ結(jié)核性胸膜炎Ⅴ肺外結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔、腸系膜、淺表淋巴結(jié)等；肝膽腸結(jié)核；漿膜腔結(jié)核；心包、腹膜、腦膜泌尿器官結(jié)核；生殖器官結(jié)核；中樞神經(jīng)結(jié)核；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；其它結(jié)核?。浩つw、眼、喉、鼻、舌、胸壁七、輔助檢查1、結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌（+）是確診肺結(jié)核的依據(jù)；涂片法：＞10萬(wàn)/ml；集菌法：＜1萬(wàn)條/ml；培養(yǎng)法：精確，藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定；七、輔助檢查2、胸片檢查早期發(fā)現(xiàn)并判斷病灶部位、范圍、性質(zhì)及療效。正位、側(cè)位、前弓位。常見(jiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)：浸潤(rùn)、纖維條索、硬結(jié)、鈣化、空洞（厚壁、薄壁、無(wú)壁）、干酪性病灶等。好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段正位片：右上鎖骨后病灶七、輔助檢查七、輔助檢查前弓位右上肺結(jié)核（空洞形成）七、輔助檢查3、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPDtest）結(jié)果判斷：依據(jù)硬結(jié)直徑＜5mm（—）5~9mm（+）10~19mm（++）≥20mm（+++）＜20mm但有水皰或壞死（+++）七、輔助檢查4、其他：血常規(guī)；

ESR；antiTB-Ab;

纖支鏡；胸部CT；

淺表淋巴結(jié)活檢；八、診斷診斷=病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查基礎(chǔ)病八、診斷書(shū)寫(xiě)格式：病灶范圍、部位+分型+痰菌情況（涂/集/培，陽(yáng)/陰性，無(wú)痰/痰未檢）+化療史（初治/復(fù)治）+期別（好轉(zhuǎn)期/進(jìn)展期/穩(wěn)定期）+并發(fā)癥（咯血、感染）+并存癥+手術(shù)史；舉例右上繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞形成），涂（+），初治，進(jìn)展期，咯血，糖尿病；左下繼發(fā)型肺結(jié)核（結(jié)核球），無(wú)痰，初治，左下背段肺葉切除術(shù)；九、鑒別診斷肺炎；肺癌；肺膿腫；慢支；支擴(kuò)；傷寒；敗血癥；結(jié)節(jié)??；淋巴瘤；等。十、治療（一）化療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）對(duì)結(jié)核病的控制起決定性作用。傳統(tǒng)的休息和營(yíng)養(yǎng)只起輔助作用?；煵粌H僅是治療手段，更是一項(xiàng)公共衛(wèi)生措施。十、治療—化療1、原則早期適量聯(lián)合規(guī)律全程十、治療—化療2、方法

直接督導(dǎo)下的短程化療

DOTS

DirectlyObservedTreatment,Short-coursechemotherapy包括5項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容：政府重視對(duì)結(jié)核的控制；通過(guò)臨床表現(xiàn)和痰檢發(fā)現(xiàn)患者；標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案，全程督導(dǎo)治療；可靠的藥物供應(yīng)；有效監(jiān)督結(jié)核控制計(jì)劃的實(shí)施；十、治療—化療3、藥物INH/Hd周?chē)鶱炎/CNS/肝損RFP/Rd胃腸/肝損/皮疹/發(fā)熱PZA/Zd肝損/高尿酸血癥/胃腸SM/Sd第八對(duì)腦N/腎毒/過(guò)敏EMB/Ed視N炎/過(guò)敏/皮疹PAS/P

抑菌8~12g/d胃腸/肝損/過(guò)敏利福噴丁/氟喹諾酮類(lèi)/新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等十、治療—化療4、方案初治，涂陽(yáng)2HRZS（E）/4HR

2HRZS（E）/4H3R3

2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3

復(fù)治患者，根據(jù)既往用藥史選擇藥物，做到個(gè)體化，因人而異。十、治療—化療5、考核指標(biāo)痰細(xì)菌學(xué)是主要指標(biāo)；

X線(xiàn)：病灶吸收消散——痊愈纖維化↘硬結(jié)→臨床鈣化→愈合凈化空洞↗十、治療—對(duì)癥治療（二）對(duì)癥治療：毒性癥狀——臥床休息，有效抗癆，加用激素；咯血——安靜，患側(cè)臥位，止血治療，防止窒息；感染——控制感染，體位引流；

十、治療—手術(shù)治療（三）手術(shù)：需鑒別診斷的結(jié)核球；長(zhǎng)期內(nèi)科治療效果差的單側(cè)病灶；結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺；肺結(jié)核合并大咯血；合并或懷疑肺癌；毀損肺；十一、預(yù)