深靜脈血栓的防治及指南解讀

深靜脈血栓防治指南解讀

四川省人民醫(yī)院·血管外科

權(quán)威指南解讀2021ACCP第十版指南2021中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷與治療指南深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾??；肺血栓栓塞癥(PTE)是來(lái)自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的臨床綜合癥；靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT),DVT與PTE是同一種疾病在不同部位不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥?！睼TE=DVT+PTE〕；根本概念血栓形成的病因Virchow三要素DVT常見(jiàn)危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)急性期：肢體腫脹，皮溫增高，皮膚顏色改變；疼痛；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)缺血，如股青腫、股白腫；發(fā)生肺栓塞時(shí)可有胸痛、咯血、呼吸困難，甚至猝死；輔助檢查D-二聚體；彩色多普勒超聲；螺旋CT靜脈造影〔CTV〕；核磁靜脈顯像；DSA靜脈造影；肺動(dòng)脈CTA；臨床表現(xiàn)慢性期〔PTS發(fā)生率約為20-50%〕：皮膚色素陳著；水腫靜脈曲張濕疹經(jīng)久不愈的潰瘍DVT臨床的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可能性評(píng)估D-二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性超聲檢查排除診斷診斷成立影像學(xué)檢查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志;2021;27(7):605-607.?2021中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南?VTE的治療下腔靜脈濾器置入一般治療PTS治療治療抗凝血栓減容拜瑞妥?說(shuō)明書一般治療臥床休息1-2周;禁止按壓患肢；抬高患肢15-30°；抗凝治療抗凝是治療VTE的基石，其目的有：抑制血栓蔓延；利于血栓自溶及再通；降低PTE發(fā)生和病死率；防止復(fù)發(fā)；抗凝藥物普通肝素低分子肝素直接Ⅱa因子抑制劑〔如阿加曲班〕間接X(jué)a因子抑制劑〔如磺達(dá)肝癸鈉〕維生素K拮抗劑〔如華法林〕直接X(jué)a因子抑制劑〔如利伐沙班〕標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案維生素K拮抗劑〔華法林〕聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)〔2-3之間〕且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)口服維生素K拮抗劑，定期檢測(cè)。口服Xa因子抑制劑：拜瑞妥15mgbid*3周；3周后改為口服20mgqd，無(wú)需監(jiān)測(cè)。ACCP10指南推薦：所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個(gè)月，特定人群需延長(zhǎng)/終身抗凝

疾病分類抗凝療程推薦等級(jí)下肢遠(yuǎn)端DVT3個(gè)月1B(首發(fā)無(wú)誘因且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術(shù)因素或暫時(shí)性因素3個(gè)月1B(繼發(fā)于非手術(shù)因素且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)無(wú)誘因長(zhǎng)期治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))2B3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))1B再發(fā)無(wú)誘因的VTE長(zhǎng)期治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))1B(中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))2B合并活動(dòng)性癌癥的下肢DVT長(zhǎng)期治療1B(高出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)KearonC,etal.CHEST2021;149(2):315-352ACCP10的3階段模型分別為：前3個(gè)月/有限制的較長(zhǎng)期：如6個(gè)月，12個(gè)月，或24個(gè)月/持續(xù)治療期：無(wú)特定的停止時(shí)間血栓減容治療

溶栓治療手術(shù)取栓機(jī)械去除血栓溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬(wàn)U/d，持續(xù)48~72h，必要時(shí)持續(xù)5~7d。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。機(jī)械去除血栓髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和〔或〕支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。腔靜脈濾器置入2021版中國(guó)指南推薦對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器，以下情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者；髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。2021ACCP第十版指南PTS治療穿醫(yī)用彈力襪不推薦在急性下肢DVT患者中常規(guī)使用彈力襪來(lái)預(yù)防PTS，假設(shè)患者有急性或慢性病癥，可使用梯度加壓彈力襪；血管腔內(nèi)治療深靜脈血栓的預(yù)防一般預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防一般預(yù)防主動(dòng)預(yù)防

鼓勵(lì)高危人群早期下床活動(dòng)，如暫時(shí)不能下床活動(dòng)，可鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)肢體；被動(dòng)預(yù)防家屬幫助患者活動(dòng)肢體，或床旁康復(fù)治療；物理預(yù)防物理預(yù)防包括三種方式：逐級(jí)加壓彈力襪〔GCS〕間歇充氣加壓裝置〔IPC〕足底靜脈泵〔VFPs〕間歇充氣加壓裝置逐級(jí)加壓彈力襪藥物預(yù)防低分子肝素6000iuqd；華法林2.5mgqd，調(diào)整INR至2-3之間；預(yù)防措施的選擇Caprini評(píng)分量表危險(xiǎn)因素總分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施0-1分＜10%低危盡早活動(dòng)，物理預(yù)防（

）2分10-20%中危藥物預(yù)防或物理預(yù)防（

）3-4分20-40%高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防（

）≥5分40-80%，死亡率1-5%極高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防（

）VTE的預(yù)防方案〔Caprini評(píng)分〕舉例說(shuō)明：

60歲接受開腹胃癌