無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）無創(chuàng)正壓通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV概念呼吸回路：單回路吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣相同點正壓通氣正壓通氣不同點連接方式面罩氣管插管/切開密閉性漏氣通氣密閉通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV:無需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機(jī)無法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點缺點最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV:漏氣通氣故意漏氣與非意漏氣漏氣監(jiān)測與漏氣補(bǔ)償漏氣對通氣的影響降低通氣效果人-機(jī)同步性下降惡性循環(huán)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣漏氣分布故意漏氣(intentionalairleak)非故意漏氣(unintentionalairleak)總漏氣

(totalairleak)呼氣孔最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統(tǒng)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(1)流速補(bǔ)償00初始基線調(diào)整后基線漏氣量增加最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(2)基線下移根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線吸氣相呼氣相<

吸氣相

呼氣相>基線上升吸氣相呼氣相=基線不變潮氣量補(bǔ)償最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV臨床價值對機(jī)械通氣時機(jī)的影響早期干預(yù)有創(chuàng)替代早期拔管緩解期輔助對機(jī)械通氣地點的影響從ICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭其他輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等———上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV臨床療效即時效應(yīng)改善通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀降低呼吸負(fù)荷緩解呼吸肌疲勞遠(yuǎn)期指標(biāo)降低氣管插管需求率減少有創(chuàng)通氣時間及并發(fā)癥減少住ICU和住院時間降低病死率及住院費(fèi)用即時效應(yīng)改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀降低呼吸負(fù)荷緩解呼吸肌疲勞長期指標(biāo)增強(qiáng)活動耐力改善睡眠和生活質(zhì)量急性呼衰慢性呼衰最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣兩種呼吸機(jī)性能比較有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)比例電磁閥渦輪增壓機(jī)流速調(diào)節(jié)精細(xì)粗略動力來源高壓空氧混合氣體渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)精細(xì)粗略（Vision除外）送氣特點高壓力低流量高流量低壓力漏氣補(bǔ)償無有密閉性需求高低同步觸發(fā)性能好差模式與參數(shù)設(shè)置完備單一報警與監(jiān)測系統(tǒng)完備單一呼吸機(jī)管路雙回路單回路加溫濕化要求較高偏低最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣大型與小型無創(chuàng)呼吸機(jī)比較大型無創(chuàng)呼吸機(jī)小型無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補(bǔ)償能力強(qiáng)大稍弱報警與監(jiān)測系統(tǒng)相對完備幾乎沒有攜帶不便方便價格相對昂貴便宜最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣醫(yī)院對NPPV呼吸機(jī)的要求能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60L/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報警

短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式）呼吸暫停報警內(nèi)置電池可維持1小時以上控制面板有蓋或鎖定功能簡易控制按鈕基本要求高級要求BTS.Thorax2002;57;192-211.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣常配通氣模式CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣空氣過濾器最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV呼吸機(jī)配件:空氣過濾裝置最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩選擇鼻罩口鼻罩全面罩頭盔不同類型最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣不同材質(zhì)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣關(guān)于面罩的研究HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩的選擇的依據(jù)死腔量耐受性漏氣量各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣頭盔與全面罩NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:74–81最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣耐受性面罩大小面罩材質(zhì)面罩設(shè)計接觸部位頭帶種類使用方便性接觸壓力最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩大小選擇最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣材質(zhì)的改進(jìn)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩設(shè)計的改進(jìn)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣接觸壓力材質(zhì)操作壓迫部位最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣常用面罩的比較優(yōu)點不易誤吸死腔量較小方便進(jìn)食、交流缺點經(jīng)口漏氣口鼻咽干燥鼻腔阻力較高形成鼻竇炎優(yōu)點經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好缺點死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進(jìn)食、說話呼吸機(jī)故障時容易窒息鼻罩口鼻罩HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣安全性改進(jìn)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣選擇方法選擇性試用ARF患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩BTS.Thorax，2002，57:192–211最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣呼氣裝置最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣平臺型呼氣閥漏氣量恒定最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣側(cè)孔及靜音呼氣裝置漏氣量隨壓力的增大而增大最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣不同呼氣裝置漏氣量的測定468101214161820最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣呼氣裝置應(yīng)用原則側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時可常規(guī)應(yīng)用消毒簡單不易變形平臺閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時應(yīng)用影響排氣效果影響人機(jī)同步性開機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣FiO2最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣氧流量對氧濃度的影響ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653–657FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2與Flow無對應(yīng)刻度最高FiO2＜50-60%最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣吸氧管位置對氧濃度的影響最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣不同壓力水平對氧濃度的影響最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣呼氣閥位置對氧濃度的影響SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270–275最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣吸氧濃度的影響因素氧流量的大小吸氧管的位置壓力支持水平漏氣量大小呼氣閥的位置HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣測壓管測定管路內(nèi)壓力始終置于管路上方，避免進(jìn)水兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接防止水分入侵主機(jī)定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV溫濕化濕化目的保護(hù)上氣道加強(qiáng)痰液引流效果判斷面罩處少量水滴出現(xiàn)目標(biāo)溫度：30-32℃最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣MR410最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣床旁監(jiān)測與護(hù)理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣主動加溫濕化器MR410MR850最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣MR85034℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/L最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣CO2重復(fù)呼吸面罩型機(jī)械通氣單回路機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣改善重復(fù)呼吸的措施應(yīng)用死腔小的面罩呼氣口置于面罩上使用平臺閥使用較高水平EPAP吸氧管位于面罩上將面罩上漏氣孔打開FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩改進(jìn)對通氣效果的影響連接方法重復(fù)呼吸量(ml)呼氣末CO2(%)傳統(tǒng)法83.1±32.97.2+-1.7改進(jìn)法0.1±0.43.0+-1.0P值<0.001<0.001陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關(guān)問題及處理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV應(yīng)用指征禁忌證病種選擇應(yīng)用時機(jī)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV禁忌證心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV相對禁忌證無法配合NPPV緊張、不合作或精神疾病嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動力學(xué)難以維持最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV在不同疾病中的推薦級別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣AECOPD的病理生理改變呼吸負(fù)荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加,呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低動態(tài)肺過度充氣（DPH）&

內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼吸肌疲勞支氣管-肺部感染加重病情最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV在AECOPD患者中的作用改善通氣和氧合減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞對抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸發(fā)吸氣時正壓輔助PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2O最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時間、院內(nèi)病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD

的前瞻性隨機(jī)對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會全國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對照組及NPPV組病人入選時情況例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2對照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣PaCO2在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣RR在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣氣管插管率ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重降低氣管插管率最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：52%機(jī)械通氣時間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：40/64（62.5%）機(jī)械通氣時間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三)病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴(yán)密觀察下短時間（1-2h）試用NPPV若1-2小時后血氣、神志無明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四)對于伴有嚴(yán)重意識障礙的患者：不宜行NPPV嚴(yán)重意識障礙患者（Kelly評分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達(dá)50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達(dá)到下列指標(biāo)之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為50～54mmHg，1年時間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV在撤機(jī)過程中的應(yīng)用拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用拔管后出現(xiàn)呼衰時補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV輔助撤機(jī)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設(shè)計SBT成功后隨機(jī)分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣拔管后出現(xiàn)呼衰時補(bǔ)救性應(yīng)用研究對象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機(jī)分組NPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療研究結(jié)果結(jié)果兩組插管率無差異（48%vs48%）ICU內(nèi)死亡率（25%vs14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時間（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣正確選擇應(yīng)用時機(jī)合并再插高危因素高齡APACHEII較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機(jī)試驗失敗存在一個以上合并癥上氣道阻塞出現(xiàn)呼衰時補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV效果較差延誤插管時機(jī)增加死亡率拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用×√最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV輔助AECOPD撤機(jī)有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的概念正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少VAP的發(fā)生AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時間的延長導(dǎo)致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心協(xié)作組

最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出現(xiàn)“PIC窗”時：痰液引流已得到解決

但仍存在呼吸肌疲勞VAP原發(fā)感染最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10000個/mm3

或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38C

——對支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣感染誘發(fā)AECOPD插管患者積極抗感染有創(chuàng)通氣序貫撤機(jī)組：拔管、改用無創(chuàng)通氣

常規(guī)撤機(jī)組：繼續(xù)有創(chuàng)通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除隨機(jī)分組研究流程最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣組別例數(shù)有創(chuàng)通氣天數(shù)總機(jī)械通氣天數(shù)VAP發(fā)生例數(shù)HAP例數(shù)達(dá)再插管標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)序貫通氣組476.4±4.413.3±7.6334常規(guī)通氣組4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159組別院內(nèi)死亡例數(shù)住ICU天數(shù)住院天數(shù)住院費(fèi)用（元）序貫通氣組112±823±1041785±21116常規(guī)通氣組716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對比最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣心源性肺水腫呼衰發(fā)生機(jī)制換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣發(fā)生呼衰的種類輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV對呼吸系統(tǒng)的影響改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣前負(fù)荷降低靜脈回流障礙肺血管阻力增加后負(fù)荷降低（后負(fù)荷=室內(nèi)壓-室外壓）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPV對循環(huán)系統(tǒng)的影響最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV改善呼吸窘迫癥狀NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV降低氣管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣CPAP和S/T比較—插管率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣CPAP和S/T比較—病死率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV治療急性心源性肺水腫CPAP與S/T療效相當(dāng)首選CPAP不存在人機(jī)同步問題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2＞45mmHg，呼吸困難不緩解最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣免疫抑制疾病的特點免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣病死率高迄今僅有的兩項RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣什么是VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？

還是人工氣道相關(guān)肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV優(yōu)勢……….沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥……….

避免氣管插管

減少VAP

降低病死率最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV對治療效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV對治療效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV應(yīng)用時機(jī)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時必不可少的補(bǔ)救手段保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV應(yīng)用原則審視地對待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗較多的病種短時間試用（1-2小時）密切監(jiān)測準(zhǔn)備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)”最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV失敗的預(yù)測指標(biāo)漏氣明顯APACHEII≥29GCS≤11人機(jī)不同步耐受性差PH＜7.25RR≥35次/分ALI/ARDSSAPSII≥35代酸1h后PaO2/FiO2≤146肺炎嚴(yán)重低氧休克COPD低氧性呼吸衰竭HillNS.CritCareMed，2007；35:2402–2407最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV成功的可能性較大神志清楚、依從性好氣道保護(hù)能力較強(qiáng)整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時）的治療反應(yīng)較好

最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關(guān)問題及處理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣儀器準(zhǔn)備呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機(jī)自檢最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者教育接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施盡可能長時間行無創(chuàng)通氣提醒咳痰允許飲水、進(jìn)食、必要的交流教會患者和家屬如何迅速摘下面罩教會家屬如何監(jiān)測通氣效果最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣適應(yīng)性連接患者體位半臥位，讓患者胸廓舒展三個步驟

1、將面罩正確置于患者面部

2、連接、開動呼吸機(jī)

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣模式選擇CPAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對較差Ⅱ型呼吸衰竭最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上調(diào)至目標(biāo)水平最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣其他參數(shù)Trise:IPAP上升時間Tinsp:控制通氣時,吸氣時間F:控制通氣頻率最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣床旁監(jiān)測內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣床旁監(jiān)測重點鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機(jī)同步性判斷患者吸氣觸發(fā)時呼吸機(jī)能否立即送氣吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求呼氣時呼吸機(jī)能否及時切換通氣效果——及時監(jiān)測、交流與調(diào)整最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV成功的表現(xiàn)感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標(biāo)改善最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV失敗的表現(xiàn)病情明顯惡化，呼吸困難和血氣無明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴(yán)重不耐受血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識狀態(tài)惡化最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV撤離無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長脫機(jī)時間撤離方法儲氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV常見問題及處理人機(jī)協(xié)調(diào)性不良反應(yīng)最新無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善加強(qiáng)患者教育加強(qiáng)人機(jī)同步性選擇合