第五篇第八章尿路感染簡

第五篇第八章尿路感染簡講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概

述

尿路感染是常見病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。

尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。定義是指由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病包括上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）復(fù)雜性尿感：指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。病

因病原微生物：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸埃希桿菌約占85%，其次是克雷白桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌等，5%-10%由革蘭氏陽性細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，少數(shù)是銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌發(fā)病機(jī)制一、感染途徑

上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)，占95%血行：常發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者，多為金葡菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬，不足2%淋巴道：周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，極其少見直接：盆腔和下腹部器官感染時(shí)，罕見二、機(jī)體抗病能力排尿的沖刷作用尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（分泌IgG

、IgA及吞噬細(xì)胞）尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH前列腺液中含有的抗菌成分感染后WBC進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液，清除細(xì)菌輸尿管膀胱連接處的活瓣防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管

三、易感因素尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等膀胱輸尿管反流機(jī)體抵抗力下降神經(jīng)源性膀胱妊娠性別和性活動醫(yī)源性因素泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、畸形、移植腎等遺傳因素

血清型：O、K和H血清型菌株

特殊菌毛：細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力四、細(xì)菌致病力病

理膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤，重者有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至潰瘍急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿性分泌物，腎間質(zhì)水腫等慢性腎盂腎炎：雙側(cè)病變不一致，腎體積縮小，表面不光滑，腎盂、腎盞粘連，腎乳頭瘢痕形成及腎間質(zhì)淋巴－單核細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%，分急性單純和反復(fù)發(fā)作尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等少數(shù)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上二、腎盂腎炎（1）急性腎盂腎炎

acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛、酸痛、惡心嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛體格檢查：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管點(diǎn)壓痛臨床表現(xiàn)（2）慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)不典型半數(shù)以上有APN病史低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、腎小管功能受損（夜尿、低比重尿）臨床表現(xiàn)三、無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感，無尿路感染癥狀致病菌大多為大腸埃希菌，尿常規(guī)可正常60歲以上老年女性及男性可達(dá)40－50%臨床表現(xiàn)四、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管易發(fā)生導(dǎo)管上生物被膜形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件全身性抗生素、膀胱沖洗等難以生效臨床表現(xiàn)尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死

腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可伴發(fā)G-菌血癥、ARF。寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，IVP可見“環(huán)形征”腎周圍膿腫

由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿等，WBC>5/HP，WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。白細(xì)胞排泄率：WBC計(jì)數(shù)>3×105/h（陽性）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿細(xì)菌學(xué)檢查

（1）涂片細(xì)菌檢查

中段尿沉渣涂片，高倍鏡查10個(gè)視野，每個(gè)視野1個(gè)或更多細(xì)胞，提示尿感實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿細(xì)菌學(xué)檢查

（2）細(xì)菌培養(yǎng)可作為確診依據(jù)，金指標(biāo)。1）

臨床意義：

≥105/ml，為有意義菌尿；104～105/ml，為可疑陽性；

＜104/ml，可能為污染。

若無感染癥狀，需兩次培養(yǎng)均≥105個(gè)/ml，診為真性菌尿。細(xì)菌定量培養(yǎng)的假陽性和假陰性假陽性：標(biāo)本收集不規(guī)范，被污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h；消毒藥混入尿標(biāo)本；飲水過多；感染灶排菌呈間歇性血液檢查：（1）血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞增多，核左移，ESR↑。（2）腎功能：腎小球?yàn)V過率下降、血肌酐升高B超X線腹部平片排尿期膀胱-輸尿管返流造影檢查逆行腎盂造影IVP適應(yīng)證：女性反復(fù)發(fā)作或治療7-10天無效者；男性無論首次或是復(fù)發(fā)尿感應(yīng)做IVP影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）尿路感染的診斷結(jié)合臨床癥狀、尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，培養(yǎng)≥102/ml可擬診，男性培養(yǎng)應(yīng)≥103/ml診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）尿路感染的定位診斷1、根據(jù)臨床癥狀定位上尿路感染常伴全身癥狀，有腰痛、輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染多僅有膀胱癥狀2、實(shí)驗(yàn)室檢查定位膀胱沖洗后培養(yǎng)陽性；尿沉渣有白細(xì)胞管型；尿NAG、β2－MG升高；尿滲透壓降低慢性腎盂腎炎診斷反復(fù)發(fā)作尿路感染病史（1）腎外形凹凸不平，雙腎大小不等（2）IVP可見腎盂腎盞變形、縮窄（3）持續(xù)性腎小管功能損害（1）或（2）再+（3）可診斷鑒別診斷尿道綜合征（感染性，非感染性）腎結(jié)核慢性腎小球腎炎治

療休息，多飲水，勤排尿易消化、高熱量、富含維生素飲食口服碳酸氫鈉（一）一般治療治

療（二）抗感染治療用藥原則：1、對病原菌敏感2、在尿中和腎內(nèi)的濃度要高3、腎毒性小，副作用少的抗生素4、單一治療失敗、混合感染、耐藥菌時(shí)，聯(lián)合用藥5、對不同類型尿感給予不同治療時(shí)間治

療（二）抗感染治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日一、急性膀胱炎1.單劑療法（STS單劑）：SMZCO2.0g+甲氧芐啶，一次頓服；氧氟沙星，一次頓服；阿莫西林3.0g，一次頓服2、短療程法（3天療法）：SMZCO、喹諾酮、半合成青霉素或頭孢類抗生素任一種，連用三天停藥7天后復(fù)診陰性：已治愈陽性：繼續(xù)2周抗生素治療

孕婦、老年患者、DM患者、抵抗力低下者、男性患者，不宜用單日或三日療法二、急性腎盂腎炎1.病情較輕者：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。門診口服藥物治療，10-14天口服用藥：喹諾酮（氧氟沙星0.2bid或環(huán)丙沙星0.25bid）半合成青霉素（阿莫西林0.5tid）頭孢類抗生素(頭孢呋辛0.25bid)3.嚴(yán)重感染全身中毒者：住院治療，靜脈給藥氨芐西林1-2g，q4h頭孢噻肟鈉2gq8h或頭孢曲松鈉1-2gq12h左氧氟沙星0.2gq12h

必要時(shí)聯(lián)合用藥

熱退后繼用3天再改為口服三、再發(fā)性尿路感染的處理重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周后發(fā)生，細(xì)菌與上次不同治療：方法與首次相同。半年出現(xiàn)次者：

長程低劑量抑菌療法：SMZCO或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星，7-10