全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙第一節(jié)概述

HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈Injury

女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（III度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。

臨床病例指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀。1.敗血癥（sepsis）２.多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。

是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。

敗血癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。３.全身炎癥反應(yīng)綜合征

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess敗血癥SIRS感染重度敗血癥Bacteremia重度敗血癥MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith1signoforganfailureCardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisShock感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系4.1991年ACCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%（3）過度的炎癥反應(yīng)

耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等

高心輸出量低外周血管阻力

多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放（1）持續(xù)高代謝（2）高動力循環(huán)狀態(tài)主要臨床特征：5.SIRS的分期(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細(xì)菌，中和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(1)

局限性炎癥反應(yīng)階段代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）

指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponse

LocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)

HomeostasisSIRS&CARSbalanced

Cardiovascularcompromise（shock）SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates第二節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征病因始動環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制一、病因感染性因素非感染性因素細(xì)菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS二、始動環(huán)節(jié)1.內(nèi)毒素的全面啟動作用CD14TLR4MyD88IRAKTOLLIPTRAF6MAPKKTAKpIKKpMAPKIΚBTNFIL-1單核巨噬細(xì)胞MD-2NFΚBCREBAP-1CREBAP-1NFΚBLBPLBPLPS2.器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位細(xì)菌移位（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血

1.炎癥細(xì)胞激活(activationofinflammatorycells)三、發(fā)病機(jī)制中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)粘附分子炎癥細(xì)胞激活2.炎癥介質(zhì)泛濫

來源于細(xì)胞和血漿

通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞

有潛在的致?lián)p傷能力炎癥介質(zhì)的特點:在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO(1)細(xì)胞因子泛濫

細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。

細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細(xì)胞分泌

通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用細(xì)胞因子按其功能分類

腫瘤壞死因子

白細(xì)胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β家族

趨化因子①TumorNecrosisFactor,TNFa

P.Bruns發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）

W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療

Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）

G.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死

O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)

1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)

細(xì)胞來源:

各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)

參與組織細(xì)胞損傷

激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)

參與創(chuàng)傷后的高代謝TNFa啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationofNFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進(jìn)炎癥介質(zhì)的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破壞線粒體膜TNFaTNFa參與組織細(xì)胞損傷②白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL117Kdmw

主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生引起發(fā)熱激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)③干擾素(interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制

單核細(xì)胞分泌IFN

成纖維細(xì)胞分泌IFN

活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN

(II型)

激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)

④其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞細(xì)胞因子泛濫的機(jī)制炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

Modifiedphospholipid(C12-C18fattyacid)由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性。

炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（3）粘附分子類表達(dá)增多炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NOC3aC5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細(xì)胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說一、對MODS的認(rèn)識過程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第三節(jié)多器官功能障礙

4thInternationalShockCongress(1999,費(fèi)城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS.二、分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

MODS患者發(fā)病前器官功能良好。

衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。

從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。

MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。

除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。

三、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系（一）肺功能不全(respiratoryinsufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上（二）肝功能不全(hepaticinsufficiency)

原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L（三）腎功能不全(renalinsufficiency)原因：①腎血液灌注減少②循環(huán)中毒素的損傷作用發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h（四）胃腸道功能不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)<2L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)（五）心功能不全血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP（六）凝血系統(tǒng)功能障礙（七）免疫系統(tǒng)功能障礙

MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活

MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)