組胚學(xué)討論終板

?臨五1606組織學(xué)和胚胎學(xué)討論課王某，58歲。2年前勞累后出現(xiàn)頭暈，伴頭脹痛，頭重腳輕感，伴惡心無(wú)嘔吐，伴耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)一過(guò)性黑，休息后癥狀無(wú)明顯減輕，遂至醫(yī)院就診?！炯韧∈贰扛哐獕翰∈?年，確診后服用降壓藥，血壓控制在正常范圍；混合型高脂血癥病史2年，確診后，曾間斷服用辛伐他汀、阿托伐他汀鈣等藥物降脂，現(xiàn)未規(guī)律服藥，血脂控制不佳；行生化檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3年（具體數(shù)值不詳），但未服藥、未監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)其他疾病及家族病史。個(gè)人史：有巨大兒生產(chǎn)史，飲食偏咸，油脂較大，否認(rèn)煙酒嗜好。【查體】體溫36℃，脈搏49次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高145cm，體重72kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為34。一般情況可。雙膝關(guān)節(jié)腫大，下肢水腫可疑陽(yáng)性（+/-）。余檢查未見(jiàn)明顯異常?！緦?shí)驗(yàn)室查體】總膽固醇為6.68mmol/L；甘油三酯（TG）為3.46mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.18mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.65mmol/L；空腹血糖（靜脈）為6.87mmol/L；OGTT檢查示空腹血糖為6.87mmol/L，2小時(shí)血糖為14.79mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）為6.7%，尿微量白蛋白為37mg/L?！救朐涸\斷】1.高血壓3級(jí)；2.混合型高脂血癥；3.2型糖尿病。入院后予相應(yīng)治療，15天后，好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查。病例資料3小組討論問(wèn)題：根據(jù)已學(xué)的人體組織學(xué)知識(shí)，圍繞以下問(wèn)題展開(kāi)小組討論，制作幻燈片詳細(xì)說(shuō)明。（1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？高血壓高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓/舒張壓）持續(xù)升高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量上肢血壓，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg考慮為高血壓。

[1]血壓分級(jí)見(jiàn)下表6高血壓的分類(lèi)1.原發(fā)性高血壓以血壓升高為主要特征的，原因尚不知曉的獨(dú)立疾病，占目前高血壓的90%以上2.繼發(fā)性高血壓由于某些疾?。ㄈ缒I臟病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）引起的高血壓。繼發(fā)性高血壓服藥治療效果差，應(yīng)當(dāng)針對(duì)病因治療，去除病因后能有效降低甚至恢復(fù)正常。7臨床癥狀高血壓的癥狀因人而異早期可能無(wú)癥狀或癥狀不明顯，僅僅會(huì)在勞累、精神緊張、情緒波動(dòng)后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常隨著病程延長(zhǎng)，血壓明顯持續(xù)升高逐漸會(huì)出現(xiàn)各種癥狀。如頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、心悸、胸悶、乏力等。升高到一定程度時(shí)還會(huì)劇烈頭痛、嘔吐、眩暈等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)神志不清、抽搐等癥狀。高脂血癥（Hyperlipidemia)是指血脂水平過(guò)高，可直接引起一些嚴(yán)重危害人體健康的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等。臨床變現(xiàn)黃色瘤和動(dòng)脈硬化。高脂血癥11高膽固醇血癥：總膽固醇含量增高，超過(guò)5.72mmol/L,而甘油三酯含量正常。高甘油三酯血癥：甘油三酯含量增高，超過(guò)1.70mmol/L，而總膽固醇含量正常?；旌闲透咧Y：總膽固醇與甘油三酯含量均增高，即總膽固醇含量超過(guò)5.72mmol/L，甘油三酯含量超過(guò)1.70mmol/L。低高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-膽固醇）含量降低。高脂血癥分類(lèi)心血管組織學(xué)病變心臟結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu)組織學(xué)病變臨床癥狀13心內(nèi)膜Endocardium心外膜Epicardium心肌膜Myocardium心臟壁的結(jié)構(gòu)組胚學(xué)討論終板心肌膜主要由心肌纖維構(gòu)成。心肌纖維集合成束，呈螺旋狀排列，大致可分為內(nèi)縱行，中環(huán)行，外斜行。心房肌和心室肌肉附著于心骨骼，兩者并不連續(xù)。心肌膜在心房較薄，心室較厚，左心室最厚。組胚學(xué)討論終板心臟組織病變左心室。心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)膠原增加。心壁肥厚及／或心腔擴(kuò)大，心臟重量增加，室壁僵硬度增加而順應(yīng)性降低。左心房。代償性擴(kuò)大，并增強(qiáng)收縮，以克服左室舒張末期的壓力升高。組胚學(xué)討論終板基本細(xì)胞成分：內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞血管壁由三層膜構(gòu)成（毛細(xì)血管除外）：內(nèi)膜中膜外膜血管組胚學(xué)討論終板17

中膜中膜位于內(nèi)、外膜之間，由彈性膜、平滑肌纖維和彈性纖維構(gòu)成。在大、中、小動(dòng)脈之間的變化較明顯。成纖維細(xì)胞的亞型，可分泌多種蛋白質(zhì)。在病理狀況下可遷入內(nèi)膜增生并產(chǎn)生結(jié)締組織成分，使內(nèi)膜增厚，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。組胚學(xué)討論終板小動(dòng)脈、微動(dòng)脈小動(dòng)脈、微動(dòng)脈重要功能：小動(dòng)脈和微動(dòng)脈平滑肌纖維舒縮，能顯著調(diào)節(jié)局部組織的血流量和血壓，正常血壓的維持在相當(dāng)大的程度上取決于外周阻力，而外周阻力的變化主要在于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈平滑肌纖維舒縮程度，他們都受神經(jīng)和多種體液因子的調(diào)節(jié)。組胚學(xué)討論終板血管組織病變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，細(xì)胞收縮，間隙增大。產(chǎn)生粘附分子。易為膽固醇、脂質(zhì)沉積。促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。管壁中層平滑肌細(xì)胞肥大，膠原纖維等非收縮成分增加，彈性纖維等收縮成分相對(duì)減少，使血管硬化。同時(shí)管壁增厚和管腔縮小，壁／腔比值增加，使血管變窄。順應(yīng)性下降，血流阻抗增加。嚴(yán)重時(shí)血管壁中層部位發(fā)生彈力纖維和平滑肌斷裂，形成纖維化和玻璃樣變性。動(dòng)脈中層病變和管腔的擴(kuò)大降低了內(nèi)膜與中層之問(wèn)的附著能力，導(dǎo)致內(nèi)膜在內(nèi)外力的作用下極易被撕裂。組胚學(xué)討論終板心血管（高脂血癥）組織學(xué)病變脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，所引起的動(dòng)脈硬化。心血管21血管內(nèi)皮受損LDL擴(kuò)散入并聚集于血管內(nèi)膜下先氧化成mmLDL在氧化成oxLDL巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞上的清道夫受體泡沫細(xì)胞冠心病冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，常被稱(chēng)為冠心病。冠心病臨床癥狀：心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊現(xiàn)象。典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)而誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。繼發(fā)病變：心臟（主要是左心室）發(fā)生心肌代償性肥大，當(dāng)心肌肥大到一定程度時(shí)，血氧供給不足，無(wú)氧氧化增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物聚集，肌收縮力下降，發(fā)生代償不足，引發(fā)心力衰竭。臨床癥狀：運(yùn)動(dòng)耐力下降，出現(xiàn)呼吸困難或乏力；患者可出現(xiàn)體液潴留腹部或腿部水腫，或無(wú)癥狀。心力衰竭心律失常繼發(fā)病變：左心房擴(kuò)大是房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速及房顫等心律失常發(fā)生、維持或難治的重要原因。臨床癥狀：咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等。主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。主動(dòng)脈夾層繼發(fā)病變：DeBaKeys分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)破口位置及夾層累及范圍，分為三型。Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈并延至降主動(dòng)脈Ⅱ型夾層局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸

Stanford分型根據(jù)手術(shù)的需要分為A、B兩型。A型：破口位于升主動(dòng)脈，適合急診外科手術(shù)B型：夾層病變局限于腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，可先內(nèi)科治療，再開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層臨床癥狀：如果血腫向外破裂會(huì)有突發(fā)的、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。形成大出血就會(huì)出現(xiàn)心包填塞、腹膜后出血、左側(cè)血胸、出血性休克、縱隔積血等病癥，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥，甚至突然死亡。主動(dòng)脈夾層高血壓與腎疾病高血壓性腎臟病腎實(shí)質(zhì)性高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化惡性腎小動(dòng)脈硬化腎實(shí)質(zhì)：腎單位集合管泌尿小管：腎小管集合管腎單位：腎小體腎小管腎間質(zhì)腎的結(jié)構(gòu)良性小動(dòng)脈腎硬化出入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈的病變構(gòu)成本癥。通常細(xì)動(dòng)脈的外徑在50微米

以下,小動(dòng)脈的外徑為50~150微米,在組織切片腎小球1/3以下的動(dòng)脈為細(xì)動(dòng)脈。細(xì)功脈的主要病變是內(nèi)皮下腔貯有嗜酸性透明物質(zhì),稱(chēng)為玻璃樣細(xì)動(dòng)脈硬化。嚴(yán)重時(shí)血管內(nèi)腔狹穹以至閉塞。小動(dòng)脈病變以?xún)?nèi)膜肥厚為主,表現(xiàn)為內(nèi)彈性膜的多層化

，中膜兒乎不變或輕度肥厚。腎小球隨細(xì)小動(dòng)脈病變的進(jìn)展發(fā)生缺血性變化最終成為球狀硬化。32惡性腎小動(dòng)脈硬化①血壓增高的直接作用②腎素、血管緊張素的作用③微血管內(nèi)凝血當(dāng)血壓顯著升高時(shí)血管壁張力增大，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增強(qiáng)，血液中纖維素等成分滲入血管壁，產(chǎn)生小動(dòng)脈的病理改變。高血壓時(shí)血管壁的直接損傷作用，激活了凝血系統(tǒng)，使管壁發(fā)生血小板凝聚和纖維蛋白的沉積，刺激平滑肌細(xì)胞肥大和增生。同時(shí)血中的紅細(xì)胞在通過(guò)病變的血管時(shí)易損傷破壞，從而引起微血管內(nèi)凝血和局部血管內(nèi)溶血，加重腎小血管的損傷。腎素、血管緊張素的作用在惡性小動(dòng)脈性腎硬化時(shí)血中腎素和血管緊張素水平升高，提示其在發(fā)病中起一定作用。當(dāng)高血壓引起腎血管損傷時(shí)，使得腎組織明顯缺血，激活腎素、血管緊張素系統(tǒng)，使腎素、血管緊張素產(chǎn)生增加，這又加劇了血壓升高和腎血管的病變，加重腎臟缺血，從而構(gòu)成惡性循環(huán)。腎素/血管緊張素高血壓血管損傷腎素血管緊張素I/II組胚學(xué)討論終板34腎實(shí)質(zhì)性高血壓1.引起高血壓的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病很多,包括原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，慢性間質(zhì)性腎炎，成人型多囊腎等。一般而言，原發(fā)和繼發(fā)腎小球疾病的高血壓發(fā)生率高于慢性間質(zhì)性腎炎及成人型多囊腎，而在原發(fā)和繼發(fā)腎小球疾病中，病理呈增殖和（或）硬化表現(xiàn)者,高血壓發(fā)病率最高。2.引起高血壓的單側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病包括反流性腎病、腎盂積水、腎臟腺癌等。（1）容量依賴(lài)型高血壓：腎實(shí)質(zhì)損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當(dāng)鈉的攝入量超過(guò)機(jī)體的排泄能力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)水鈉滯留。水鈉潴留在血管內(nèi)，會(huì)使血容量擴(kuò)張，即可發(fā)生高血壓。同時(shí)水鈉潴留可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)增強(qiáng)，這些亦可使血壓升高。（2）腎素依賴(lài)型高血壓：發(fā)病機(jī)理為腎動(dòng)脈狹窄，腎內(nèi)灌注壓降低和腎實(shí)質(zhì)疾病，以及分泌腎素的細(xì)胞腫瘤，都能使球旁細(xì)胞釋放大量腎素，引起血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動(dòng)脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，使血容量進(jìn)一步增加，從而加重高血壓。由于腎實(shí)質(zhì)損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質(zhì)的減少也是高血壓形成的重要因素。高血脂主要會(huì)造成動(dòng)脈粥樣硬化，從而加速高血壓對(duì)腦的損傷；會(huì)促進(jìn)腦血管疾病。腦37腦小血管?。ǎ樱郑模┠X梗塞因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化

短暫性腦缺血（TIA）超過(guò)2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或CT及MRI顯示腦組織缺血征象蛛網(wǎng)膜下腔出血主要指先天性腦動(dòng)脈瘤破裂,也包括腦血管畸形、腦動(dòng)脈硬化等所致腦外血管出血。腦小血管?。ǎ樱郑模┠X小血管病是一種隱匿性的腦血管病，臨床表現(xiàn)存在靜寂現(xiàn)象，發(fā)病隱匿而不易識(shí)別，這里的小血管包括小動(dòng)脈，微動(dòng)脈，毛細(xì)血管和小靜脈。病因小動(dòng)脈硬化繼發(fā)的腦小血管病.臨床表現(xiàn)認(rèn)知能力下降、平衡步態(tài)異常、精神感情改變、尿失禁及生活能力下降等。影像學(xué)表現(xiàn)：腔隙性腦梗死腦內(nèi)微出血腦白質(zhì)疏松腔隙性腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化易累及近端的穿支動(dòng)脈，最終導(dǎo)致腔隙性腦梗死.腦內(nèi)微出血腦微出血在皮質(zhì)一皮質(zhì)下區(qū)域較深部灰質(zhì)更常見(jiàn)，而且嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)腦白質(zhì)疏松腦白質(zhì)疏松癥是腦小血管病導(dǎo)致腦組織損壞的一個(gè)重要標(biāo)志..39（1）腦內(nèi)出血（3）腔隙性梗死（2）高血壓腦病

高血壓與腦卒中高血壓引起腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型有腦內(nèi)出血、腔隙性梗死和高血壓腦病等2.1

腦內(nèi)出血---微性動(dòng)脈瘤微形動(dòng)脈瘤：血管重塑后微循環(huán)典型性改變就是微小血管變得稀薄，在結(jié)構(gòu)性稀薄情況下，血管可被最大限度地?cái)U(kuò)張，進(jìn)而形成微型動(dòng)脈瘤。發(fā)病機(jī)制：微型動(dòng)脈瘤內(nèi)膜破損，中層和彈力層常消失而被結(jié)締組織替代，偶可見(jiàn)微型動(dòng)脈瘤處少量血液流出，故一般認(rèn)為高血壓患者的腦出血很可能是微型動(dòng)脈瘤突然破裂所致2.2

腦內(nèi)出血---脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死發(fā)病機(jī)制：持續(xù)高血壓能使60um~200um的脂質(zhì)穿通動(dòng)脈內(nèi)膜破損，使血漿內(nèi)的脂質(zhì)易于通過(guò)破損處進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)致玻璃樣物質(zhì)沉著，使動(dòng)脈壁壞死或破裂。長(zhǎng)期的高血壓使內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，影響內(nèi)皮細(xì)胞通透性。正常血管壁內(nèi)皮細(xì)胞存在跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，該系統(tǒng)使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生緊密和橋粒連接，這種特殊橋粒由細(xì)胞骨骼蛋白產(chǎn)生內(nèi)在連合而細(xì)胞間連接由稱(chēng)為cadherins的物質(zhì)加以調(diào)節(jié)。細(xì)胞功能的改變使cadherin連接功能下降，在細(xì)胞支架的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞收縮，使細(xì)胞間裂隙擴(kuò)大，使大分子如LDL、纖維蛋白原和免疫球蛋白流向血管壁。3高血壓腦病高血壓腦病的發(fā)生與三種機(jī)制密切相關(guān)，即動(dòng)脈壓增高、腦部小動(dòng)脈痙攣和自身調(diào)節(jié)崩潰42高血壓腦病時(shí)動(dòng)脈壓增高是首要因素，腦部小動(dòng)脈痙攣和自身調(diào)節(jié)崩潰也起一定的作用。動(dòng)脈壓增高本身不會(huì)引起腦病的癥狀，但血壓迅速升高，腦血管的自身調(diào)節(jié)加強(qiáng)，引起腦部小動(dòng)脈痙攣，減少了毛細(xì)血管的血流量，使神經(jīng)元和毛細(xì)血管缺血。后者通透性增加，血管內(nèi)液體外滲到細(xì)胞外間隙。當(dāng)血壓增高超過(guò)上限時(shí)，腦部小動(dòng)脈不再收縮，相反出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，稱(chēng)為“自身調(diào)節(jié)崩潰”，結(jié)果腦血流增加，過(guò)度灌注而發(fā)生