五月業(yè)務(wù)講座

五月業(yè)務(wù)講座黃疸的概念血清總膽紅素程度>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出如今膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。正常膽紅素正常膽紅素程度〔1.7~17.1mol/L〕結(jié)合膽紅素：0~3.4mol/L非結(jié)合膽紅素：1.7~13.68mol/L隱性黃疸〔17.1mol/L—34.2mol/L〕血中膽紅素濃度增高，臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱之。通過腎臟濾過稱尿膽紅素不能通過腎臟濾過不能通過腎臟濾過梗阻性黃疸的定義

梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床表現(xiàn)

多伴有全身其他病癥，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克病癥同時(shí)由于膽汁不能進(jìn)入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進(jìn)展性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量非常低下。機(jī)械性梗阻原因良性：結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管〔最多見〕炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連遺傳：先天性膽道閉鎖腫瘤：〔極為罕見〕腺瘤、乳頭狀瘤、囊腺瘤、顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲

惡性：肝癌肝門部癌膽總管癌膽囊癌發(fā)現(xiàn)既已晚期壺腹周圍癌黃疸出現(xiàn)較早胰頭癌〔最多見〕可切除者，52％無痛黃疸十二指腸乳頭癌腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周圍臟器腫瘤壓迫

膽道是將膽汁運(yùn)送到十二指腸的通道膽汁排泄途徑：

肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素：測(cè)定血清膽紅素總量〔TB〕及直接膽紅素〔IBil〕所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。IBil/TB必須>60％－80％，至少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原陰性；尿膽紅素陽性肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT升高；血膽固醇、堿性磷酶酶〔AKP〕、γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶〔GGT〕增高、GGT/AKP=12.2。免疫學(xué)及生化檢查：CEA、AFP、CA－125、CA－199升高，輔助檢查

影像診斷學(xué)：有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否那么造成浪費(fèi)。B超檢查：首選。無創(chuàng)、可重復(fù)

PTC和／或ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開展，ERCP較PTC多。可同時(shí)進(jìn)展治療。CT或MRI〔MRCP〕檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確進(jìn)犯范圍梗阻性黃疸鑒別診斷梗阻性黃疸鑒別診斷

1病史:

梗阻性黃疸鑒別診斷

2體征:梗阻性黃疸鑒別診斷3檢查梗阻性黃疸鑒別診斷4輔助：治療1針對(duì)病因治療：梗阻性黃疸最徹底的方法入為腫瘤可手術(shù)切除病灶，近端膽管—空腸吻合Whipple手術(shù)〔胰十二指腸切除術(shù)〕，膽腸吻合術(shù)，十二指腸乳頭切開術(shù)。治療對(duì)于結(jié)石應(yīng)按照取凈結(jié)石去除病灶通暢引流的原那么。ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影，EST:內(nèi)鏡括約肌切開取石。腹腔鏡膽總管取石開腹膽道鏡取石逆行性經(jīng)T管取石治療置管引流T型管引流：適用于膽總管以下梗阻，放置T管將膽汁引流出體外。U型管引流：適用于膽總管以上的梗阻，尤其是肝門或肝內(nèi)梗阻。治療

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)：內(nèi)鏡逆行性膽管內(nèi)引流〔ERBD)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流〔PTCD〕由惡性腫瘤引起的膽道梗阻，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，但局部梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)〔percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage,PTCD〕是解除惡性梗阻性黃疸的一種姑息性介入治療方法，包括外引流、內(nèi)外引流和內(nèi)涵管引流1974年Molnar和Stocknm首先報(bào)道采用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為對(duì)該病姑息治療的一種常用方法1981年我國施維錦和范梅影首先報(bào)道PTCD以后國內(nèi)外學(xué)者作了大量研究,介入技術(shù)和介入器械不斷改進(jìn)和進(jìn)步,使PTCD成為目前最常用的梗阻性黃疸治療手段之一PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況改善，可延長患者的生存期和進(jìn)步生活質(zhì)量?？赡苁共荒芮谐母伍T區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)時(shí)機(jī)。為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率PTCD的適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌PTCD的禁忌癥終末期患者有明顯出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者腹水貯留使肝臟與腹壁別離者穿刺途徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對(duì)禁忌癥方法PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流是指通過引流管將膽汁引出體外內(nèi)外引流那么是在外引流的根底上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外也可植入支架于狹窄部位進(jìn)展內(nèi)引流，防止膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)喪失，有利于改善消化功能外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功外引流示意圖內(nèi)外引流術(shù)單純外引流雖然能到達(dá)減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的局部也易造成感染或脫出內(nèi)外同時(shí)引流的效果優(yōu)于單純外引流操作方法與外引流大致一樣，不同的是引流管要進(jìn)入十二指腸。單純外引流導(dǎo)管長度25cm，內(nèi)外同時(shí)引流導(dǎo)管長度40cm內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大局部為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準(zhǔn)備用細(xì)針作PTC后，根據(jù)病變的范圍，選擇適宜長度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對(duì)人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔方法穿刺成功后，注入少量造影劑確認(rèn)針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動(dòng)芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄段進(jìn)入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號(hào)導(dǎo)管通過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號(hào)導(dǎo)管，用力擴(kuò)張狹窄段，拔除12號(hào)導(dǎo)管。將12號(hào)內(nèi)涵管套在8號(hào)導(dǎo)管外，再用12號(hào)導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管到達(dá)預(yù)定部位。拔出12號(hào)導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將8號(hào)導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號(hào)導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號(hào)導(dǎo)管,另插入略粗的外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管的上方1cm處,作臨時(shí)性的外引流7~14日。此時(shí)，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時(shí)間消除或減輕黃疸，到達(dá)目的后即拔出外引流管，靠內(nèi)引流行使功能假設(shè)置入內(nèi)涵管時(shí)不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管假設(shè)導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能通過狹窄段，那么可分期進(jìn)展，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時(shí)病變部位的水腫可能局部消退，較易插入獲得成功經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保存24-48小時(shí)造影證實(shí)支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，進(jìn)步生活質(zhì)量PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)展血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI，以理解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向病人說明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中本卷須知，爭(zhēng)取病人親密配合皮膚護(hù)理：勿搔抓術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食4小時(shí)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、肝素、生理鹽水PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腹痛及上腹部有無進(jìn)展性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況出血是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出出血有肝硬化者出血時(shí)機(jī)增多危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停頓膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝外表穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，病癥未緩解拔管其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報(bào)道對(duì)這些少見并發(fā)癥應(yīng)警覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率帶管出院指導(dǎo)長期保存外引流管的自我護(hù)理：防止提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染時(shí)機(jī)。隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標(biāo)出記號(hào)，以便觀察是否脫出；每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，假設(shè)發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，假設(shè)敷料浸濕應(yīng)立即更換為防止導(dǎo)管老化或阻塞