帕金森病的診療

帕金森病的診療目錄帕金森病概況帕金森病的新定義及新認(rèn)識(shí)帕金森病的病理及發(fā)病機(jī)制帕金森病的臨床特點(diǎn)及診斷帕金森病的治療帕金森病概況目前，全球帕金森病患者約5000000，預(yù)計(jì)2030年，全球帕金森病患者將到達(dá)9000000,。中國流行病學(xué)顯示，65歲及以上人群帕金森病患病率為1.7%，接近國際水平。中國已逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，臨床上帕金森病患者已到達(dá)200萬人，約占全球的一半，預(yù)計(jì)每年新增帕金森病人近20萬，預(yù)計(jì)到2030年將有500萬帕金森病患者。帕金森病的新定義是一種以運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥臨床特征，以廣泛分布于中樞、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸核蛋白異常聚集為病理特征的多系統(tǒng)疾病。除了腦干黑質(zhì)核團(tuán)外，突觸核蛋白病理改變還涉及交感和副交感神經(jīng)節(jié)、腹腔、心臟、盆腔和其他許多器官。帕金森病的新認(rèn)識(shí)α-突觸核蛋白是貫穿整個(gè)病理過程的核心分子，是帕金森病的必要條件。α-突觸核蛋白是一種由140個(gè)氨基酸組成的前突觸蛋白，以新皮質(zhì)、海馬、嗅球、紋狀體和丘腦含量較高。正常情況下，α-突觸核蛋白二級(jí)構(gòu)造為α螺旋，α-突觸核蛋白基因突變可導(dǎo)致蛋白折疊錯(cuò)誤和排列混亂。纖維呈凝團(tuán)狀態(tài)的α-突觸核蛋白聚集物，與其他蛋白一起形成某種包涵物，即通常所說的體。帕金森病的新認(rèn)識(shí)α-突觸核蛋白、多巴胺能神經(jīng)元喪失和非運(yùn)動(dòng)病癥的共存是一種特殊狀態(tài)，可以向不同的疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)換。〔〕帕金森綜合征的疾病分類帕金森綜合征帕金森病帕金森疊加綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征遺傳變性帕金森綜合征帕金森病的病理黑質(zhì)色素變淡，選擇性黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失；黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少超過50%時(shí)產(chǎn)生；紋狀體多巴胺受體含量顯著減少〔80-99%〕，與臨床病癥的嚴(yán)重程度成正比。帕金森病是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)病癥為主要臨床特點(diǎn)的疾病，但全身廣泛分布的突觸核蛋白病理改變及非運(yùn)動(dòng)病癥提示為系統(tǒng)性疾病。帕金森病的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素〔〕遺傳因素〔α-突觸核蛋白基因及基因〕神經(jīng)系統(tǒng)老化神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和〔或〕免疫損傷〔！〕帕金森病的臨床特點(diǎn)一、運(yùn)動(dòng)病癥靜止性震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)病癥，4-6，多為不對(duì)稱性，情緒沖動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失運(yùn)動(dòng)緩慢動(dòng)作啟動(dòng)困難，自主活動(dòng)變慢、幅度變小，做序列性動(dòng)作困難特殊表現(xiàn)：小寫癥，手?jǐn)[動(dòng)減少，言語減少、語音消沉、單調(diào)肌肉強(qiáng)直初期患者感到幻肢運(yùn)動(dòng)不靈活〔與腦梗死鑒別〕，鉛管樣強(qiáng)直，齒輪樣強(qiáng)直姿勢(shì)平衡障礙慌張步態(tài)，站立不穩(wěn)、向前或向后倒，提示疾病進(jìn)入中晚期帕金森病的臨床特點(diǎn)

二、非運(yùn)動(dòng)性病癥精神病癥抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺、冷淡、睡眠障礙自主神經(jīng)病癥便秘、體位性低血壓、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎感覺障礙麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙等帕金森病的診斷1、聽取病歷可鑒別：中毒性、藥物性、血管性、外傷性帕金森綜合征2、體格檢查可確定帕金森病癥3、、、可排除：顱內(nèi)器質(zhì)性病變〔腫瘤、堵塞等〕，，，等4、血液生化檢查代謝性疾病〔病、甲狀腺功能減退等〕5、全部正常帕金森病6、臨床觀察時(shí)間是最好的醫(yī)生！英國腦庫帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)2021步驟1、診斷帕金森病運(yùn)動(dòng)緩慢，且有以下一項(xiàng)病癥：肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙〔并非由于原發(fā)性視覺、前庭、小腦或本體感覺障礙所致〕步驟2、需排除的情況反復(fù)卒中史伴隨階梯型進(jìn)展的病癥、反復(fù)腦外傷病史、明確的腦炎病史、動(dòng)眼危象、在服用抗精神病類藥物過程中出現(xiàn)病癥、病情持續(xù)好轉(zhuǎn)、起病3年后仍僅表現(xiàn)為單側(cè)病癥、核上性凝視麻痹、小腦病變體征、疾病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂、疾病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆伴記憶、語言和行為紊亂、征〔+〕、顯示腦腫瘤或交通性腦積水、大量左旋多巴治療無效、接觸史步驟3、支持帕金森病可能的陽性標(biāo)準(zhǔn)明確診斷需具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上表現(xiàn)：雙側(cè)病癥發(fā)病、靜止性震顫、疾病呈進(jìn)展性、呈持續(xù)不對(duì)稱性、對(duì)左旋多巴治療反響良好、嚴(yán)重的左旋多巴誘導(dǎo)的舞蹈癥、左旋多巴治療有反響持續(xù)至少5年以上、臨床病程至少10年以上帕金森病的診斷

2021年9月，雜志發(fā)表了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。與英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)相比，增加了非運(yùn)動(dòng)性診斷在診斷中的作用，并且對(duì)診斷確實(shí)定性進(jìn)展了分類〔確診和很可能〕。帕金森病的治療分為藥物治療和非藥物治療，首選藥物治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在2021年制定了第三版中國帕金森病治療指南。

根據(jù)臨床病癥嚴(yán)重程度的不同，可以將的病程分為早期及中晚期，根據(jù)分級(jí)1-2.5級(jí)定義為早期，3-5級(jí)定義為中晚期。分級(jí)0級(jí)=無疾病體征。1級(jí)=單側(cè)肢體病癥。1.5級(jí)=單側(cè)肢體＋軀干病癥。2級(jí)=雙側(cè)肢體病癥，無平衡障礙。2.5級(jí)=輕度雙側(cè)肢體病癥，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)。3級(jí)=輕至中度雙側(cè)肢體病癥，平衡障礙，保存獨(dú)立能力。4級(jí)=嚴(yán)重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立。5級(jí)=病人限制在輪椅或床上，需人照料。帕金森病的藥物治療復(fù)方左旋多巴代表藥物：美多芭標(biāo)準(zhǔn)片，息寧控釋片早期小劑量應(yīng)用不增加異動(dòng)癥發(fā)生活動(dòng)性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼患者禁用帕金森病的藥物治療沖動(dòng)劑多推薦非麥角類沖動(dòng)劑，能防止對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生“脈沖〞樣刺激小劑量開場(chǎng)，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止副作用與復(fù)方相似，病癥波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，體位性低血壓和精神病癥發(fā)生率較高代表藥物：普拉克索、吡貝地爾、羅匹尼羅〔國內(nèi)即將上市〕、溴隱亭等帕金森病的藥物治療

抑制劑司來吉蘭用法：2.5～5，2次，早、中午服用，防止黃昏服用以免引起失眠；可與2000合用。雷沙吉蘭用法：1，1次，早晨服用胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑()合用帕金森病的藥物治療抑制劑對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生持續(xù)性能刺激疾病早期可選擇恩他卡朋雙多巴片，但早期啟用利弊并存