急性呼吸衰竭的護(hù)理查房

急性呼吸衰竭的護(hù)理查房一.疾病相關(guān)知識(shí)二.病史介紹三.護(hù)理體檢四.護(hù)理診斷及措施疾病相關(guān)知識(shí)急性呼吸衰竭：是指患者由于某種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和〔或〕呼吸性酸中毒者。4氣道阻塞性病變1肺組織病2血管疾病3胸壁及胸膜疾病4665神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病多種突發(fā)因素病因臨床表現(xiàn)

腦梗死急性呼吸衰竭休克高血壓肺部感染顱腦CT：腦干梗死小腦梗死1床，孔慶芳，女性，50歲,已婚。因“突發(fā)神志不清2天，伴呼吸困難，右側(cè)肢體無力及言語不清〞就診于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，轉(zhuǎn)入ICU。患者家屬考慮病情，回本地繼續(xù)治療維持生命。直接入住我院TCU高血壓病史2-3年規(guī)那么口服降壓藥物否認(rèn)糖尿病及心臟病否認(rèn)肝炎結(jié)核病史無藥物過敏史一般病史入院診斷既往史病史介紹T38.4℃，P71次/分，BP192/93mmHg〔去甲腎上腺素靜脈維持〕神志不清，深昏迷，平車入病房，氣管插管在位，自主呼吸微弱，GCS評(píng)分3分，ADL評(píng)分0分，Morse評(píng)分35分,Barthel評(píng)分11分。雙側(cè)瞳孔等大，直徑，光反射消失，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管通暢，局部無紅腫及滲出，頸軟，頸靜脈無怒張，雙呼吸音粗，未聞及干濕羅音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病理征未引出。無嘔吐及抽搐，尿量正常。

護(hù)理體檢一般查體：診療方案一嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察瞳孔、神志變化；二血壓維持平穩(wěn)情況下予以脫水降顱壓，注意監(jiān)測(cè)腎功能、尿量、電解質(zhì)；三腦保護(hù)，防治腦梗死進(jìn)一步擴(kuò)大、腦損害進(jìn)一步加重：調(diào)控血壓，維持腦灌注，維持血糖穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)體溫，若出現(xiàn)高熱，予冰毯冰帽使用，降低腦代謝，營養(yǎng)神經(jīng)藥物使用，防治腦細(xì)胞繼發(fā)性損害；診療方案四給予抗血小板聚集，改善循環(huán)，抑酸，防治應(yīng)激性潰瘍等治療；五患者神志不清，有發(fā)熱，予以“哌拉西林他唑巴坦”防治感染；六維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持。

11.13患者發(fā)熱，最高39.5℃；有四肢抽搐，予以加用抗癲癇藥物；去甲腎上腺素應(yīng)用維持血壓，自主呼吸存在，呼吸機(jī)輔助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS評(píng)分1+1+2=4分，

11.14患者腦干梗死明確，目前深昏迷，自主呼吸不平穩(wěn)，考慮患者短時(shí)間難以停機(jī)拔管，耳鼻喉科會(huì)診行氣管切開。11.15患者深昏迷，GCS評(píng)分4分，意識(shí)較前無明顯好轉(zhuǎn)，氣切接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)CVP維持在7-8cmHO左右，考慮容量缺乏，繼續(xù)予以擴(kuò)容補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器功能灌注；危急值報(bào)：血鉀，予以靜脈補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。11.16痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。結(jié)合患者入院時(shí)有高熱，監(jiān)測(cè)血象高，氣道黃痰，考慮肺部感染明確，予以“哌拉西林他唑巴坦〞抗感染治療有效。11.18根據(jù)藥敏結(jié)果予以加用“左氧氟沙星〞，聯(lián)合抗感染治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查痰培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)；患者病程患者病程

11.26患者自主呼吸模式，呼吸平穩(wěn)，血氧維持良好，今日予以試停機(jī)。12.01患者近日有發(fā)熱，體溫較前稍有上升，頸靜脈置管處可見紅腫，不排除導(dǎo)管感染，予以拔除導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；腹瀉明顯，予以加用“復(fù)合乳酸菌膠囊〞調(diào)節(jié)腸道菌群；12.04小劑量升壓藥維持血壓〔多巴胺20mg靜脈泵入〕，心率平穩(wěn)，查體：深昏迷，GCS評(píng)分1+1+3=5分。

12.06痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌。結(jié)合患者炎性指標(biāo)，目前不考慮細(xì)菌感染，考慮長期應(yīng)用抗生素，予停用抗生素，予以更換金屬套管；

12.08予以行PICC建立靜脈通道。

12.09患者生命體征平穩(wěn)，今日予以更換金屬套管，同時(shí)予以聯(lián)系高壓氧治療；1：患者神志昏迷，生命體征較平穩(wěn)。查體：深昏迷，GCS評(píng)分1+1+3=5分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙呼吸音粗，聞及少許濕性啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，雙下肢病理征（+）。2：繼續(xù)臟器功能保護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，繼續(xù)高壓氧。目前情況治療方案患者體檢患者神志不清，淺昏迷，眼睫毛反射存在，眼臉反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，光反射消失，口腔黏膜完整清潔無義齒，氣管插管在位，氣道濕化中，自主呼吸平穩(wěn)，頸軟，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙上肢僵硬強(qiáng)直，右上肢PICC留置中，穿刺點(diǎn)及皮膚無紅腫滲血滲液，貼膜無卷邊，營養(yǎng)液體輸入中，肌力為0，胸闊無畸形，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用中，肺部聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音；腹軟無腫塊，肝脾肋下未觸及，皮膚枯燥，肛周會(huì)陰濕疹，尿管留置中，引流通暢，雙下肢無水腫，病理征未引出，肌力為0，膝健反射無，跟腱反射無；后背臀部等皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)各報(bào)警值已設(shè)，各開關(guān)已翻開。GCS評(píng)分5分，ADL評(píng)分0分，Morse評(píng)分35分,Barthel評(píng)分11分，管道評(píng)分11分，疼痛評(píng)分0分。護(hù)理診斷及措施3.23P1:低效型呼吸形態(tài)——與肺功能受損、意識(shí)障礙有關(guān)I1:1.遵醫(yī)囑立即予器官插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。2.給予患者半臥或半坐，以利于患者呼吸。3.嚴(yán)密監(jiān)制病人生命體制變化，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律、深度的改變，及使用呼吸機(jī)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持呼吸機(jī)管路通常，防扭曲，受壓，及時(shí)傾倒管路內(nèi)的內(nèi)凝汽積水。5.根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)給氧濃度3.25O1:患者自主呼吸恢復(fù)。護(hù)理診斷及措施3.23P2:清理呼吸道無效——與患者長期臥床，咳痰無力有關(guān)I2:1.保持病室溫度適宜，空氣新鮮，防止異味刺激，每日室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。2.保持氣道通暢，被吸痰于床旁，嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，如喘咳有痰，伴心慌，呼吸急促，應(yīng)立即吸痰，痰液粘稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化。3.吸痰前要先給予純氧，每次吸痰<15秒，防止腦缺氧，注意無菌操作，使用密閉式吸痰裝置，注意觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生。4.抬高床頭15-30度，定時(shí)翻身拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于痰液吸出。3.25O2:患者呼吸通暢。護(hù)理診斷及措施3.23P3:自理能力缺陷——與嚴(yán)重缺氧，呼吸困難及機(jī)械通氣有關(guān)I3:1.做好病人日常根底護(hù)理，口腔護(hù)理3次，會(huì)陰擦洗每天2次，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次。2.協(xié)助病人翻身，拍背，每2小時(shí)1次，保持肢體功能位。3.必要時(shí)留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。4.隨時(shí)去除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理診斷及措施3.23P4:排便形態(tài)的紊亂——與患者意識(shí)障礙，絕對(duì)臥床有關(guān)。I4:1保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，去除病室內(nèi)不良?xì)馕丁?.遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日做好會(huì)陰擦洗，選用適當(dāng)?shù)钠つw消毒劑。3.妥善固定留置導(dǎo)尿，防止尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，防止堵塞4.注意觀察患者的排便情況，每次大便后及時(shí)清理，大便次數(shù)多時(shí)注意做好肛周護(hù)理。5.保持床單位清潔枯燥，污染被服及時(shí)更換，被單上墊護(hù)理床墊及軟紙。護(hù)理診斷及措施3.23P5:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與脾胃運(yùn)化失職，熱積內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津及氣管插管，代謝增高有關(guān)。I5:1.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食及胃腸營養(yǎng)液，保證每天熱量供給，忌肥甘、油膩、生冷之物。2.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。3.準(zhǔn)確記錄患者尿量。3.25O5:患者營養(yǎng)狀況改善。護(hù)理診斷及措施3.23P6:有意外脫管及意外損傷的危險(xiǎn)——與患者意識(shí)障礙有關(guān)I6:1.各導(dǎo)管均妥善固定，做好標(biāo)記并記錄刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接，在翻身及各項(xiàng)治療時(shí)做好保護(hù)2.使用床欄，爭(zhēng)取家屬同意，合理使用約束帶。3.患者煩躁時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。4.患者情形時(shí)，應(yīng)向患者告知保存各種管道的目的和重要性，以取得患者的配合，防止意外脫管或自行拔管。3.25O6:患者情緒穩(wěn)定，配合治療。潛在并發(fā)癥——廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體偏癱長期臥床有關(guān)。1急性期要注意將癱瘓肢體置于功能位，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥與側(cè)臥。2病情穩(wěn)定時(shí)護(hù)士幫助患者活動(dòng)患肢，經(jīng)常性的全關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，肌腱，肌肉萎縮，以防止重足，重腕，冰凍肩的出現(xiàn)。3指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者的被動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)，從簡(jiǎn)單的屈伸開場(chǎng)，活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，合理適度，防止肌肉及關(guān)節(jié)損傷。

護(hù)理診斷及措施

潛在并發(fā)癥——出血1、密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。2、嚴(yán)密觀察病情，注意患者大小便情況，注意有無顱內(nèi)、內(nèi)臟出血，口腔黏膜等處有無