帕金森病全程管理

帕金森病全程管理帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進(jìn)展主要內(nèi)容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進(jìn)展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動(dòng)劑相當(dāng)，但運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和不良反應(yīng)更少盡早及長(zhǎng)期聯(lián)用司來(lái)吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時(shí)間，減少左旋多巴劑量和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，更好保留運(yùn)動(dòng)功能，延緩疾病進(jìn)展中國(guó)帕金森病形勢(shì)嚴(yán)峻我國(guó)55歲以上人群總體患病率為1%，65歲以上1.7%〔指南〕按95期間的人口數(shù)據(jù)估計(jì)，＞55歲的老年人中有1．72×106例患者據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2021年人口普查統(tǒng)計(jì)，65歲以上人口為118831709人，因此我國(guó)老年人口中帕金森病患者就已達(dá)200萬(wàn)以上。中國(guó)患病數(shù)占全球半數(shù)左右劉疏影,陳彪.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2021;(16):98-101.中國(guó)帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經(jīng)科雜志.2021;(6):428-433..2021;11(1):6-23.帕金森病發(fā)病機(jī)制激活的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞NMDA受體炎性細(xì)胞因子谷氨酸自由基CaV1.3通道興奮性毒性途徑細(xì)胞色素c釋放線粒體功能障礙JNK通路鐵胱天蛋白酶活性氧化應(yīng)激α-syn錯(cuò)誤折疊α-syn沉積毒性α-syn低聚物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子α-syn朊病毒樣轉(zhuǎn)變神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體神經(jīng)元功能障礙及死亡LRRK2活性Ca2+ROS促生存途徑ATP⑦①②③④⑤⑥受體：甲基天冬氨酸受體α：α-突觸核蛋白：活性氧2：富亮氨酸重復(fù)激酶2：轉(zhuǎn)染受體型酪氨酸激酶時(shí)重排①神經(jīng)炎性反響②受體介導(dǎo)的神經(jīng)興奮性毒性④線粒體功能紊亂、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡⑤失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性支持⑥α錯(cuò)誤折疊、沉積形成神經(jīng)毒性低聚物，并通過(guò)朊病毒樣機(jī)制在神經(jīng)元間傳播⑦編碼2的序列重復(fù)表達(dá)導(dǎo)致2活性增強(qiáng)主要發(fā)病機(jī)制：新的治療途徑可將神經(jīng)保護(hù)治療作為目標(biāo)H&Y分期分期臨床發(fā)病病癥嗅覺減退便秘睡眠障礙抑郁立體視覺障礙I單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能雙側(cè)肢體疾病平衡障礙跌倒局部依賴性認(rèn)知功能下降V活動(dòng)受限完全依賴癡呆5~20年前驅(qū)病癥15~30年發(fā)病階段0+10y+20y-10y-20y123456病理腸道神經(jīng)叢嗅球舌咽迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核受累藍(lán)斑中縫核尾端大細(xì)胞網(wǎng)狀構(gòu)造延髓受累中腦黑質(zhì)扁桃體〔〕橋腦被蓋受累顳葉皮層神經(jīng)原纖維2叢丘腦髓板內(nèi)核前額皮質(zhì)第三感覺聯(lián)合區(qū)初級(jí)、第二運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)帕金森病病理開展與臨床進(jìn)展指南將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將１～２.５級(jí)定義為早期，３～５級(jí)定義為中晚期.2021;16(2):79-84.中國(guó)帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經(jīng)科雜志.2021;(6):428-433.中國(guó)指南〔第3版〕：強(qiáng)調(diào)治療需

長(zhǎng)期管理，以達(dá)長(zhǎng)期獲益帕金森病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重，而當(dāng)前治療不能阻止病情開展，更無(wú)法治愈。因此需兼顧短期和長(zhǎng)期獲益，堅(jiān)持長(zhǎng)期管理。中國(guó)帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經(jīng)科雜志.2021;(6):428-433.為推遲的進(jìn)展，推遲殘疾的發(fā)生，改善患者安康，對(duì)患者需要全程管理全程管理的關(guān)鍵在于從患病開始到終生這個(gè)階段：帕金森病需要全程管理帕金森病是一種終身性疾病，根據(jù)目前治療手段，一旦患病就不能治愈早發(fā)現(xiàn)早診斷盡早治療長(zhǎng)期治療延緩疾病進(jìn)展〔早、中晚期〕劉疏影,陳彪.中華神經(jīng)科雜志.2021;(11):1015-1019.帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進(jìn)展主要內(nèi)容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進(jìn)展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動(dòng)劑相當(dāng)，但運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和不良反應(yīng)更少盡早及長(zhǎng)期聯(lián)用司來(lái)吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時(shí)間，減少左旋多巴劑量和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，更好保留運(yùn)動(dòng)功能，延緩疾病進(jìn)展早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警十分必要帕金森病起病隱匿，當(dāng)運(yùn)動(dòng)病癥到達(dá)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡已到達(dá)40％～60％，紋狀體多巴胺水平已下降約80％早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)警十分必要通過(guò)生物標(biāo)志物和分子影像學(xué)檢查等對(duì)臨床前病癥進(jìn)展復(fù)篩等后，鑒別出的高危人群應(yīng)通過(guò)對(duì)老年人易感基因和危險(xiǎn)因素進(jìn)展初篩，甄別出易感人群12劉疏影,陳彪.中華神經(jīng)科雜志.2021;(11):1015-1019.易感基因所有帕金森病患者中每7個(gè)就有1個(gè)有帕金森病家族史，其中10％可歸因于某單基因異常，剩余有家族史患者其遺傳背景為帕金森病高危因素，增加個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)帕金森病危險(xiǎn)基因?yàn)檫_(dá)早期預(yù)警的目的，對(duì)有帕金森病家族史人群進(jìn)行基因檢測(cè)十分重要；同時(shí)，也應(yīng)對(duì)帕金森病相關(guān)基因突變攜帶者加強(qiáng)關(guān)注隨訪J,..2021;9(8):445-54.劉疏影,陳彪.中華神經(jīng)科雜志.2021;(11):1015-1019.帕金森病相關(guān)的流行病學(xué)因素最主要危險(xiǎn)因素患病率（%）發(fā)病危險(xiǎn)因素注：a為值，其余為值；：優(yōu)勢(shì)比，：相對(duì)危險(xiǎn)度60歲患病率約0.25％，65歲約0.5％，70歲約1％，75歲約1.5％，80歲約2.5％，85歲約3.5％～4.0％劉疏影,陳彪.中華神經(jīng)科雜志.2021;(11):1015-1019.非運(yùn)動(dòng)病癥期睡眠相關(guān)病癥〔〕感覺減退〔嗅覺〕抑郁認(rèn)知下降自主功能障礙〔便秘、排尿功能障礙、性功能障礙、體位性低血壓〕輕微運(yùn)動(dòng)病癥〔震顫、評(píng)分≥3〕影像學(xué)檢測(cè)〔黑質(zhì)高回聲〕臨床前期僅有α-突觸核蛋白聚集和多巴胺神經(jīng)元減少等病理改變高危人群2021中國(guó)：最新診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕.中華神經(jīng)科雜志,2021,49(4):268-271.與2021年公布的帕金森病最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一致：必備運(yùn)動(dòng)緩慢，且至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直這2項(xiàng)主征中的1項(xiàng)核心病癥必須是顯而易見的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)已明確患者存在帕金森綜合征，帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具體是什么1臨床確診的帕金森病不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)至少存在2條支持標(biāo)準(zhǔn)沒有警示征象2臨床很可能的帕金森病不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)警示征象則需要通過(guò)支持標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進(jìn)展主要內(nèi)容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進(jìn)展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動(dòng)劑相當(dāng)，但運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和不良反應(yīng)更少盡早及長(zhǎng)期聯(lián)用司來(lái)吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時(shí)間，減少左旋多巴劑量和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，更好保留運(yùn)動(dòng)功能，延緩疾病進(jìn)展國(guó)內(nèi)最新治療專家共識(shí)未伴有認(rèn)知能力下降的早發(fā)PD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)否年輕患者老年患者步態(tài)障礙DAsMAO-B抑制劑需顯著改善癥狀是震顫癥狀為主伴有認(rèn)知能力下降的早發(fā)PD患者晚發(fā)PD患者強(qiáng)直癥狀為主抗膽堿能類藥物金剛烷胺左旋多巴聯(lián)合脫羧酶抑制劑達(dá)靈復(fù)或改善不明顯改善不明顯步態(tài)障礙震顫/抑郁震顫癥狀為主/抑郁癥患者劑末現(xiàn)象加COMT抑制劑加多巴胺激動(dòng)劑加MAO-B抑制劑加MAO-B抑制劑加多巴胺激動(dòng)劑疾病進(jìn)展有癥狀改善需要加左旋多巴聯(lián)合脫羧酶抑制劑/達(dá)靈復(fù)震顫/抑郁步態(tài)障礙加多巴胺激動(dòng)劑加MAO-B抑制劑評(píng)估患者特點(diǎn)診斷為PD決定治療是S,..202130;512.國(guó)內(nèi)外指南：

一旦診斷，盡早使用全程治療中國(guó)帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經(jīng)科雜志.2021;(6):428-433.,J,2021;20(1):5-15()’S(2006)..20028;58(1):11-7.抑制劑可通過(guò)多條途徑提高多巴胺水平藥物治療作用靶點(diǎn)1.2021;1391:325-337.2é.202124.MAO-B抑制劑LD作用機(jī)制LDDDC多巴胺多巴胺高香草酸MAO-BDRDATLD血腦屏障②③①抑制可通過(guò)多條途徑影響多巴胺代謝：①選擇性抑制，減少多巴胺降解；②抑制多巴胺重吸收；③抑制突觸前受體，促進(jìn)多巴胺釋放，對(duì)外源性有增效作用:多巴胺受體:多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白針對(duì)發(fā)病機(jī)制，

神經(jīng)保護(hù)，延緩疾病進(jìn)展抗氧化應(yīng)激，保護(hù)線粒體功能，抗凋亡增加的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用抑制突觸核蛋白聚集反應(yīng)司來(lái)吉蘭神經(jīng)保護(hù)作用刺激炎癥細(xì)胞因子（IL-1β和IL-6）合成保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元，避免受到谷氨酸（NMDA型）引起的興奮性毒性的損傷.199625;7(18):2847-8..2002;67(3):285-9.M,..2004;354(3):225-8.

2004;25(1-2):233-42..2021;120(1):83-9..2021;405(1)254-73.可起始治療患者,.,2021,311(16)1670-1683盡管左旋多巴是目前治療運(yùn)動(dòng)病癥最有效的藥物，但在某些情況下，可起始使用以防止左旋多巴相關(guān)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)障礙、運(yùn)動(dòng)緩慢、靈敏度受損為主要病癥的患者治療原那么中，均推薦起始使用治療*#藥物治療對(duì)疾病進(jìn)展（H&Y分級(jí)）的影響長(zhǎng)期使用抑制劑顯著延緩疾病進(jìn)展一項(xiàng)回憶隊(duì)列研究，分析患者數(shù)據(jù)〔687〕，評(píng)估、沖動(dòng)劑、司來(lái)吉蘭等抗藥物對(duì)分級(jí)進(jìn)展的影響,,2021;17(3):194-7.與未使用組相比，使用司來(lái)吉蘭3年以上組的H&Y分級(jí)進(jìn)展時(shí)間推遲近20個(gè)月長(zhǎng)期使用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦

抑制劑是治療的首選用藥之一早期未經(jīng)治療的PD患者，初始治療可選擇MAO-B抑制劑（A級(jí)推薦）伴癥狀波動(dòng)的PD患者，可加用MAO-B抑制劑（A級(jí)推薦）2013歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟指南MAO-B抑制劑是早期PD患者癥狀治療的首選用藥之一MAO-B抑制劑是晚期PD患者癥狀波動(dòng)治療的首選輔助用藥之一（均為A級(jí)推薦）2006帕金森治療指南MAO-B抑制劑是治療早發(fā)型早期PD患者的首選用藥之一MAO-B抑制劑是治療癥狀波動(dòng)PD患者的首選輔助用藥之一2014中國(guó)帕金森治療指南MAO-B抑制劑是治療震顫為唯一突出癥狀、輕度PIGD或運(yùn)動(dòng)遲緩PD患者的首選初始用藥之一MAO-B抑制劑是治療癥狀波動(dòng)PD患者的首選輔助用藥之一2014美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志專版JAMA1.’S(2006)2.，..j,2021;20