人工氣道的及教學文稿

氣道的管理(guǎnlǐ)及監(jiān)護第一頁，共47頁。呼吸(hūxī)的過程第二頁，共47頁。氣體交換(jiāohuàn)過程第三頁，共47頁。自主通氣(tōngqì)不足---怎么辦？

建立人工(réngōng)氣道

通氣方法(fāngfǎ)自主通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第四頁，共47頁。人工(réngōng)氣道定義人工氣道是將導管經(jīng)上呼吸道置入氣道或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣體的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供(tígōng)條件。第五頁，共47頁。主要(zhǔyào)作用：保證(bǎozhèng)呼吸道的通暢。預防誤吸。便于清除呼吸道的分泌物。為機械通氣提供通道。便于氣管內(nèi)用藥，以進行呼吸道內(nèi)的局部治療

第六頁，共47頁。人工(réngōng)氣道種類

上呼吸道人工(réngōng)氣道（簡易人工(réngōng)氣道）口咽通氣管鼻咽通氣管下呼吸道人工(réngōng)氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第七頁，共47頁。人工氣道建立(jiànlì)的技術(shù)人工氣道技術(shù)大致可分為：確定性人工氣道技術(shù):保證可靠的有效通氣(tōngqì)并適宜長時間使用，此氣道可靠、安全。非確定性人工氣道技術(shù)第八頁，共47頁。常見(chánɡjiàn)非確定性人工氣道技術(shù)1．手法(shǒufǎ)開放氣道2．口咽和鼻咽通氣管3．面罩加簡易呼吸器4．喉罩5．氣管食管聯(lián)合通氣管第九頁，共47頁。手法(shǒufǎ)開放氣道壓額提頦法仰頭抬頸法下頜(xiàhé)推前法第十頁，共47頁?？谘释夤鼙茄释夤艿谑豁摚?7頁。呼吸(hūxī)囊喉罩第十二頁，共47頁。氣管(qìguǎn)食管聯(lián)合通氣管(qìguǎn)第十三頁，共47頁。確定性人工(réngōng)氣道技術(shù)氣管(qìguǎn)切開套管氣管(qìguǎn)插管導管第十四頁，共47頁。人工(réngōng)氣道建立指征：上呼吸道梗阻保護呼吸道以防誤吸作為清除氣道分泌物的通道呼吸功能不全或衰竭需要機械(jīxiè)通氣者第十五頁，共47頁。人工氣道管理—主要問題(wèntí)（難點)堵塞(dǔsè)脫管感染(gǎnrǎn)第十六頁，共47頁。人工(réngōng)氣道的管理重點是維持人工氣道的功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預防可能(kěnéng)引起的并發(fā)癥。第十七頁，共47頁。人工(réngōng)氣道的管理加強人工氣道的溫、濕化管理預防感染預防人工氣道的意外(yìwài)拔管氣囊護理第十八頁，共47頁。保持氣道通暢-----------

--------及時(jíshí)清除氣道分泌物痰痂形成(xíngchéng)因素預防措施濕化不足誤吸氣道出血技術(shù)(jìshù)缺陷有效評估適時吸痰充分濕化正確有效吸痰第十九頁，共47頁。保證(bǎozhèng)適時吸痰掌握(zhǎngwò)吸痰的時機吸痰的依據(jù)吸痰管的選擇吸痰方式選擇第二十頁，共47頁。吸痰時機(shíjī)吸痰依據(jù)：視、聽、感覺病人情況：病人咳嗽或有呼吸(hūxī)窘迫聽診器或床旁聽到胸部有痰鳴音氣道壓力：呼吸(hūxī)機氣管壓力升高報警生命體征：氧分壓或血氧飽和度突然降低第二十一頁，共47頁。痰液性質(zhì)(xìngzhì)判斷分三度(sāndù)Ⅰ°痰液如米湯(mǐtāng)樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留Ⅱ°痰液較Ⅰ°粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗Ⅲ°痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖洗第二十二頁，共47頁。有效(yǒuxiào)吸痰----個體化吸痰前評估(pínɡɡū)：人工氣道、吸痰管、吸引負壓、通氣模式、參數(shù)(cānshù)、吸痰方式、患者情況你有關(guān)注吸痰管的號碼與氣管導管的直徑嗎？第二十三頁，共47頁。不能太細、太粗、太硬或太軟吸痰管應比氣管(qìguǎn)導管長4-5厘米，外徑不超過氣管(qìguǎn)導管內(nèi)徑的1/2，以1/3為宜吸痰管的選擇(xuǎnzé)

第二十四頁，共47頁。吸痰管的選擇(xuǎnzé)：不能太細、太粗、太硬或太軟

氣管導管(dǎoguǎn)直徑號碼6.57.07.58.09.0選擇(xuǎnzé)吸痰管號碼810(3.3mm)10(3.3mm)12(4.0mm)12(4.0mm)第二十五頁，共47頁。吸痰的方式(fāngshì)密閉式開放式第二十六頁，共47頁。正確(zhèngquè)吸痰的方法適時吸痰，協(xié)助(xiézhù)翻身拍背嚴格無菌操作，導管一次性使用，防止加重感染強調(diào)動作輕、穩(wěn)、準、快吸引壓力適當注意氧儲備，操作前預給高濃度氧2-3分鐘，防止低氧血癥注意觀察R、BP、SaO2必要時床邊支纖鏡吸痰拍背手法(shǒufǎ)手掌屈曲呈杯狀、腕曲叩擊頻率5次/秒時間1-5分鐘部位第二十七頁，共47頁。氣道濕化方法(fāngfǎ)（1）電熱恒溫濕化器：電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預防氣道水分丟失過多所至的分泌物黏稠和排出障礙。（2）氣道內(nèi)間斷推注法：臨床常用注射器取濕化液3～5ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。（3）氣道內(nèi)持續(xù)滴注法：傳統(tǒng)持續(xù)法是以輸液管持續(xù)滴注，應用微量注射泵或輸液泵持續(xù)注入較多見，因為二者具有定時定量持續(xù)濕化的作用，成本低、操作簡單，能有效防止痰痂的形成。（4）霧化吸入：通過文丘里效應將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。（5）人工鼻：人工鼻又稱溫—濕交換過濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來加溫濕化吸入的氣體，同時對細菌(xìjūn)有一定的過濾作用。第二十八頁，共47頁。氣道濕化第二十九頁，共47頁。第三十頁，共47頁。濕化液的選擇(xuǎnzé)

（1）濕化量：一般認為每天的濕化量在300～500ml，須視室溫、空氣濕度、通氣(tōngqì)量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質(zhì)作適當調(diào)整。（2）濕化液種類：蒸餾水生理鹽水0.45%鹽水1.25%碳酸氫鈉，其堿性具有皂化功能，軟化痰痂，稀釋痰液，還有抑制真菌生長的作用。（3）臨床現(xiàn)根據(jù)病情可選擇沐舒坦、普米克令舒、愛全樂、萬托林等為藥物濕化液。第三十一頁，共47頁。第三十二頁，共47頁。感染(gǎnrǎn)的控制病房人員的管理病房環(huán)境的管理醫(yī)護人員的手消毒，提高洗手的依從性護理操作時要規(guī)范(guīfàn)，注意無菌原則落實好基礎(chǔ)護理正確管理病人的體位第三十三頁，共47頁。預防(yùfáng)人工氣道的意外拔管原因：①固定不當。②病人煩躁或意識(yìshí)不清而自主拔管。③呼吸機管道牽拉。④氣管切開導管過短等。第三十四頁，共47頁。固定(gùdìng)方法氣管(qìguǎn)導管固定器膠布固定邊帶固定別針固定第三十五頁，共47頁。氣囊護理(hùlǐ)-----充氣最理想方法是用最小封閉容積(MOV)和最小封閉壓力(MOP):將聽診器放在病人頸部(jǐnɡbù)與氣管的部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，在正壓通氣時逐漸從氣囊抽氣，每次0.25-0.5ML直到吸氣壓力到達峰值時出現(xiàn)少量漏氣為止然后再注入0.25-0.5ML氣體，此時氣囊容積為最小封閉容積（MOV），氣囊壓力為最小封閉壓力（MOP）。對于持續(xù)氣道正壓者，逐漸從氣囊抽氣，每次0.25-0.5ML直到呼氣期出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入0.25-0.5ML氣體，此時氣囊容積為MOV氣囊壓力為MOP。第三十六頁，共47頁。氣囊(qìnáng)護理氣囊壓力要求小于35cmH2O傳統(tǒng)觀點：4-6小時放氣5-10分鐘目前觀點：使用高容積、低壓(dīyā)氣囊不需要定時放氣

氣囊上滯留物的清除：口腔護理后吸干凈口咽分泌物，更換吸痰管，吸凈導管內(nèi)分泌物后，把吸痰管插入超過導管長度2cm，一邊放氣囊一邊吸痰，把積聚在氣囊上方的滯留物吸干凈，然后在把氣囊充氣。第三十七頁，共47頁。機械(jīxiè)通氣過程的監(jiān)護

第三十八頁，共47頁?；灸Ｊ紸/C/IPPV/CMV呼吸中樞的驅(qū)動正常，由于呼吸肌衰竭/所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成呼吸功SPONT/PSV/ASB呼吸中樞的驅(qū)動正常，臨床(línchuánɡ)應用：病人有足夠的自主呼吸頻率SIMV呼吸中樞正常，但患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功，可允許設(shè)定自己的呼吸頻率第三十九頁，共47頁。基本參數(shù)呼吸頻率16-20次/分潮氣量8-10ml/KgI:E1:2—1:1.5COPD用較低的I:EARDS用較高的I:EPEEP:最佳選擇，F(xiàn)iO2≤0.6時能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP值吸氣壓力：20-30cmH2O,PSV5-10cmH2O,抵消阻力COPD15-25cmH2OARDS20-35cmH2O吸氧濃度:初始階段高濃度后降低至0.5以下(yǐxià)，維持SPO2＞90%高濃度吸氧：＞60%不宜超過24H＞80%不宜超過12H100%不宜超過4-6H觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5---2cmH2O流量觸發(fā)1---3L/min第四十頁，共47頁。一般(yībān)監(jiān)測HRBPR淺快呼吸指數(shù)(RSBI)=f÷VTRSBI＜100,撤機可能性大，反之則小SPO2（影響因素多：活動、貧血、色素(sèsù)沉著、涂指甲油、SPO2＜83%第四十一頁，共47頁。容量(róngliàng)監(jiān)測VTMVVleak第四十二頁，共47頁。壓力(yālì)監(jiān)測PPeak8-16cmH2O不超過35cmH2OPPlat8個呼吸周期(zhōuqī)的呼吸平均氣道壓，5-13cmH2O順應性(CST)反映肺組織彈性vt/PPlat–PEEP=50-100cmH2O