消化內(nèi)科急性胃擴張的診治

消化內(nèi)科急性胃擴張的診治病因

急性胃擴張的病因有外科手術(shù)、疾病狀態(tài)、各種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，尤其是上腹部挫傷或嚴重復合傷，其發(fā)生與腹腔神經(jīng)叢受強烈刺激有關(guān)。短時間內(nèi)進食過多也是偶見原因研究發(fā)現(xiàn)急性胃擴張的病因與機械性腸梗阻、胃壁過度伸張變薄或炎性水腫等有關(guān)，還有一些病因尚不明了2021/4/272（一）外科手術(shù)麻醉：麻醉時氣管插管，術(shù)后給氧及胃管鼻飼，亦可使大量氣體進入胃內(nèi)，形成擴張外科手術(shù)：尤其是腹腔、盆腔手術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)，均可直接刺激軀體或內(nèi)臟神經(jīng)，引起胃的自主神經(jīng)功能失調(diào)，胃壁的反射性抑制，造成胃平滑肌弛緩，進而形成胃擴張2021/4/273（二）疾病狀態(tài)胃扭轉(zhuǎn)、嵌頓性食管裂孔疝以及各種原因所致的十二指腸壅積癥、十二指腸腫瘤、異物等均可引起胃潴留和急性胃擴張；幽門附近的病變，如脊柱畸形、環(huán)狀胰腺、胰腺癌等也可壓迫胃的輸出道引起急性胃擴張；軀體部上石膏套后1-2日引起的石膏套綜合征所致的急性胃擴張是因脊柱伸展過度，十二指腸受腸系膜上動脈壓迫的結(jié)果；2021/4/274（二）疾病狀態(tài)情緒緊張、劇烈疼痛、情緒抑郁、營養(yǎng)不良等均可引起自主神經(jīng)功能紊亂，導致胃張力減低或排空延遲而致急性胃擴張?zhí)悄虿∩窠?jīng)病變、抗膽堿能藥物的應(yīng)用、水電解質(zhì)失衡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、尿毒癥、嚴重感染等均可影響胃的張力和胃的排空，導致出現(xiàn)急性胃擴張2021/4/275（三）各種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)尤其是上腹部挫傷或嚴重復合傷，其發(fā)生與腹腔神經(jīng)叢受強烈刺激有關(guān)2021/4/276當心，別“吃”出急性胃擴張來暴飲暴食也可引起急性胃擴張。飲食過量或飲食不當（尤其是狂飲暴食）是引起急性胃擴張的最常見病因2021/4/277發(fā)病機制胃腸壁神經(jīng)性麻痹機械性梗阻是引起急性胃擴張的發(fā)病機制2021/4/278正常生理反射進食后，胃壁肌肉便進行有規(guī)律的運動，使食物不斷地推向下腹進入小腸內(nèi)進一步被消化、吸收

2021/4/279臨床表現(xiàn)急性胃擴張可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生早期主要癥狀腹脹、上腹部或臍周隱痛和惡心，很少有劇烈腹痛。嘔吐的特點溢出性，嘔吐時不費力嘔吐物的性質(zhì)含有膽汁的棕綠色液體

咖啡色，潛血試驗陽性（不含有血塊，也無糞便臭味）2021/4/2710病情可能的發(fā)展與演變?nèi)缥茨芗皶r作出診斷和處理，隨著患者病情的加重，會逐漸出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂癥狀?？沙霈F(xiàn)口渴、尿少、脫水征，患者煩躁不安、呼吸急促、脈搏快速而微弱，血壓下降和休克。2021/4/2711大部分起病較緩慢，隨著臨床癥狀的不斷加重，全身的情況也會進一步惡化，嚴重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和堿中毒等，并表現(xiàn)出呼吸急促、血壓下降和抽搐等。2021/4/2712臨床體征視診上腹中部膨脹，可見無蠕動的胃輪廓聽診觸診局部有壓痛，如病程中突然出現(xiàn)腹部劇痛，全腹有壓痛、反跳痛移動性濁音陽性，表示胃壁出現(xiàn)壞死穿孔振水音陽性2021/4/2713叩診胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿含氣而形成。正常情況下胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（除非在飽餐后）2021/4/2714實驗室檢查血常規(guī)血紅蛋白及紅細胞可增加（患者胃部雖有少量出血，但因大量體液喪失，所以血紅蛋白及紅細胞可增加）電解質(zhì)低血鉀、低血鈉、低血氯血氣分析

代謝性堿中毒以丟失胃液為主代謝性酸中毒以丟失胰液等消化液為主2021/4/2715患者肚臍右偏上方出現(xiàn)的局限性包塊，外部隆起且觸之有輕微壓痛，稱為“巨胃竇癥”。巨胃竇癥是鑒別急性胃擴張的典型指征。2021/4/2716影像學檢查腹部X線平片檢查可見左腹部巨大液體平面、左膈肌抬高以及腹腔中巨大胃影。2021/4/27172021/4/27182021/4/2719立位腹部X線平片可示上腹部有均勻一致的陰影，顯示巨大的胃泡液平面、充滿腹腔的胃影及左膈肌抬高，若采用X線鋇劑造影，不僅可以看到增大的胃及十二指腸的輪廓，而且還可以發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻，鋇劑不能進入空腸。2021/4/2720CT2021/4/27212021/4/27222021/4/2723診斷存在上述提到的病因，例如手術(shù)后初期創(chuàng)傷、感染或過分飽食后，出現(xiàn)上述溢出性嘔吐和上述特征的嘔吐物。并有上腹部脹滿，振水音陽性，即應(yīng)考慮為急性胃擴張，如腹部X線片見胃影增大，上腹部巨大液氣平面，或胃吸出大量液體，即可確診。出現(xiàn)非特異性消化道癥狀都應(yīng)考慮急性胃擴張的可能，避免因誤診和漏診導致的嚴重后果。2021/4/2724急性胃擴張的典型癥狀為“巨胃竇癥”體征，嘔吐典型癥狀為溢出樣。2021/4/2725鑒別診斷急性胃擴張應(yīng)與機械性腸梗阻、彌漫性腹膜炎和幽門梗阻區(qū)別。2021/4/2726機械性腸梗阻可有腹脹、嘔吐，但常有較明顯腹痛，腹部體格檢查可見腸型，腸鳴音多亢進，立位腹部X線平片可見小腸積氣，并可見腸腔內(nèi)多個液平面，胃管抽吸無大量胃內(nèi)容物。2021/4/27272021/4/27282021/4/2729彌漫性腹膜炎常由腹腔內(nèi)臟器穿孔引起，起病急驟，腹痛劇烈，腹部肌肉緊張，有壓痛及反跳痛，肝臟濁音界可消失，腸鳴音消失，患者體溫常升高，白細胞增多。腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。2021/4/27302021/4/27312021/4/2732消化性潰瘍、胃竇部腫瘤引起的幽門梗阻也可導致胃擴張的發(fā)生，但一般起病緩慢，患者嘔吐物無膽汁，上腹部可見到胃型及蠕動波，很少出現(xiàn)脈搏快速而微弱、血壓下降等，胃鏡檢查或X線鋇劑造影可明確診斷。2021/4/2733治療-非手術(shù)原則最重要的措施：禁食，放置胃管，持續(xù)胃減壓體位：解除對十二指腸水平部的壓迫，取俯臥位內(nèi)環(huán)境平衡：記錄出入量，糾正患者的脫水及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，必要時可輸血。2021/4/2734預(yù)防感染常規(guī)應(yīng)用注射抗生素2021/4/2735治療-手術(shù)治療指征行胃腸減壓不見好轉(zhuǎn)，全身情況惡化，休克難以糾正腹膜炎體征或腹腔穿刺有血性滲液腹部X線檢查有氣腹者2021/4/2736治療-手術(shù)方式如果胃壁無血運障礙，可行胃壁切開減壓后縫合如果胃壁發(fā)生血運障礙，根據(jù)壞死的范圍可選擇胃部分切除加胃空腸吻合術(shù)或全胃切除加食管空腸吻合術(shù)由于急性胃擴張患者胃壁已基本喪失運動能力，血運差，預(yù)計手術(shù)后不能長時間恢復者行胃腸減壓并胃造口2021/4/2737治療-中醫(yī)治療中醫(yī)治療胃擴張常可奏效，一般按病情辯證施治，參與消食導滯、消痞散結(jié)、降氣和胃、通里項下等原則，常用的有大柴胡湯、大承氣湯加減以及枳實導氣丸等。202