如何合理應(yīng)用抗菌藥物課件

如何合理應(yīng)用抗菌藥物河南省人民醫(yī)院呼吸科河南省睡眠呼吸障礙診療中心

馬利軍

(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么(二)抗菌藥物敏感試驗(yàn)(三)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)根據(jù)PK/PD原那么制定給藥方案(七)不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用(八)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用(九)關(guān)注抗菌藥物的附加損害抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％前言不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反響增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)告我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反響，其中40％系濫用造成我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計(jì)我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用根本原那么盡早確立感染性疾病的病原診斷開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本別離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反響等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用根本原那么抗菌藥物需防止應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集總原那么

盡可能早地采集盡可能在使用抗生素前采集呼吸道標(biāo)本的采集和運(yùn)送〔1〕痰標(biāo)本采集自然采集法患者清晨起床后，用涼開(kāi)水充分漱口后(勿刷牙)，用力自氣管深部咳出第一口痰。霧化采集法對(duì)于無(wú)痰或少痰患者，可霧化吸入45℃的10%NaCl水溶液。支氣管鏡采集法培養(yǎng)結(jié)果可靠泌尿標(biāo)本采集后的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。采集時(shí)間：多數(shù)藥物從尿道排泄，所以不管用哪種方法都應(yīng)在用藥前采集。應(yīng)采集早晨第一次的尿。標(biāo)本管應(yīng)不含防腐劑和消毒劑。采集中段尿時(shí)要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)膀胱穿刺采集尿。分泌物對(duì)開(kāi)放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管相關(guān)性感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開(kāi)放性病灶。先用無(wú)菌生理鹽水沖洗外表污染菌，去除舊的分泌物，用無(wú)菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等。封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時(shí)送檢應(yīng)采用輸送培養(yǎng)基。

便標(biāo)本采集時(shí)間：腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集；沙門菌感染、腸熱癥應(yīng)在2周內(nèi)采集；厭氧菌出現(xiàn)病癥即采集。采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有膿血和黏液的部位的糞便2-3克，如液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的、密封的、不吸水的容器內(nèi)或直接盛于增菌液或保存液中；對(duì)不易獲得糞便患者及幼兒，可用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養(yǎng)基中送檢。

本卷須知：雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無(wú)菌容器。在患者病情許可的條件下應(yīng)在用藥前采集標(biāo)本。應(yīng)床邊接種或置輸送培養(yǎng)基送檢。厭氧菌〔如難辨梭菌〕培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。

厭氧菌標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集方法

血液抽血注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶?jī)?nèi)深部膿腫注射器抽取肺分泌物氣管環(huán)甲膜下抽取或直接肺穿刺盆腔膿液后穹窿穿刺抽取子宮分泌物無(wú)菌導(dǎo)管抽取組織活檢手術(shù)無(wú)菌取出尿恥骨上膀胱穿刺抽取副鼻竇或創(chuàng)口針筒或?qū)Ч茉谏畈砍槿?/p>

血液及骨髓標(biāo)本采血時(shí)間：盡可能在用抗生素前，心內(nèi)膜炎例外。采血量：采一次或采一瓶是錯(cuò)誤的，至少應(yīng)采一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血全部注入?yún)捬跗俊２裳椒ǎ翰灰c血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。血液及骨髓標(biāo)本采血間隔：如第一次采集2套〔4瓶〕血培養(yǎng)標(biāo)本，在以后的2-5天不必采血，但除外心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。兒童：采血量是總血量的1%。延遲培養(yǎng)瓶處理:延遲培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵箱，放常溫，盡早送往臨床細(xì)菌室。皮膚消毒液推薦：建議先用70-80%異丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙啶消毒。關(guān)于血培養(yǎng)的假設(shè)干問(wèn)題血培養(yǎng)在臨床中的問(wèn)題報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)陽(yáng)性率低污染率高結(jié)果沒(méi)幫助，不準(zhǔn)確采血困難，病人不理解目前血培養(yǎng)采集的問(wèn)題：采血量缺乏采血時(shí)機(jī)不適宜采血份數(shù)不夠采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療不符合采血的根本規(guī)程，最有可能降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率、提高污染率。03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平采集血培養(yǎng)的最正確時(shí)間ST!盡可能在出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)時(shí)立即采血盡可能在使用抗生素前，先立即采血ST!采集血培養(yǎng)的最正確時(shí)間血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率疾病陽(yáng)性率1套1+2套1+2+3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎90%98%Cockrill2004年163份病例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染〔CRBSI〕

診斷方法之一靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSI?A套B套同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間早于靜脈血1a++是+120min無(wú)是1b++是+120min無(wú)可能是2--+定置菌污染菌3--金葡菌念珠菌可能是血液量的影響應(yīng)采集多少血液？答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最正確靈敏度的唯一最重要的因素對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)〔4個(gè)血培養(yǎng)瓶〕應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。〔CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液〕如何做好血培養(yǎng)？采血時(shí)機(jī)的把握必須采集1套以上：提高準(zhǔn)確度，區(qū)分污染菌采血量要足：提高靈敏度，縮短陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原那么預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能到達(dá)目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開(kāi)放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素+鏈球菌(或慶大霉素)用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素;萬(wàn)古+鏈(或慶大)用于血流感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±慶大霉素Β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方同上MRSA萬(wàn)古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林(或青霉素)+慶大霉素結(jié)核分枝桿菌利福平+異煙肼+吡嗪酰胺利福平+異煙肼可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素(或慶大霉素)利福平+多西環(huán)素本病易發(fā)，宜用多個(gè)療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類+頭孢菌素類(第三或四代)適用于嚴(yán)重感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類+哌拉西林(或頭孢他定，或頭孢吡肟)氨基糖苷類+哌拉西林-他唑巴坦(或頭孢哌酮-舒巴坦)氨基糖苷類+亞胺培南聯(lián)合藥敏有重要參考價(jià)值適用于嚴(yán)重感染者鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮-舒巴坦+氨基糖苷類碳青霉烯類+氨基糖苷類碳青霉烯類+舒巴坦適用于嚴(yán)重感染者新形隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性B劑量宜酌減肺孢菌屬SMZ+TMP不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反響增多(毒性反響，過(guò)敏反響)二重感染發(fā)生的時(shí)機(jī)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的平安感，貽誤正確治療(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥(五)抗菌藥物的投藥法2、給藥間隔時(shí)間氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少，(1-2次)。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日屢次給藥。(五)抗菌藥物的投藥法3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、病癥消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生(五)抗菌藥物的投藥法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月(六)根據(jù)PK/PD原那么制定給藥方案——根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類第一大類：時(shí)間依賴型在藥物濃度超過(guò)MIC4-5倍以上時(shí)殺菌活力不再增加此類代表藥物：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬(wàn)古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加此類代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類伊曲康唑時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類萬(wàn)古霉素氟康唑>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-10

AUC/MIC25－63(GPC)100－125(GNB)減少耐藥性產(chǎn)生

Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100(GNB)≥30(GPC)曲線下面積最低抑菌濃度血藥峰濃度濃度細(xì)菌去除的預(yù)測(cè)因素:：

藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特征青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類氟喹諾酮類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類泰利霉素多西環(huán)素時(shí)間>MICMIC40-50%AUC24/MICMIC25-125根據(jù)PK/PD原那么制定給藥方案藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值藥物參數(shù)給藥次數(shù)β內(nèi)酰胺類血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間至少為2次給藥間期的50%，以使T＞MIC的時(shí)間盡可能的長(zhǎng)1日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC，多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC≥75。由于本類藥物有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無(wú)需持續(xù)靜脈滴注氨基苷類應(yīng)使Cmax/MIC≥81日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多抗菌藥物的局部應(yīng)用原那么選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反響盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，防止用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反響的可能1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原那么防止采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬(wàn)古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑(七)不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量防止應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益?？咕幬镌谠袐D中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/甲氧芐啶CΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟去除，肝功能減退時(shí)去除減少，但并無(wú)明顯毒性反響發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝去除；肝功能減退時(shí)去除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反響。處理：防止應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(八)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(3)經(jīng)肝、腎去除。肝功能減退時(shí)血濃度增高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多黏2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透去除的程度腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的局部品種。氯霉素和兩性霉素B那么宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4.不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐去除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐去除率(140－年齡)×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)--------------------------------=內(nèi)生肌酐去除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐去除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐去除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4>30>5鏈霉素205>40兩性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用〔九〕關(guān)注抗菌藥物的附加損害

過(guò)度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌：附加損害附加損害=抗生素治療對(duì)生態(tài)方面的不良作用,包括耐藥菌的選擇發(fā)生不期望的多重耐藥菌的定植或感染6.PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345.使用頭孢菌素類和喹諾酮類抗生素的潛在“附加損害”藥物類型,選擇針對(duì)的病原體第三代頭孢菌素 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶克雷伯桿菌屬 耐β-內(nèi)酰胺類不動(dòng)桿菌屬 艱難梭菌喹諾酮類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐喹諾酮類革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）酶抑制劑合劑具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮真菌的定植和感染酶抑制劑合劑的應(yīng)用幾乎與上述耐藥菌的選擇無(wú)關(guān)產(chǎn)KPC酶菌株衛(wèi)生部38號(hào)令與革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕38號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知?〔衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕48號(hào)〕下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，局部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2021年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知主要內(nèi)容：

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制“特殊使用〞〔三線〕的抗菌藥物－－衛(wèi)生部1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；3.多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑烷；5.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑〔口服劑、注射劑〕，伏利康唑〔口服劑、注射劑〕，兩性霉素B含脂制劑。衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知〔2021〕38號(hào)通知細(xì)菌耐藥率超過(guò)干預(yù)措施抗菌藥物30%預(yù)警40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥50%參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥75%暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用本醫(yī)院藥敏監(jiān)測(cè)本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)本科室藥敏監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)藥敏監(jiān)測(cè)國(guó)際藥敏監(jiān)測(cè)根據(jù)藥敏監(jiān)測(cè)采取合理治療指南2021CHINET院內(nèi)常見(jiàn)G-菌耐藥率排名舒普深亞胺培能美洛培能哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶大腸桿菌(產(chǎn)ESBL)6.20.30.35.83327.4肺克(產(chǎn)ESBL)14.31.51.624.636.851.3不動(dòng)桿菌14.748.149.262.361.559.2綠膿桿菌14.830.824.725.917.621.3腸桿菌屬8.91.1