成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識

一例糖尿病足患者行左下肢動脈造影+球囊成形術(shù)

——圍手術(shù)期護理2015級省級機關(guān)醫(yī)院基地學(xué)員：張麗1患者喬某某，女，79歲，2016年03月06號收住入院前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題22型糖尿病是一種進展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥3隨著病程進展，2型糖尿病患者β細胞功能進行性衰退診斷時間（年）β細胞功能(%)N=376診斷糖尿病時β細胞功能降低超過50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12494時間（年）06789100246810HbA1c(%)飲食治療格列本脲二甲雙胍UKPDS34.Lancet1998;352:854–865口服藥治療并不能長期有效地控制高血糖5UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加6藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療口服降糖藥物胰島素治療T2DM患者胰島B細胞功能隨病程進展逐漸惡化，為取得血糖最佳控制，大部分T2DM最終均需胰島素治療7ADA/EASD共識數(shù)據(jù)顯示：

胰島素是最有效的糖尿病治療藥物AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-203.8胰島素的分類按來源：動物胰島素：牛、豬；人胰島素（基因工程合成）：諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖；胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂

來得時，諾和平。9胰島素的分類按作用時間：速效胰島素短速效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長效胰島素（PZI）預(yù)混胰島素10已上市胰島素種類及特點111已上市胰島素種類及特點212目錄前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題13二、合理選擇胰島素的治療時機T2DM盡早啟動胰島素治療能減輕胰島B細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細胞功能。對于胰島素起始治療的時機，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同14合理選擇胰島素的治療時機亞裔胰島B細胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對B細胞毒害作用更顯著中國T2DM患者應(yīng)適時啟動胰島素治療15T2DM給予胰島素治療適應(yīng)癥急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)；嚴重合并癥；肝腎功能不全；妊娠期間16T2DM胰島素和/或OAD治療適應(yīng)癥新診斷T2DM，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；在采用有效的生活方式干預(yù)及2種或2種以上OAD次大劑量治療3個月后血糖仍不達標(biāo)（HbA1c≥7.0%）；病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降者。17目錄前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題18三、初始胰島素治療方案的制定1.制定個體化治療短期目標(biāo)—血糖控制

住院血糖控制目標(biāo)7.8-10.0mmol/L為宜2.制定個體化治療長期目標(biāo)—HbA1c19203.各種治療方案的特點基礎(chǔ)胰島素：1.表現(xiàn)為空腹高血糖，餐后高血糖主要依賴OAD2.不愿意接受多次注射胰島素3.碳水化合物攝入量中等，極少吃零食4.飲食不規(guī)律21基礎(chǔ)+餐時胰島素：

1.空腹血糖高和/或餐后血糖高2.生活不規(guī)律，進餐時間靈活3.期望嚴格血糖控制，接受多次注射4.因吃零食而愿意注射胰島素者3.各種治療方案的特點22預(yù)混胰島素：1.餐后高血糖而且全天血糖均升高2.進餐時間/量規(guī)律，早餐和晚餐時間間隔至少10-12h3.不愿意接受2次以上注射3.各種治療方案的特點234.不同治療方案的選擇目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素啟動治療方案不盡相同預(yù)混胰島素治療達標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低244.不同治療方案的選擇每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案如血糖不達標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素）————中國2型糖尿病防治指南(2010年版)2526胰島素劑量起始與調(diào)整方法胰島素起始劑量：基礎(chǔ)胰島素：起始劑量0.1-0.2u/Kg/d餐時胰島素：一般起始劑量為4u；預(yù)混胰島素：每日1次起始劑量0.2u/Kg/d每日2次起始劑量0.4-0.6u/Kg/d按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前27胰島素劑量調(diào)整原則：若FPG不達標(biāo)，需要增加2～4個單位；若出現(xiàn)低血糖，需要減少2～4個單位；胰島素劑量調(diào)整頻率：門診患者每3～5d調(diào)整1次住院患者每2～3d調(diào)整1次胰島素劑量起始與調(diào)整方法28目錄前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題29四、不同類別胰島素的選擇人胰島素與胰島素類似物研究提示在T2DM中，胰島素類似物HbA1c、達標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴重低血糖和不良反應(yīng)方面與人胰島素相當(dāng)長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH藥物經(jīng)濟學(xué)30目錄前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題31五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題1．應(yīng)合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖(BMI>28kg/m2)的患者．應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。322.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)（低血糖、體重）的產(chǎn)生和疊加；在無禁忌證的T2DM中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑聯(lián)用；除基礎(chǔ)胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯(lián)合使用五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題333．對已合并心腦血管疾病或危險因素T2DM，或老年糖尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，應(yīng)采取對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，避免低血糖的發(fā)生。五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題344．腎功能不全：胰島素可能在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥（血BUN達9mmo/L，Cr178μmol/L以上）時，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測及時減少和調(diào)整胰島素的用量。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題355．在治療過程中，應(yīng)加強患者教育，通過多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。6．對于注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監(jiān)測五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題36總結(jié)合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷